Depresia: Liečba

Algoritmy na liečbu depresie

Existuje niekoľko prístupov k liečbe pacienta s depresiou. To by malo vziať do úvahy nasledujúce faktory: prítomnosť alebo neprítomnosť epizód ťažkej depresie v histórii, závažnosť epizódy, pacienta intenzita pomoci od rodiny a priateľov, pridružených psychiatrických či somatických porúch, samovražedné úmysly.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Začiatok depresie

Kľúčom k účinnej liečbe je presná diagnóza hlavné depresívne epizódy, s vylúčením iných podmienok, ktoré sa môže prejavovať týmto spôsobom, najmä bipolárnou poruchou. Počiatočný stav je užitočný na kvantifikáciu pomocou ratingových stupníc. To Beck Depression Inventory, mierka Carroll depresie mierka samo Zung depresie reprezentovať dotazníky vypĺňajú pacientov, ako aj klinické skúšky stupnice, s ktorou hodnotí stav pacientov lekári sám: depresia Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Asbergovu. Použitie týchto mierok vám umožní kvantifikovať účinnosť liečby a pomáha určiť stav plného euthymia - konečný cieľ liečby.

Prečítajte si tiež: 8 vecí, ktoré potrebujete vedieť o antidepresívach

Farmakoterapia je hlavnou metódou liečby depresie, ale môže byť kombinovaná s psychoterapiou. Antidepresíva sú indikované na ťažkú alebo miernu depresiu. V súčasnosti existuje široký výber liekov, ktoré sú pomerne bezpečné a vhodné na použitie. Liečba sa odporúča od liekov novej generácie, zatiaľ čo inhibítory MAO a TCA sú ponechané v rezerve v prípade neefektívnosti liekov prvej línie.

Pred priradením konkrétny liek by mal byť istí, diagnózy, vylúčenie možných somatických alebo neurologické príčiny depresie, diskutovať s diagnózou a liečbou voľby s samotného pacienta, jeho rodiny alebo ľudí jemu blízkych. Každý pacient s afektívnou poruchou by sa mal vyšetriť na samovražedné myšlienky. V tomto príklade, pacient môže byť požiadaný: "Stáva sa, že vaše veci sú tak zlé, že máte túžbu spáchať samovraždu alebo že tí sebapoškodzovania?" Početnosť opakovaných vyšetrení pacienta závisí od závažnosti depresívne epizódy a účinnosti liečby.

Nasledujúce faktory ovplyvňujú výber antidepresív.

1. Anamnestické údaje o účinnosti predchádzajúcej liečby u pacienta alebo jeho príbuzných. Ak bola akákoľvek droga alebo trieda liekov účinná, potom by liečba mala začať s nimi. Rozhodnutie o udržiavacej liečbe by sa malo vykonať v závislosti od počtu a závažnosti predchádzajúcich epizód.
2. Bezpečnosť prípravkov. Hoci moderné antidepresíva sú oveľa bezpečnejšie, skreslil číslo v prípade predávkovania než TCA a inhibítory MAO, mali by ste zvážiť možnosť liekových interakcií pri výbere antidepresíva, rovnako ako prítomnosť sprievodných ochorení, ktoré môžu zvýšiť riziko nežiaducich účinkov.
3. Spektrum vedľajších účinkov. Väčšina novej generácie liekov má najvýhodnejšiu rovnováhu rizika a účinnosti. Je dôležité informovať pacienta o možných vedľajších účinkoch a dostupných terapeutických možnostiach.
4. Compliance. Takmer všetky antidepresíva novej generácie sa užívajú menej často ako dvakrát denne a väčšina - raz denne. Vzhľadom na pohodlie použitia a dobrú znášanlivosť je súlad s modernými antidepresívami výrazne vyšší ako u tradičných liekov.
5. S nákladmi na drogy. Aj keď sa náklady na liečbu môžu zdať vysoké (často od 60 do 90 dolárov mesačne - v závislosti od dávky), ale napriek tomu sú nižšie ako náklady, ktoré sú nevyhnutné pri absencii liečby alebo v prípade nízkeho súladu pacientov s generickými TCA, lacnejšie, ale častejšie spôsobujú vedľajšie účinky.
6. Možnosť a nevyhnutnosť kontroly koncentrácie liečiva v krvi. To platí len pre niektoré TCA staršej generácie, pretože antidepresíva novej generácie majú terapeutickú koncentráciu liečiva v plazme, ktorá sa má určiť.
7. Mechanizmus účinku. Farmakologický účinok antidepresíva je dôležité zvážiť pri výbere nie len počiatočného lieku, ale aj následného liečiva, ak prvý bol neúčinný.

U mnohých pacientov, najmä u pacientov so súčasnými úzkostnými poruchami, ako aj u starších pacientov, môže byť tolerancia lieku zlepšená, ak liečba začína nižšou dávkou, než sa odporúča v návode na použitie. Tolerancia inhibítorov spätného vychytávania serotonínu na začiatku liečby sa môže zlepšiť užívaním lieku jedlami.

Na začiatok liečby je vhodné použiť tzv. "Štartové" balíky, ktoré sú vzorom a sú poskytované zadarmo. To zmierňuje pacientov z potreby nákupu lieku, ktorý nemusí byť vhodný z dôvodu neprípustných vedľajších účinkov. Ak má liek iba čiastočný účinok, potom pri absencii závažných vedľajších účinkov môže byť jeho dávka uvedená do hornej hranice terapeutického rozsahu.

Zvyčajne sa pri ambulantnej liečbe vo väčšine prípadov postačuje na vyhodnotenie účinnosti liečiva 4-6 týždňov liečby. Individuálna odpoveď pacientov na antidepresíva sa značne líši a bohužiaľ nie je možné vopred určiť, či účinok bude rýchly alebo pomalší. Vedci urobili meta-analýzu registračných skúšok liekov na liečbu ťažkej depresie, na určenie, či pacient nereaguje na liečbu počas prvého týždňa, aká je pravdepodobnosť zlepšenie liečby na 6 týždňov (6 týždňov - štandardná dĺžka liečby v klinických štúdiách antidepresív). V tejto skupine štúdie sa ukázalo, že ak sa zlepšenie nevyskytlo v 5. Týždni, potom pravdepodobnosť zlepšenia v 6. Týždni nebola vyššia ako u kontrolnej skupiny užívajúcej placebo.

Ďalší výskumníci dosiahli podobné výsledky. V otvorenej štúdii účinnosti fluoxetínu pri závažnej depresii sa urobili pokusy určiť, či by účinok v 2., 4. A 6. Týždni liečby mohol predpovedať stupeň zlepšenia po 8. Týždni liečby.

Ak je antidepresívum neúčinné počas 6-8 týždňov, je vhodnejšia taktika.

1. Skúste inú antidepresívnu látku (nie inhibítor MAO), ktorá je odlišná od predchádzajúcich farmakologických vlastností.
2. Pridajte k originálnemu antidepresívnemu lieku lítium alebo hormón štítnej žľazy.
3. Pridajte druhý antidepresív.

Ďalšie usmernenia poskytujú podobné odporúčania, ktoré tiež predpokladajú, že nedostatok účinku si vyžaduje zmenu v terapii. Podľa odporúčaní APA, ak je liečba neúspešná, musíte prejsť na iný antidepresív s inými farmakologickými vlastnosťami alebo pridať k počiatočnému druhému antidepresívu. Rozhodnutie o zvýšení súčasnej liečby alebo o nahradení lieku sa uskutoční v závislosti od charakteristík pacienta, účinnosti predchádzajúcej liečby a skúseností lekára.

[8]

Trvanie liečby depresie

Potom, čo prvý diel hlavnej liečby depresie antidepresívny zvyčajne sa vykonáva po dobu 6-12 mesiacov, po ktorej sa prípravok pomaly zrušených 4-12 týždňov alebo viac (v závislosti od typu účinnej látky a použitom dávkovanie). V štádiu pokračujúcej liečby sa používa rovnaká dávka, ktorá bola účinná na začiatku liečby. Po troch alebo viacerých epizódach závažnej depresie alebo dvoch závažných epizódach je indikovaná predĺžená udržiavacia liečba, ktorá tiež predpisuje podávanie účinnej dávky antidepresív.

Ak nemá účinok, mali by ste sa najskôr uistiť, že liečba je primeraná. Treba sa vrátiť k diagnóze, so zvláštnym zreteľom na možnosť chorobných porúch (úzkosť, závislosť na psychotropných látok) neuznaných bipolárnej poruchy alebo všeobecne (somatické alebo neurologické poruchy). U starších pacientov s prvou epizódou ťažkej depresie je nutné starostlivo vylúčiť fyzickú chorobu alebo iatrogénne stave (napr komplikácie farmakoterapie), čo môže byť príčinou afektívne symptómy. Neúčinnosť terapie môže byť tiež vysvetlená nízkym súladom pacienta, ktorý nedodržuje predpísaný liečebný režim alebo nevhodné použitie lieku (nízka dávka alebo príliš krátke trvanie liečby).

Ako bolo odporúčané vyššie, ak pôvodne zvolený spôsob liečby je neúčinný, buď sa nahradí novou metódou liečby, alebo sa posilní pridaním dodatočných finančných prostriedkov. V prvom prípade namiesto jedného antidepresívneho liečiva je pridelené iné, patriace do rovnakej alebo inej triedy, alebo ECT. Posilnenie účinku pôvodne predpísaného lieku zahŕňa spojenie lieku s iným mechanizmom účinku.

[9]

Zmena terapie depresie

Pri výmene antidepresíva sa musíte najskôr rozhodnúť, či si vyberiete liek z rovnakej triedy alebo rodiny, alebo nie. Nahradenie jedného TCA druhým je úspešné v 10-30% prípadov. Pri prechode z TCA na heterocyklické antidepresíva (častejšie vysoké dávky trazodonu alebo buspirónu) sa zlepšenie dosiahlo v 20 až 50% prípadov. Určenie inhibítorov MAO po neúspešnej liečbe TCA spôsobuje zlepšenie u 65% pacientov. Pri nahradení inhibítora MAO inhibítorom spätného vychytávania serotonínu (alebo naopak) je potrebná dostatočná doba na umývanie, doba trvania závisí od času poloprevádzania prípravku. Vedenie ECT u pacientov rezistentných na TCA alebo nahradenie SSRI TCA vedie k zlepšeniu v 50-70% prípadov. Placebo-kontrolované štúdie o účinnosti nahradenia jedného SSRI neboli vykonané inými, ale v otvorených skúškach sa účinok zistil v 26-88% prípadov.

Po vysadení inhibítora spätného vychytávania serotonínu sa môže vyvinúť určitý druh syndrómu abstinenčného syndrómu. Vykazuje sa ako nevoľnosť, gastrointestinálne poruchy, úzkosť, podráždenosť a niekedy pocit elektrického prúdu prechádzajúceho cez ruky a nohy. Tento syndróm sa môže vyvinúť s náhlym prerušením liečby alebo s chýbajúcou (nepozornosťou) jednej alebo viacerých dávok. Pravdepodobnosť výskytu syndrómu je nepriamo úmerná polčasu eliminácie. Preto sa často stáva pri liečbe liečiv s krátkym polčasom eliminácie (napr., Paroxetín alebo venlafaxín), ako lieky s dlhým polčasom eliminácie obdobie (napr. Fluoxetín). Nahradenie jedného SSRI druhým sa zvyčajne vykonáva v priebehu 3-4 dní, ale s výskytom príznakov "sérotonínového abstinenčného syndrómu" sa produkuje pomalšie. Pri výmene SSRI liečivá s rôznym mechanizmom účinku je vždy prechod by mal byť postupný, pretože nový liek nebráni rozvoju "serotonínového syndrómu abstinencie."

[10], [11], [12]

Pomocné látky na liečbu depresie

S odolnosťou voči liečbe alebo neúplným účinkom môže byť terapia posilnená rôznymi spôsobmi. Ak chcete zvýšiť účinok antidepresív, môžete pridať lítiové lieky, hormón štítnej žľazy (T3), buspirón, stimulanty, pindolol. Keď účinok SSRI nie je dostatočný, pridávajú sa do neho TCA. Najviac študované dve pomôcky - lieky lítia a T3.

Pridanie liekov s lítiom k TCA je úspešné v 40 až 60% prípadov. Zlepšenie sa môže vyskytnúť v priebehu 2 až 42 dní, ale u väčšiny pacientov možno účinnosť liečby posúdiť po 3-4 týždňoch. V nedávnej dvojito slepej placebom kontrolovaná štúdia hodnotila účinnosť pridanie lítia v 62 pacientov, ktorých vyhodnotenie podľa Hamilton Depression Scale po 6 týždňoch liečby fluoxetínom (20 mg / deň), alebo lofepramín (70-210 mg / deň) znížená o menej ako 50 %. Pacientom bola predpísaná lítiová droga v dávke, ktorá udržuje koncentráciu lítia v plazme v hladine 0,6 až 1,0 mekv. / L. Po 10 týždňoch, zlepšenie bolo zaznamenané v 15 z 29 (52%) pacientov užívajúcich antidepresíva a formulácie lítium, a iba 8 z 32 (25%) pacientov liečených placebom a antidepresív.

U starších pacientov sa zdá, že lítium je menej účinný ako adjuvantná liečba ako u mladých pacientov. Zimmer a kol. (1991) sa účinnosť prípravy lítium ako adjuvans u 15 pacientov vo veku 59 až 89 rokov s nortriptylín terapiou 4 týždňový buď ukázali ako neúčinné (n = 14), alebo vzhľadom k tomu, čiastočná reakcia (n = 2). V priebehu štúdie sa pozorovalo zotavenie euthymie u 20% pacientov, čo bolo čiastočné zlepšenie v 47% prípadov.

Prediktormi účinnosti doplnkovej liečby lítiovými prípravkami sú bipolárna porucha, menej závažná depresia, mladý vek pacientov, rýchle zlepšenie po vymenovaní lítia. U pacientov, ktorí reagovali na liečbu lítiom, je pravdepodobnosť opakovanej epizódy depresie nižšia ako u pacientov, ktorí boli rezistentní na lítium.

Liečba lítiou sa zvyčajne začína v dávke 300-600 mg / deň, potom sa koriguje tak, aby sa koncentrácia lítia v plazme udržiavala na úrovni 0,6 až 1,0 mekv. / L. Lítiové prípravky s pomalým uvoľňovaním účinnej látky menej často spôsobujú vedľajšie účinky. Pred vymenovaním lítiového lieku je potrebný laboratórny test, ako sa bude diskutovať neskôr v diskusii o bipolárnej poruche.

Obzvlášť dobre sa skúmajú možnosti hormónov štítnej žľazy, keď sa pridávajú do TCA. Existujú však správy, že môžu tiež zvýšiť účinok SSRI a inhibítorov MAO. Účinnosť T3 ako adjuvantnej liečby bola preukázaná v otvorených a dvojito slepých kontrolovaných štúdiách. Pridanie T3 k TCA prináša zlepšenie v 50-60% prípadov. Treba zdôrazniť, že ako pomocná terapia pre závažnú depresiu sa používa skôr T3 než T4, pretože T3 je oveľa účinnejšia. Prijatie T4 na hypotyreózu nebráni použitiu T3 na liečbu depresie. V štúdii, päť zo siedmich pacientov s depresiou neodpovedali počas 5 týždňov liečby antidepresívami, po pridaní T 3 v dávke vyhodnotenie 15-50 mg / deň, o Hamilton Depression Scale znížil o viac ako 50%. Pomocná terapia T3 je spravidla dobre tolerovaná. Liečba T3 zvyčajne začína dávkou 12,5-25 μg / deň, pri závažnej úzkosti by mala byť počiatočná dávka nižšia. Terapeutická dávka sa pohybuje od 25 do 50 mcg / deň. Liečba je nutné kontrolovať štítnu žľazu, T3 dávka by mala byť nastavená tak, aby nedošlo k inhibícii sekrécie tireotroppogo hormónu.

Ako podporná liečba sa u pacientov rezistentných na liek používa aj množstvo iných liekov. Väčšina z nich bola testovaná len v malých otvorených štúdiách.

Buspirón, čiastočný agonista 5-HT1D receptorov, sa používa pri generalizovaných úzkostných poruchách. V štúdii buspiron bol použitý ako adjuvans u 25 pacientov s veľkou depresiou nereagujú na 5 týždňov terapie SSRI (fluoxetín alebo fluvoxamín), rovnako ako dva alebo viac predchádzajúca liečba antidepresívami. Pridanie buspironu v dávke 20-50 mg / deň viedlo k úplnému alebo čiastočnému zotaveniu (podľa rozsahu celkového klinického dojmu) u 32% a 36% pacientov.

Pindolol - antagonista beta-adrenoreceptorov, používaný na liečbu hypertenzie. Okrem toho účinne blokuje receptory 5-HT1A. Výskumníci zaradili pindolol 2,5 mg trikrát denne na osem pacientov, ktorí nereagovali na liečbu antidepresívami počas 6 týždňov. Päť z ôsmich pacientov malo rýchle zlepšenie v priebehu jedného týždňa s poklesom skóre Hamiltonskej depresie pod 7. Je však potrebné vziať do úvahy, že prípravky rôznych firiem môžu mať odlišnú aktivitu, pretože sa líšia pomerom racemátov v zmesi.

Z ostatných liekov, ktoré sa používajú ako pomocné látky, je potrebné poznamenať psychostimulanty (ako metylfenidát, amfetamíny, dexedrín), ktoré sa používajú v kombinácii so SSRI, TCA a inhibítormi MAO. Avšak pri pridávaní psychostimulantu k inhibítoru MAO je potrebné dbať na nebezpečenstvo zvyšovania krvného tlaku. Pri pridávaní TCA do SSRI by sa mala zvážiť možnosť interakcie medzi TCA na jednej strane a paroxetínom, sertralínom alebo fluoxetínom na strane druhej. S takouto kombináciou je možné významné zvýšenie koncentrácie TCA v krvi. Existujú aj údaje o použití bupropiónu na zvýšenie účinku SSRI. Pri bipolárnej afektívnej poruche II (BPAR II) počas epizódy závažnej depresie je pridanie normotimických látok účinné.

[13], [14], [15], [16], [17]