Cysta kostí

Kostná cysta - dutina v pevnej forme spojivového tkaniva, najčastejšie sa vyvíja v detstve, bez zjavných klinických príznakov až do patologické zlomeniny v dôsledku deštrukcie kostného tkaniva.

Cystická kosť sa týka veľkej skupiny osteodystrofických patológií kostného systému tela. Pred viac ako 70 rokmi mnohí lekári spájali kostnú cysty s osteoblastoklastómou, cysta sa stala nezávislou nosologickou jednotkou a dnes patrí k nádorovým ochoreniam kostí. Táto skupina zahŕňa takéto osteodystrofické patológie: 

• Chondromatosis.
• Cysta ossea solitaria (osteocystóm) - solitárna kosť kosti.
• Cysta ossea aneurysmatica - aneuryzmatická kosť kostí.
• Intraosézny ganglion (juxtakorická cysta).
• Eosinofilný granulóm kosti.

V medzinárodnej klasifikácii ochorení ICD je 10 kostí kostnej hmoty v triede M 85 - "Ďalšie poruchy kostnej hustoty a štruktúry" a je označené takto: 

• M85.4 - jediné (osamelé) cysty kostí.
• M85.5 - aneuryzmatická cysta kostí.
• M85.6 - iné cysty kostí.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Štatistiky o kostnej cyst sú nasledujúce: 

• Zo všetkých benígnych novotvarov cysty sú diagnostikované kosti v 55 až 60% prípadov.
• CCM - samostatná cysta je diagnostikovaná u 75-80% pacientov.
• ACC - aneuryzmatické cysty sú definované v 20 až 25% prípadov.
• 70-75% kostných cýst je sprevádzaných patologickými zlomeninami.
• Jednoduché osamelé cysty najčastejšie postihujú mužov - 60-65%.
• Aneurysmálne cysty sú častejšie diagnostikované u dievčat - 63%.
• Vek pacientov od 2 do 16 rokov. Kostné kostry sú zriedkavo diagnostikované u dospelých pacientov.
• Jednoduché osamelé cysty sa u 85% objavujú v tubulárnych kostiach.
• Lokalizácia osamelých cýst v kosti humerus - 60%.
• Lokalizácia osamelého novotvaru v stehenných kostiach je 25%.
• Lokalizácia aneuryzmálnych cystov v tubulárnych kostiach - 35-37%.
• Lokalizácia aneuryzmatických cýst na stavcoch - 35%.
• Tvorba aneuryzmálnych novotvarov v panvových kostiach je 25%.
• V kostiach horných končatín sa tvoria kostné cysty v 65-70% prípadov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Príčiny cysta kosti

Oba typy cystických lézií v kostnom tkanive v ICD-10 sú definované ako patológia kosti v kostiach, nešpecifikovaná etiológia.

Príčiny kostných cýst boli dlhodobo študované, informácie o klinických pozorovaniach podobných ochorení zo 17. Storočia sa zachovali. V XIX storočia Rudolf Vikhrov prvýkrát opísaný ako kostná cysta rozpadajúce enhondromu, neskôr v roku 1942, rok kostných cýst sú rozdelené do typov - pre mládež jednoduché cysty a aneurysmal cysty. Terminologicky cystická kostná forma je definovaná v klasifikácii, ale je neustálym témom pre lekárske diskusie. Jedna skupina lekárov verí, že cysta je čisto rentgenologický koncept, skôr symptóm ako samostatná patológia. Podľa ich názoru je cystická výchova dôsledkom systémovej dystrofickej lézie kostného tkaniva. Ostatné teórie majú aj právo na existenciu, hoci podobne ako prvá, nie sú založené na spoľahlivých klinických, štatistických údajoch. Napríklad jedna z verzií týkajúca sa etiológie cysty skúma vznik benígneho nádoru ako výsledok transformácie obrovských bunkových nádorov. Existuje tiež teória traumatickej etiológie, ktorá vysvetľuje výskyt cysty v dôsledku pevného poškodenia kostného tkaniva. V súčasnosti je bežnou teóriou teória dystrofických zmien kostnej hmoty spôsobená porušením hemodynamiky. Na druhej strane krvný obeh môže byť prerušený ako traumou, tak všeobecným zápalovým procesom tela. Nedávna pozorovaní domácich lekárov, ortopéda nám umožňujú hovoriť o miestnej intraosseálnej dysfunkcie hemodynamické zničenie aktivácia fermentácie glyukazaminoglikanov, kolagénových vlákien a proteínových štruktúr. V dôsledku tohto patologického reťazca sa zvyšuje osmotický a hydrostatický tlak v cystovej dutine, dochádza k zničeniu kostného tkaniva, ktorý nevydržia dynamické zaťaženie. V zóne rastu kostí je teda narušený proces dysplázie, dochádza k zmenám osifikácie, vzniká patologická hypervaskularizácia metafyzálnej časti a kostné tkanivá, vzniká cysta.

Tieto veľké rozdiely vedú k tomu, že vágne, neurčenej príčiny kostnej cysta nie je možné objektívne klasifikovať druhy, typy aktívnych lézií, v tomto poradí, vylúčiť možnosť vypracovania spoločnej algoritmus liečenie takých patologických stavov.

V súhrne môžeme rozlíšiť niekoľko najspoľahlivejších možností, ktoré vysvetľujú etiológiu vývoja kostných cyst: 

1. Systémový dystrofický proces spôsobený porušením prívodu krvi do kostného tkaniva, ktorý má za následok absorpciu kostného tkaniva (resorpcia), prevažuje nad procesom osteogenézy (tvorba kostí).
2. Porušenie určitého štádia v embryonálnom vývoji, ak existuje abnormalita pokladania buniek metafyzy kostného tkaniva. Metaflizácia je štrukturálna časť kostného tkaniva, v dôsledku ktorej je kosť schopná rásť v detstve a dospievaní.
3. Chronická traumatizácia kostí.

[14], [15]

Príznaky cysta kosti

Klinické prejavy, symptomatický komplex nádorov kostného tkaniva pozostávajú z troch hlavných znakov: 

• Prítomnosť alebo absencia silnej bolesti.
• Skutočný nádor, ktorý môže byť palpovaný, najprv určuje jeho hustotu a očakávanú veľkosť.
• Prítomnosť alebo absencia porušení funkcií končatín a motorickej činnosti vo všeobecnosti.

Symptómy cysty kosti závisia od typu nádoru, rýchlosti jeho vývoja, lokalizácie a schopnosti šíriť sa do okolitých tkanív, štruktúr.

Jednoduchá solitárna kostná cysta (CCK) a aneuryzma majú bežné etiopatogenetické príčiny, avšak ich príznaky sú odlišné rovnako ako rádiografické vizuálne indexy. Bežné príznaky kostných cýst súvisia s takými prejavmi a symptómami: 

• Cysta bude debutovať s klinickými prejavmi na pozadí celkového zdravia dieťaťa.
• Kostná kost sa začína objavovať s bolestivými pocitmi na jeseň, náhlymi pohybmi.
• Cysta môže vyvolať patologické zlomeniny v oblasti, v ktorej sa bolesť pravidelne cíti.

[16], [17]

Cysty v nohách kostí

Kostná kosť dolných končatín je najčastejšie diagnostikovaná u detí vo veku od 9 do 14 rokov a je definovaná ako fibrózna osteitída bedra alebo holennej kosti. V 50% prípadov je prvým klinickým príznakom, ktorý nemožno prehliadnuť, patologická zlomenina. Radiograficky sa cysta v kostiach nohy potvrdzuje vo forme snímky, ktoré vykazuje charakteristickú expanziu kostného tkaniva so zreteľne viditeľnou zónou resorpcie v strede. Patologické zameranie má jasné hranice, najmä ak nie je žiadna reakcia z periostálnej (periostálnej). Kostná cysta nohy sa týka benígnych nádorových novotvarov a priaznivého výsledku v 99% prípadov. Zničenie kostného tkaniva sa spontánne rozvíja, proces začína prechodnou bolesťou a menším opuchom vo vývojovej oblasti cysty.

Symptómy cystov nôh môžu byť nasledovné:

• Prechodné bolesti v oblasti cysty na dlhú dobu.
• Porušenie podpornej funkcie nohy, bolesť pri chôdzi.
• Je možné otočiť nohu smerom von s patologickou fraktúrou.
• V oblasti zlomeniny sa vždy pozoruje edém.
• Pri zlomenine spôsobuje axiálne zaťaženie nohy silnú bolesť.
• Palpácia zóny zlomeniny spôsobuje bolestivé pocity.
• Príznak "stitched päty" chýba.

V klinickej ortopedickej praxi nie sú prípady spontánnej opravy kostí zriedkavé 2-3 roky. Avšak ak je cysta doprevádzaná patologickou fraktúrou, zostáva cystická dutina v mieste kostnej fúzie, ktorá je náchylná k opakovanému vývoju. Napriek tomu si chirurgovia všimnú paradoxný jav: zlomenina môže urýchliť vláknitú obnovu kostného tkaniva, pretože pomáha znižovať veľkosť cysty. Často ide o patologickú zlomeninu, ktorá je druhom terapie pre cystickú výchovu a trauma sa považuje za štandardnú, rovnako ako všetky ostatné typy zlomenín. Pri tomto vývoji cysty nožnej kosti vyžadujú dynamické pozorovanie, pričom hlavnou metódou vyšetrenia je röntgen. S priaznivým priebehom reštaurovania sa obrázky vyznačujú pomalým, ale stálym vylučovaním cysty. V zložitejších prípadoch, keď dochádza k progresii deštrukcie kostí, je cysta škrabaná. Ďalej je predpísaná symptomatická liečba vrátane injekčných steroidov. Včasná liečba cysty kostného tkaniva dolných končatín umožňuje vyhnúť sa rekurentným zlomeninám a patologickému skráteniu končatiny v dôsledku deformácie kostného tkaniva.

[18], [19]

Cysta talusu

Astragalus seu talus, talusová kosť je súčasťou štruktúry členkového kĺbu, ktorá zahŕňa aj holennú kosť. Cysta talusu je najčastejšie diagnostikovaná u mladých ľudí, menej často u detí mladších ako 14 rokov, čo odlišuje túto patológiu od mnohých iných cystov kostného tkaniva. Je dobre známe, že CCM a ACC sú typické ochorenia spojené s dyspláziou zóny rastu kostí, ktorá sa rozvíja v detstve. Špecifickosť talusovej kosti však spočíva v skutočnosti, že je takmer úplne zodpovedná za proces chôdze a prijíma celú hmotnosť osoby v pohybe. Táto kosť, ktorá často prechádza zaťažením, sa stáva pomerne zraniteľnou zónou, najmä v prítomnosti osteopatológie alebo nedostatku vápnika v kosti.

Kosť talus prenáša záťaž na pätu, strednú oblasť chodidla, tak často sa jej patológia prejavuje v kostiach týchto zón.

Klinické príznaky cystu talusu: 

• Nástup vývoja cysty je skrytý.
• Aktívna cysta talusu sa prejavuje vo forme zhoršených bolesti, ktoré sa počas dlhej chôdze alebo behu stávajú intenzívnymi.
• Cysta talusu môže vyvolať zlomeninu členku.

Spravidla je takýto nádor definovaný ako benígny, ale musí sa odstrániť čo najskôr, aby sa zabránilo patologickým zlomeninám.

Cysta je vizualizovaná ako subchondrálny novotvar s jasnými kontúrami. Nádor sa nevzťahuje na kĺb, ale môže obmedziť jeho pohyblivosť.

Lokalizácia cysty v taluse sa považuje za veľmi priaznivú kvôli častým recidívam patológie, dokonca aj pri starostlivo vykonávanej operácii. Vysoké riziko komplikácií súvisí so špecifickou anatomickou štruktúrou talusu a jeho intenzívnym dodávaním krvi. Porucha prietoku krvi, a to ako v čase patologického zlomeniny, tak počas nevyhnutnej operácie u dospelých pacientov, môže viesť k avaskulárnej nekróze a dokonca k invalidite pacienta. Navyše, kosti talusu sú obklopené inými kostnými tkanivami - pätou, šupinami, kosťami členku, čo určuje presné umiestnenie cýst alebo zlomeniny a rýchly prístup je veľmi ťažký. Operácia pop o cyst astragalus seu talus je považovaná za jednu z najťažších zo všetkých operatívnych techník na odstránenie kostných cyst, proces prežívania štepu je tiež zložitý. Obnova času, rehabilitácia po chirurgickom zákroku môže trvať 2-3 roky. V 5 až 10% prípadov liečba vedie k invalidite pacienta, hlavne sa to týka pacientov starších ako 45 rokov.

[20], [21], [22],

Cyst metatarzálnej kosti

Metatarsus, metatarsálna kosť, je kombináciou piatich malých tubulárnych kostí, skôr krátkych a krehkých v porovnaní s ostatnými kosťami nohy. Každý z piatich častí metatarzálnych kostí, podľa poradia, sa skladá zo základne, časti tela a hlavy, najvýznamnejšie dopredu, dlho - to je druhá metatarzálnou kostí, krátka a silná - ako prvý. V nich je najčastejšie tvorená kostná cysta, aj keď podľa štatistiky sú nádorové formácie v týchto častiach nohy zriedka diagnostikované skoro a skôr sú zamieňané s inými ochoreniami kostí. Podľa štruktúry metatarzálnych sú veľmi podobné metacarpal, ale vizuálne javí užšie a impaction na bokoch, ale aj pre celé svoje krehkosti, úspešne absorbujú našu prechádzku, pomôže odolať statické zaťaženie telesnej hmotnosti.

Diagnóza metatarzálnej cysty je veľmi zložitá z rôznych dôvodov: 

• Zriedkavé prípady ochorenia a absencia štatisticky, klinicky potvrdených informácií o takýchto ochoreniach.
• Podobnosť príznakov cyst metatarsus a iných nádorovitých útvarov v tejto zóne.
• Časté patologické fraktúry metatarzálnej kosti v prítomnosti osteopatie.
• Absencia jednotných diagnostických diferenciálnych kritérií.

Chyby pri vyšetrení a diagnostikovaní CCM alebo ACC metatarzálnej zóny sú pomerne časté a sú jedným z dôvodov vysokého výskytu postihnutia u pacientov. Okrem toho existujú opisy malignity metastarsovej kostnej cysty, keď zanedbávaný proces alebo recidíva spontánnej fraktúry vedie k zhubnému nádoru. Diagnóza by mala byť dôkladná a mala by zahŕňať okrem zberu anamnézy a štandardného RTG vyšetrenia, dokonca aj CT, ultrazvuku, scintigrafiu, histológiu. Konzervatívna liečba cystov metatarzálov neprináša žiadny výsledok, preto je najčastejšie používaná. Jediným spôsobom, ako sa vyhnúť operácii, môže byť nekomplikovaná zlomenina, po ktorej cysta zhroutí a zmizne. Takéto prípady však môžu byť len u niekoľkých pacientov, hlavne vo veku 12 rokov. Liečba dospelých pacientov je oveľa komplikovanejšia a traumatická. Cysta sa resekuje, kostná chyba sa naplní aloplastickým materiálom.

[23], [24]

Cyst na kostiach ruky

Manus - horná končatina, ruka sa skladá z takýchto anatomických častí: 

1. Angulum members superioris je ramenný pás, ktorý pozostáva z takýchto konštrukčných častí: 
   • Lopatka.
   • Kľúčnu kosť.
   • Articulatio acromioclavicularis - akromioklavikulárny kĺb.
   • Humerus - humerus.
2. predlaktie: 
   • Ulna - pár ulnarovej kosti.
   • Polomer je dvojitý polomer.
3. kefa: 
   • Zápästie pozostávajúce z 8 kostí.
   • Scaphoid, trihedral, semilunar, hrachové kosti - proximálna úroveň.
   • Trapézové, hrudkovité kosti - vzdialená úroveň ruky.
4. Pastovitá, pozostávajúca z 5 kostí.
5. Prsty sú kosti falangy.

Zápästné kosti prevažne lokalizované do ramenného pletenca, oveľa vzácnejšie cystická dysplázia pozorované v predlaktí alebo zápästia kostí. To je spôsobené tým, že SPV a ACC radšej tvoriť v metafyzálních úsekoch rúrkovitých dlhých kostí, malý a krátky kostnej štruktúry jednoducho nemajú požadovanú šírku dutiny pre rozvoj nádorov a nie sú schopní sa rýchlo a ľahko rozšíriť na obdobie intenzívneho ľudského rastového - detstva a dospievania. Klinické prípady diagnózu osamelé cysty v distálnych článkov prstov dospelých pacientov, sú popísané v lekárskej literatúre možno považovať za vzácne a pravdepodobne takéto stanovenie sú chybné. Často sa kostné cysty ťažko oddelia od podobných osteoblastoklastov alebo podobných chondrami. Presná diagnóza a diferenciácia je možná len s CT alebo MRI, čo nie je vždy dostupné pacientom.

Z kostnej metafýzy vyzerá radiograficky, že kostná kost je svetlo sfarbeného tvaru, nádor má jasné hranice, inklúzie zvyčajne chýbajú, kortikálna vrstva je výrazne znížená, často opuchnutá. Histologická analýza steny tvorby vykazuje slabo vaskularizované spojivové tkanivo s príznakmi krvácania s cystou aneuryzmy alebo bez nich pri stanovení solitárnej cysty.

Proces rozvoja cysty v ramenných kostiach je vždy sprevádzaný ohniskom, resorpciou kostí. Postupne sa zvyšuje, cysta sa posúva smerom k diafýze bez dotyku ramenného kĺbu bez toho, aby spôsobila zmenu periostu a akékoľvek známky zápalu vo všeobecnosti.

Symptomatológia cystickej výchovy v hornej končatine je nešpecifická, pacient môže pocítiť periodické nepohodlie s otáčavými pohybmi ruky a zdvihnutím ruky pri športovaní. Nádor sa zriedka prejavuje vizuálnymi znakmi, iba veľká cysta môže vyzerať ako zjavný opuch.

Najtypickejším symptómom, presnejším dôkazom zanedbania procesu, je patologická zlomenina. Najčastejšie je zlomenina lokalizovaná v predlaktí, môže sa spustiť tak fyzickou aktivitou (zdvíhanie gravitácie), ako aj pádom, modrínom. Patologická zlomenina alebo zlomenina kostnej hmoty sa rýchlo spája, čím sa cystovitá dutina znižuje, zmizne.

Diagnóza cysty na kostiach ruky pomocou röntgenových lúčov, osteoscintigrafie, počítačovej tomografie a ultrazvuku. Liečba s včasnou diagnózou a malým množstvom cysty sa vykonáva konzervatívnou cestou imobilizáciou hornej končatiny a prepichnutím. Pri absencii pozitívnej dynamiky počas 1,5 - 2 mesiacov je cysta chirurgicky odstránená. Operácia je tiež indikovaná, ak sa po patologickej zlomenine cysta nezníži. Musí sa odstrániť, aby sa predišlo opakovanému zlomeniu ramena.

Prognóza cystov v ramenných kostiach detí je všeobecne priaznivá, špecifickosť organizmu dieťaťa spočíva v tom, že schopnosti na sebakonštrukciu a reparáciu v tomto veku sú veľmi vysoké. U dospelých proces regenerácie, rehabilitácia rúk trvá oveľa dlhšie, poškodenie svalového tkaniva počas chirurgického zákroku môže vyvolať určité obmedzenia funkcií hornej končatiny. Okrem toho existuje riziko odvrhnutia kostného implantátu vloženého do defektu resekcie. Ak chcete úplne implantovať aloplastický materiál alebo autograft, trvá 1,5 až 3 roky.

[25], [26], [27]

Samostatná kosť kostí

V minulom storočí bola osamelá jednoduchá cysta považovaná za konečný stupeň pri tvorbe kostrového nádoru obrovských buniek. V súčasnosti sa samostatná cysta kosti podľa ICD-10 považuje za samostatnú nosologickú jednotku. Choroba najčastejšie postihuje deti a dospievajúcich, nie je náhodou, že sa nazýva aj juvenilná kostná cysta.

Cysta Osse solitaria alebo solitérne kostnej cysta je diagnostikovaná častejšie ako aneurysmal nádoru. V 65-70% z osamelé cysty detekovanej v detstve chlapcov a vyzerajú ako benígna formáciu jednokomorový, lokalizované predovšetkým v ramenného pletenca alebo bedrové kosti .. Príznaky jednoduchých kostných cýst sú nešpecifické, často prejavom klinických príznakov a dôvod pre vyhľadanie lekárskej pomoci sa stáva patologickú zlomeninu. Štatisticky, u pacientov s osamelé kostnej cysta (CCC) je ovládaný chlapcov vo veku 9 až 15 rokov. U dospelých pacientov, nenastane solitérne cysta, teda stanovenie diagnózy CCM u osôb starších ako 40 rokov možno považovať za chybu v súvislosti s nedostatočnou diferenciáciu benígnych kostných nádorov.

Lokalizácia a symptomatológia samostatnej cystovej kosti: 

• Prevažujúcou zónou vývoja CCM sú dlhé kosti rúrok - oblasť ramenného pletenca, stehennej kosti. Lokalizácia jednoduchého cystu v malých krátkych kostiach nie je typická a vyžaduje si dôkladné rozlíšenie od chondrómu, sarkómu, ganglií.
• CCM je dlhodobo asymptomatický, niekedy až 10 rokov.
• Nepriame príznaky rozvoja solitárnej cysty môžu byť prechodné bolesti v oblasti nádoru.
• Vo vývojovej oblasti cysty, ak sa zväčšuje na 3-5 cm alebo viac, je možný mierne viditeľný opuch.
• Charakteristickým rysom vytvorenej veľkej cysty je patologická spontánna zlomenina, ktorá je nekomplikovaná posunom.
• Pri primárnom vyšetrení a palpácii sa cysta cíti ako bezbolestná pečeň.
• Lisovanie na stenu nádoru spôsobuje deformáciu zničeného segmentu kostí.
• Objem pohybu cysty nie je obmedzený, s výnimkou cysty stehnovej kosti, ktorá vyvoláva prerušovanú klaudikáciu.

Samostatná kostná cysta sa rozvíja v klinických štádiách: 

• Aktívny vývoj cysty spôsobuje zhrubnutie kosti viditeľnej na röntgen, môže spôsobiť patologické zlomeniny, imobilizáciu poškodeného kĺbu. Aktívna fáza trvá od šiestich mesiacov do jedného roka.
• Pasívna fáza vývoja cysty začína momentom vytesnenia nádoru do stredu kosti, zatiaľ čo cysta výrazne klesá vo veľkosti, klesá. Táto fáza môže byť tiež asymptomatická a trvá 6 až 8 mesiacov.
• Štádium obnovy kostí začína od okamihu ukončenia rastu kostného systému po 1,5-2 rokoch od začiatku aktívnej fázy. Avšak deštruktívne kostné lézie zostávajú a môžu byť stále provokujúcim faktorom patologickej zlomeniny. Zlomenina zase pomáha uzavrieť cystovú dutinu a kompenzačný náhradný mechanizmus plnenia dutiny kostným tkanivom.

Juvenilná samostatná cysta kosti je najčastejšie liečená konzervatívnou metódou a imobilizáciou postihnutej oblasti. Ak táto metóda neprináša výsledky a ochorenie postupuje, cysta sa chirurgicky odstráni, resekcia sa vykonáva v neporušenom tkanive s povinným alopom alebo autoplastikou.

Liečba pacientov starších ako 16-18 rokov je 90% chirurgická, keďže detekcia cysty v tomto veku naznačuje dlhý vývoj a významnú deštrukciu kostí, čo je obrovské riziko opakovaných zlomenín.

Aneurysmálna kosť kostí

ACC alebo aneuryzmatické cysty kostí v chirurgickej praxi sú zriedkavé, ale zložitosť ich liečby nie je dôsledkom individuálnych diagnóz, ale skôr ku koncu nešpecifikovanej etiológie. Okrem toho sa najčastejšie zistí ACC v chrbtici, čo samo o sebe indikuje závažnosť ochorenia a riziko komplikácií z miechy. Aneurysmálna cysta veľkej veľkosti alebo viackomorový nádor lokalizovaný v kostnom tkanive stavca môže spôsobiť parézu a paralýzu a tiež má tendenciu k zhubnému nádoru.

AAK - významné, rozsiahle poškodenie kostnej cysta vyzerá ako viackomorové, najmenej jedna dutina naplnená krvou výpotok, steny môžu byť rozptýlené s malými kúskami kosti. Až do polovice aneurysmal nádoru minulého storočia nebol vybraný ako nezávislý choroba a je považovaný za formu osteoblastoklastomy. Dnes je ACC je diagnostikovaný ako benígna nádor, zaťažené mnohých komplikácií lokalizácia v oblasti chrbtice.

Špecifickosť vývoja aneuryzmálnej cysty spočíva v tom, že je veľmi agresívna, na rozdiel od samotného nádoru. Rýchly rast a zväčšenie jeho veľkosti sa niekedy podobá na malígny proces, ale AAC veľmi zriedkavo zhubne a úspešne úspešne funguje s včasným zistením. Najčastejšie sa u detí diagnostikuje AAC počas intenzívneho rastu - 6 až 15-16 rokov, podľa niektorých informácií prevažujú aneuryzmatické nádory u dievčat, aj keď tieto informácie sú rozporné a nie sú potvrdené spoľahlivými štatistickými údajmi. Obľúbeným umiestnením AAK je krčná a hrudná chrbtica, niekedy sa tvorí v kostiach bedrového kĺbu, v bedrovej oblasti a extrémne zriedka v kalkane. AAC veľkých rozmerov môže zachytiť niekoľko stavcov naraz - až na 5, čo je komplikované paralýzou vrátane nevratných.

Symptómy AAC - aneuryzmatický kostný nádor: 

• Nástup môže nastať bez klinických príznakov, asymptomatických.
• Keď sa cysty dieťaťa zvyšujú, bolesť bolesti v oblasti poškodenia kostí je narušená.
• Bolesť sa zhoršuje fyzickou námahou, stresom, môže v noci narušiť.
• V zóne tvorby cystov je opuch jasne viditeľný.
• Cysta, ktorá sa nachádza blízko kĺbu, obmedzuje objem jeho pohybov.
• Aneurysmálny nádor vo femure spôsobuje krívanie, narušuje podpornú funkciu.
• Veľká cysta vyvoláva parézu a čiastočnú paralýzu, ktorá sa na prvý pohľad objavuje bez zjavného objektívneho dôvodu.
• Ak chcete vyvolať zrýchlenie vývoja cysty môžu byť zranenia alebo modriny.

AAC môže mať také formy rozvoja: 

• Central AAK - lokalizácia v strede kosti.
• Excentrický AAC - zväčšujúca sa cysta zachytáva blízke tkanivá.

Nekomplikovaný aneuryzmatický kostný nádor sa môže uzavrieť nezávisle po patologickej zlomenine, avšak takéto prípady sú veľmi zriedkavé, najčastejšie musí AAC fungovať. Najťažšie sú operácie na odstránenie cysty na stavci, lebo chirurg pracuje s veľmi zraniteľnou a nebezpečnou zónou - chrbticou a viacerými nervovými zakončeniami. Po odstránení AAC, veľmi dlhého obdobia zotavenia sa vyžadujú rehabilitačné opatrenia, navyše aneuryzmatické cysty sú náchylné k recidíve aj v prípade starostlivej operácie. Riziko recidívy je veľmi vysoké, podľa štatistických údajov 50-55% pacientov, ktorí prešli chirurgickou liečbou, opäť dostane chirurga. Jediným spôsobom, ako znížiť riziko recidívy, môže byť trvalý lekársky dohľad a pravidelné vyšetrenie kostného systému.

[28], [29], [30], [31], [32]

Formuláre

Symptómy cysty kostí v závislosti od druhu: 

1. Osamelý, mladistvý kostný cysty je najčastejšie diagnostikovaný u chlapcov - v 60-65% prípadov. U dospelých pacientov je SSC extrémne zriedkavé a môže sa považovať za zanedbávaný dystrofický proces, ktorý nie je dlhodobo diagnostikovaný. Najtypickejšia solitárna cysta sa objavuje vo veku od 9 do 16 rokov, keď dieťa začína proces intenzívneho rastu. Výhodným umiestnením lokalizácie SSC sú dlhé tubulárne kosti, zvyčajne metafýza stehna alebo ramennej kosti. Nástup patológie prebieha latentne, asymptomaticky, príležitostne dieťa môže podať sťažnosti na periodické bolesti v kostiach alebo opuch v rozvojovej zóne cysty. V 60 až 70% prípadov je prvým zjavným príznakom SSC patologická zlomenina vyvolaná miernym traumou - miernym zranením alebo jednoduchým pádom. Keď je tubulárna kosť postihnutá cystickou novotvarom, zhrubne sa a má zvláštny klavatový tvar vo vývojovej oblasti cysty. Palpácia kosti nespôsobuje bolestivé pocity, tlak na stenu cysty ukazuje určitú deformáciu v zmierňovacej oblasti kostného tkaniva. Kĺb, končatina nestratia svoju mobilitu, svoje funkcie, jediný problém pre motorickú aktivitu stehennej kosti alebo členkovej kosti môže byť strata správneho zmyslu pre podporu. Rozvoj jednoduchej kostnej cysty pokračuje podľa určitých etáp: 
   1. Aktívna fáza vývoja, čo trvá asi rok a je charakterizovaný tým, opuch, vákuovú metafyzálních, čo zodpovedá RTG snímok ukazuje jasnú proces osteolýzy - úplné zničenie kosti bez vyrovnávacej substitúcia iných tkanív. Súčasne existuje zreteľné obmedzenie pohyblivosti blízkych kĺbov, kontraktúra, môžu sa vyskytnúť recidivujúce patologické zlomeniny kostí. 
   2. Aktívna fáza sa postupne mení na latentný, pasívny stupeň. Zvlášť je charakteristické pre vývoj cysty, ktorý nie je sprevádzaný zlomeninami a bolestivými pocitmi. Cysta môže zachytiť meta-diafýzu, postupne sa posúva ďalej od rastovej zóny a znižuje veľkosť. Pevná cysta v pasívnom štádiu je vždy asymptomatická a môže byť latentná až do šiestich mesiacov. 
   3. Štádium obnovy kostného tkaniva. Latentná solitárna cysta sa pomaly pohybuje k diafýze, k tomu dochádza v priebehu jedného a pol roka alebo dvoch rokov. Po celú dobu sa kostné tkanivo zničí, ale nevykazuje sa klinicky, s výnimkou náhlej zmeny v pozadí úplného zdravia a absencie traumatického faktora - pádu alebo modriny. Zlomeniny sa tiež necítia ako silné, traumatické av závislosti od lokalizácie ich môže dieťa nosiť v doslovnom zmysle slova - na nohách. Pri pestovaní sa lomové miesta pomáhajú zúžiť dutinu cysty a znižujú jej veľkosť. V klinickej ortopedickej praxi sa tento jav nazýva obnovenie na mieste. V oblasti kostnej kosti môže byť tesnenie alebo veľmi malá dutina. Napriek tomu je proces opravy kostí dokončený, zvyčajne od debutu vývoja solitárnej cysty až po jeho pokles trvá približne 2 roky. 
2. Aneuryzma cysta je najčastejšie diagnostikovaná u dievčat, nádor sa vyvíja v kostnom tkanive odlišnej štruktúry a lokalizácia - v dlhých kostí, chrbtica, panvová alebo bedrové kosť, je extrémne zriedkavé - v pätnej kosti. U dievčat sa aneuryzmatická cysta klinicky prejavuje v pubertálnom období pred prvým menštruačným cyklom, kým sa hormonálny systém úplne stabilizuje. V súčasnosti sa mení nielen hormonálne pozadie, ale aj systém koagulácie krvi, ktorý vo veľkej miere ovplyvňuje zásobovanie krvným tkanivom krvou. Vo veku od 11 do 15 rokov sa najčastejšie diagnostikuje ACC stehennej kosti. Pre aneuryzmatickú cysty, na rozdiel od osamelého, sa vyskytuje veľmi akútny, klinicky manifestovaný začiatok, ktorého symptómy môžu byť nasledovné: 

• Bolestivé pocity, paroxyzmálne, lokalizované v mieste vývoja cysty.
• Zdánlivý opuch, opuch kostí.
• Pečať, ktorá je jasne hmatateľná.
• Lokálna hypertermia, sčervenanie kože v oblasti cysty.
• Rozšírenie žilových ciev v mieste, kde sa vyvíja ACC.
• Pri zlomeninách patologických stavcov v akútnom štádiu je možná paréza alebo čiastočná paralýza.
• Po akútnom štádiu sa symptómy kostnej cysty ustúpili, proces sa stabilizoval, ale pokračuje deštrukcia tkaniva.
• Röntgenová stabilizácia akútnej periódy vyzerá ako významná resorpcia kostného tkaniva, v strede zamerania je kapsula, ktorá zahŕňa zrazeniny fibrinóznych tkanív, zvyšky procesu krvácania.
• ACC v panvových kostiach môže dosiahnuť obrovské veľkosti - až do priemeru 20 centimetrov.
• Počas stabilizačného obdobia (6-8 týždňov) je možná kalcifikácia kostného tkaniva, takže táto forma cysty sa nazýva osifikácia cysty subperiostálnej aneuryzmy.
• S aneuryzmickou cystou, ktorá sa vyvíja v chrbtici, je možné viditeľné rozsiahle zhutnenie, opuch kosti. Okrem toho je dieťaťu vytvorené kompenzačné svalové napätie, ktoré zhoršuje symptómy bolesti.
• Na porážku chrbtice je charakteristická špecifická kompenzačná pozícia - podpora rúk na bedrách, panvové kosti, často deti v sediacej polohe sa snažia podporiť hlavu rukami. To všetko naznačuje porušenie normálnej podpornej funkcie chrbtice.

Vo všeobecnosti sa symptómy ACC vyvíjajú v klinicky definovaných fázach: 

• I - resorpcia a osteolýza.
• II - obmedzenie mobility.
• III - fáza obnovy.

Čas vývoja aneuryzmatickej cysty kostí od debutu choroby po poslednú fázu môže trvať jeden až tri roky. Aj ACC sa vyznačuje relapsmi, podľa lekára-patológovia dosahujú 30-50% všetkých zistených prípadov.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Diagnostika cysta kosti

Diagnóza kostných cystov je vždy komplexná, čo je spôsobené absenciou špecifických symptómov a podobným rádiografickým obrazom iných neoplaziem a nie úplne rafinovanou etiológiou intraoséznych benígnych nádorov. V procese určovania typu a charakteru toku cysty sa často robia chyby, ich percento je veľmi vysoké - až 70% chybných diagnóz. Nepresná diagnóza cysty kostí vedie k nesprávnej taktike pri liečbe a častým relapsom a zriedkavo zvyšuje riziko malignity nádoru.

[40], [41], [42], [43], [44]

Odlišná diagnóza

Hlavnými základnými kritériami pre presnú diferenciáciu benígnych nádorov v kosti sú klinické a rádiologické parametre, indexy: 

• Anamnéza, anamnéza.
• Vek pacienta. Vo väčšine prípadov je vývoj samostatnej alebo aneuryzmatickej cysty charakteristický pre detstvo a dospievanie.
• Lokalizácia kostnej kosti nielen v anatomickej štruktúre tela, ale aj v štruktúre kostného tkaniva.
• Veľkosť ohniskovej lézie.
• Prítomnosť alebo absencia patologických zlomenín.
• Histologické indexy.

Je veľmi dôležité rozlišovať kostnú cysty od malígnych vnútroozéznych nádorov, čo si vyžaduje naliehavú a špecifickú liečbu. Takéto choroby môžu byť osteogénny alebo osteoklastický sarkóm, osteoblastoklastóm, karcinóm

Rozdiel aneuryzmatické cysty z malígnych nádorov môže byť jeho preferovaným umiestnením v tubulárnych, veľkých kostiach a umiestnení v metafýze, diafýze. Samostatný nádor, na rozdiel od malígnych novotvarov, nikdy nespôsobuje reakciu z periostu a nerozšíri sa do okolitých tkanív.

Diferenčné kritériá, ktoré pomáhajú odlíšiť malígny proces od CCM alebo ACC

Choroba	Osteoblastoklastoma	ACC alebo CCM
Vek	20 až 35 rokov a viac	2-3 roky -14-16 rokov
Lokalizácia	Epifýza, metafýza	Metafýza, diafýza
Kostný formulár	Výrazný opuch kosti	V tvare vretena
Obrysy zdroja ničenia	Jasné hranice	Zrejmý
Stav kortikálnej vrstvy	Prerušované, tenké, vlnité	Hladký, tenký
Skleróza	Nepozorované	žiadny
Periodická reakcia	žiadny	žiadny
Stav epifýzy	Tenké, vlnité	Bez zjavných zmien
Priľahlé diafýzy	Žiadna zmena	Žiadna zmena

Metódy, ktoré môžu zahŕňať diagnostikovanie cystovej kosti: 

• Zbierka anamnézy - sťažnosti, subjek- tívne a objektívne symptómy, prítomnosť bolesti, jej ožiarenie, čas a trvanie symptómov, ich závislosť na záťaži a možnosť balenia liekov.
• Klinické vyšetrenie.
• Definícia ortopedického stavu - pozícia v pohybe, pokoj, funkčná aktivita, asymetria končatín, svalová symetria, prítomnosť alebo absencia kontraktúry, odhaľujúce zmeny v cievnom vzore.
• Rádiografiu.
• Kontrastová cystografia.
• Počítačová tomografia.
• US.
• MRI - zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie.
• Počítačová termografia - KTT.
• Punkcia.
• Stanovenie vnútroosového tlaku - cystobarometria.

Kistu kosti odlišujú od týchto chorôb: 

• Osteosarkóm.
• Obrovský nádor buniek.
• Neklasifikované fibroidy.
• Osteómu.
• Primárna osteomyelitída.
• Osteoblastov.
• Chondrom.
• Wen.
• Chondroblastomas.
• Dysplázia fibrózy.

Aktuálne diagnóza pred uvedením do prevádzky je tiež zobrazený na CCM odstránenie alebo ACC Ďalej pacientovi, ktorý potrebuje dynamické pozorovanie teda periodickej stav cysty naskenovanie a kostí všeobecne.

Liečba cysta kosti

Napriek dostupnosti špičkových zariadení, nové metódy liečby, cysta kostí sa stále považujú za ťažko kontrolovateľné ochorenie náchylné na recidívy.

Kostná cysta diagnostikovaná v detstve a bez komplikácií je liečená konzervatívnymi metódami. Operácie sa zobrazujú iba pre deti staršie ako 3 roky v prípadoch agresívneho vývoja procesu. Ak je nádor vyvolalo spontánne fraktúru, liečba kostných cýst je štandardný postup, aby prijali a ortopedické chirurgovia pri liečbe bežných traumatických fraktúr. Pri najmenšom podozrení na fraktúru kosti sa na kosti umiestni imobilizačný materiál a potom sa vykonajú diagnostické opatrenia. Cysta a zlomenina v bedrovej a ramennej oblasti vyžadujú odliatú bandáž a imobilizáciu počas 1 až 1,5 mesiaca. Ak je cysta stanovená, ale nie je tam žiadna fraktúra, pacient ukazuje maximálny komfort a prívesy - trojuholníkový obväz na ramene alebo palicu, barle pri chôdzi. Konzervatívna liečba zahŕňa prepichnutie, ktoré môže výrazne zrýchliť proces opravy kostného tkaniva. Liečba kostnej cysty pomocou liekovej punkcie je nasledovná: 

• Intraosézna anestézia sa vykonáva.
• Cysta sa prepichne, z nej sa odoberie materiál na histologické vyšetrenie.
• Dysfunkčná dutina cysty sa premyje aseptickým roztokom.
• Do dutiny sa zavádza inhibítor proteázy, aby sa neutralizovala agresívna fermentácia (protikrútik). Deti staršie ako 12 rokov preukázateľne vstupujú do dutiny Kenalogu alebo hydrokortizónu.
• Koniec punkovania je perforácia cysty zo všetkých strán, aby sa vytvoril výtok výlučkov a znížil sa intrakavitálny tlak.
• Punkcia sa vykonáva niekoľkokrát v čase stanovenom chirurgom (2-4 týždne).
• Po ukončení liečby sa vyžaduje kontrola stavu kostného tkaniva pomocou rádiografie (2-3 mesiace po poslednej punkcii).
• Počas prepichovania je postihnutá oblasť cysty imobilizovaná.
• Po úspešnej punkcii a uzatvorení dutín cysty predpísať komplex cvičebnej terapie, priebeh najmenej 6 mesiacov.

Celkové trvanie, ktoré zahŕňa konzervatívnu liečbu cysty, je najmenej šesť mesiacov. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, čo je preukázané dynamickým pozorovaním po dobu 2-3 mesiacov, cysta sa chirurgicky odstráni resekciou a následnou resekciou kostí auto alebo aloplastickým materiálom.

Alternatívna liečba kostných cyst

Je zrejmé, že nie je vhodné hovoriť o alternatívnych spôsoboch liečby kostnej kosti. Akýkoľvek nový rast, ktorý sa vyvinie v tele, sa považuje za nádorový, to znamená, že je náchylný k komplikáciám a vážnejšiemu procesu - malignite. Kostná cysta je považovaná za zle pochopil, patológie, etiológie, ktorá nebola stanovená, preto alternatívny spôsob liečenia kostných cýst, nielenže nepomáhajú, ale môžu aj ublížiť.

Neúčinná liečba kostných cystov tzv. Alternatívnymi metódami je spôsobená patogénnymi znakmi tvorby nádoru. V srdci patogenézy je lokálne poškodenie krvného zásobenia kostného tkaniva. Takéto intraosseálnej "hladovanie" vedie k aktivácii enzymatickej funkcie, lýzou, čo má za následok zničenie stáva glykosaminoglykánová, kolagén proteínové zložky a štruktúry. Tento komplexný proces je vždy sprevádzaný zvýšeným osmotickým a hydrostatickým tlakom v cystovej dutine, ďalšími chronickými deštruktívnymi procesmi vo vnútri kosti. Preto alternatívne prostriedky na liečbu ACC alebo CCM nie sú schopné priniesť želané výhody, príliš vysokú bariéru pre aktívne rastlinné látky, čo neumožňuje dosiahnuť cieľ.

Okrem toho všetci pacienti, ktorí chcú experimentovať so svojím zdravím, by mali venovať pozornosť kľúčovému slovu "opuch" pri určovaní diagnózy, pretože kostná kost je benígna nádorovitá forma. Obzvlášť nebezpečné je liečba neoverených cystných stavcov, pretože všetky neoplazmy v chrbtici sú náchylné na malignitu a neprimeraná liečba môže viesť k nezvratným následkom.

Jediným liekom, ktorý je pomerne bezpečný a schopný zmierniť príznaky patologickej fraktúry vyvolanej cystou, môže byť špeciálna diéta. V strave pacient by mal obsahovať produkty,

Bohaté na vitamíny, vápnik. Je veľmi užitočné konzumovať ovocie, zeleninu bohatú na vitamín C, je dôležitá aj prítomnosť vitamínu D a fosforu.

Produkty, ktoré pomáhajú rýchlo obnoviť kostné tkanivo: 

• Výrobky z mlieka a mliečnych výrobkov.
• Ryby vrátane mora.
• Sezamové semená.
• Citrusové plody.
• Sladká bulharská paprika.
• Ríbezle.
• Cherry.
• Tvrdé druhy syra.
• Želé, marmeláda, akékoľvek výrobky obsahujúce želírujúce látky.

Z menu je potrebné vylúčiť sýtené nápoje, obmedziť používanie cukroviniek, kávy.

V opačnom prípade sa cysta liečba kosť má prebiehať pod prísnym dohľadom lekára, a nie pomocou pochybných a netestované odporúčanie, aby čo najskôr adekvátna liečba môže obnoviť motorickú aktivitu a obnoviť normálnu funkciu kostrového systému.

[45], [46], [47], [48], [49]

Prevencia

Doteraz boli zjednotené odporúčania na prevenciu solitárnych alebo aneuryzmálnych kostných cyst. Profylaxia cysty kostí u pacientov detského a staršieho veku môže spočívať len v dodržiavaní takýchto jednoduchých pravidiel: 

• Pravidelné prehliadky, od okamihu narodenia dieťaťa. Konzultácií chirurg by sa mala stať povinnou ročný postup, prítomnosť symptómov úzkosti - sťažnosti na bolesti, chôdza, pohybu, držanie tela, pomáhajú chirurgovi, je potrebné okamžite ortopéd. Čím skôr sa identifikuje kostná cysta, tým úspešnejšia bude liečba a s najväčšou pravdepodobnosťou sa operácia nebude vyžadovať.
• Vylúčenie recidívy cysty v kostnom tkanive môže byť iba operáciou a následnou dlhodobou liečbou, ktorá by sa nemala prerušovať ani pri zjavnom zotavení.
• Deti, ktoré majú v anamnéze kostné ochorenie, muskuloskeletálny systém, systémové choroby, dlhotrvajúce chronické zápalové procesy, by mali byť chránené pred akýmkoľvek traumatickým mechanickým faktorom.
• Deti a dospelí, ktorí sa venujú aktívnemu športu, by sa mali podrobiť lekárskym vyšetreniam, vrátane röntgenového vyšetrenia kostného systému, častejšie než pacienti, ktorí vedú pasívny životný štýl. Profesionálne zranenia, modriny sa môžu stať faktorom, ktorý spôsobuje vývoj aneuryzmatickej cystovej kosti.
• Rodič musí venovať pozornosť akýmkoľvek zmenám v zdravotnom stave dieťaťa. Najčastejšie nástup vývoja CCM a ACC je asymptomatický, len príležitostne ruší malého pacienta s prechodnou bolesťou. Patologické zlomeniny sa navyše v klinickom zmysle neprejavia ako štandardné zlomeniny, jedinou známkou môže byť malá chlopňa, obmedzenie objemu pohybov ruky, kompenzačné polohy, ktoré pomáhajú znižovať zaťaženie chrbtice.

Prevencia cystovej kosti v prípade, že neexistuje jednotná norma, by sa samozrejme mala stať záležitosťou samotnej osoby alebo, v prípade dieťaťa, jej rodičmi.

[50], [51], [52]

Predpoveď

Je zrejmé, že len ošetrujúci lekár môže hovoriť o tom, čo môže byť prognóza cysty. Všetko závisí od veku pacienta, trvania latentného obdobia vývoja cysty, prítomnosti alebo absencie komplikácií, patologickej zlomeniny.

Vo všeobecnosti prognóza cystovej kosti vyzerá takto: 

• Deti do 15-16 rokov - prognóza je priaznivá v 85-90% prípadov. Relapsy sa vyskytujú s aneuryzmickou cystou alebo technickými chybami, ktoré sa vyskytli počas operácie. Opakované operácie, aj keď sú traumatické, sa nepovažujú za závažné. Okrem toho má detské telo vysoký stupeň reparativity, takže obnovenie motorickej aktivity je zaručené v 99% prípadov.
• Dospelí pacienti s väčšou pravdepodobnosťou tolerujú liečbu kostnej cysty, pravdepodobne majú relapsy. Okrem toho je diagnóza ACC u pacientov starších ako 35-40 rokov ťažká, cysta sa musí odlišovať od iných nádorových ochorení najčastejšie proti patologickej zlomenine. Lom je tiež ťažšie preniesť, doba zotavenia je oveľa dlhšia ako u detí. Prognóza cystovej kosti u dospelých pacientov v 65-70% prípadov je priaznivá, zvyšok chorôb sa týka nediferencovaných malígnych alebo komplexných nádorov, vrátane intraosézie. Tiež pravdepodobnosť úspešného zotavenia znižuje nesprávnu stratégiu liečby. Konzervatívna liečba kostných cyst môže byť účinná iba v detstve, u iných pacientov môže viesť k masívnej deštrukcii kostí a závažným komplikáciám. Najnebezpečnejšie cysty stavcov z hľadiska kompresných symptómov a všeobecnej zraniteľnosti chrbtice.

Štatistické údaje o opakovaní procesu sú nasledujúce: 

• CCM (solitárna kostná cysta) - recidívy sú zaznamenané v 10-15% prípadov.
• ACC (aneuryzmatická kostná cysta) u 45-50% je náchylná k recidíve.

Vo všeobecnosti prognóza kostnej kosti závisí od včasnej a diferencovanej diagnózy, ktorá zase určuje terapeutickú taktiku a stratégiu rehabilitačného obdobia.

Kostná cysta je považovaný za benígne entitu, ktorá možno pripísať hraničných štátoch medzi týmto nádoru a osteodistroficheskim procesu dysplázia kosti. Hlavným nebezpečenstvom je dlhodobý asymptomatický priebeh ochorenia, ktorý často končí patologickou zlomeninou. Kostná cysta lokalizované v hornej časti tela - v horných končatín, pletenca ramenného, v stavcoch, bez histórie fraktúry, zvyčajne nevyžaduje operáciu. Cysta kostí dolných končatín sa extrahuje, aby sa zabránilo potenciálnemu riziku zlomenín alebo ich relapsov. Solitérne kostnej cysty bývajú teda spontánna rezolúciu, aneuryzma ďalšie patologické výrastky, aj keď je tiež priaznivé 90-95% primerané a včasné liečbe ich výhľadu, môže byť Jedinou komplikáciou považované za pomerne dlhé obdobie zotavenia, pacient vyžaduje trpezlivosť a vykonávať všetky lekárske odporúčania.

[53], [54]