Tuberkulínová diagnostika u detí

Tuberkulínodiagnostika je súbor diagnostických testov na stanovenie špecifickej senzibilizácie tela na MBT pomocou tuberkulínu. Od vzniku tuberkulínu až dodnes tuberkulínodiagnostika nestratila svoj význam a zostáva dôležitou metódou na vyšetrenie detí, dospievajúcich a mladých ľudí. Pri stretnutí s mykobaktériami (infekcia alebo BCG očkovanie) telo reaguje určitou imunologickou reakciou a stáva sa citlivým na následné zavedenie antigénov z mykobaktérií, teda senzibilizuje sa na ne. Táto citlivosť, ktorá má oneskorený charakter (to znamená, že špecifická reakcia sa prejaví po určitom čase - 24-72 hodinách), sa nazýva precitlivenosť oneskoreného typu. Tuberkulín má vysokú špecifickosť, účinkuje aj vo veľmi veľkých riedeniach. Intradermálne podanie tuberkulínu osobe, ktorej telo bolo predtým senzibilizované buď spontánnou infekciou, alebo v dôsledku BCG očkovania, spôsobuje špecifickú reakciu, ktorá má diagnostickú hodnotu.

Tuberkulín je prípravok získaný z kultivačných filtrátov alebo mikrobiálnych teliesok MBT. Tuberkulín je neúplný antigén-haptén, t. j. po podaní nesenzibilizuje ľudský organizmus, ale vyvoláva iba špecifickú hypersenzitívnu reakciu oneskoreného typu. Prípravky tuberkulínu PPD-L sa do ľudského tela podávajú kožne, intradermálne a subkutánne. Spôsob podania závisí od typu tuberkulínového testu. Ak je ľudský organizmus presenzibilizovaný na MBT (spontánnou infekciou alebo v dôsledku očkovania BCG), potom sa v reakcii na podanie tuberkulínu vyvinie špecifická reakcia. Začína sa vyvíjať 6-8 hodín po podaní tuberkulínu vo forme zápalového infiltrátu rôznej závažnosti, ktorého bunkovým základom sú lymfocyty, monocyty, makrofágy, epiteloidné a obrovské bunky. Spúšťacím mechanizmom hypersenzitívnej reakcie oneskoreného typu je interakcia antigénu (tuberkulínu) s receptormi na povrchu efektorových lymfocytov, čo vedie k uvoľneniu mediátorov bunkovej imunity, ktoré zapájajú makrofágy do procesu deštrukcie antigénu. Niektoré bunky odumierajú a uvoľňujú proteolytické enzýmy, ktoré majú škodlivý účinok na tkanivá. Iné bunky sa hromadia okolo ložísk špecifického poškodenia. Zápalová reakcia prebieha nielen v mieste aplikácie tuberkulínu, ale aj okolo tuberkulóznych ložísk. Pri zničení senzibilizovaných buniek sa uvoľňujú účinné látky s pyrogénnymi vlastnosťami. Čas vývoja a morfológia reakcií pri akejkoľvek metóde aplikácie tuberkulínu sa zásadne nelíšia od reakcií pri intradermálnom podaní. Vrchol hypersenzitívnej reakcie oneskoreného typu nastáva po 48 – 72 hodinách, keď je jej nešpecifická zložka znížená na minimum a špecifická dosahuje maximum.

Indikácie pre zákrok

Diagnostika tuberkulínu sa delí na hromadnú a individuálnu.

Hromadná tuberkulínová diagnostika sa používa na hromadné skríningové vyšetrenie populácie na tuberkulózu. Na hromadnú tuberkulínovú diagnostiku sa používa iba jeden tuberkulínový test - Mantouxov test s 2 tuberkulínovými jednotkami.

Mantouxov test s 2 TE sa vykonáva u všetkých detí a dospievajúcich očkovaných BCG bez ohľadu na predchádzajúci výsledok raz ročne. Dieťa by malo dostať prvý Mantouxov test vo veku 12 mesiacov. U detí neočkovaných BCG sa Mantouxov test vykonáva od 6 mesiacov raz za šesť mesiacov, kým dieťa nedostane očkovanie BCG, potom podľa všeobecne akceptovanej metódy raz ročne.

Individuálna tuberkulínová diagnostika sa používa na vykonávanie individuálnych vyšetrení. Ciele individuálnej tuberkulínovej diagnostiky sú nasledovné:

• diferenciálna diagnostika postvakcinačných a infekčných alergií (oneskorená precitlivenosť);
• diagnostika a diferenciálna diagnostika tuberkulózy a iných ochorení;
• stanovenie prahu individuálnej citlivosti na tuberkulín;
• stanovenie aktivity tuberkulózneho procesu;
• hodnotenie účinnosti liečby.

Okrem toho existujú skupiny detí a dospievajúcich, ktoré podliehajú Mantouxovmu testu s 2 TE 2-krát ročne v rámci všeobecnej zdravotnej siete:

• pacienti s cukrovkou, vredmi žalúdka a dvanástnika, krvnými ochoreniami, systémovými ochoreniami, pacienti infikovaní HIV, ktorí dlhodobo dostávajú hormonálnu liečbu (viac ako 1 mesiac);
• pacienti s chronickými nešpecifickými ochoreniami (pneumónia, bronchitída, tonzilitída), subfebrilná teplota neznámej etiológie;
• nie je očkované proti tuberkulóze, bez ohľadu na vek dieťaťa;
• Deti a dospievajúci zo sociálne rizikových skupín umiestnených v špecializovaných zariadeniach (útulky, centrá, prijímacie a distribučné centrá), ktorí nemajú lekársku dokumentáciu, sa pri prijatí do zariadenia vyšetrujú Mantouxovým testom s 2 TE, potom 2-krát ročne počas 2 rokov.

Kontraindikácie Mantouxovho testu s 2 TE

• kožné ochorenia, akútne a chronické infekčné a somatické ochorenia (vrátane epilepsie) počas exacerbácie;
• alergické stavy, reumatizmus v akútnej a subakútnej fáze, bronchiálna astma, idiosynkrázia s výraznými kožnými prejavmi počas exacerbácie;
• Nie je povolené vykonávať tuberkulínové testy v detských skupinách, kde bola vyhlásená karanténa pre detské infekcie;
• Mantouxov test sa nepodáva do 1 mesiaca po iných preventívnych očkovaniach (DPT, očkovanie proti osýpkam atď.).

Mantouxov test sa vykonáva 1 mesiac po vymiznutí klinických príznakov alebo bezprostredne po zrušení karantény.

Na identifikáciu kontraindikácií lekár (zdravotná sestra) pred vykonaním testu vykoná štúdiu lekárskej dokumentácie, prieskum a vyšetrenie osôb podstupujúcich test.

Výsledky hromadnej tuberkulínovej diagnostiky v dynamike nám umožňujú identifikovať nasledujúce skupiny medzi deťmi a dospievajúcimi:

• deti a dospievajúci, ktorí nie sú infikovaní MBT - deti a dospievajúci, ktorí majú ročné negatívne Mantouxove testy s 2 TE, deti a dospievajúci, ktorí majú PVA;
• deti a dospievajúci infikovaní MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individuálna tuberkulínová diagnostika

Pri vykonávaní individuálnej tuberkulínovej diagnostiky sa používajú rôzne tuberkulínové testy s kožným, intradermálnym a subkutánnym podaním tuberkulínu. Na rôzne tuberkulínové testy sa používajú bakteriálne alergény: purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení (purifikovaný tuberkulózny alergén na kožné, subkutánne a intradermálne použitie v štandardnom riedení) a purifikovaný suchý tuberkulín (purifikovaný tuberkulózny alergén na kožné, subkutánne a intradermálne použitie v suchom stave). Purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení sa môže používať v protituberkulóznych zariadeniach, detských klinikách, nemocniciach so somatickými a infekčnými chorobami. Purifikovaný suchý tuberkulín sa môže používať iba v protituberkulóznych zariadeniach (protituberkulózny dispenzár, tuberkulózna nemocnica a sanatórium).

Vyhodnotenie tuberkulínovej reakcie

Intenzita tuberkulínovej reakcie závisí od mnohých faktorov (špecifická senzibilizácia organizmu, jeho reaktivita atď.). U prakticky zdravých detí infikovaných MBT sú tuberkulínové reakcie zvyčajne menej výrazné ako u pacientov s aktívnymi formami tuberkulózy. U detí s tuberkulózou je citlivosť na tuberkulín vyššia ako u dospelých s tuberkulózou. Pri závažných formách tuberkulózy (meningitída, miliárna tuberkulóza, kazeózna pneumónia) sa často pozoruje nízka citlivosť na tuberkulín v dôsledku výrazného potlačenia reaktivity organizmu. Niektoré formy tuberkulózy (tuberkulóza očí a kože) sú naopak často sprevádzané vysokou citlivosťou na tuberkulín.

V reakcii na zavedenie tuberkulínu sa v tele predtým senzibilizovanej osoby vyvinie lokálna, celková a/alebo fokálna reakcia.

• V mieste podania tuberkulínu sa vytvára lokálna reakcia, ktorá sa môže prejaviť ako hyperémia, papuly (infiltráty), vezikuly, buly, lymfangitída a nekróza. Lokálna reakcia má diagnostickú hodnotu v prípade kožného a intradermálneho podania tuberkulínu.
• Všeobecná reakcia sa vyznačuje všeobecnými zmenami v ľudskom tele a môže sa prejaviť vo forme zhoršenia zdravotného stavu, zvýšenej telesnej teploty, bolestí hlavy, artralgie, zmien v krvných testoch (monocytopénia, dysproteinémia, mierne zrýchlenie ESR atď.). Všeobecná reakcia sa najčastejšie vyvíja pri subkutánnom podaní tuberkulínu.
• Fokálna reakcia sa vyvíja u pacientov v ohnisku špecifickej lézie - v tuberkulóznych ložiskách rôznych lokalizácií. Fokálna reakcia sa prejavuje klinicky (pri pľúcnej tuberkulóze sa môže objaviť hemoptýza, zvýšený kašeľ, zvýšené množstvo spúta, bolesť na hrudníku, zvýšené katarálne javy; pri extrapulmonálnej tuberkulóze - zvýšené zápalové zmeny v zóne tuberkulóznej lézie) a rádiologicky (zvýšený perifokálny zápal okolo tuberkulóznych ložísk). Fokálna reakcia je výraznejšia pri subkutánnom podaní tuberkulínu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyhodnotenie výsledkov tuberkulínovej diagnostiky

Výsledky testov možno vyhodnotiť takto:

• negatívna reakcia - úplná absencia infiltrátu (papuly) a hyperémie, prijateľná je prítomnosť prick reakcie 0-1 mm;
• pochybná reakcia - infiltrát (papula) s rozmermi 2-4 mm alebo prítomnosť hyperémie akejkoľvek veľkosti bez infiltrátu;
• Pozitívna reakcia je infiltrát (papula) s veľkosťou 5 mm alebo viac, čo zahŕňa prítomnosť vezikúl, lymfangitídu a výsev (okolo papuly v mieste vpichu tuberkulínu sa vytvorí niekoľko ďalších papúl akejkoľvek veľkosti).

Medzi pozitívnymi reakciami možno zdôrazniť nasledujúce:

• slabo pozitívny - veľkosť papuly 5-9 mm;
• stredná intenzita - veľkosť papuly 10-14 mm;
• výrazná - veľkosť papuly 15-16 mm;
• hyperergická - u detí a dospievajúcich je veľkosť papuly 17 mm a viac, u dospelých - 21 mm a viac, medzi hyperergické reakcie patria aj vezikulárno-nekrotické reakcie, prítomnosť lymfangitídy a cysty bez ohľadu na veľkosť papuly.

Pozitívne výsledky Mantouxovho testu s 2 TE sa považujú za alergiu po očkovaní v nasledujúcich prípadoch:

• bola zaznamenaná súvislosť medzi pozitívnymi a spornými reakciami na 2 TE s predchádzajúcim očkovaním alebo revakcináciou BCG (t. j. pozitívne alebo sporné reakcie sa objavujú v prvých 2 rokoch po očkovaní alebo revakcinácii BCG);
• existuje korelácia medzi veľkosťou reakcií (papúl) na tuberkulín a veľkosťou postvakcinačného znaku BCG (jazvy): papula do 7 mm zodpovedá jazvám z BCG do 9 mm a do 11 mm - jazvám väčším ako 9 mm;
• Najväčšia reakcia na Mantouxov test sa zistí v prvých dvoch rokoch po očkovaní alebo revakcinácii BCG; v nasledujúcich 5-7 rokoch citlivosť na tuberkulín po očkovaní slabne.

Reakcia na 2 TE PPD-L sa považuje za dôsledok infekčnej alergie (precitlivenosť oneskoreného typu) v nasledujúcich prípadoch:

• prechod negatívnej reakcie na 2 TE tuberkulínu na pozitívnu, nesúvisiaci s očkovaním alebo revakcináciou BCG; zväčšenie veľkosti papuly o 6 mm alebo viac po predchádzajúcej alergii po očkovaní - skoré obdobie primárnej tuberkulóznej infekcie, t. j. obrat;
• prudké zvýšenie citlivosti na tuberkulín (o 6 mm alebo viac) do 1 roka (u detí a dospievajúcich s pozitívnym tuberkulínovým testom po predchádzajúcej infekčnej alergii);
• postupné, v priebehu niekoľkých rokov, zvyšovanie citlivosti na tuberkulín s tvorbou reakcií na 2 TE strednej intenzity alebo závažných reakcií;
• 5-7 rokov po očkovaní alebo revakcinácii BCG, pretrvávajúca (3 roky alebo dlhšie) citlivosť na tuberkulín na rovnakej úrovni bez tendencie k vyblednutiu - monotónna citlivosť na tuberkulín,
• vyblednutie citlivosti na tuberkulín po predchádzajúcej infekčnej alergii (zvyčajne u detí a dospievajúcich, ktorých predtým pozoroval ftiziopediater a ktorí absolvovali kompletnú preventívnu liečbu).

Štúdia výsledkov tuberkulínovej diagnostiky vykonanej u detí a dospievajúcich ukázala závislosť intenzity reakcií na 2 TE PPD-L od mnohých faktorov, ktoré by sa mali zohľadniť aj pri vyšetrení pacientov.

Je známe, že intenzita reakcie na 2 TE závisí od frekvencie a násobnosti revakcinácií proti tuberkulóze. Každá následná revakcinácia so sebou prináša zvýšenie citlivosti na tuberkulín. Zníženie frekvencie revakcinácií BCG zase vedie k zníženiu počtu pozitívnych výsledkov Mantouxovho testu 2-krát, hyperergických - 7-krát. Zrušenie revakcinácií teda pomáha identifikovať skutočnú úroveň infekcie detí a dospievajúcich MBT, čo zase umožňuje úplné pokrytie dospievajúcich revakcináciou BCG v požadovanom časovom rámci. Je možné, že je vhodné vykonať iba jednu revakcináciu za epidemiologicky priaznivých podmienok - vo veku 14 rokov a dve za epidemiologicky nepriaznivých podmienok - vo veku 7 a 14 rokov. Ukázalo sa, že priemerná veľkosť papuly pri 2 TE s otočkou je 12,3 ± 2,6 mm. Podľa EB Mewe (1982) sa zistilo, že u neočkovaných zdravých detí veľkosť papuly na 2 TE PPD-L nepresahuje 10 mm.

Intenzitu oneskorených hypersenzitívnych reakcií na 2 TE ovplyvňuje množstvo faktorov. Mnohí autori potvrdili závislosť intenzity Mantouxovej reakcie od veľkosti postvakcinačnej BCG značky. Čím väčšia je postvakcinačná jazva, tým vyššia je citlivosť na tuberkulín. Frekvencia pozitívnych reakcií sa zvyšuje s vekom. Deti narodené s telesnou hmotnosťou 4 kg alebo viac majú vyššiu citlivosť na tuberkulín, dojčenie dlhšie ako 11 mesiacov tiež so sebou prináša vysoké reakcie na 2 TE (pravdepodobne kvôli nízkemu obsahu železa v mlieku). Helmintické invázie, potravinové alergie a akútne respiračné ochorenia zvyšujú citlivosť na tuberkulín. Pri vysokej citlivosti na tuberkulín sa častejšie zisťuje krvná skupina II (A), čo koreluje s predispozíciou k exsudatívnemu typu morfologických reakcií u pacientov s pľúcnou tuberkulózou s rovnakou krvnou skupinou.

V podmienkach exogénnej superinfekcie, hypertyreózy, alergií, vírusovej hepatitídy, chrípky, obezity, sprievodných infekčných ochorení, chronických ložísk infekcie, na pozadí podávania určitých proteínových prípravkov, užívania tyreoidínu, sa tuberkulínové reakcie zosilňujú.

Štúdia citlivosti na tuberkulín u malých a predškolských detí preukázala pokles frekvencie negatívnych reakcií u detí vo veku 3 a 7 rokov. Tieto obdobia sa zhodujú s očkovaním proti detským infekciám (vakcíny proti DPT, DPT-M, ADS-M, osýpkam, mumpsu). Zvýšená citlivosť na tuberkulín sa zaznamenáva pri podaní Mantouxovho testu s 2 TE do 1 dňa až 10 mesiacov po vyššie uvedených očkovaniach. Predtým negatívne reakcie sa stávajú pochybnými a pozitívnymi a po 1-2 rokoch sa opäť stávajú negatívnymi. Preto sa tuberkulínová diagnostika plánuje buď pred preventívnym očkovaním proti detským infekciám, alebo najskôr 1 mesiac po očkovaní. Ak sa Mantouxov test podáva pred preventívnym očkovaním proti detským infekciám, môže sa vykonať v deň zaznamenania reakcie na Mantouxov test, ak veľkosť tuberkulínovej odpovede nevyžaduje špecializovaný zásah.

[ 9 ], [ 10 ]