Diagnostika alergickej nádchy

Diagnóza alergickej rinitídy sa stanovuje na základe anamnézy, charakteristických klinických príznakov a identifikácie kauzálnych alergénov (kožným testovaním alebo stanovením titra alergén-špecifického IgE in vitro, ak kožné testy nie sú možné).

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Pri zbere anamnézy je potrebné objasniť prítomnosť alergických ochorení u príbuzných, povahu, frekvenciu, trvanie, závažnosť príznakov, sezónnosť, reakciu na liečbu, prítomnosť iných alergických ochorení u pacienta, provokujúce faktory. Vykonáva sa rinoskopia (vyšetrenie nosových priechodov, sliznice nosovej dutiny, sekrétu, nosových mušlí a septa). U pacientov s alergickou nádchou je sliznica zvyčajne bledá, kyanotickosiva, edematózna. Povaha sekrétu je hlienovitá a vodnatá. Pri chronickej alebo ťažkej akútnej alergickej nádche sa na koreňi nosa nachádza priečny záhyb, ktorý sa u detí vytvára v dôsledku „alergického pozdravu“ (trenie špičky nosa). Chronická nosová obštrukcia vedie k tvorbe charakteristickej „alergickej tváre“ (tmavé kruhy pod očami, zhoršený vývoj tvárovej lebky vrátane maloklúzie, klenuté podnebie, sploštenie stoličiek).

Laboratórne a inštrumentálne metódy

Kožné testy a alergosorbentné testy sa používajú na diferenciálnu diagnostiku alergickej a nealergickej nádchy; tieto metódy tiež umožňujú identifikáciu kauzálnych alergénov.

Kožné testy

Pri správnom vykonaní kožné testy dokážu posúdiť prítomnosť IgE in vivo a sú indikované u pacientov, ktorí:

• zle kontrolované príznaky [pretrvávajúce nosové príznaky a/alebo nedostatočná klinická odpoveď na intranazálne glukokortikoidy];
• diagnóza na základe anamnézy a údajov z fyzikálneho vyšetrenia nie je jasná;
• existuje súbežná pretrvávajúca bronchiálna astma a/alebo opakujúca sa sinusitída alebo otitída.

Kožné testovanie je rýchla, bezpečná a lacná metóda testovania na potvrdenie prítomnosti IgE. Pri vykonávaní kožných testov s domácimi, peľovými a epidermálnymi alergénmi sa reakcia hodnotí po 20 minútach na základe veľkosti papuly a hyperémie. Antihistaminiká by sa mali vysadiť 7 – 10 dní pred týmto testom. Kožné testovanie by mal vykonávať špeciálne vyškolený zdravotnícky personál. Konkrétna skupina alergénov sa líši v závislosti od očakávanej citlivosti na ne a geografickej oblasti.

Imunoalergosorbentný test

Imunoalergosorbentný test je menej citlivá a drahšia (v porovnaní s kožnými testami) metóda na detekciu špecifického IgE v krvnom sére. U 25 % pacientov s pozitívnymi kožnými testami sú výsledky alergosorbentného testu negatívne. V tomto ohľade má táto metóda obmedzené uplatnenie v diagnostike alergickej rinitídy. Pred testom nie je potrebné vysadiť antihistaminiká.

RAST - rádioalergosorbentný test (navrhnutý WIDE v roku 1967) - detekcia zvýšenej koncentrácie imunoglobulínov triedy E v krvnom sére pacientov s atopickou alergiou. Podľa výsledkov sa zhoduje so spoľahlivosťou kožných reakcií, ale možno ho vykonať nielen počas remisie, ale aj počas exacerbácie. Treba poznamenať, že celková hladina IgE u detí s AR nie je vyššia ako 50 %, čo je menej ako u dospelých. Pri narodení je 0-1 kE/l a postupne sa zvyšuje.

PRIST - rádioimunosorbentný test - podobná metóda, rozdiely spočívajú v schopnosti zohľadniť výsledné rádioaktívne komplexy pomocou gama-lúčového počítača.

Rhinoskopický obraz

Počas obdobia exacerbácie sa to málo líši od dospelých: charakteristický je opuch dolných nosových mušlí, v dôsledku čoho získavajú belavú farbu. Menej časté sú tzv. Voyachekove škvrny a cyanóza sliznice, výtok je prevažne serózno-hlienový. Často počas obdobia exacerbácie pozorujeme opuch sliznice v oblasti stredného nosového priechodu, pripomínajúci malý polyp, mäkký na sondovanie. V období mimo exacerbácie sa rinoskopický obraz úplne normalizuje a stredný nosový priechod sa úplne zbaví edematózneho tkaniva. Tento príznak nazývame edematózna etmoiditída, s najväčšou pravdepodobnosťou je predzvesťou polypóznej etmoiditídy u dospelých a hlavnou príčinou zhoršeného priechodu paranazálnych dutín. Keď sa takýto príznak objaví, najmä ak je kombinovaný s bohatým hlienovým výtokom, vykonáva sa diferenciálna diagnostika s cystickou fibrózou.

V posledných rokoch sa objavili nové možnosti vyšetrenia nosovej dutiny vďaka použitiu moderných endoskopických technológií. Medzi nimi možno rozlíšiť dve hlavné metódy. Prvá - vyšetrenie pomocou operačného mikroskopu - sa používa už viac ako 20 rokov. Možno použiť rôzne zväčšenia. Hlavnou nevýhodou metódy je obmedzenie laterálneho pohľadu, preto je výhodnejšie použiť priame rigidné alebo flexibilné endoskopy, ktoré umožňujú nielen získať predstavu o celej mozaike bočnej steny nosa, ale s určitou zručnosťou aj priamo vyšetriť niektoré paranazálne dutiny cez prirodzené fistuly. Pomocou fibroskopu je ľahké vyšetriť zadnú časť nosovej dutiny a získať predstavu o stave voméru. Hypertrofické zmeny nosových mušlí sa v detstve vyskytujú oveľa menej často ako u dospelých. Anémia takmer vždy vedie k zmenšeniu veľkosti mušlí. Traumatické zakrivenie nosovej priehradky je v detstve zriedkavé. Vrodené abnormality vo forme hrotov, najmä bližšie k dnu nosovej dutiny, sa však pri alergickej nádche zisťujú pomerne často, ale, žiaľ, zostávajú nepovšimnuté. Zadné časti septa v oblasti voméru by sa mali vyšetrovať obzvlášť starostlivo, práve v tejto oblasti sa pri alergickej nádche zisťujú vankúšikovité zhrubnutia v dôsledku rastu kavernózneho tkaniva. Tieto patologické zmeny často zostávajú nerozpoznané kvôli ťažkostiam so zadnou rinoskopiou u dieťaťa. Pri vyšetrení nosohltana sa zvyčajne pozoruje veľké množstvo hlienu v jeho kupole, edematózne hrebene ústí sluchových trubíc. Veľkosť a farba adenoidných vegetácií závisí od času vyšetrenia, počas exacerbácie sú belavé alebo modrasté, pokryté viskóznym hlienom. Dieťa sa ho snaží vykašliavať, ale bezvýsledne. Faryngoskopia počas exacerbácie alergickej nádchy často odhalí opuch mäkkého podnebia a uvuly, čo vedie nielen k uzavretej, ale aj k otvorenej nosovej reči. Všetky tieto zmeny v detstve veľmi rýchlo prechádzajú. Toto je potrebné mať na pamäti pri analýze röntgenových snímok nosohltana a paranazálnych dutín. Zníženie pneumatizácie dutín, ako aj zväčšený adenoidný tieň počas tohto obdobia, by sa mali kriticky posúdiť. Rádiografické údaje sú cenné iba v prípadoch, keď sú snímky zhotovené počas remisie. V detstve sú organické zmeny (parietálna hyperplastická forma sinusitídy, nehovoriac o polypo-hnisavých procesoch) menej časté ako u dospelých.

Medzi najčastejšie ORL ochorenia sprevádzajúce alergickú rinitídu patrí rinosinusitída, adenoiditída, hypertrofia hltanových mandlí, recidivujúci a exsudatívny zápal stredného ucha, nosová polypóza, tŕne nosovej priehradky, granulovaná faryngitída a subglotická laryngitída. Vo všeobecnosti možno povedať, že v približne 70 % prípadov je postihnutý iba nos a paranazálne dutiny, v 20 % zápal v nosohltane a v 10 % v hrtane. Liečba a eliminácia tejto patológie sú nevyhnutnými podmienkami úspešnej liečby alergickej rinitídy, ale prístup v každom prípade by mal byť diferencovaný. Obzvlášť zaujímavé sú alergické ochorenia iných orgánov sprevádzajúce alergickú rinitídu. Najčastejšie, v približne 50 % prípadov, je kombinovaná s exsudatívnou diatézou, v 30 % so zápalom spojiviek. Približne 25 % detí má alergickú rinitídu kombinovanú s bronchiálnou astmou. Zvláštne miesto zaujíma kombinácia alergických ochorení nosa a paranazálnych dutín s patológiou priedušiek a pľúc. Už v roku 1929 Wasson predstavil koncept sinobronchitídy. Neskôr táto patológia dostala rôzne názvy: sinusopneumónia, sinusobronchopneumonický syndróm, adenosinusobronchopneumónia. Najpopulárnejším názvom v súčasnosti sú respiračné alergie. Častejšie sa vyskytujú u detí vo veku 4 až 9 rokov. Táto problematika je veľmi zložitá, ale nepochybne je určená vzájomne negatívnym vplyvom patologických ložísk v nosovej dutine, paranazálnych dutinách, prieduškách a pľúcach. Mechanizmus tohto vplyvu môže byť rôzny: reflexogénny, lokálny, alergický alebo iný, ale princíp sa nemení. Neliečená alergická rinitída sa v 40 % prípadov vyvinie do bronchiálnej astmy. Všeobecne sa uznáva, že alergická rinosinusitída sa považuje za preastmatický stav, hoci v určitých prípadoch sa pozoruje súčasný nástup rinosinusitídy a bronchiálnej astmy.

Lokálne výskumné metódy

Sekrét z nosovej dutiny:

• stanovenie počtu a umiestnenia eozinofilov;
• stanovenie obsahu pohárikovitých buniek;
• stanovenie obsahu mastocytov (cieľových buniek);
• Stanovenie hladiny IgE. Krvné sérum nosových mušlí:
• stanovenie počtu eozinofilov;
• Stanovenie hladín IgE. Tkanivá:
• vyšetrenie sliznice nosových mušlí a paranazálnych dutín;
• vyšetrenie nosových polypov a paranazálnych dutín.

Testy RAST a PRIST sa tiež používajú na stanovenie hladiny IgE v krvi nosových mušlí a v sekréte nosovej dutiny. V poslednej dobe sa populárnym stalo stanovenie hladiny IgE v tekutine z polypov.

Stanovenie počtu eozinofilov v nosových sekrétoch

Tajomstvo na vyšetrenie sa získava aspiráciou pomocou balónika alebo striekačky, ale je lepšie urobiť odtlačky z povrchu nosových mušlí špeciálnymi zabrúsenými okuliarmi. V tomto prípade sa v nátere zachová skupinové usporiadanie eozinofilov, čo potvrdzuje diagnózu. V náteroch sa vyšetrujú aj pohárikové a mastocyty. Cytogram je dobrou metódou na diagnostikovanie alergickej nádchy u detí vďaka svojej úplnej bezpečnosti a bezbolestnosti.

Doplnkové výskumné metódy (neodporúčané na bežné použitie)

• Provokačné testy s alergénmi v pediatrickej klinickej praxi majú obmedzené využitie, vykonávajú sa iba v špecializovaných alergologických zdravotníckych zariadeniach.
• Pri podozrení na sinusitídu sa vykonáva röntgenové vyšetrenie (CT) paranazálnych dutín.
• Endoskopické vyšetrenie nosovej dutiny/nosohltana po konzultácii s ORL špecialistom sa používa na vylúčenie iných príčin ťažkostí s dýchaním nosom (cudzie teleso, zakrivenie nosovej priehradky atď.).

Diferenciálna diagnostika alergickej rinitídy

• Akútna infekčná nádcha pri akútnej respiračnej vírusovej infekcii (ARVI) sa prejavuje upchatým nosom, rinoreou a kýchaním. Nosové príznaky prevládajú na 2. – 3. deň a ustupujú do 5. dňa ochorenia. Klinické prejavy, ktoré pretrvávajú dlhšie ako 2 týždne, môžu naznačovať alergickú nádchu.
• Vazomotorická rinitída je jednou z najbežnejších foriem nealergickej rinitídy (idiopatickej rinitídy). Vyznačuje sa neustálym upchatým nosom, ktoré sa zhoršuje so zmenami teploty, vlhkosti vzduchu a silných pachov. Existuje hypersekrečná varianta s pretrvávajúcou rinoreou, ktorá spôsobuje mierne svrbenie nosa, kýchanie, bolesti hlavy, anosmiu a zápal prinosových dutín. Neexistuje dedičnosť alergických ochorení a senzibilizácia na alergény nie je charakteristická. Rinoskopia, na rozdiel od alergickej rinitídy, ktorá sa vyznačuje cyanózou, bledosťou a opuchom sliznice, odhaľuje hyperémiu a viskózny sekrét.

Diferenciálna diagnostika alergickej a vazomotorickej rinitídy

Klinické kritériá	Alergická nádcha	Vazomotorická rinitída
Zvláštnosti anamnézy	Vyskytuje sa v ranom detstve	Vyskytuje sa vo vyššom veku
Kontakt s pôvodcom ochorenia Alergén	Peľ rastlín, domáci prach atď.	Alergén nie je zistený
Sezónnosť ochorenia	Možné	Nie typické
Eliminačný účinok	Súčasnosť	Neprítomný
Iné alergické ochorenia	Často prítomné	Žiadne
Dedičná predispozícia	Často prítomné	Neprítomný
Ďalšie kritériá	Anatomické defekty sa zriedkavo zisťujú; kombinácia so zápalom spojiviek, bronchiálnou astmou, atopickou dermatitídou, alergickou urtikáriou	Vývoju vazomotorickej rinitídy často predchádza dlhodobé užívanie vazokonstrikčných kvapiek, zakrivenie alebo defekt nosovej priehradky.
Rhinoskopia	Sliznica je bledoružová (mimo exacerbácie), cyanotická, edematózna (počas exacerbácie)	Sliznica je cyanotická, mramorovaná, Vojáčekove škvrny, hypertrofia sliznice
Kožné testy	Pozitívny s kauzatívnymi alergénmi	Negatívne
Celková koncentrácia IgE v krvi	Zvýšené	V rámci normálnych limitov
Účinok antihistaminík/lokálnych glukokortikosteroidov	Vyjadrené pozitívne	Chýba alebo je menej výrazný (GCS môže byť pri tomto ochorení účinný)
Obsah eozinofilov v krvi	Často zvýšené	Zvyčajne normálne

• Lieková nádcha je výsledkom dlhodobého užívania vazokonstrikčných nosových prípravkov, ako aj inhalácie kokaínu. Zaznamenáva sa konštantná nosová obštrukcia a sliznica je počas rinoskopie jasne červená. Charakteristická je pozitívna reakcia na liečbu intranazálnymi glukokortikosteroidmi, ktoré sú nevyhnutné pre úspešné vysadenie liekov spôsobujúcich toto ochorenie.
• Nealergická rinitída s eozinofilným syndrómom sa vyznačuje výraznou nosovou eozinofíliou, absenciou pozitívnej alergickej anamnézy, negatívnymi výsledkami kožných testov. Zaznamenávajú sa pretrvávajúce príznaky, mierne kýchanie a svrbenie, sklon k tvorbe nosových polypov, absencia adekvátnej odpovede na liečbu antihistaminikami a dobrý účinok intranazálnych glukokortikosteroidov.
• Jednostranná rinitída naznačuje nosovú obštrukciu v dôsledku cudzieho telesa, nádoru alebo nosových polypov, ktorá sa môže vyskytnúť pri nealergickej rinitíde s eozinofilným syndrómom, chronickej bakteriálnej sinusitíde, alergickej hubovej sinusitíde, astme vyvolanej aspirínom, cystickej fibróze a syndróme ciliárnej imobility. Jednostranné lézie alebo nosové polypy nie sú typické pre nekomplikovanú alergickú rinitídu.

Nosové príznaky sú charakteristické pre niektoré systémové ochorenia, najmä pre Wegenerovu granulomatózu, ktorá sa prejavuje neustálou rinoreou, hnisavým/hemoragickým výtokom, vredmi v ústach a/alebo nose, polyartralgiou, myalgiou, bolesťou v paranazálnych dutinách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]