Diagnostika infekčnej endokarditídy

Keďže príznaky infekčnej endokarditídy sú nešpecifické, vysoko variabilné a môžu sa vyvíjať nenápadne, na stanovenie diagnózy je potrebný vysoký stupeň podozrenia. Endokarditídu treba mať podozrenie u febrilných pacientov bez zjavných zdrojov infekcie, najmä ak je prítomný srdcový šelest. Podozrenie na endokarditídu by malo byť veľmi vysoké, ak sú hemokultúry pozitívne u pacienta s anamnézou ochorenia chlopní, nedávneho invazívneho zákroku alebo u intravenózneho užívateľa drog. Pacienti so zdokumentovanou bakterémiou by mali podstúpiť opakované, kompletné vyšetrenia na nové chlopňové šelesty a príznaky embólie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bakteriologická diagnostika infekčnej endokarditídy

Ak existuje podozrenie na endokarditídu, odoberú sa tri hemokultúry (20 ml na každú kultúru) počas 24 hodín (ak existuje podozrenie na AIE, odoberú sa dve kultúry počas prvých 1 – 2 hodín). Pokiaľ vyšetreniu nepredchádzala antibiotická liečba, všetky tri hemokultúry sú pri endokarditíde zvyčajne pozitívne, pretože bakterémia je kontinuálna; aspoň jedna kultúra je pozitívna v 99 %. Ak vyšetreniu predchádzala antimikrobiálna liečba, hemokultúra môže byť buď pozitívna, alebo negatívna.

Okrem pozitívnych hemokultúr neexistujú žiadne špecifické laboratórne nálezy. Infekčný proces často spôsobuje normocytovú normochrómnu anémiu, zvýšený počet bielych krviniek a sedimentáciu erytrocytov (ESR) a zvýšené imunoglobulíny, cirkulujúce imunitné komplexy a reumatoidný faktor, ale tieto nálezy nemajú diagnostickú hodnotu. Analýza moču často ukazuje mikrohematúriu, občas aj červené krvinkové válce, pyúriu alebo bakteriúriu.

Identifikácia mikroorganizmu a stanovenie jeho citlivosti na antimikrobiálnu liečbu sú nevyhnutné pre správnu liečbu. Hemokultúra môže trvať 3 – 4 týždne na identifikáciu určitých mikroorganizmov. Niektoré mikroorganizmy (napr. aspergily) nemusia poskytnúť pozitívnu kultúru. Niektoré patogény (napr. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) sa identifikujú sérologickou diagnostikou, zatiaľ čo iné (napr. Legionella pneumophila) vyžadujú špeciálne kultivačné médiá. Negatívne výsledky hemokultúry môžu naznačovať oslabenie biologických vlastností mikroorganizmov v dôsledku predchádzajúcej antimikrobiálnej liečby, infekcie mikroorganizmami, ktoré nerastú na štandardných kultivačných médiách, alebo inej diagnózy (napr. neinfekčná endokarditída, atriálny myxóm s embóliou, vaskulitída).

Infekčná endokarditída sa spoľahlivo diagnostikuje, keď sa organizmy identifikujú histologicky (alebo kultivujú) v endokardiálnych vegetáciách získaných počas operácie srdca, embolektómie alebo pitvy. Keďže vegetácie sú zriedkavo dostupné na vyšetrenie, boli vyvinuté klinické kritériá na stanovenie diagnózy (s citlivosťou a špecifickosťou > 90 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Inštrumentálna diagnostika infekčnej endokarditídy

Vykonáva sa echokardiogram, zvyčajne transtorakálny (TTE) namiesto transezofageálneho (TEE). Hoci je TEE o niečo presnejšie, je invazívne a drahšie. TEE sa používa v nasledujúcich situáciách:

• podozrenie na endokarditídu u pacienta s protézou chlopní;
• situácia, keď TTE nemá diagnostickú hodnotu;
• Diagnóza infekčnej endokarditídy bola stanovená klinicky.

Revidované Dukeove klinické diagnostické kritériá pre infekčnú endokarditídu

Hlavné kritériá pre infekčnú endokarditídu

• Dve pozitívne hemokultúry na organizmy typické pre endokarditídu.
• Tri pozitívne hemokultúry na organizmy kompatibilné s endokarditídou.
• Sérologická detekcia Coxiella burnetii.
• Echokardiografický dôkaz postihnutia endokardia: pulzujúca masa na srdcovej chlopni, podporných štruktúrach, v dráhe regurgitácie alebo na implantovanom materiáli bez iných anatomických predpokladov.
• Srdcový absces.
• Novovytvorená/zistená štrbina protézovej chlopne.
• Nová regurgitácia chlopne

Vedľajšie kritériá pre infekčnú endokarditídu

• Predchádzajúce srdcové ochorenie.
• Intravenózne podávanie liekov.
• Horúčka 38 °C alebo vyššia.
• Cievne príznaky: arteriálna embólia, septická pľúcna embólia, mykotická aneuryzma, intrakraniálne krvácanie, spojivkové petechie alebo Janewayov príznak.
• Imunologické zmeny: glomerulonefritída, Oslerove uzliny, Rothove škvrny, reumatoidný faktor.
• Mikrobiologický dôkaz infekcie kompatibilný s endokarditídou, ale nie zahrnutý v hlavných kritériách.
• Sérologický dôkaz infekcie mikroorganizmom kompatibilným s endokarditídou

Na stanovenie špecifickej klinickej diagnózy sú potrebné dve hlavné kritériá, alebo jedno hlavné a tri vedľajšie kritériá, alebo päť vedľajších kritérií.

Na stanovenie možnej klinickej diagnózy musia byť prítomné jedno hlavné a jedno vedľajšie alebo tri vedľajšie kritériá. Diagnóza infekčnej endokarditídy sa vylučuje v nasledujúcich prípadoch:

• bola stanovená dôveryhodná alternatívna diagnóza, ktorá vysvetľuje výsledky vyšetrenia podobne ako infekčná endokarditída;
• vymiznutie symptómov a prejavov po antimikrobiálnej liečbe do 4 dní alebo menej; absencia patologických príznakov infekčnej endokarditídy podľa vyšetrenia materiálu získaného počas operácie alebo pitvy; absencia klinických kritérií pre možnú endokarditídu.