Diagnostika primárnej tuberkulózy

Röntgenová diagnostika

Röntgenová diagnostika primárneho tuberkulózneho komplexu je založená na identifikácii jeho hlavných zložiek: primárnej tuberkulóznej pneumónie, zmien v intratorakálnych lymfatických uzlinách (zvyčajne regionálnych) a tzv. dráhy, ktorá ich spája. Variabilita lokálnych prejavov je spôsobená rôznou dĺžkou primárnej pľúcnej lézie, jej patomorfologickým substrátom (pomer kazeózno-exudačných zmien v tkanivovej reakcii), prevalenciou a povahou procesu v intratorakálnych lymfatických uzlinách, ako aj možnými komplikáciami.

Rádiologicky je tieň primárnej tuberkulóznej pneumónie počas aktívnej fázy procesu rovnomerný, jeho kontúry sú rozmazané, je spojený s patologicky zmeneným koreňom „cestou“ vo forme nejasne načrtnutých lineárnych útvarov. Ich morfologickým substrátom je zápalová transformácia lymfatických dráh a intersticiálneho tkaniva pozdĺž priedušiek, ciev a lalokov pľúc. Intenzita tieňa primárneho ložiska sa líši, čo je spôsobené nielen jeho veľkosťou, ale aj závažnosťou kazeóznej nekrózy. Zmeny v intratorakálnych lymfatických uzlinách majú často regionálny charakter. V tomto prípade sa rádiologicky určuje objemové zväčšenie alebo rozšírenie koreňa pľúc, porušenie diferenciácie jeho štrukturálnych prvkov, v ohraničenej oblasti v postihnutej oblasti je možné rozmazanie a zmätenosť kontúr koreňa.

Tomografické vyšetrenie mediastina umožňuje dokumentovať zväčšenie lymfatických uzlín s ich hyperpláziou do veľkostí presahujúcich prierez susedného cievneho kmeňa, s perinodulárnym zápalom a s čiastočnou kalcifikáciou. Okrem poškodenia intratorakálnych lymfatických uzlín sa v koreňovej zóne určuje lymfostáza a lymfangitída vo forme zmien pľúcneho vzoru na postihnutej strane. Vzor sa prejavuje väčším počtom prvkov deformovaných podľa jemnosieťového a lineárneho typu s nejasnými kontúrami. Praktické pozorovania v súlade s literatúrou naznačujú nestálosť tohto znaku. Prejavy lymfangitídy a lymfostázy pri tuberkulóze u malých detí sa zaznamenávajú v prvých 2 mesiacoch s akútnym priebehom procesu v intratorakálnych lymfatických uzlinách.

Diferenciálna diagnostika. Rádiografický obraz zmien v špecifických a nešpecifických zápalových procesoch u detí je mimoriadne podobný. Diferenciálnu diagnostiku z hľadiska pozorovaní možno vykonať porovnaním analýzy komplexu klinických, rádiografických, laboratórnych, bronchoskopických a iných údajov. Primárny tuberkulózny komplex v infiltračnej fáze s primárnym afektom, ktorým je špecifická segmentitída alebo lobitus, je potrebné odlišovať od nešpecifických procesov rovnakého rozsahu. Pri deštruktívnych zmenách v pľúcnej zložke je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku so stafylokokovou pneumóniou, pľúcnym abscesom a menej často s hnisavými cystami.

Dlhotrvajúce segmentálne pneumónie sa v moderných podmienkach stali pomerne bežnými. Spätný vývoj takýchto procesov sa môže oneskoriť až o 3-8 mesiacov od začiatku ochorenia. Dlhotrvajúce segmentálne nešpecifické pneumónie sú reverzibilné procesy, pretože zápalové zmeny sa dajú eliminovať neskôr.

Primárny tuberkulózny komplex u detí v moderných podmienkach, v dôsledku viacerých faktorov, ktoré prispievajú k zvýšenej reaktivite detského tela, ako aj pod vplyvom intenzívnej tuberkulostatickej liečby, môže mať hladký a zrýchlený priebeh. V tomto ohľade môžu mať protrahovaná segmentálna pneumónia a primárny tuberkulózny komplex podobný klinický a rádiologický obraz. Pri oboch ochoreniach je málo príznakov, podobná segmentálna lokalizácia a postihnutie intratorakálnych lymfatických uzlín v procese. V tejto súvislosti je potrebné zdôrazniť charakteristické znaky, ktoré možno použiť na diferenciálnu diagnostiku týchto procesov.

Na diagnostiku primárneho tuberkulózneho komplexu by sa malo riadiť nasledujúcimi hlavnými kritériami.

• Analýza citlivosti na tuberkulín v dynamike u pacientov s tuberkulózou umožňuje stanoviť infekciu a vo väčšine prípadov sa diagnostikuje skoré obdobie infekcie - virazh. U väčšiny pacientov s pneumóniou citlivosť na tuberkulózu naznačuje postvakcinačnú alergiu a niektoré deti reagujú na tuberkulín negatívne. Treba však vziať do úvahy, že v niektorých prípadoch môže dieťa infikované tuberkulózou trpieť aj nešpecifickým dlhotrvajúcim bronchopulmonálnym procesom. Práve u detí infikovaných tuberkulózou by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika, aby sa vylúčil možný rozvoj tuberkulózy. Výskyt segmentálnych a lobárnych lézií u dieťaťa počas obdobia virazh tuberkulínových reakcií bez predchádzajúceho ARI skôr naznačuje špecifickú infekciu.

• Primárny tuberkulózny komplex sa vyznačuje postupným nástupom ochorenia, príznaky intoxikácie a respiračného zlyhania sú prejavené v menšej miere. Pri rádiologicky určenom lobárnom, segmentálnom procese tuberkulóznej etiológie sa aj pri výraznom zvýšení telesnej teploty pozoruje relatívne dobrý zdravotný stav dieťaťa, zostáva aktívne, respiračné poruchy sú prejavené nevýznamne. Porovnanie klinických prejavov primárneho tuberkulózneho komplexu a pneumónie odhaľuje prevahu všeobecných príznakov pri tuberkulóze, zatiaľ čo pri pneumónii je kašeľ, bolesť na hrudníku výraznejšie, môže sa vylúčiť malé množstvo spúta. Pri fyzikálnom vyšetrení dieťaťa s primárnym komplexom sú výrazné zmeny perkusie, ktoré prevažujú nad auskultačnými údajmi. Akútny nástup je charakteristický pre dieťa s dlhotrvajúcou segmentálnou pneumóniou. V klinickom obraze akútneho obdobia segmentálnej pneumónie sa pozoruje súlad medzi závažnosťou stavu, prevalenciou procesu a vekom dieťaťa. V prípade lobárnych polysegmentálnych procesov u malých detí sa zisťuje závažnosť syndrómu intoxikácie, respiračné príznaky a ťažký stav. Pri zápale pľúc prevládajú auskultačné zmeny - vlhké chrochtanie rôznych kalibrov na pozadí oslabeného, miestami bronchiálneho dýchania.
• Pri tuberkulóznych léziách sú najčastejšie postihnuté horné časti pľúcneho tkaniva, ložisko sa nachádza subpleurálne (I-III segmenty), charakteristické sú jednostranné lézie, častejšie pravej pľúca. Pri nešpecifických procesoch sú charakteristické polysegmentálne lézie s prevažujúcou lokalizáciou v dolných lalokoch pľúc, súčasná kombinácia lézií segmentov dvoch alebo viacerých lalokov a bilaterálne zmeny. Streptokokové a stafylokokové pneumónie sa tiež vyznačujú multifokálnosťou, bilaterálnym rozšírením, variabilitou rádiografického obrazu v krátkom čase. Je známa triáda charakteristických symptómov: ložiská infiltrácie, zaoblené dutiny rozpadu, pleurálny exsudát.
• Bronchoskopické vyšetrenie pacienta s tuberkulózou odhalí lokalizovanú nešpecifickú katarálnu endobronchitídu alebo (zriedkavejšie) tuberkulózne bronchiálne lézie. U pacientov s pneumóniou sa pozoruje rozsiahly, difúzny, zvyčajne bilaterálny edém a hyperémia sliznice s mukopurulentnými sekrétmi v bronchiálnom lúmene.
• V zložitých prípadoch sa na účely diferenciálnej diagnostiky vykonáva liečba širokospektrálnymi antibiotikami, berúc do úvahy bakteriálnu citlivosť.

Vzhľadom na patomorfizmus primárnej tuberkulózy u detí v moderných podmienkach a zmenu klinických prejavov si každý prípad poškodenia pľúc a dlhotrvajúceho ochorenia vyžaduje ostražitosť všeobecných pediatrov a potrebu skoršej konzultácie s ftiziatrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]