Čo spôsobuje vezikoureterálny reflux?

Príčiny a patogenéza vezikoureterálneho refluxu sa skúmajú už viac ako 100 rokov, ale dodnes nie sú pre značný počet klinických lekárov a morfológov jasnejšie. Existujúce názory na príčiny a mechanizmus vzniku vezikoureterálneho refluxu sú niekedy také protichodné, že ani teraz nemožno túto otázku považovať za úplne vyriešenú.

Vezikoureterálny reflux sa vyskytuje rovnako u chlapcov aj dievčat. Pred dosiahnutím veku jedného roka je však ochorenie diagnostikované prevažne u chlapcov v pomere 6:1, zatiaľ čo po 3 rokoch je najčastejšie diagnostikované u dievčat.

Zvažujú sa nasledujúce varianty vývoja vezikoureterálneho refluxu:

• výskyt refluxu na pozadí vrodeného nedostatočného vývoja močových ciest bez infekcie močových ciest;
• výskyt refluxu na pozadí vrodeného nedostatočného vývoja močových ciest počas vývoja infekcie močových ciest;
• výskyt refluxu v dôsledku geneticky podmienených defektov v štruktúre močového systému.

Vznik vezikoureterálneho refluxu je založený na narušení procesov spojenia metanefrogénneho tkaniva s metanefrogénnym blastémom a metanefrogénnym divertikulom so stenou močového mechúra. Bola zistená priama korelácia medzi stupňom vezikoureterálneho refluxu a ektopiou ureterálnych ústí. Existuje mnoho teórií vysvetľujúcich zlyhanie antirefluxného mechanizmu. Za hlavnú príčinu vezikoureterálneho refluxu sa však v súčasnosti považuje dysplázia ureterovezikálneho segmentu.

Vrodené abnormality štruktúry ureterálnych vezikúl sú prevažne svalová hypoplázia s ich nahradením hrubými kolagénovými vláknami v stene distálneho ureteru, rôznej závažnosti a prevalencie. Nedostatočný vývoj neuromuskulárneho aparátu a elastickej štruktúry ureterálnej steny, nízka kontraktilita a narušenie interakcie medzi ureterálnou peristaltikou a kontrakciami močového mechúra môžu prispieť k vzniku a progresii vezikoureterálneho refluxu.

V literatúre sú popísané rodiny, v ktorých sa reflux rôznej závažnosti vyskytoval v niekoľkých generáciách. Existuje hypotéza o existencii autozomálne dominantného typu dedičnosti s neúplnou penetráciou génu alebo multifaktoriálneho typu dedičnosti.

Vezikoureterálny reflux sa považuje za primárny, ak sa vyskytuje v dôsledku vrodenej insuficiencie alebo nezrelosti vezikoureterálneho segmentu. Potvrdzuje to vysoká frekvencia vezikoureterálneho refluxu u detí v porovnaní s dospelými pacientmi. Čím je dieťa mladšie, tým častejšie sa vezikoureterálny reflux vyskytuje. S vekom existuje tendencia k poklesu frekvencie vezikoureterálneho refluxu. Zároveň je frekvencia regresie nepriamo úmerná stupňu vezikoureterálneho refluxu. Pri 1-2 stupňoch vezikoureterálneho refluxu sa regresia pozoruje v 80 % prípadov a pri 3-4 stupňoch iba v 40 %.

V prípadoch, keď je reflux dôsledkom iných ochorení močového mechúra (neurogénne dysfunkcie močového mechúra, cystitída atď.), sa považuje za torický. Až donedávna mnohí urológovia považovali za hlavnú príčinu vzniku vezikoureterálneho refluxu infravezikálnu obštrukciu, ktorá sa zaznamenáva v 90 – 92 % prípadov tejto patológie.

U dievčat je jednou z najčastejších príčin sekundárneho vezikoureterálneho refluxu chronická cystitída. Reverzibilné zmeny v ureterovezikálnom segmente zápalového pôvodu zvyčajne spôsobujú prechodný charakter refluxu. S predlžujúcim sa trvaním ochorenia sa však zvyšuje závažnosť zápalového procesu. Rozširuje sa na väčšiu plochu a postihuje hlbšie štruktúry močového mechúra, čo vedie k narušeniu antirefluxného mechanizmu. Následná progresia chronického zápalového procesu vedie k sklerotickým zmenám v intramurálnom úseku močovodu a atrofii svalovej membrány, čo spôsobuje rigiditu a v niektorých prípadoch aj retrakciu obturačnej epitelovej platničky močovodových ústí. V dôsledku toho sa ústia močovodov začínajú otvárať a ich okraje sa prestávajú zatvárať.

Zápcha prispieva k kompresii dolnej tretiny močovodu a močového mechúra, narušeniu vaskularizácie, preťaženiu panvovej oblasti, lymfogénnej infekcii močového mechúra, rozvoju cystitídy a časté falošné nutkanie na defekáciu vedie k zvýšeniu tlaku v brušnej dutine, čo vyvoláva nekontrolované kolísanie tlaku v močovom mechúre, čo provokuje a zhoršuje pyelonefritídu.

Zvláštnosti patogenézy vezikoureterálneho refluxu u malých detí. Relevantnosť problému vezikoureterálneho refluxu u malých detí je určená jeho najvyššou frekvenciou v tejto skupine pacientov v dôsledku relatívnej morfofunkčnej nezrelosti alebo malformácie vezikoureterálneho segmentu. Reflux, ktorý vzniká v ranom veku, prispieva k rozvoju ureterohydronefrózy, jazvovým zmenám a retardácii rastu obličiek, k výskytu refluxnej nefropatie, chronickej pyelonefritídy, chronického zlyhania obličiek, čo vedie k invalidite pacientov v detstve aj v zrelšom veku.

Určiť príčinu vezikoureterálneho refluxu u malých detí je často veľmi ťažké; ani patomorfologická štúdia nedokáže odpovedať na otázku „vrodenej alebo získanej patológie“. Toto všetko môže súvisieť s vplyvom zápalu na relatívne nezrelé morfofunkčné štruktúry vezikoureterálneho segmentu dieťaťa.

Najčastejšie sú príčiny vedúce k rozvoju vezikoureterálneho refluxu vrodené. Preto je reflux častejší v ranom veku. Najčastejšou príčinou vezikoureterálneho refluxu u malých detí môže byť morfofunkčná nezrelosť horných a dolných močových ciest vezikoureterálneho segmentu, panvových orgánov, ktorá pri kombinovanom účinku mnohých patologických faktorov prispieva k dekompenzácii vezikoureterálneho segmentu, vzniku vezikoureterálneho refluxu a jeho komplikáciám.

Vek a funkcia chlopní sú najdôležitejšími faktormi v patogenéze refluxu. Potvrdzuje to existencia „refluxného prekvapenia“ u novorodencov a dojčiat. V súčasnosti sa reflux považuje za patológiu v každom veku. Niekedy však už v ranom veku pri vezikoureterálnom refluxe 1. a 2. stupňa môže dôjsť k jeho spontánnemu vymiznutiu. Údaje z najnovších štúdií však naznačujú, že aj pri nízkych stupňoch refluxu, dokonca aj bez jeho infekcie, sa môže vyvinúť nefroskleróza. Preto by sa mal problém vezikoureterálneho refluxu brať veľmi vážne a u detí je indikované dlhodobé následné pozorovanie.

Klasifikácia vezikoureterálneho refluxu

Klasifikácia vezikoureterálneho refluxu bola opakovane zmenená a doplnená. V súčasnosti sa odporúča používať klasifikáciu navrhnutú Medzinárodným výborom pre štúdium vezikoureterálneho refluxu u detí.

Podľa tejto klasifikácie sa rozlišuje primárny a sekundárny vezikoureterálny reflux. Primárny vezikoureterálny reflux sa chápe ako izolovaná vývojová anomália charakterizovaná prítomnosťou rôznych typov dysplázie vezikoureterálneho prechodu. Keď sa vezikoureterálny reflux kombinuje s inými anomáliami vo vývoji močových ciest, čo spôsobuje rozvoj dysfunkcie vezikoureterálneho prechodu, zvykne sa hovoriť o sekundárnom vezikoureterálnom refluxe.

Existuje tiež gradácia vezikoureterálneho refluxu v závislosti od stupňa refluxu rádiokontrastnej látky a dilatácie dutinového systému počas mikčnej cystografie:

• 1 stupeň - spätný tok moču z močového mechúra iba do distálnej časti močovodu bez jeho rozšírenia;
• 2. stupeň - reflux do močovodu, panvičky a kalichov, bez dilatácie a zmien vo fornixe;
• 3. stupeň - mierne alebo stredne závažné rozšírenie močovodu a obličkovej panvičky pri absencii alebo tendencii tvoriť pravý uhol s fornixami;
• 4. stupeň - výrazné rozšírenie močovodu, jeho kľukatosť, rozšírenie obličkovej panvičky a kalichov, zdrsnenie ostrého uhla fornixov pri zachovaní papilárnej štruktúry vo väčšine kalichov;
• 5. stupeň - rozšírenie a kľukatosť močovodu, výrazné rozšírenie obličkovej panvičky a kalichov, papilárne črty nie sú vo väčšine kalichov viditeľné.

V tomto prípade sú 4. a 5. stupeň vezikoureterálneho refluxu hydronefrotická transformácia.

Klasifikácia vezikoureterálneho refluxu

Typ	Príčina
Primárne	Vrodená insuficiencia mechanizmu ureterovezikálnej spojovacej chlopne
Primárne, spojené s inými anomáliami ureterovezikálneho prepojenia	Duplikácia močovodu. Ureterokéla s duplikáciou. Ektopia močovodu Periuretrálne divertikuly
Sekundárne, spojené so zvýšeným tlakom v močovom mechúre	Neurogénny močový mechúr Obštrukcia vývodu močového mechúra
Sekundárne v dôsledku zápalových zmien	Klinicky prejavená cystitída. Závažná bakteriálna cystitída. Cudzie telesá. Močové kamene.
Sekundárne v dôsledku chirurgických zákrokov v oblasti ureterovezikálneho prepojenia

Táto klasifikácia je mimoriadne dôležitá pre určenie ďalšej taktiky liečby pacienta a rozhodnutie o chirurgickej liečbe.