Cudzie telesá pažeráka: liečba

Ciele liečby cudzích teliesok pažeráka

Je možné predčasne odstrániť cudzorodý spôsob, ktorý je najšetrnejší, aby sa zabránilo vzniku komplikácií.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky prípady potvrdených cudzích teliesok pažeráka a podozrenie na prehĺtanie podliehajú okamžitej hospitalizácii.

Nežiaduce liečenie cudzích teliesok pažeráka

Jemná strava po odstránení cudzích telies, ak je to potrebné, fyzioterapeutické ošetrenie v prípadoch komplikácií.

Liečba cudzích teliesok pažeráka

Antibakteriálna, detoxikačná, hyposenzibilizujúca liečba, mimotelová detoxifikácia komplikovaných cudzích teliesok pažeráka.

Chirurgická liečba cudzích teliesok pažeráka

Spôsob odstraňovania sa určuje s prihliadnutím na povahu, miesto a trvanie pobytu v pažeráku cudzieho telesa, sprievodné komplikácie a predchádzajúce endoskopické intervencie. Je neprípustná očakávaná taktika pri výpočte spontánneho uvoľňovania a izolácie cudzieho telesa po podaní antispazmikík. U detí cudzie telá nemajú tendenciu uvoľňovať sa a sú pevne fixované vo vysokých záhyboch krčnej oblasti.

Pri odstraňovaní cudzích teliesok sa lekári riadia priemernou veľkosťou pažeráka a vzdialenosťou od okraja zubov k fyziologickému zúženiu pažeráka).

V prvej fyziologickej konstrikcii sa cudzie telesá fixujú priamou hypofaryngoskopiou.

Od druhej a tretej obmedzenie fyziologických pažerákových cudzích telies odstráni Ezofagoskopie esophagoscope Bryuningsa anestézii pomocou uvoľnenie svalov v dôsledku zachytenia a odstránenie veľké, ťažké, nemagnetické a vyvrcholil komplikuje cudzích telies, rovnako ako v lokálnej anestézii. Ezofagoskopie možno vykonávať v sede na chrbte pacienta na boku a do polohy kolena lakeť. U detí, cudzích telies z pažeráka odstránený iba pod narkózou.

Tvrdá endoskopia v anestézii si zachováva svoj vedúci význam v detstve. Vzhľadom k anatomické štruktúry pažeráka vo väčšine prípadov u detí cudzie telesá pasce v oblasti krčnej pažeráka, kde je obzvlášť ťažké vizualizácia vysokej záhybov sliznice, krčnú časť pažeráka u detí majú nielen, ale aj pomerne dlhší. Pevný endoskop poskytuje dobrý pohľad na pažerák, fixuje ho, umožňuje extrahovať cudzorodé telo s najmenším rizikom dieťaťa.

Pri odstraňovaní cudzieho telieska pažeráka musia byť prísne dodržané nasledujúce pravidlá:

1. nepoužívať také techniky ako indukovaného vracania nedávajú pacienta prehĺtanie chleba krusty a iných tuhých potravín falošné účel tlačí cudzie teleso v žalúdku, a to tlačiť slepo sondou cudzieho telesa v žalúdku;
2. extrahovať cudzie telo iba prirodzeným spôsobom, dodržiavať pravidlo - odstrániť cudzie telo spôsobom, akým vstúpil do pažeráka, tj pomocou ezofagoskopie; táto metóda je veľmi účinná v nekomplikovaných jednoduchých prípadoch, v ktorých nie sú lokálne kontraindikácie;
3. produkujú Ezofagoskopie pokusy prenosová pre novú odstránenie cudzieho telesa na prvé neúspešné komplikovaný opuch slizničnej alebo submukóznl abscesov infikované hematómu, alebo v iných prípadoch, takže je nemožné oesophagoscopy; v týchto prípadoch sa uchýli k chirurgickej metóde extrakcie cudzieho telesa cez vonkajšiu ezofagotómiu.

Pri odstraňovaní cudzieho telesa pažeráka je potrebné dodržiavať nasledujúce zásady:

• odstránenie cudzieho telieska pažeráka sa vykonáva len pod kontrolou videnia;
• cudzie teleso pred extrakciou treba uvoľniť s minimálnym úsilím od okolitého tkaniva (slizničnej edém) a je usporiadaný tak, že je možné spoľahlivo zachytiť a odstrániť, bez toho aby došlo k poškodeniu sliznice;
• pred odstránením cudzieho telesa musí byť priestor nad ňou uvoľnený, aby ho pohodlne nasmeroval na uchopovací nástroj;
• Kliešte, ktoré sa vyberú na odstránenie cudzieho telesa, by mali zodpovedať svojmu tvaru pre najhustejšie zachytenie a atraumatickú extrakciu;
• ak je cudzorodé teleso umiestnené do dutiny trubice, potom je odstránené cez tento a potom sa odstráni samotná rúrka;
• ak cudzorodé teleso neprechádza do trubice, potom je pevne zatlačené proti zobáku ezofagoskopu a odstránené spolu s druhým;
• Pred esophagoscope a odstránenie cudzieho telesa sa vykonáva premedikácia - 1 h pred manipuláciou atropínu, promedol, difenhydramín; po dobu 10 minút - produkovať online aplikácie alebo aerosolu anestetikum hltana a hypofaryngu roztoku kokaínu alebo tetrakaín.

Problémy môžu nastať, keď Ezofagoskopie silné, krátke, stuhnutý krk, horná predkus, vyjadrený krčnej lordózy, vysoká citlivosť gag reflex. V tomto prípade nevylučuje použitie intratekálnej anestézii s svalovú relaxáciu a mechanickú ventiláciu. V posledných rokoch je to ten druhý typ anestézie je stále bežnejšie pri odstraňovaní cudzej pažeráka telo na základe faktu, že keď to vytvorilo najpriaznivejšie podmienky pre Ezofagoskopie - ovládal svaly redukcia krku a pažeráka, čo eliminuje prehĺtacie reflex, svalovej steny pažeráka, je vystavený relaxačný účinok myorelaxancií ( Alloferin, Trakrium, Norkuron, ListenOn a kol.), sa uvoľňuje a poddajné rúrky priechod esophagoscope, k dispozícii pažeráka kŕč, schopné maskovať cudzie e telo je držané, takže ho možno ľahko odstrániť.

Technika pažeráka odstrániť cudzie telesá závisí na jeho štruktúre (hustota), tvar (okrúhle, oválne, špicaté, ploché, a tak ďalej. P.), Povaha povrchu (klzké, hrubý, zubaté, a tak ďalej. S.). Mäkké a flexibilné cudzie telesá zvyčajne nachádzajú v obsahu žalúdka (kúsky mäsa, chrupavky), alebo požití časť tekutých potravín (kosti), ktorého veľkosť presahuje priemer esophagoscope trubice, uchopenie tyčovité kliešte, hroty, ktoré prenikajú do mäkkej cudzieho telesa alebo pevne zovrieť kostí, sa privádza do trubice a v priamom kontakte s druhý odstráni spolu s esophagoscope. Niekedy je táto cudzí materiál sa odstráni kuskovaniya proces (fragmentácia) skusannye časť, ktorá sa izoluje cez rúrku. K tomu použite kliešte v tvare lyžice s ostrými hubami.

Solid cudzie telesá rovinný tvar (gombíky, mince, kancelárske sponky, a tlačidlá, rybích kostí) sú označené s ťažkosťami kvôli reaktívne slizničnej edém. Je účelné, aby sa odstránili špeciálnych klieští, ktoré sú schopné pevne uchopiť pevne okraj cudzieho telesa alebo kliešte, cudzie teleso pozvolyayuschimim prepožičiavajú otáčavý pohyb, čo značne uľahčuje uvoľnenie cudzieho telesa edematózne sliznice alebo pažeráka spazmu.

Gulovité a oválne telieska (perličky, ovocné kosti) sa odstraňujú pomocou klieští alebo klieští v tvare lyžice alebo prstenca so zubami guľovitého tvaru. Pevné telesá nepravidelného tvaru s atraumatickým povrchom sú odstránené kliešťami, veľkosť riedenia a tvar, ktorý im umožňuje spoľahlivo zachytiť takéto cudzie teleso. Pevné látky sa traumatické plochy (sklenených črepín, ostré kovové predmety štiepané kostnej subulate s ostrými hranami) sa odstráni veľmi starostlivo predom dať im polohy, v ktorej sa nepoškodí obnovu sliznice. Špicaté telieska (ihly, nechty, kolíky, tenké kuracie kosti atď.) Predstavujú veľké nebezpečenstvo, pretože počas ich uvedenia sa najčastejšie vyskytujú perforácie pažeráka. Ak je ostrý koniec takého cudzieho telesa nasmerovaný smerom k žalúdku, jeho odstránenie nie je zvlášť náročné. Dôležité je len to, že pri vyhľadávaní a uchopení za tupý koniec, nedotýkajte ho nadol ani nepoškodzujte stenu pažeráka. V prípade, že ostrý koniec cudzieho telesa (napr., Ihla) smeruje smerom nahor, aby sa odstránili Tyukera vyžaduje špeciálne kliešte, ktoré sa špicatý koniec je zachytený týmito kliešťami, usporiadané pozdĺž osi vretena, a je zavedená do tubusu esophagoscope.

Existuje ešte ďalší spôsob, ako odstrániť ihlu: hlaveň zobák sa privádza na konci ihly je zakotvený v sliznici, lisované ho k stene pažeráka, takže jej koniec sa ukázalo byť hlbší ako na konci ihly, potom rúrka v polohe pre pohyb vpred na konci ihly sa v lumen trubicou pre okraj zobáku, v konečnej fáze na konci ihly sa privádza zovretú kliešte, zovretie a vytiahnite.

Cudzie telo vo forme ohnutých nechtov (v tvare V, U alebo L) sa extrahuje spolu s ezofagoskopom. Za týmto účelom sa akútny koniec zavedie do trubice a tupý koniec zostáva v lúme pažeráka. Pri odstraňovaní takého cudzieho telesa sa jeho tupý koniec kĺže pozdĺž steny pažeráka bez poškodenia. Tento princíp sa používa pri odstraňovaní anglického kolíka, ktorý bol implantovaný do otvoreného tvaru s koncom.

V prípade, že ostrý koniec kolíka je zameraný cilantro, jeho zachytenie jedno ozubené kliešte pre pružný krúžok a rastliny do dutiny rúrky. Situácia je oveľa komplikovanejšia, keď je čap zaostrený od konca. Pokusy o nasadenie do konca vedú k poškodeniu steny pažeráka a často k jeho perforácii. Preto sú takéto pokusy kategoricky zakázané. Ak chcete vytiahnuť kolík v tejto polohe, najprv nájdite a uvoľnite ostrý koniec, ktorý prenikol do sliznice. Potom ju uchopte pomocou Tykkerovej kliešte a vložte ju do trubice. Odstránenie vyrobiť spolu s Ezofagoskopie, s hladkým zaguľateným povrchom poistný kolík kĺže na slizničnej stene pažeráka tlačenie smerom von, bez toho aby došlo k jej poškodeniu.

Existujú aj iné spôsoby odstránenia z pažeráka popísané poistkou, ktorá, aj keď nevykazujú výhody oproti vyššie popísané, sú plná nebezpečenstva perforácie pažeráka steny alebo strate odstránený objekt. To znamená, že spôsob vyžaduje uzatváracie kolíky pred zavedením špeciálnych nástrojov, okrem počas tohto postupu je tu nebezpečenstvo pošmyknutia kolíky vzrušujúce časť instument a jeho hlbší penetráciu do steny pažeráka, až do jeho perforácie. Proces fragmentácia a odstránenie kolíka sa po častiach v priebehu rúrky tiež vyžaduje špeciálne "klieští" tiež nevylučuje stratu žiadny zostávajúce na distálnej časti kolíku alebo poškodenie pažeráka stene počas raskusyvanii pevnostnej ocele, z ktorej je kolík vyrobený.

Na odstránenie úlomky skla, ktorého povrch je pokrytý hlienom, je zvlášť klzký, používa sa širokými pinzetou čeľusťami, ktoré sú opotrebované segmenty gumené hadice, alebo zabalené ich lepivé náplasti, aby sa zabránilo preklzávaniu cudzieho telesa.

Ak nie je možné extrahovať cudzorodé telo ezofagoskopickou metódou, použije sa na chirurgické odstránenie, indikácie sú rozdelené na absolútne a relatívne. Absolútne indikácie zahŕňajú nemožnosť odstránenia ezofagoskopickej metódy hlboko preniknutého cudzieho telesa bez toho, aby spôsobili hrubé poškodenie pažeráka; Perforácia pažeráka so zjavnými príznakmi sekundárnej infekcie; prítomnosť pereezofageálneho emfyzému, hroziace krvácanie, pažerák-tracheálna fistula. Relatívne lézie chirurgického odstránenia cudzieho telesa z pažeráka zahŕňajú rozsiahle poškodenie sliznice; neprítomnosť v nemocnici skúsený ezofagoskopista a počas 24 hodín od pacientov, z pochopiteľných dôvodov nebude doručená do príslušného zdravotníckeho zariadenia, kde môžu vykonávať zneškodňovanie pomocou Ezofagoskopie.

Po operácii, ktorá sa používa na odstránenie cudzieho telesa, zodpovedajúce lokalizáciu pomocou jugulárnej esophagotomy ktorý umožňuje krčnú pažerák oddestilovaním časť vyrábať prst alebo endoskopické vyšetrenie jeho lumenu po esophagotomy a po detekcii cudzieho telesa získať to bez väčších ťažkostí. K tomu, použiť krku mediastinotomie, ktorý je tiež použitý pre odvodnenie abscesy v periesophageal priestore. Hnisavé procesy, ktoré sa vyskytujú ako komplikácia pažeráka cudzím telesom v priestore medzi pažeráka, priedušnice a prespinal palubnej dosky, často pochádzajú z miestnych uzlín zahltanových, kde sa nákaza pochádza z lymfatickým systémom plochy poškodenia pažeráka cudzím telesom alebo spôsobiť vážne klinický obraz. Perforácia pažeráka stena cudzie teleso, ako prestávke nástroj pre Ezofagoskopie vedie vývoj pominuteľnosti flegmóna krk šírenie voľne dole.

Chirurgická extrakcia cudzieho telesa cervikálneho pažeráka a liečba sekundárnych komplikácií v perforáciách pažeráka sa riadia všeobecnými pravidlami. Rez v produkte krku, v závislosti na umiestnení cudzieho telesa alebo celulitída, flegmóna, abscesy cievne medzera otvorená na prednej alebo zadnej hrany sternocleidomastoideus. Penetrácia do abscesu alebo pažeráka po disekcii povrchovej fascie (pozdĺž skúšobnej sondy) sa vykonáva tupým spôsobom. Zavedenie tvrdých žľabov do nezakrytého hnisavého dutiny je neprijateľné, pretože hrozí, že vyvrcholí steny nádoby. Chirurgické odstránenie cudzieho telesa krčnej pažeráka a chirurgickej liečbe hnisavých komplikácií v kombinácii s vymenovaním širokospektrálnych antibiotík. Ak dôjde k výraznému porušeniu funkcie dýchania, vzniká tracheostómia. Po chirurgickom odstránení cudzích telies z oblasti ako krčnej a hrudnej pažeráka pacienta je poháňaný cez tenkú elastickú žalúdočnou sondou, vo výnimočných prípadoch uložiť dočasný gastrostomy.

Cudzie teleso hrudnej a brušnej pažeráka v nemožnosti použitia metódy ezofagoskopicheskogo odstránené, v príslušnom poradí, hrudníka mediastiiotomii a laparotómii s pažeráka otvorom na úrovni, na ktorej inorodnooe telo bolo zistené v rámci predbežného vyšetrenia pacienta.

Indikácie fibroendoskopie cudzích teliesok pažeráka:

• veľké cudzie telesá, pevne okluzívny lumen pažeráka a nedostupné v dôsledku svojej veľkosti pre uchytenie a extrahovanie kliešte s pevnou endoskopia (v týchto prípadoch je možné použiť slučku alebo polipzktomicheskoy vzrušujúce koša dodávané v distálnom úseku cudzieho telesa);
• malé a obzvlášť akútne cudzie telesá vložené do steny pažeráka a neprístupné na vizualizáciu a odstránenie pomocou pevnej endoskopie;
• Cudzie telesá v patologicky zmeneného zúženými pažeráka (vysoké riziko perforácie pažeráka steny počas tuhého endoskopia); regulovateľný distálny koniec fibroskopu dovolené, aby sa udržala podľa stenózne oddelený pre stanovenie steny pažeráka v stave cudzieho telesa alebo lokalizácie po odstránení cudzieho telesa s ostrými hranami; Možnosť fibroezofagoskopa priechodného otvoru zúženými pažeráka prostredníctvom riadeného distálnom konci zariadenie, je dôležité stanoviť závažnosti, rozsahu, nízke stenóza, ktorá je rozhodujúca pri voľbe následnej rekonštrukčné chirurgické alebo konzervatívnu liečbu bougienage;
• Nežiaduce ústavné podmienky, ktoré neumožňujú vstup do rigidné endoskop (krátky krk, dlhé zuby, stuhnutosť krčnej chrbtice a ďalšie.);
• ovládanie zariadení k endoskopické vyšetrenie po odstránení cudzích telies komplikované pažeráka na zisťovanie poškodenia pažeráka stene, po odstránení akútnych a dlhodobé prítomné v pažeráku cudzích telies;
• Zostúpiť do žalúdka v priebehu Ezofagoskopie cudzích telies, dlhé Linger v žalúdku alebo predstavovať nebezpečenstvo počas ich následné podpore tráviaceho traktu.

Kontraindikácie pre fibroesofagoskopiu:

• mimoriadne závažný stav pacientov;
• hemofília, leukémia;
• krvácanie z pažeráka;
• znaky perforácie steny pažeráka;
• výrazné zápalové zmeny sliznice okolo cudzieho telesa.

Po akýkoľvek chirurgický výkon pre odstránenie zahraničnej kontroly sa vykonáva röntgeny vylúčiť viac cudzích telies, ako aj rentgenkontrastní štúdie Lipiodol alebo yodorastvorimym kontrast vylúčiť pažeráka perforácii.

Po odstránení cudzieho telesa zo stenózneho pažeráka pacient prechádza do hrudného priestoru, aby pokračoval v liečbe obnovenia lumenu pažeráka.

Cudzie telesá prechádzajúce cez stenu pažeráka sú odstránené bariérou faryngotómie, krčnej ezofagotómie a mediastinotómie. Keď je svedectvo súčasne otvorené peri-ezofageálny flegmón.

Komplikácie pri odstraňovaní cudzích telies z pažeráka sú odlišné - od malých zranení ústnej dutiny a steny pažeráka až po život ohrozujúcich pacientov.

Pooperačné zápalové zmeny pažeráka a periesophageal poľa sa rýchlo rozvíja a je vážnejšia, sprevádzaný sepsa, toxémie a exsicosis.

Závažnou komplikáciou je pažeráka perforácie (až do 4% prípadov), s vývojom periesophageal abscesy (43%) a hnisavý mediastinitida (16%). V tomto ohľade sú cudzie telesá v stenóze pažeráka najnebezpečnejšie. Perforácia sa v týchto prípadoch vyskytuje nad striktúrou v oblasti tenkej steny suprastenotického vaku. Klinický obraz perforácia v skorých ranných hodinách v dôsledku rozvoja emfyzému mediastínu, pneumotorax a výkonný stimulácia reflexných zón mediastíne, ktorý spôsobuje spontánne ostrú bolesť na hrudníku, vyžarujúce do chrbta a brucha, sa zvyšuje s prehĺtaním. Ožiarenie bolesti v bruchu je charakteristická perforácia hrudnej časti pažeráka a malé deti, bez ohľadu na úroveň perforácie. Mediastinita sa rýchlo rozvíja už počas prvých 6 hodín po vzniku perforácie. Medzi vekom súvisiacimi rozdielmi v klinickom zobrazení perforácie pažeráka je venovaná pozornosť jeho fáze u starších detí a dospelých: šok. Falošný pokoj a zvýšenie symptómov mediastinitídy; u dojčiat náhle zhoršujúce sú úzkosť, ktorá potom dáva cestu k apatii a ľahostajnosti, pokožka prijíma zemitý odtieň. Existujú príznaky poruchy dýchania a srdcovej činnosti, teplota stúpa.

Na röntgenových snímkach pažeráka perforácia v prvých hodinách po operácii vidieť vzduchové dutiny, zvyčajne v dolnej tretine mediastínu, a prienik kontrastnej látky v tkanivovom periesophageal, mediastínu a bronchov.

Pri malej perforácie krčnej pažeráka bez príznakov mediastinitida by mala byť konzervatívna terapia pre podávanie enterálnej výživy, parenterálna výživa a masívne antibiotická liečba detoksitsiruyushuyu. Keď sú relatívne veľké otvory je znázornené prekrytie gastrostomy, včasné chirurgické drenáže periesophageal priestoru a pomocou mediastinum kolotomii mediastinotomie a krku, a ak je to možné - primárny opravu defektu v stene pažeráka v kombinácii s miestnou a parenterálne podávanie antibiotík.

Výhľad

To záleží na včasnosti diagnózy prítomnosti cudzieho telesa z pažeráka, a kvalifikoval jeho odstránenie možné k skoršiemu dátumu, aby sa zabránilo vzniku komplikácií. Požitie cudzích telies detských dojčiat predstavuje veľké nebezpečenstvo v súvislosti s rozvojom ich závažných, život ohrozujúcich komplikácií a najväčšie ťažkosti pri odstraňovaní týchto položiek vzhľadom k malému priemeru pažeráka. Smrtelnosť cudzích teliesok pažeráka zostáva dosť vysoká a je 2 až 8%. Častejšie smrť pochádza z vaskulárnych komplikácií a sepsy spôsobenej lokálnym hnisom, najmä pri penetrácii a migrácii cudzích telies.

Prevencia cudzích teliesok pažeráka

Správna organizácia detského voľného času, pozorovanie rodičov pre malé deti. Základný význam, pokiaľ ide o prevenciu komplikácií majú včasnej diagnózy pomocou optimálne existujúce kontrolné metódy, odstránenie cudzích telies šetriacimi metódy, dôkladné vyšetrenie a pozorovanie pacienta po odstránení cudzieho telesa.

[1], [2], [3], [4], [5]