Diagnostika tuberkulózy intrathorakálnych lymfatických uzlín

Diferenciálna diagnostika

Tuberkulózu intratorakálnych lymfatických uzlín je potrebné odlišovať od patologických zmien v mediastíne a koreňoch pľúc netuberkulóznej etiológie. Bolo popísaných viac ako 30 ochorení tejto oblasti zistených röntgenovým vyšetrením. Vo všeobecnosti ich možno rozdeliť do troch hlavných skupín:

• nádorovité lézie mediastinálnych orgánov;
• nešpecifická adenopatia;
• anomálie vo vývoji krvných ciev hrudných orgánov.

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky by sa mala zohľadniť röntgenová anatomická štruktúra mediastina. Mediastinum, ktoré je súčasťou hrudnej dutiny, je vpredu ohraničené zadnou stenou hrudnej kosti a rebrovými chrupavkami, vzadu chrbticou, po stranách mediálnymi pleurálnymi vrstvami, zospodu bránicou a zhora hrudným otvorom.

Deti s ochoreniami predného a zadného mediastina sú posielané na vyšetrenie do tuberkulóznych zariadení z dôvodu podozrenia na špecifický proces v intratorakálnych lymfatických uzlinách. Zvyčajne ide o deti, ktoré boli v kontakte s pacientom s aktívnou tuberkulózou alebo so zmenami citlivosti na tuberkulín. Virógia, hyperergické tuberkulínové reakcie, zväčšenie veľkosti papuly o viac ako 6 mm podľa Mantouxovho testu s 2 TE naznačujú infekciu. V takýchto prípadoch sa rádiologicky zdokumentované rozšírenie mediastinálneho tieňa interpretuje jednoznačne - podozrenie na tuberkulózu intratorakálnych lymfatických uzlín. Lokalizácia útvaru v prednom alebo zadnom mediastine nám umožňuje vylúčiť špecifický proces v intratorakálnych lymfatických uzlinách, ktoré sa typicky nachádzajú v centrálnom mediastine.

Medzi objemové formácie postihujúce orgány mediastina a spôsobujúce ťažkosti v diferenciálnej diagnostike tuberkulóznej bronchitídy u detí možno zaradiť: hyperpláziu týmusu, tymómy, dermoidné cysty a teratómy, neurogénne formácie, lymfogranulomatózu, lymfocytovú leukémiu, sarkóm a sarkoidózu. Najčastejšie je potrebné rozlišovať medzi tuberkulózou intratorakálnych lymfatických uzlín a mediastinálnymi formami systémových lézií, benígnymi a malígnymi lymfómami (hrudná sarkoidóza, lymfogranulomatóza, lymfocytová leukémia, lymfosarkóm), zápalovou nešpecifickou adenopatiou (reaktívnou a vírusovou).

Hyperplázia týmusu, tymómy. Hyperplázia týmusu sa vyskytuje v dojčenskom a ranom detstve. Pojem „tymóm“ zahŕňa všetky typy nádorov a cýst týmusu. Vo významnom počte prípadov sú lézie týmusu asymptomatické. S rozvojom nádorového procesu sa objavujú klinické prejavy - príznaky tlaku na susedné orgány, ako aj príznaky hormonálnej aktivity. Rádiograficky sa tymóm zobrazuje ako rozšírenie mediastina na jednej alebo oboch stranách. Častejšie sa nachádza asymetricky. Obľúbenou lokalizáciou sú horné a stredné časti predného mediastina. Na röntgenovom snímku sa tymóm spravidla dá sledovať od úrovne kľúčnej kosti, vypĺňa retrosternálny priestor a zužuje sa smerom nadol, v závislosti od veľkosti, a môže siahať až k bránici. Tieň je rovnomerný, má ostrý obrys, mierne konvexný smerom k pľúcnemu tkanivu. Keď sú zväčšené laloky posunuté na jednu stranu, rozšírené mediastinum má bicyklický charakter. Veľkosť a tvar nádorom transformovaných lalokov týmusu sa značne líšia. Literatúra poukazuje na možnú vlnitosť kontúr a hruškovitý tvar, ako aj na inklúzie vápenatých solí. To vytvára podobnosť s hyperpláziou intratorakálnych lymfatických uzlín. Pri diferenciácii má rozhodujúci význam lokálna diagnostika.

Dermoidné cysty a teratómy sú tiež lokalizované v prednom mediastine. Dermoidné cysty sú defekty embryonálneho vývoja - deriváty ektodermu. V súlade s tým sa v nich nachádzajú také prvky, ako je koža, vlasy, potné a mazové žľazy. V teratómoch sa nachádzajú prvky všetkých troch zárodočných vrstiev - ekto-, mezo- a endodermu (koža s jej príveskami, svaly, nervové a kostné tkanivo a dokonca aj prvky jednotlivých orgánov - zuby, čeľuste atď.). Dermoidné cysty a teratómy sa spravidla klinicky neprejavujú, zvyčajne sa identifikujú röntgenovým vyšetrením. Typickou lokalizáciou teratómov je stredná časť predného mediastina. Dermoidné cysty sa vyznačujú veľmi pomalým rastom. Rozhodujúcim faktorom v diagnostike je zobrazenie inklúzií kostného tkaniva (napríklad zuby, úlomky čeľuste, falangy). Pri absencii zdokumentovaných inklúzií röntgenový obraz zodpovedá benígnemu nádoru.

Neurogénne nádory sú najčastejšími nádormi a cystami mediastina. Vyskytujú sa vo všetkých vekových kategóriách, vrátane novorodencov. Najčastejšie ide o neurinómy - benígne nádory, ktoré sa vyvíjajú zo Schwannových buniek. Malígne neurinómy sa vyvíjajú zriedkavo. Klinické príznaky neurinómov nie sú charakteristické, priebeh je dlhý, asymptomatický. Najčastejšie sa zisťujú pri preventívnom röntgenovom vyšetrení. Röntgen:

• Na priamom röntgenovom snímku sa paravertebrálne v kostovertebrálnom uhle deteguje nádor, ktorý má spravidla tvar predĺženého polo-oválu so širokou základňou priliehajúcou k chrbtici:
• Na bočnom snímku má tieň nádoru tiež širokú základňu priliehajúcu k chrbtici a jeho konvexnosť smeruje dopredu.

Rýchlosť rastu neurinómov sa môže tiež líšiť. Štruktúra tieňa je rovnomerná, kontúry sú jasné, niekedy nejasne hrboľaté. Neurinómy nepulzujú a nepohybujú sa pri zmene polohy tela vyšetrovanej osoby.

Sarkoidóza. Tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín sa odlišuje od sarkoidózy I. štádia. Podľa moderných koncepcií je sarkoidóza chronické ochorenie nejasnej etiológie, charakterizované poškodením lymfatického systému, vnútorných orgánov a kože s tvorbou špecifických granulómov obklopených vrstvou hyalinózy. Intratorakálne lymfatické uzliny sú postihnuté v 100 % prípadov, zatiaľ čo iné orgány sú postihnuté menej často. Sarkoidóza sa vyskytuje u starších detí a dospievajúcich. Klinické prejavy sarkoidózy sú rôznorodé. Vo väčšine prípadov je ochorenie asymptomatické a zistí sa náhodne - počas fluorografického vyšetrenia. V 20 % prípadov je možný akútny nástup sprevádzaný Löfgrenovým syndrómom (zvýšenie telesnej teploty na 38-39 °C, erythema nodosum, bolesť kĺbov a intratorakálna adenopatia). Niektorí pacienti majú subakútny nástup so zvýšením telesnej teploty na subfebrilné hodnoty, suchým kašľom, celkovou slabosťou a bolesťami kĺbov. Tuberkulózu intratorakálnych lymfatických uzlín od sarkoidózy odlišuje množstvo znakov. Sarkoidóza je charakterizovaná tuberkulínovou anergiou - v 85-90 % prípadov sú tuberkulínové reakcie negatívne, zatiaľ čo pri tuberkulóznej bronchoadenitíde sú pozitívne. Vo viac ako polovici prípadov je sarkoidóza latentná, bez výrazných klinických prejavov. V hemograme sarkoidózy sa niekedy pozoruje leukopénia a lymfopénia, monocytóza, eozinofília s normálnou alebo mierne zvýšenou sedimentáciou erytrocytov (ESR). V krvnom sére sa zvyšuje obsah gama globulínov a zvyšuje sa aj koncentrácia vápnika v krvi a moči. Rádiografický obraz sarkoidózy intratorakálnych lymfatických uzlín sa, až na zriedkavé výnimky, vyznačuje ich bilaterálnym symetrickým zväčšením a ostrým vymedzením. Stupeň zväčšenia je významný, podobne ako pri adenomegálii. Štrukturálne abnormality sú rovnakého charakteru a v pľúcnom vzore okolo koreňov nie sú žiadne zmeny. V prípade významných diagnostických ťažkostí je indikovaná biopsia, ak je to možné, periférnych lymfatických uzlín; Ak chýbajú, vykoná sa mediastinoskopia s biopsiou. Histologické vyšetrenie sarkoidných granulómov sa vyznačuje monomorfizmom, majú rovnakú veľkosť, tvar a štruktúru. Granulómy pozostávajú z epiteloidných buniek. Na rozdiel od tuberkulózy, centrá granulómov nemajú nekrózu. V zriedkavých prípadoch sa môžu vyskytnúť obrovské bunky typu Pirogov-Langhans. Granulómy sú od okolitého tkaniva oddelené okrajom retikulárnych vlákien a hyalínu. Chýba leukocytový driek typický pre tuberkulózu.

Lymfogranulomatóza. Klinické a rádiologické prejavy tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín sú podobné lymfogranulomatóze. Pri oboch ochoreniach sa vyskytujú príznaky ako úbytok hmotnosti, slabosť, zvýšenie telesnej teploty na subfebrilné a febrilné čísla, rádiograficky zistené zväčšené intratorakálne lymfatické uzliny. Pri lymfogranulomatóze sú v dôsledku rozvoja syndrómu imunologickej nedostatočnosti tuberkulínové reakcie negatívne aj v prípadoch, keď ochoreniu predchádzala pozitívna citlivosť na tuberkulín. Periférne lymfatické uzliny sú pri lymfogranulomatóze postihnuté v 90 – 95 % prípadov a nachádzajú sa hlavne v krčnej a supraklavikulárnej oblasti. Na rozdiel od tuberkulózy môžu dosiahnuť značné veľkosti, majú drevnatú hustotu, nie sú zrastené s okolitým tkanivom a zvyčajne nepodliehajú hnisavému taveniu. Lymfogranulomatóza sa vyznačuje anémiou, leukocytózou s neutrofíliou a progresívnou lymfopéniou, eozinofíliou. Tuberkulóza sa nevyznačuje zmenami červených krviniek, leukocytóza je menej výrazná, lymfocytóza je možná. Röntgenové vyšetrenie lymfogranulomatózy odhaľuje hyperpláziu lymfatických uzlín podobnú nádoru, stupeň ich zväčšenia je významný. Proces má spravidla symetrické rozloženie. Štruktúra nádorovo transformovaných lymfatických uzlín je jednotná. Horné mediastinum sa javí ako zväčšené s jasnými polycyklickými obrysmi.

Bronchologické vyšetrenie zvyčajne odhalí nepriame príznaky zväčšených intratorakálnych lymfatických uzlín, zatiaľ čo tuberkulózna bronchoadenitída môže vykazovať špecifickú patológiu v prieduškách a obmedzenú katarálnu endobronchitídu. Mikroskopické vyšetrenie odhaľuje polymorfné bunkové zloženie v prospech lymfogranulomatózy: neutrofily, lymfocyty, plazmatické a retikuloendotelové bunky a stanovuje sa pomerne vysoké percento eozinofilov. Prítomnosť Berezovského-Sternbergových buniek potvrdzuje diagnózu.

Lymfocytová leukémia. Sarkóm. Zväčšenie intratorakálnych lymfatických uzlín pri lymfocytovej leukémii a sarkóme môže tiež simulovať obraz tuberkulóznej bronchoadenitídy. Na rozdiel od tuberkulózy sú tuberkulínové reakcie negatívne. Leukogram má veľký význam. Leukémia sa vyznačuje prudkým nárastom počtu lymfocytov; okrem normálnych lymfocytov, ich mladých a patologických foriem sa v nátere určujú aj blastové bunky. Diagnóza sa objasňuje sternálnou punkciou a vyšetrením kostnej drene získanej trepanobiopsiou. Lymfatické uzliny sú zväčšené podľa typu nádoru. Vývoj lymfocytovej leukémie v detstve a dospievaní vedie spravidla k postihnutiu všetkých skupín intratorakálnych lymfatických uzlín v procese, pričom tvoria veľké symetrické konglomeráty homogénnej štruktúry s jasnými polycyklickými kontúrami. Rýchla progresia ochorenia môže spôsobiť kompresný syndróm so zhoršenou priechodnosťou priedušiek a kompresiou hornej dutej žily. Hematologické vyšetrenie - myelogram, trepanobiopsia - má v diagnostike rozhodujúci význam. Rozlišovacie rozpoznávanie sarkómu od tuberkulózy pomáha znak symetrického poškodenia, výrazný nárast intratorakálnych lymfatických uzlín s jednotnou štruktúrou a rýchlym rastom, čo je charakteristické najmä pre deti a dospievajúcich.

Nešpecifická adenopatia. V niektorých prípadoch by sa mala tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín odlišovať od nešpecifických ochorení sprevádzaných syndrómom intratorakálnej adenopatie: osýpky, čierny kašeľ, vírusové infekcie. Potreba diferenciálnej diagnostiky najčastejšie vzniká u dieťaťa infikovaného MBT. Deti s nešpecifickou adenopatiou v anamnéze majú zvyčajne časté akútne respiračné vírusové infekcie, ochorenia ORL orgánov. V klinickom stave dieťaťa sa zaznamenávajú zmeny reaktivity, ktoré sa prejavujú ako alergické syndrómy alebo diatéza. Röntgenové vyšetrenie zisťuje stupeň zväčšenia intratorakálnych uzlín, ktorý je väčší, ako je typické pre tuberkulózu. Štruktúra lymfatických uzlín je homogénna. V akútnom období sa zaznamenáva difúzne zväčšenie pľúcneho vzoru spôsobené hyperémiou, intersticiálnym edémom. Dynamické pozorovanie naznačuje involúciu procesu v relatívne krátkom čase. Diagnostická tracheobronchoskopia u pacientov s nešpecifickou intratorakálnou adenopatiou zvyčajne odhaľuje bronchologický obraz difúznej nešpecifickej endobronchitídy. Špecifická adenopatia je komplikovaná obmedzenými procesmi v prieduškách - tuberkulózou v rôznych štádiách jej vývoja alebo katarálnou endobronchitídou. Takéto deti spravidla často vyhľadajú lekára so sťažnosťami identickými s tuberkulóznou intoxikáciou (dlhodobý subfebrilný stav), častými akútnymi respiračnými infekciami, suchým kašľom, slabou chuťou do jedla, ospalosťou atď.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]