Ochorenia charakterizované uretritídou a cervicitídou

U pacientov s dokumentovanou uretritídou, u ktorých Gramovo farbenie neodhalí gramnegatívne intracelulárne organizmy, sa ochorenie klasifikuje ako negonokoková uretritída (NGU). C. trachomatis je najčastejším pôvodcom NGU (v 23 – 55 % prípadov); prevalencia tohto pôvodcu sa však líši medzi vekovými skupinami, pričom najnižšia prevalencia sa pozoruje u starších mužov. Podiel NGU spôsobenej chlamýdiami postupne klesá. Medzi komplikácie NGU u mužov infikovaných C. trachomatis patrí epididymitída a Reiterov syndróm. Chlamýdiová infekcia podlieha hláseniu, pretože jej detekcia si vyžaduje vyšetrenie a liečbu partneriek. Etiológia väčšiny prípadov nechlamýdiovej NGU nie je známa. Ureaplasma urealitycum a pravdepodobne Mycoplasma genitalium sa zisťujú v jednej tretine prípadov. Špecifické diagnostické testy na identifikáciu týchto organizmov nie sú indikované.

Trichomonas vaginalis a HSV môžu niekedy spôsobiť negonokokovú uretritídu. Vhodné diagnostické a liečebné metódy sa používajú, keď je konvenčná liečba negonokokovej uretritídy neúčinná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Potvrdená uretritída

Diagnóza uretritídy sa považuje za potvrdenú, ak je prítomný ktorýkoľvek z nasledujúcich príznakov:

• mukopurulentný alebo hnisavý výtok;
• V Gramom zafarbenom nátere z močovej sekrécie sa pri vyšetrení pomocou olejovej imerznej mikroskopie stanoví viac ako 5 leukocytov na zorné pole. Pri diagnostikovaní uretritídy je Gramom zafarbený náter výhodnejší ako použitie rýchlych diagnostických metód. Gramovo farbenie je vysoko citlivý a špecifický test na potvrdenie uretritídy a identifikáciu gonokokovej infekcie. Ak sa pri vyšetrení Gramom zafarbeného náteru zistia leukocyty a intracelulárne gramnegatívne diplokoky, gonokoková infekcia sa považuje za potvrdenú;
• pozitívny test leukocytovej esterázy v prvej vzorke moču alebo mikroskopická detekcia viac ako 10 leukocytov pri vysokom zväčšení. Ak sa nezistí žiadne z vyššie uvedených kritérií, liečba sa má prerušiť a pacient má byť testovaný na N. gonorrhoeae a C. trachomatis a v prípade pozitívnych výsledkov by mal byť sledovaný. Ak následné testy odhalia N. gonorrhoeae alebo C. trachomatis, má sa začať vhodná liečba. Sexuálni partneri pacienta by mali byť tiež testovaní a liečení.

Empirická liečba symptómov bez potvrdenia diagnózy uretritídy sa odporúča iba u jedincov s vysokým predchádzajúcim rizikom infekcie a nízkou pravdepodobnosťou následného sledovania, ako sú napríklad dospievajúci s viacerými partnermi. Pri začatí empirickej liečby by mal byť pacient liečený na kvapavku a chlamýdie. Partneri pacientov, ktorí dostávajú empirickú liečbu, by mali byť odoslaní na vyšetrenie a liečbu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Opakujúca sa a chronická uretritída

Pred začatím antimikrobiálnej liečby musí mať pacient objektívny dôkaz uretritídy. Neexistujú účinné liečebné režimy pre pacientov s chronickými príznakmi alebo častými relapsmi po liečbe. Pacienti s chronickou alebo recidivujúcou uretritídou by mali byť opäť liečení rovnakým režimom, pokiaľ neukončili liečbu alebo sa reinfikovali neliečeným sexuálnym partnerom. Vo všetkých ostatných prípadoch je potrebný mokrý preparát a intrauretrálna kultivácia výteru na T. vaginalis. Urologické vyšetrenia zvyčajne nedokážu izolovať pôvodcu ochorenia. Ak pacient dodržal počiatočný liečebný režim a možno vylúčiť reinfekciu, odporúča sa nasledujúci režim:

Manažment mužských pacientov s uretritídou

Uretritída alebo zápal močovej rúry spôsobený infekciou je charakterizovaný hlienovohnisavým alebo hnisavým výtokom a pálením počas močenia. Asymptomatická infekcia je bežná. Bakteriálne patogény, u ktorých bolo klinicky zdokumentované, že spôsobujú uretritídu u mužov, sú N. gonorrhoeae a C. trachomatis. Odporúča sa vyšetrenie na identifikáciu pôvodcu, pretože obe infekcie podliehajú hláseniu a pretože identifikácia uľahčuje etiologickú liečbu a identifikáciu sexuálnych partnerov. Ak nie sú k dispozícii diagnostické metódy (napr. Gramsciho farbenie alebo mikroskopia), mala by sa zvážiť liečba oboch infekcií. Dodatočné náklady na liečbu pacienta s negonokokovou uretritídou pri oboch infekciách by mali tiež viesť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti k vyhľadaniu špecifických diagnostických testov. Nová DNA diagnostika dokáže izolovať patogén v prvej vzorke moču a v niektorých prípadoch je citlivejšia ako tradičná kultivácia.

Manažment pacientov s negonokokovou uretritídou

Všetci pacienti s uretritídou by mali byť vyšetrení na gonokokové a chlamýdiové infekcie. Vyšetrenie na chlamýdie sa odporúča najmä preto, že existuje dostatočný počet vysoko citlivých a špecifických diagnostických metód, ktoré môžu uľahčiť úspešnú liečbu a identifikáciu partnerov.

Liečba uretritídy

Liečba by sa mala začať ihneď po stanovení diagnózy.

Jednodávkový režim má dôležité výhody, ako je pohodlnejší režim užívania liekov a možnosť pozorovať priamy účinok liečby. Pri použití viacdávkových režimov sa lieky musia podávať v klinike alebo v ordinácii lekára. Liečba s použitím odporúčaných režimov vedie k symptomatickej úľave a mikrobiologickému vyliečeniu infekcie.

Odporúčané schémy

Azitromycín 1 g perorálne, jednorazová dávka,

Alebo doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní.

Alternatívne schémy

Erytromycínová báza 500 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní,

Alebo erytromycín-etylsukcinát 800 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní.

Alebo

Ofloxacín 300 mg 2-krát denne počas 7 dní.

Ak sa používa samotný erytromycín a pacient netoleruje vysoké predpísané dávky erytromycínu, môže sa použiť jeden z nasledujúcich režimov:

Erytromycínová báza 250 mg perorálne 4-krát denne počas 14 dní,

Alebo erytromycín-etylsukcinát 400 mg perorálne 4-krát denne počas 14 dní.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sledovanie všetkých pacientov s uretritídou

Pacientom treba odporučiť, aby sa vrátili na opätovné vyšetrenie, ak sa klinické príznaky po ukončení liečby nezlepšia alebo sa vrátia. Samotné príznaky bez dôkazov alebo laboratórneho potvrdenia zápalu močovej rúry nie sú dostatočným dôvodom na opätovnú liečbu. Pacientom treba odporučiť, aby sa zdržali pohlavného styku až do ukončenia liečby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oznámenie partnerom

Pacienti by si mali priviesť na vyšetrenie a liečbu všetkých sexuálnych partnerov, s ktorými mali sexuálny kontakt za posledných 60 dní. Etiologická diagnostika môže pomôcť identifikovať partnerov. Preto sa odporúča testovanie na kvapavku a chlamýdie.

Odporúčaný liečebný režim pre rekurentnú/perzistentnú uretritídu

Metronidazol 2 gramy, perorálne, v jednej dávke

Navyše

Erytromycínová báza 500 mg perorálne 4-krát denne počas 14 dní,

Alebo erytromycín etinylsukcinát 800 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní.

Špeciálne poznámky

HIV infekcia

Gonokoková uretritída, chlamýdiová uretritída a negonokoková nechlamýdiová uretritída prispievajú k infekcii HIV. Pacienti s HIV infekciou a NGU by mali byť liečení rovnako ako pacienti bez HIV infekcie.

Manažment pacientov s mukopurulentnou cervicitídou

Mukopurulentná cervicitída (MPC) je charakterizovaná prítomnosťou hnisavého alebo mukopurulentného výtoku viditeľného v endocervikálnom kanáli alebo na výtere počas endocervikálneho vyšetrenia. Niektorí odborníci tiež zakladajú diagnózu na ľahkom krvácaní z krčka maternice. Jedným z diagnostických kritérií je zvýšený počet polymorfonukleárnych leukocytov v Gramom zafarbenom ster z krčka maternice. Toto kritérium však nie je štandardizované, má nízku pozitívnu prediktívnu hodnotu (PPV) a v niektorých klinikách sa nepoužíva. Mnohé ženy sú asymptomatické, hoci niektoré majú nezvyčajný vaginálny výtok a abnormálne vaginálne krvácanie (napr. po pohlavnom styku). Môžu byť postihnuté Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis, hoci vo väčšine prípadov nemožno izolovať ani jeden z týchto organizmov. V niektorých prípadoch sa mukopurulentná cervicitída stáva chronickou napriek opakovaným cyklom antimikrobiálnej liečby. Recidíva alebo reinfekcia C. trachomatis alebo N. gonorrhoea nevysvetľuje chronický priebeh. Pri mukopurulentnej cervicitíde môžu hrať úlohu aj iné nemikrobiologické faktory, ako je zápal v ektropióne. Pacientky s mukopurulentnou cervicitídou by mali byť testované na C. trachomatis a N. gonorrhoeae pomocou najcitlivejších a najšpecifickejších testov. Mukopurulentná cervicitída však nie je presným prediktorom týchto infekcií; väčšina žien s C. trachomatis a N. gonorrhoeae nemá mukopurulentnú cervicitídu.

Liečba

Potreba liečby by sa mala určiť na základe výsledkov citlivých testov na C. trachomatis a N. gonorrhoeae, ako sú testy amplifikácie DNA, pokiaľ neexistuje vysoká pravdepodobnosť infekcie oboma organizmami alebo je nepravdepodobné, že sa pacient vráti na liečbu. Empirická liečba kvapavky a chlamýdií by sa mala odporučiť, ak

• v zdravotníckych zariadeniach v rovnakej geografickej oblasti sa údaje o chorobnosti líšia o viac ako 15 % a
• pravdepodobnosť, že sa pacient vráti na liečbu, je nízka.

Taktika liečby pacientov s pretrvávajúcou mukopurulentnou cervicitídou, pokiaľ príčinou nie je relaps alebo reinfekcia, nebola vyvinutá. V týchto prípadoch prinesie dodatočná antimikrobiálna liečba len malý úžitok.

Následné pozorovanie

Odporúča sa monitorovanie infekcií, na ktoré je pacient liečený. Ak príznaky pretrvávajú, ženy treba poučiť, aby sa vrátili na opätovné vyšetrenie a zdržali sa pohlavného styku, a to aj po ukončení liečby.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Manažment sexuálnych partnerov

Liečba sexuálnych partnerov žien s mukopurulentnou cervicitídou by mala byť v súlade s identifikovanými alebo podozrivými pohlavne prenosnými chorobami. Sexuálni partneri by mali byť informovaní, vyšetrení a liečení na pohlavne prenosné choroby identifikované alebo podozrivé u pacientky.

Pacientov treba poučiť, aby sa zdržali pohlavného styku, kým sa pacient aj jeho partner nevyliečia. Keďže testovanie vyliečenia sa vo všeobecnosti neodporúča, pacienti by sa mali zdržať pohlavného styku, kým sa liečba neukončí (t. j. 7 dní po užití jednorazovej dávky lieku alebo po ukončení 7-dňovej liečebnej kúry).

Špeciálne poznámky

HIV infekcia

Osoby s HIV infekciou a SGC by mali dostať rovnakú liečbu ako pacienti bez HIV infekcie.