Chronická zápalová demyelinizujúca polyneuropatia

Chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia (CIDP) - symetrické polyneuropatia alebo polyradikuloneuropatie prejavuje svalovú slabosť, znížená citlivosť a parestézia.

Chronická zápalová demyelinizujúca polyneuropatia je v detstve pomerne zriedkavá. Jedna štúdia opisovala 13 pacientov vo veku od 1,5 do 16 rokov, z ktorých 3 mali 23% ochorenia jednofázové, 4 (30%) mali jednu epizódu, 6 (46%) malo viac epizód exacerbácie. U detí sa nástup príznakov zriedka predchádza infekciou, nástup je často postupný, pričom zmeny chôdze sú často debutom.

[1], [2], [3],

Patogenézy

Rovnako ako u syndrómu Guillain-Barrého, zápalu a demyelinizácia nervového koreňa a proximálnej ukazujú, že charakteristiky ochorenia a patologických zmien sú najlepšie vysvetliť radu imunitných procesov. V tejto súvislosti môže byť dôležité, T a B lymfocyty, nervové špecifických protilátok na antigény, aktivované makrofágy, cytokíny (ako je napríklad TNF-a) a zložiek komplementu. Pri chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatii je však imunologická kaskáda ešte horšia ako u Guillain-Barreovho syndrómu. Zvlášť nejasné kvôli nejakej špecifickej imunologické mechanizmy CIDP je pozorované pre dlhšie a menej pravdepodobné spontánny remisii, než s Guillain-Barrého syndrómu. Hľadanie odpovede na túto otázku by mohla viesť k objavu, že Guillain-Barrého syndróm a chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia - akútne a chronické varianty toho istého procesu, ktoré sa líšia na niektorých špecifických imunitných mechanizmov.

Experimentálna alergická neuritída (EAP), slúži ako doklad o dôležitosti imunitných mechanizmov v patogenéze chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia a možný vzťah akútna a chronická zápalová demyelinizačná polyradikuloneuropatie. U králikov imunizovaných jednou veľkou dávkou periférneho myelínu sa experimentálna alergická neuritída vyvíja s chronickým progresívnym alebo opakujúcim sa priebehom. Klinické, elektrofyziologické a patomorfologické charakteristiky tohto stavu a CVD u ľudí sú podobné. Aj keď boli identifikované antimelínové protilátky, špecifické odpovede T buniek neboli identifikované. Úvod Lewis potkany myelín alebo myelínové proteíny P2 a PO je akutnější EAP verzie, ktoré môžu byť prenesené do syngenních zvierat za použitia antigénu (P2 a PO) - špecifických T buniek. Humorálne mechanizmy môžu mať tiež určitý význam, ak sú protilátky schopné preniknúť do hematoneurálnej bariéry. Porušenie gematonevralnogo bariéra môže spôsobiť experimentálne zavedenie ovalbumín špecifických aktivovaných T-lymfocytov nasleduje intraneural injekciou ovalbumínu. Potom sa vyvíja endoneurial perivenóznej zápalovú infiltráciu T lymfocytov a makrofágov k rozvoju jednotky svetla a demyelinizácia, ktorá môže byť značne zvýšená súčasným podávaním antimielinovyh imunoglobulínov. Preto je v tomto experimentálnom modeli T-lymfocytov sa hromadí v periférnych nervov, zmena priepustnosti gematonevralnogo bariérou a spolu s antimielinovymi protilátky spôsobujú primárnu demyelinizáciu a ich účinok je závislý od dávky.

Prvky imunitného napadnutia, čo vedie k rozvoju chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia u ľudí sú známe nie je tak dobrá ako v prípade syndrómu Guillain-Barrého alebo experimentálnych modeloch. Sural nervovej biopsie pacientov s CIDP zistená infiltrácia CD3 ⁺  T lymfocytov u 10 zo 13 prípadov, T-bunky boli nájdené v Epineurium v 11 z 13 prípadov. Okrem toho sa často nachádzajú endovenózne perivaskulárne zhluky CD68 ⁺  makrofágov. Na rozdiel od syndrómu Guillain-Barrého, chronická zápalová demyelinizačná polyneuropatia do mozgovomiechového moku nie je zvýšené hladiny cytokínov a séra - úrovne TNF-alfa cytokínu.

Prítomnosť a úloha dominantnej skupiny cirkulujúcich protilátok u pacientov s chronickou zápalovou demyelinizačné polyneuropatia študoval horšie ako Guillain-Barrého syndróm. Protilátky kgangliozidu GM1, vzťahujúce sa k IgM, zistilo iba 15% pacientov s CIDP, s U jedného pacienta boli nájdené IgG protilátok na GM1. Okrem toho iba 10% pacientov s KVCH vykazuje sérologické príznaky infekcie S. Jejuni. IgG a IgM protilátky proti iným gangliozidom, chondroitín sulfátom, sulfatidom alebo myelínovým proteínom sa nachádzajú v menej ako 10% prípadov. Niekoľko pacientov s pomaly progresívnou priebeh a elektrofyziologické známky demyelinizácia boli nájdené IgM monoklonálne protilátky, ktoré sa viažu na ľudský mozog tubulínu. Avšak u väčšej série pacientov s CVD boli protilátky proti beta-tubulínu detekované imunoblotovou metódou len v 10,5% prípadov. Preto, na rozdiel od syndrómu Guillain-Barrého, chronická zápalová demyelinizačná polyneuropatia nie je spojená so žiadnymi konkrétne infekcie a zvýšenej titre protilátok proti myelínu autoantigén alebo glyukokonyugatam. Ďalší výskum je potrebné určiť faktory, ktoré aktivujú rozvoj chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia a určenie sekvencie patogénnych reakcií vedúcich k rozvoju ochorenia.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Príznaky chronická zápalová demyelinizujúca polyneuropatia

Zvyčajne symptomatológia rastie najmenej 2 mesiace, s postupne postupujúcimi krokmi, ktoré sledujú postupné alebo opakujúce sa toky. U niektorých pacientov môže symptomatológia vyrastať až k smrteľnému výsledku, iné majú dlhodobý kolísajúci priebeh s mnohými exacerbáciami a remisiami. Slabosť sa môže pozorovať v proximálnom a distálnom svale. Zrážkové odrazy sú oslabené alebo vypadávajú. Je to zriedkavé, ale je možné zahrnúť lebečné nervy - okulomotor, blok, stiahnutie.

Jedna štúdia, ktorá zahŕňala 67 pacientov, ktorí splnili klinické a elektrofyziologické kritériá chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia, 51% z nich tie, alebo iné odchýlky od klasického obrazu chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia boli identifikované, vrátane 10% - čistý poruchy hybnosti, 12% - senzorická ataxia syndróm, 9% - násobok maľba mononeuritis, 4% - paraplégia syndróm, 16% - recidivujúce ihrisko s opakujúcimi sa epizódami pripomínajúcich syn vŕtačka Guillain-Barra. V rovnakej sérii malo 42% pacientov syndróm bolesti - častejšie ako v predchádzajúcich pozorovaniach. U pacientov s diabetom sa môže vyvinúť progresívny mierne vyjadrenú prevažne motorové polyneuropatiu zahŕňajúce dolných končatín, ktoré spĺňa oba elektrofyziologické a klinické kritériá pre chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatie.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostika chronická zápalová demyelinizujúca polyneuropatia

Pri chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatii, ako v prípade Guillain-Barreho syndrómu, majú EMG, meranie rýchlosti nervového vedenia a vyšetrenie mozgovomiechovej tekutiny veľký diagnostický význam. Biochemické krvné testy pomáhajú vylúčiť metabolické polyneuropatie, ktoré môžu mať podobné prejavy (napr. Polyneuropatie pri cukrovke, uremii, poškodení pečene a hypotyreóza). Je tiež dôležité vylúčiť polyneuropatie spojené s infekciou HIV a Lyme chorobou. Elektroforéza proteínov umožňuje vylúčiť monoklonálnu gamapatiu, ktorá sa môže vyskytnúť pri myelóme alebo monoklonálnej gamapatii neznámeho pôvodu. Detekcia monoklonálnej gamapatie je indikáciou pre vyhľadávanie osteosklerotického myelómu alebo izolovaného plazmocytomu pomocou rádiografie kostí. Okrem toho je v tomto prípade tiež potrebné vyšetriť moč pre monoklonálny proteín a niekedy aj pre výskum kostnej drene.

Pri EMG sú zistené zmeny v potenciáloch motorických jednotiek, charakteristické pre denerváciu a rôzne stupne fibrilácie, čo závisí od trvania a závažnosti lézie. Otáčky motora a senzorických vlákien v horných a dolných končatinách zvyčajne spomaľuje viac než 20% (v prípade, že proces nie je obmedzený na demyelinační miechového nervu korene a proximálnej nervov). Bloky vedenia a časová odchýlka celkového svalového potenciálu pôsobenia alebo potenciálov pôsobenia nervových vlákien môžu byť detegované v rôznych stupňoch. Distálne latencie s touto chorobou sú zvyčajne predĺžené. Rýchlosť proximálnych segmentov nervov sa spomalí vo väčšej miere ako v distálnych segmentoch. Elektrofyziologické kritériá čiastočné vedenie blok v chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia je väčší ako pokles o 20% z celkovej amplitúdy svalového akčného potenciálu na proximálnom nervovej stimulácie v porovnaní s distálnej (napr., V lakti a zápästia). Multifokálna motorická neuropatia sa považuje za samostatnú chorobu, ktorá nie je spojená s CVD. Avšak prítomnosť čiastkových blokov motorových vlákien v chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatia naznačuje určitá prekrývajúcich sa klinických a elektrofyziologických dát s multifokálnou motorická neuropatia a chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatie.

V štúdii mozgovomiechovej tekutiny hladina proteínu zvyčajne prevyšuje 0,6 g / l a cytóza zostáva normálna (nie viac ako 5 buniek). Môže sa zvýšiť lokálna syntéza IgG. Je tiež možné zvýšiť hladinu Q-albumínu, čo poukazuje na poškodenie krvného mozgu alebo hematoencefalickej bariéry.

Biopsia teľacieho nervu môže mať určitú diagnostickú hodnotu, odhaľujúc príznaky zápalu a demyelinizácie a niekedy výrazný opuch myelínového puzdra. V štúdii nervových vlákien môžu byť zistené príznaky segmentovej demyelinizácie, avšak v niektorých prípadoch prevažuje degenerácia axónov.

V posledných rokoch sa objavilo množstvo správ o schopnosti MRI identifikovať príznaky súčasného zápalového procesu pri chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatii. Pri MRI brachiálneho plexu sa zistil symetrický nárast intenzity signálu na T2-vážených obrazoch. Ostré zahustenie koreňov konca chvosta sa môže tiež zistiť pomocou MRI bedrovej-sakrálnej oblasti. Okrem toho, pri CVD je možné zahusťovanie nervových kmeňov so zvýšenou intenzitou signálu v režimoch hustoty protónov a T2 v oblastiach demyelinizácie stanovených elektrofyziologicky. Skutočnosťou je zaujímavé, že s klinickým zlepšením pretrvávajú lézie akumuláciou kontrastu po zavedení gadolínium. To naznačuje, že ohniskové prerušenie vedenia môže zodpovedať zónam zápalovej lézie s porušením hematoneurálnej bariéry.

[15]

Liečba chronická zápalová demyelinizujúca polyneuropatia

Imunosupresívnej terapie je jedným z hlavných spôsobov liečby chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatie. Až donedávna boli kortikosteroidy považované za lieky voľby. Ich účinnosť bola preukázaná v randomizovaných kontrolovaných štúdiách. Liečba prednizón sa zvyčajne začína dávkou 60-80 mg / deň, ktoré pacient užíva raz ráno po dobu 8 týždňov, potom pomaly znižovať dávku na 10 mg za mesiac a v následnom pohybe, aby užívať liek každý druhý deň. Zvýšená svalová sila zvyčajne začína v priebehu niekoľkých mesiacov liečby a pokračuje po dobu 6-8 mesiacov, do ktorej doby dosiahnutia maximálnu možnú hodnotu. Znížením dávky alebo eliminovať prípadné opakované kortikosteroidy, vyžaduje návrat k vyššej dávky liečiva alebo iné aplikácie liečby. Hlavný problém s dlhým prijímacím kortikosteroidrv - zvýšenie telesnej hmotnosti, výskyt Kushingoid mŕtvica, hypertenzia, zhoršená tolerancia glukózy, nepokoj alebo podráždenosť, nespavosť, osteoporóza, aseptická nekróza bedra, šedý zákal. Tieto vedľajšie účinky môžu byť veľmi významným klinickým problémom, najmä ak sa liek musí užívať vo vysokej dávke. Niekedy nútia prejsť na iný spôsob liečby.

Pri chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatii bola tiež preukázaná účinnosť plazmaferézy. V skoršej prospektívnej, dvojito zaslepenej, kontrolovanej štúdii plazmaferéza spôsobila významné zlepšenie približne u jednej tretiny pacientov s KVCH. V nedávnej dvojito zaslepenej štúdii bolo 18 pacientov, ktorí neboli liečení, náhodne rozdelených do dvoch skupín: voda zo skupín po dobu 10 týždňov bola vykonaná 10 sekcií plazmaferézy, v ďalšom bola simulovaná. Výsledky ukázali, že plazmaferéza spôsobila významné zlepšenie všetkých hodnotených parametrov u 80% pacientov. Po ukončení priebehu plazmaferézy u 66% pacientov došlo k relapsu, ktorá sa po obnovení plazmaferézy obnovila otvorenou procedúrou. Napriek tomu bolo poznamenané, že na stabilizáciu účinku je potrebná imunosupresívna liečba. U pacientov, ktorí neodpovedali na liečbu pomocou plazmaferézy, bol prednizolón účinný. Takto prezentované údaje naznačujú účinnosť plazmaferézy u chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie. Je to však nákladná liečba, ktorá vyžaduje viacnásobné postupy, samostatne alebo v kombinácii s imunosupresívnymi látkami, ako je prednizolón. Pretože sa nevykonali žiadne kontrolované štúdie, ktoré by umožnili určiť optimálnu frekvenciu plazmaferéznych sedení v izolovanom použití alebo v kombinácii s prednizolónom, boli rôzne empiricky vyvinuté schémy. Niektorí autori odporúčajú vykonať 2-3 týždne plazmaferézy týždenne počas 6 týždňov, iní odporúčajú 2 zasadnutia plazmaferézy týždenne počas 3 týždňov a potom 1 týždeň týždenne ďalšie tri týždne. Po dosiahnutí zlepšenia klinických a elektrofyziologických údajov sa môže liečba prerušiť a pacient sa má vyšetriť raz za 1 až 2 týždne. Niekedy sa odporúča, aby sa liečba neprerušila, ale naďalej prebehla plazmaferéza, ale zriedkavejšie. Ak sa dosiahne zlepšenie, ale kvôli jeho udržaniu sa vyžadujú časté sedenia plazmaferézy, pridanie 50 mg prednizónu denne môže znížiť potrebu plazmaferézy. Nasledujúca frekvencia plazmaferéznych sedení sa môže znížiť a prechádzať na užívanie prednizolónu každý druhý deň. Ak je plazmaferéza neúčinná, zvážte použitie alternatívnych imunosupresív.

Intravenózny imunoglobulín pri chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatii, ako je dokázané v klinických štúdiách, je rovnako účinný ako plazmaferéza. V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej, prospektívnej krížovej štúdii 25 pacientov trvale podával imunoglobulín (400 mg / kg) alebo placebo počas 5 po sebe nasledujúcich dní. Pri použití imunoglobulínu boli všetky hodnotené parametre výrazne lepšie ako u placeba. Tiež bolo poznamenané, že účinok imunoglobulínu bol vyšší u pacientov s trvaním ochorenia nepresahujúcim 1 rok. U 10 pacientov s opakujúcim sa priebehom chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie odpovedajúcej imunoglobulínu trvalo zlepšenie videnia v priemere približne 6 týždňov. V tomto prípade bol u všetkých 10 pacientov účinok udržiavaný a stabilizovaný impulznou terapiou imunoglobulínom, ktorý bol podávaný v dávke 1 g / kg. Účinnosť imunoglobulínu pri chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatii tak zhruba zodpovedá účinnosti plazmaferézy. Ako už bolo uvedené, imunoglobulín je drahý liek, ale jeho vedľajšie účinky sú relatívne ľahké. V jednej štúdii sa urobil pokus o porovnanie všetkých troch liečebných metód u 67 pacientov s CVD. V dôsledku toho sa ukázalo, že plazmaferéza, intravenózny imunoglobulín a kortikosteroidy spôsobili zlepšenie asi rovnakou frekvenciou, ale pri použití plazmaferézy sa pozorovalo výraznejšie funkčné zlepšenie. Z 26 pacientov, ktorí nereagovali na počiatočnú liečbu, 9 pacientov (35%) zaznamenalo zlepšenie v používaní alternatívnej liečby a u 11 pacientov, ktorí vyžadovali použitie tretej liečby, sa zaznamenalo zlepšenie len u 3 pacientov (27%). Celkovo v tejto sérii 66% pacientov reagovalo pozitívne na jednu z troch hlavných liečení chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie. Podobne ako v prípade Guillain-Barreho syndrómu existuje potreba vyhodnotiť účinnosť rôznych kombinácií troch hlavných liečebných postupov v prospektívnej kontrolovanej klinickej štúdii.