Čo spôsobuje reaktívnu artritídu?

V súčasnosti reaktívna artritída zahŕňa najmä ochorenia spojené s črevnými a urogenitálnymi infekciami spojenými s histokompatibilným antigénom B27 (HLA-B27).

Dve skupiny artritídy:

• urogenitálny systém;
• postenterokolitický.

Príčiny genitourinárnej reaktívnej artritídy:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, sérovar D, K);
• ureaplazma.

Príčiny postenterokolickej reaktívnej artritídy:

• Yersinia (Y. enterocolitica sérotyp 03 a 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonela (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Šigely (S.flexneri 2-2a);
• kampylobakter (Campylobacter jejuni).

Infekcie dýchacích ciest spojené s mykoplazmovou pneumóniou a najmä s chlamýdiovou pneumóniou sú častými príčinami reaktívnej artritídy.

Existujú dôkazy o súvislosti medzi reaktívnou artritídou a črevnou infekciou spôsobenou baktériou Clostridium difficile a niektorými parazitárnymi infekciami. Neexistujú však dôkazy o súvislosti medzi týmito reaktívnymi artritídami a HLA-B27.

V súčasnosti je jednou z najčastejších príčin reaktívnej artritídy chlamýdiová infekcia. V štruktúre reaktívnej artritídy tvorí chlamýdiová artritída až 80 %.

Zdrojmi infekcie chlamýdiami sú ľudia, cicavce a vtáky. Ľudia sa nakazia C. pneumoniae a C. psittaci vzdušnými kvapôčkami a prachom. C. trachomatis sa prenáša sexuálne, vertikálne, kontaktom a domácou cestou, keď plod prechádza infikovanými pôrodnými cestami matky. V detstve nie je sexuálny prenos relevantný. Reaktívna artritída sa môže vyvinúť pri infekcii všetkými typmi chlamýdií.

Imunitná odpoveď na zavedenie mikroorganizmu:

• aktivácia makrofágov;
• lokálna tvorba sekrečného IgA (polčas rozpadu 58 dní);
• aktivácia bunkovej imunity;
• tvorba protilátok IgM proti chlamýdiovému lipopolysacharidu (rodovo špecifický antigén) do 48 hodín po infekcii (polčas rozpadu 5 dní);
• syntéza IgG protilátok proti chlamýdiovému lipopolysacharidu od 5. do 20. dňa po infekcii (polčas rozpadu 23 dní);
• syntéza IgG protilátok proti hlavnému proteínu vonkajšej membrány (druhovo špecifický antigén) po 6-8 týždňoch.

U pacientov s chronickou chlamýdiovou reaktívnou artritídou sa zisťujú abnormality v imunitnej odpovedi: porucha pomeru medzi T-supresormi a T-pomocníkmi (zníženie počtu T-pomocníkov), výrazný pokles relatívneho a absolútneho počtu B-buniek a pokles počtu prirodzených zabíjačských buniek.

Všetky zmeny v imunitnej odpovedi tela pacienta prispievajú k chroničnosti procesu. Pri implementácii geneticky podmienenej predispozície jednotlivca k rozvoju reaktívnej artritídy sa rozlišuje nosičstvo HLA-B27.

Vo vývoji ochorenia sa rozlišuje infekčná (skorá) a autoimunitná (neskorá) fáza.

Fázy vývoja chlamýdií

Infekcia je vstup patogénu do slizníc.

Primárna regionálna infekcia - primárne poškodenie cieľových buniek. Na tomto procese sa podieľajú dve rôzne formy mikroorganizmu (elementárne a retikulárne telieska). Trvá 48-72 hodín.

Zovšeobecnenie procesu:

• hematogénne a lymfatické šírenie patogénu;
• viacnásobné lézie epitelových buniek;
• výskyt klinických príznakov.

Vývoj imunopatologických reakcií, najmä u detí s HLA-B27.

Výsledok infekčného procesu. Proces sa môže zastaviť v jednej z fáz:

• reziduálna fáza (v orgánoch a systémoch sa tvoria morfologické a funkčné zmeny; patogén chýba);
• chronická chlamýdiová fáza;
• fáza imunitnej autoagresie.

Imunitná odpoveď

Imunitná odpoveď na zavedenie mikroorganizmu sa prejavuje nasledujúcimi účinkami: aktivácia makrofágov; lokálna tvorba sekrečného IgA (polčas rozpadu 58 dní); aktivácia bunkovej imunity; tvorba protilátok IgM proti chlamýdiovému lipopolysacharidu (druhovo špecifický antigén) do 48 hodín po infekcii (polčas rozpadu 5 dní). Syntéza protilátok IgG proti chlamýdiovému lipopolysacharidu prebieha tiež medzi 5. a 20. dňom po infekcii (polčas rozpadu 23 dní); syntéza protilátok IgG proti hlavnému proteínu vonkajšej membrány (druhovo špecifický antigén) po 6-8 týždňoch.

Produkcia protilátok, ako aj fagocytóza makrofágmi, je možná iba vtedy, keď sa chlamýdiová bunka nachádza v štádiu elementárneho tela v medzibunkovom priestore. Na úplné zbavenie sa chlamýdií protilátky nestačia. Keď sa chlamýdie nachádzajú v štádiu retikulárneho tela vo vnútri bunky, sú úplne neprístupné pre protilátky, lymfocyty a makrofágy. Preto je pri pomalom alebo asymptomatickom procese množstvo protilátok v krvi zvyčajne malé.

U pacientov s chronickou chlamýdiovou reaktívnou artritídou sa zisťujú abnormality v imunitnej odpovedi, a to: porušenie pomeru medzi T-supresormi a T-pomocníkmi (zníženie počtu T-pomocníkov), výrazný pokles relatívneho a absolútneho počtu B-buniek a pokles počtu prirodzených zabíjačských buniek.

Všetky vyššie uvedené zmeny v imunitnej odpovedi tela pacienta prispievajú k rozvoju chronicity procesu.

Patogenéza reaktívnej artritídy

Pri vzniku reaktívnej artritídy spojenej s črevnou infekciou sa hlavná úloha pripisuje infekcii a genetickej predispozícii. Skutočná povaha vzťahu medzi mikroorganizmom a makroorganizmom však stále nie je jasná.

„Artritogénne“ mikroorganizmy prenikajú cez črevnú sliznicu a množia sa vo vnútri polymorfonukleárnych leukocytov a makrofágov. Následne baktérie a ich metabolické produkty prenikajú z primárneho ložiska do cieľových orgánov. Podľa experimentálnych štúdií sa mikroorganizmy najdlhšie nachádzajú v bunkách exprimujúcich HLA-B27.

Úloha HLA-B27 vo vývoji reaktívnej artritídy nie je úplne objasnená. Tento antigén patrí do triedy 1 leukocytových antigénov ľudského hlavného histokompatibilného komplexu (HLA), ktorý sa nachádza na povrchu väčšiny buniek v tele (vrátane lymfocytov, makrofágov) a podieľa sa na realizácii imunitnej odpovede. Predpokladá sa, že HLA-B27 spôsobuje vývoj abnormálnej imunitnej odpovede na patogénnu črevnú a urogenitálnu mikroflóru. Protilátky, ktoré krížovo reagujú s HLA-B27, sa niekedy nachádzajú v krvnom sére pacientov. Histokompatibilný antigén B27 vykazuje krížové sérologické reakcie s chlamýdiami a niektorými gramnegatívnymi enterobaktériami, čo je spôsobené javom mikrobiálnej antigénnej mimikry. Podľa tejto hypotézy bunková stena mnohých črevných baktérií a chlamýdií obsahuje proteíny obsahujúce fragmenty štrukturálne podobné jednotlivým úsekom molekuly HLA-B27. Predpokladá sa, že krížovo reagujúce protilátky sú schopné mať škodlivý účinok na vlastné bunky tela, ktoré exprimujú dostatočný počet molekúl HLA-B27. Na druhej strane sa predpokladá, že takáto krížová reakcia bráni realizácii adekvátnej imunitnej odpovede proti intracelulárnym parazitom a ich účinnej eliminácii, čo prispieva k pretrvávaniu infekcie.

Význam genetických faktorov v patogenéze reaktívnej artritídy dokazuje ich úzka súvislosť s HLA-B27, ktorý sa pri močovej artritíde zisťuje v 80 – 90 % prípadov a o niečo menej často pri postenterokolitickej artritíde (hypotéza mikrobiálnej mimikry).