Ďalšie metódy vyšetrenia obličiek

Všeobecné klinické vyšetrenie pacienta je podporené špeciálnymi, vrátane inštrumentálnych, výskumnými metódami, ktoré umožňujú odhaliť predovšetkým latentné formy ochorení obličiek, posúdiť stupeň aktivity procesu, anatomické znaky (predovšetkým veľkosť obličiek, ktorú je dôležité poznať v prípade dlhodobého ochorenia, asymetriu veľkosti a tvaru obličiek, ktorá môže byť spôsobená prítomnosťou cysty, nádoru), ako aj stav cievneho systému. Kľúčové miesto zaujímajú výskumné metódy, ktoré objasňujú funkčný stav obličiek.

Analýza moču. Analýza moču má mimoriadny význam pre diagnostiku ochorení obličiek. Čerstvo uvoľnený moč je zvyčajne priehľadný, slamovožltej farby (hlavne kvôli urochromom). Zriedený moč je svetložltý, koncentrovaný moč je žltohnedý. Pri chronickom zlyhaní obličiek je moč veľmi svetlý (urochromy sa neuvoľňujú). Pri stavoch, ktoré spôsobujú zvýšený rozklad bielkovín (horúčka, hypertyreóza, závažné ochorenia - infekcie, nádory), ako aj počas tehotenstva môže byť moč tmavohnedý. Farba moču sa môže zmeniť, ak obsahuje krv, hemoglobín a lieky. Chlorochín teda, podobne ako akrichín, farbí moč na jasnožlto; furadonín, furagín, rifampicín - na oranžovo; fenylín - na ružovo; metronidazol (trichopolum) - na tmavohnedo. Zakalený moč môže byť spôsobený vysokým obsahom solí, leukocytov, baktérií. Pri veľkom množstve urátov je močový sediment oranžovočervený, pri fosfátoch hnedočervený.

Reakcia moču je zvyčajne kyslá. Alkalický moč sa pozoruje pri strave bohatej na ovocie a zeleninu, ale chudobnej na mäso.

Vylučovanie bielkovín močom (albuminúria, alebo presnejšie proteinúria) sa už od čias R. Brighta považuje za najdôležitejší znak poškodenia obličiek, hoci proteinúria sa niekedy vyskytuje aj bez ochorenia obličiek ako takého (horúčka, dlhodobá vertikálna poloha tela - ortostatická proteinúria a chôdza - marcová proteinúria). Kvalitatívne reakcie na bielkoviny sa stávajú pozitívnymi pri koncentrácii bielkovín 0,033 g/l. Pomerne presné výsledky pri kvantitatívnom stanovení bielkovín poskytuje metóda s kyselinou sulfosalicylovou (s povinnou predbežnou filtráciou moču) so stanovením optickej hustoty na fotoelektrokolorimetri (PEC). Robertsova-Stolnikovova metóda (s vrstvením moču na kyseline dusitej) je jednoduchšia, ale nie vždy spoľahlivá. Najpresnejšie výsledky sa získajú pomocou biuretovej metódy.

V poslednej dobe sa veľká pozornosť venuje detekcii mikroalbuminúrie (sekrécia albumínu od 25 do 200 μg/min) pomocou imunochemických alebo rádioimunitných metód ako markera skorých štádií poškodenia obličiek, keď ešte nemožno zistiť žiadne iné klinické ani laboratórne príznaky ochorenia. Detekcia mikroalbuminúrie umožňuje diagnostikovať najskoršie štádiá (v podstate predklinické) rôznych poškodení obličiek, ako je napríklad diabetická nefropatia.

Obzvlášť dôležité je stanovenie dennej proteinúrie. Predpokladá sa, že uvoľňovanie bielkovín viac ako 3,0-3,5 g za deň spravidla rýchlo vedie k porušeniu proteínového spektra krvi, čo je charakteristické najmä pre nefrotický syndróm.

Dynamická kontrola hladiny proteinúrie, najmä dennej proteinúrie, je veľmi dôležitá. Jej zvýšenie, najmä do stupňa nefrotickej proteinúrie (3,0-3,5 g/deň a viac), je v prevažnej väčšine prípadov dôležitým znakom aktivity exacerbácie chronického renálneho procesu. Rovnako aj zníženie tohto ukazovateľa je spravidla povzbudivým znakom, ktorý naznačuje nástup spontánnej remisie alebo účinnosť patogenetickej liečby (glukokortikosteroidy, cytostatiká atď.), s výnimkou situácií spojených s nástupom chronického zlyhania obličiek (vo väčšine prípadov ide o chronické ochorenia obličiek: rozvoj chronického zlyhania obličiek je sprevádzaný poklesom proteinúrie a s ňou spojeným edémovým syndrómom).

Kvalitatívne charakteristiky bielkoviny vylúčenej močom majú určitú diagnostickú hodnotu. Bielkovina môže byť reprezentovaná iba albumínom, ale častejšie sa vylučujú aj veľkomolekulárne globulíny, Tamm-Horsfallov tubulárny proteín, ďalšie tubulárne proteíny, ako aj myoglobín a hemoglobín. Veľmi dôležité je detegovať v moči monoklonálne proteíny (paraproteíny), reprezentované predovšetkým ľahkými reťazcami imunoglobulínov vylučovaných obličkami, napríklad pri myelóme, ktoré možno detegovať pomocou Bence-Jonesovej reakcie, ale ešte spoľahlivejšie pomocou elektroforézy, ktorá nám umožňuje zistiť prítomnosť ďalšej zložky v rôznych frakciách vylúčených globulínov (zvyčajne v gama frakcii) (ďalšie informácie o proteinúrii nájdete v popise nefrologických syndrómov).

Mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu môže odhaliť erytrocyty, leukocyty, valce a epitelové bunky a erytrocyty a leukocyty sa môžu do moču dostať z ktorejkoľvek časti močových ciest.

Ak sa v rannom moči nachádzajú viac ako 2 erytrocyty v zornom poli mikroskopu, nazýva sa to erytrocytúria. Zmenené a nezmenené erytrocyty sa lepšie určujú fázovo-kontrastnou mikroskopiou. Erytrocytúria (hematúria) často prevažuje nad leukocytúriou a niekedy nad proteinúriou.

V moči zdravých ľudí sa môže v zornom poli mikroskopu nachádzať až 5 leukocytov, zvýšenie počtu leukocytov v moči sa nazýva leukocytúria. Pri výraznej leukocytúrii môžu bunky tvoriť zhluky. Pyúria je makroskopicky detekovateľná prítomnosť hnisu v moči.

Morfologické vyšetrenie leukocytov v moči, vykonané mikroskopiou tenkých náterov močového sedimentu zafarbeného Romanovského-Giemsovou metódou, nám umožňuje objasniť povahu leukocytúrie a rozlíšiť neutrofily (znak infekčného zápalu) od lymfocytov (marker imunitného zápalu).

Cylindruria je spojená s ukladaním bielkovín v lúmene tubulov. Bielkovinový základ valcov tvorí Tamm-Horsfallov uroproteín, produkovaný epitelom spletitých obličkových tubulov, ako aj agregované sérové bielkoviny. Valce môžu byť čisto bielkovinové (hyalínne a voskové) a bunkové (erytrocytové, leukocytové a epitelové valce). V granulárnych valcoch je bielkovinový základ pokrytý fragmentmi rozpadajúcich sa buniek.

Najčastejšie sa zisťujú hyalínové roliky, pozostávajúce z priehľadného homogénneho materiálu bez bunkových zložiek. Hyalínové roliky sa vyskytujú aj u zdravých ľudí po fyzickej námahe. Nemajú veľkú diagnostickú hodnotu. Výskyt granulárnych a voskových roliek naznačuje vážne poškodenie obličkového parenchýmu.

Kvantitatívne metódy sú na rozdiel od všeobecného rozboru moču štandardizované: počet leukocytov sa stanovuje v konkrétnom objeme (v 1 ml moču - podľa Nechiporenka) alebo za určitý čas (za deň - metóda Kakovského-Addisa, za minútu - metóda Amburgera). U zdravých jedincov obsahuje 1 ml moču až 1000 erytrocytov a až 2000 leukocytov (metóda Nechiporenka); za deň sa nachádza až 1 milión erytrocytov a leukocytov - až 2 milióny (metóda Kakovského-Addisa).

Moč môže obsahovať dlaždicové epitelové bunky (polygonálne) a renálne epitelové bunky (okrúhle), ktoré nie sú vždy rozlíšiteľné podľa ich morfologických znakov. Močový sediment môže tiež obsahovať atypické epitelové bunky, charakteristické pre nádory močových ciest.

Bakterioskopické vyšetrenie močového sedimentu je orientačný test, ktorý má určitú hodnotu len na identifikáciu húb, ako aj na diagnostiku tuberkulózy močového systému (mikroskopia náterov zo sedimentu s farbením Ziehl-Neelsen).

Kultivácia moču má mimoriadny význam pre kvantitatívne posúdenie stupňa bakteriúrie (Gouldova metóda). Prítomnosť bakteriúrie je indikovaná detekciou viac ako 100 000 baktérií v 1 ml moču. Kultivácia moču umožňuje identifikovať typ patogénu a jeho citlivosť na antibakteriálne liečivá. Špeciálne papierové platne sa môžu použiť na hromadné vyšetrenia rôznych kontingentov (dispenzárne vyšetrenie, epidemiologické štúdie). Medzi metódy, ktoré umožňujú posúdiť anatomický, morfologický a funkčný stav obličiek (veľkosť, tvar obličkovej panvičky, prítomnosť cýst alebo nádorov, cievna architektúra, jemná mikroskopická štruktúra, množstvo funkčných ukazovateľov), patria röntgenové, rádiologické, ultrazvukové vyšetrenia a biopsia obličiek.

Röntgenové a rádiologické vyšetrovacie metódy. Celkový obraz obličiek umožňuje identifikovať veľkosť obličiek, ich umiestnenie a kontúry, ako aj tiene kameňov.

Pomocou intravenóznej (vylučovacej) urografie zavedením urotrastu, verografínu je možné kontrastovať tiene obličiek, kalichovo-panvového systému a močových ciest, ako aj posúdiť funkčný stav obličiek, ich veľkosť a kontúry. Normálne sa tiene obličiek u dospelých nachádzajú na úrovni XI hrudného - III bedrového stavca, panvy - na úrovni II bedrového stavca. Pravá oblička je pohyblivejšia a nachádza sa o niečo nižšie ako ľavá. Obrysy obličiek sú zvyčajne hladké, hrúbka parenchýmu (vzdialenosť od vonkajšieho obrysu k papilám pyramíd) v strednej časti obličiek (2,5 cm) je o niečo menšia ako na póloch (3-4 cm). Zmena obrysu obličiek (tuberozita) môže byť spôsobená jazvami, nádorovými útvarmi.

Hodsonov znak (nerovnomerná hrúbka parenchýmu: tenší na póloch v porovnaní so strednou časťou) je charakteristický pre chronickú pyelonefritídu. U zdravých jedincov sú všetky kalichy rovnako kontrastné.

Výrazné zmeny v obličkovej panvičke a kalichoch sú najvýraznejšie pri chronickej pyelonefritíde, papilárnej nekróze, obštrukčnej nefropatii a renálnej tuberkulóze.

Metóda rádioizotopovej renografie je založená na vlastnosti tubulárneho epitelu obličiek selektívne extrahovať ^131I -hippuran z krvného obehu s následným vylúčením močom. Akumulácia a vylučovanie hippuranu sa zaznamenáva pomocou scintilačných senzorov inštalovaných nad oblasťou obličiek a prezentuje sa (sumarizuje) vo forme dvoch kriviek - renogramov pravej a ľavej obličky. Dôležitými výhodami metódy sú samostatné hodnotenie funkcie pravej a ľavej obličky, porovnanie kriviek a charakterizácia ich symetrie. S progresiou nefropatie sa vylučovanie hippuranu čoraz viac zhoršuje, amplitúda kriviek sa znižuje, naťahujú sa a splošťujú.

Angiografia je vytvorenie röntgenkontrastného obrazu renálneho cievneho systému po zavedení kontrastnej látky do brušnej aorty cez katéter umiestnený vo femorálnej artérii (podľa Seldingera), alebo menej často translumbálne. Pri selektívnej renálnej angiografii sa röntgenkontrastná látka zavádza priamo do renálnej artérie, čo umožňuje jasnejší obraz renálnych ciev. Séria snímok odhaľuje obraz renálnych artérií a ich vetiev (arteriogram), potom tieň obličky (nefrogram) a nakoniec odtok kontrastnej tekutiny žilami (venogram).

Ultrazvukové vyšetrenie. Ultrazvukové skenovanie je neinvazívna metóda, ktorá umožňuje určiť veľkosť a umiestnenie obličky: je indikované pri podozrení na ložiskový patologický proces v obličke (nádor, cysta, polycystické ochorenie, absces, tuberkulóza, nefrolitiáza).

Biopsia obličiek. Najčastejšie sa vykonáva punkčná perkutánna biopsia špeciálnou ihlou, menej často - polootvorená biopsia (chirurgickým rezom) skalpelom alebo ihlou. Biopsia obličiek sa používa v nefrologickej praxi na objasnenie diagnózy glomerulonefritídy, amyloidózy (tú možno menej často dokázať biopsiou submukózy konečníka a ďasien).

Podľa najrozšírenejšej morfologickej klasifikácie v našej krajine od V. V. Serova a kol. (1978) sa rozlišujú nasledujúce varianty glomerulonefritídy:

1. proliferatívna (exsudatívno-proliferatívna);
2. lipoidná nefróza (minimálne zmeny);
3. membránový;
4. mezangiálne, vrátane:
   • mezangiomembranózny,
   • mezangioproliferatívna,
   • mezangiokapilár,
   • laločnatý;
5. extrakapilárna proliferácia;
6. fibroplastická (ako možnosť - fokálna segmentálna hyalinóza).

Biopsia obličiek umožňuje určiť jeden z indikovaných typov glomerulonefritídy počas života a tiež pomáha pri riešení otázok liečby a prognózy.

Kontraindikácie biopsie obličiek zahŕňajú poruchy zrážanlivosti krvi (sklon ku krvácaniu, trombocytopénia, liečba antikoagulanciami); neschopnosť pacienta komunikovať (kóma, psychóza); ťažká hypertenzia, ktorá nereaguje na liečbu; prítomnosť jednej funkčnej obličky, zmenšené obličky.

Vyhodnotenie funkčného stavu obličiek. Stanovenie funkčného stavu obličiek je najdôležitejšou fázou vyšetrenia pacienta.

V každodennej klinickej praxi sa používajú jednoduché metódy kvantitatívneho hodnotenia funkcií obličiek - hodnotenie funkcie vylučovania dusíka (obsah kreatinínu a močoviny v sére, rýchlosť glomerulárnej filtrácie), osmo- a ionoregulačné funkcie. Je potrebné zdôrazniť dva ukazovatele prvoradého významu - stanovenie hladiny kreatinínu v krvi a relatívnej hustoty moču v jednej analýze a v Zimnitského teste.

Hladina kreatinínu v sére jasne odráža funkčný stav obličiek. Treba zdôrazniť, že je dôležité stanoviť obsah kreatinínu v sére, a nie močovinu alebo tzv. reziduálny (na bielkoviny neviazaný) dusík, ktorého hladina sa môže zvýšiť aj pri zachovanej funkcii obličiek (zvýšený katabolizmus počas infekcií, rozpad tkanív, liečba steroidmi, zaťaženie bielkovinami). Okrem toho pri progresívnom poklese funkcie obličiek môže zvýšenie kreatinínu (normálne 88 – 132 μmol/l) výrazne prevyšovať zvýšenie obsahu močoviny.

Najdôležitejším funkčným testom je stanovenie relatívnej hustoty moču, ktorého veľký klinický význam je už dlho vysoko cenený. Ak je hustota moču vyššia ako 1,020 (a podľa niektorých autorov dokonca vyššia ako 1,018), ostatné ukazovatele funkcie obličiek sa v praxi nemusia určiť. Ak relatívna hustota ranných porcií moču nepresiahne 1,018, mali by sa vykonať ďalšie štúdie.

Najbežnejší test navrhol S. S. Zimnitsky, ktorý jeho fyziologický základ opísal takto: „Iba koncentrácia je v skutočnosti čisto renálna práca, je to v plnom zmysle slova funkcia obličiek... Koncentrácia nám určuje metódu a spôsob práce obličiek.“

Zimnitského test zahŕňa zber ôsmich 3-hodinových dávok moču počas dobrovoľného močenia a vodného režimu nie viac ako 1500 ml za deň so stanovením relatívnej hustoty moču v každej z nich. Ak je v Zimnitského teste maximálna hodnota relatívnej hustoty moču 1,012 alebo menej alebo existuje obmedzenie kolísania relatívnej hustoty v rozmedzí 1,008-1,010, potom to naznačuje výrazné zhoršenie koncentračnej funkcie obličiek. Práve tento stav funkcie obličiek sa nazýva izostenúria, čo znamená stratu schopnosti obličiek vylučovať moč s osmolaritou inou ako je rovnaká (z gréckeho isos - rovný) ako osmolarita bezbielkovinového plazmatického filtrátu, t. j. stratu schopnosti obličiek osmoticky koncentrovať moč (starý termín „astenúria“).

Tento stav zníženej funkcie obličiek zvyčajne zodpovedá ich nezvratnému zvrásneniu, ktoré sa vždy považovalo za charakterizované neustálym uvoľňovaním vodnatého, bezfarebného (bledého) a bez zápachu moču.

Malá amplitúda extrémnych hodnôt relatívnej hustoty moču v Zimnitského teste s výkyvmi od 1,009 do 1,016 tiež naznačuje zhoršenú funkciu obličiek. Okrem výkyvov relatívnej hustoty moču Zimnitského test určuje pomer dennej a nočnej diurézy. U zdravého človeka denná diuréza výrazne prevyšuje nočnú diurézu a predstavuje 2/3 - 3/4 celkového množstva denného moču.

Subtilnejšie metódy hodnotenia funkcie obličiek sú založené na princípe klírensu. Klírens (čistenie, depurácia) je konvenčný pojem charakterizovaný rýchlosťou čistenia krvi, je určený objemom plazmy, ktorý je obličkami úplne vyčistený od konkrétnej látky za 1 minútu podľa vzorca:

Cx=Ux*V/Px

Kde Cx je klírens; Ux a Px sú koncentrácie testovanej látky (x-látky) v moči a plazme; V je hodnota minútovej diurézy.

Stanovenie klírensu v modernej nefrológii je vedúcou metódou na získanie kvantitatívnej charakteristiky aktivity obličiek - hodnoty glomerulárnej filtrácie (GF). V klinike sa na charakterizáciu hodnoty GF používajú rôzne látky (inulín atď.), ale najpoužívanejšou metódou je stanovenie endogénneho klírensu kreatinínu (Rebergov test), ktoré nevyžaduje dodatočné zavedenie markerovej látky do tela. Metóda stanovenia endogénneho klírensu kreatinínu je uvedená v moderných nefrologických príručkách.

V posledných rokoch sa veľká pozornosť venuje stavu hyperfiltrácie – extrémne vysokej hodnote rýchlosti CF u daného jedinca, ktorá je zvyčajne spojená s aktiváciou renálnych filtračných rezerv. Predpokladá sa, že dlhodobá hyperfiltrácia (CF > 150 ml/min) môže viesť k vyčerpaniu renálnych filtračných rezerv (renálnej funkčnej rezervy), čo je určitý druh „opotrebovania“ orgánu, teda neschopnosť obličiek zvýšiť rýchlosť CF v reakcii na rôzne podnety. Hyperfiltrácia je založená na hemodynamických mechanizmoch – dilatácii aferentných arteriol pri nezmenenom alebo zvýšenom tonuse eferentných arteriol, čo vytvára vysoký intraglomerulárny hydrostatický tlakový gradient. Pretrvávajúca intraglomerulárna hypertenzia poškodzuje glomerulárnu bazálnu membránu (GBM), ktorá stráca svoj negatívny náboj, a preto sa stáva vysoko priepustnou pre proteíny (vrátane albumínu), ktoré sa ukladajú v mezangiu, čo vedie k jeho expanzii, proliferácii a v konečnom dôsledku k fokálnej a segmentálnej hyalinóze a skleróze. Skorými klinickými príznakmi tohto renálneho ochorenia sú glomerulárna hyperfiltrácia a vyčerpanie renálnej funkčnej rezervy. Výskyt mikroalbuminúrie, ktorá predchádza proteinúrii, sa zvyčajne zhoduje so znížením funkčnej rezervy obličiek.

Množstvo účinkov (podávanie dopamínu, zaťaženie bielkovinami potravy) môže viesť k vzniku hyperfiltrácie, ktorá sa používa na posúdenie rezervnej funkčnej kapacity obličiek. Na rovnaký účel sa používajú testy suchého jedenia (zvýšenie relatívnej hustoty moču na 1,022-1,040 po 36 hodinách deprivácie - vylúčenie príjmu tekutín) a riediace testy (zníženie relatívnej hustoty moču na 1,001-1,002 počas prvých 4 hodín po príjme 1,5 litra vody).

Pokles miery CF v patologických stavoch môže byť spojený s dvoma dôvodmi:

1. s hemodynamickými poruchami (hypovolémia, šok, dehydratácia, srdcové zlyhanie);
2. s organickými zmenami v obličkách (zápal, skleróza, iné štrukturálne zmeny v nefrónoch).

Hodnota klírensu kreatinínu (KK) teda jasne zodpovedá určitej hladine sérového kreatinínu, čo graficky dobre odráža charakteristická krivka. Preto je v praxi možné Rebergov test nahradiť stanovením hladiny kreatinínu v krvi. Pri dynamickom pozorovaní, najmä v obdobiach exacerbácie ochorenia obličiek, je však dôležitým ukazovateľom KK - úspešná liečba zvyšuje klírens kreatinínu. V poslednej dobe púta pozornosť dynamika zmien u konkrétneho pacienta ukazovateľa, ktorý predstavuje hodnotu inverznú k hodnote kreatinínu v krvi. Zvyčajne pri pomaly postupujúcom poškodení obličiek grafický obraz takejto dynamiky zodpovedá plochej čiare. Ak sa smer (sklon) tejto čiary stáva strmším, malo by sa predpokladať, že v blízkej budúcnosti bude potrebná hemodialýza (alebo transplantácia obličiek) alebo sa vylúčia interkurentné príčiny zhoršujúceho sa zlyhania obličiek (infekcia močových ciest, zvýšený extracelulárny objem, obštrukcia močových ciest, vystavenie nefrotoxínom, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia), ktoré môžu urýchliť tempo rozvoja chronického zlyhania obličiek. Zároveň pokles sklonu krivky naznačuje spomalenie rýchlosti progresie ochorenia a úspešnosť liečby.

Štúdium niektorých biochemických a imunologických parametrov. V niektorých prípadoch sa vykonáva štúdia acidobázickej rovnováhy, s udržiavaním ktorej stability priamo súvisia obličky (stanovenie pH moču, titračnej kyslosti moču, vylučovania bikarbonátov, vylučovania amoniaku).

Biochemické stanovenie ďalších indexov homeostázy má veľký klinický význam. Hypoproteinémia (predovšetkým hypoalbuminémia) teda indikuje prítomnosť nefrotického syndrómu, zatiaľ čo významný pokles týchto indexov (hladina albumínu v krvi menej ako 1 g/l) je znakom závažného stavu pacienta v dôsledku hrozby hypovolemického šoku (prudký pokles objemu cirkulujúcej krvi, po ktorom nasleduje nekontrolovaná akútna cievna insuficiencia a arteriálna hypotenzia, oligúria). Biochemickým potvrdením nefrotického syndrómu je aj hyperlipidémia (hypercholesterolémia).

Hyper-a2-globulinémia, ako aj zvýšenie ESR, potvrdzujú prítomnosť zápalového procesu pri ochoreniach obličiek, o čom svedčia niektoré imunologické ukazovatele. Tie môžu byť dôležité pri objasňovaní etiológie ochorenia obličiek (napríklad detekcia vysokého titra antinukleárneho faktora a „lupusových“ buniek je častejšia pri lupusovej nefritíde; protilátky proti glomerulárnej bazálnej membráne obličiek - pri Goodpastureovom pľúcno-renálnom syndróme; protilátky proti cytoplazme neutrofilov (ANCA) - pri nefritíde spojenej s Wegenerovou granulomatózou; markery vírusu hepatitídy B - pri poškodení obličiek v dôsledku vírusovej hepatitídy alebo cirhózy pečene). Štúdium elektrolytového zloženia krvi má veľký význam. Hyperfosfatémia v kombinácii s hypokalciémiou sa teda zisťuje v počiatočnom štádiu chronického zlyhania obličiek; hyperkaliémia je najdôležitejším ukazovateľom závažného zlyhania obličiek; tento ukazovateľ sa často používa ako vodítko pri rozhodovaní o tom, či vykonať hemodialýzu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]