Diagnostika polycystických vaječníkov

Pri prítomnosti klasického symptomatologického komplexu nie je klinická diagnóza polycystických vaječníkov náročná a je založená na kombinácii symptómov, ako je opso- alebo amenorea, primárna alebo sekundárna neplodnosť, bilaterálne zväčšenie vaječníkov, hirsutizmus a obezita u takmer polovice pacientok. Výsledky štúdie (TFD) potvrdzujú anovulačnú povahu menštruačnej dysfunkcie; v niektorých prípadoch môže kolpocytológia odhaliť androgénny typ náteru.

Objektívne možno zväčšenie vaječníkov určiť pneumopelvigrafiou, ktorá zohľadňuje Borghiho index (normálne je sagitálna veľkosť vaječníkov menšia ako sagitálna veľkosť maternice, pri syndróme polycystických vaječníkov je väčšia alebo rovná 1). Ultrazvuk určuje veľkosť vaječníkov, ich objem (normálny - 8,8 cm3 ⁾ a echostruktúru, čo umožňuje identifikovať cystickú degeneráciu folikulov.

Široko sa používa aj laparoskopia, ktorá okrem vizuálneho posúdenia vaječníkov a ich veľkosti umožňuje vykonať biopsiu a morfologicky potvrdiť diagnózu.

Hlavné miesto v diagnostike syndrómu polycystických vaječníkov zaujímajú hormonálne výskumné metódy zamerané na identifikáciu hyperandrogénie, jej zdroja a stanovenie hladiny gonadotropných hormónov (GH) - LH a FSH.

Hladina vylučovania celkového 17-KS močom pri syndróme polycystických ovárií značne kolíše, často sa pohybuje na hornej hranici normálu alebo ju mierne prekračuje. Bazálna hladina 17-KS neindikuje zdroj hyperandrogénizmu. Stanovenie frakcií 17-KS (DHEA, 11-oxidované ketosteroidy, androsterón a etiocholanolón) tiež nelokalizovalo zdroj hyperandrogénizmu, hoci vylučovanie DHEA odráža najmä adrenálnu genézu hyperandrogénizmu. Je známe, že spoľahlivým ukazovateľom adrenálneho pôvodu androgénov je stanovenie DHEA sulfátu v krvi. V posledných rokoch sa široko používajú rádioimunologické metódy na stanovenie androgénov v krvnej plazme, ako sú T4, A4, DHEA a DHEA sulfát. Syndróm polycystických ovárií sa vyznačuje miernym zvýšením hladiny T4 v krvnej plazme a výraznejším zvýšením A1, zatiaľ čo vysoký obsah DHEA sulfátu indikuje adrenálnu genézu hyperandrogénizmu. Na objasnenie lokalizácie zdroja hyperandrogénie boli navrhnuté rôzne funkčné testy, z ktorých najrozšírenejšie sú dexametazónový (DM) test a jeho kombinácia s ľudským choriovým gonadotropínom (hCG).

Test DM je založený na potlačení funkcie kôry nadobličiek v dôsledku podávania DM v dávke 2 mg/deň počas dvoch dní so stanovením vylučovania 17-KS močom. Predpokladá sa, že zníženie tohto ukazovateľa o 50 % alebo viac naznačuje adrenálny hyperandrogénny syndróm, zatiaľ čo nevýznamné zníženie (menej ako 50 %) naznačuje ovariálny pôvod hyperandrogénneho syndrómu, pretože funkcia vaječníkov nie je regulovaná ACTH, a preto sa pod vplyvom DM nemení. Test môže byť informatívny v prípade dostatočne výrazného počiatočného zvýšenia vylučovania 17-KS, ktoré sa zvyčajne nepozoruje pri syndróme polycystických ovárií. Pri normálnej hladine tohto ukazovateľa u pacientok so syndrómom polycystických ovárií, ako aj u zdravých žien, by zavedenie DM malo viesť k jeho zníženiu podľa princípu spätnej väzby. Okrem toho je známe, že DM okrem potlačenia ACTH inhibuje sekréciu LH cez hypotalamus. Treba tiež zdôrazniť, že vylučovanie 17-KS neodráža úroveň zvýšenia T, hlavného androgénu pri syndróme polycystických ovárií. Vzhľadom na všetky uvedené skutočnosti sa domnievame, že test DM má malú informačnú hodnotu pre diferenciálnu diagnostiku zdroja hyperandrogénnosti pri syndróme polycystických ovárií.

Presnejším testom je potlačenie funkcie kôry nadobličiek pomocou DM a stimulácia funkcie vaječníkov pomocou hCG na tomto pozadí so stanovením T v krvnej plazme. DM sa predpisuje v dávke 2-4 mg denne počas 4 dní, počas posledných 2 dní sa dodatočne podáva hCG v dávke 1500 IU intramuskulárne o 8:00. Krv sa odoberá pred testom, na 3. deň pred podaním hCG a na 5. deň testu ráno. Podľa výskumných údajov sa tento test ukázal ako informatívny pri diagnostikovaní zdroja hyperandrogénie a jej funkčnej alebo nádorovej povahy. Výsledky testov pre rôznu genézu hyperandrogénie sú uvedené na obr. 77. Na pozadí DM sa pozoruje mierny pokles hladiny T, ktorý však zostáva mierne nad normou a stimulácia vaječníkov hCG vedie k významnému zvýšeniu hladiny T napriek pokračujúcemu užívaniu DM. Pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek (CACD) vedie DM k poklesu hladiny T na normálne hodnoty a dodatočná stimulácia hCG ju nemení. Pri virilizujúcich nádoroch vaječníkov sa významne zvýšený počiatočný obsah T v krvi za podmienok testu spoľahlivo nemení.

Okrem testu s DM a hCG existuje aj test s DM a estrogén-gestagénovými liekmi (ako je bisekurín), pri ktorom je stimulácia vaječníkov hCG nahradená ich supresiou progestínmi. Tento test má množstvo nevýhod (je dlhší, nemožno vylúčiť vplyv progestínov na funkciu kôry nadobličiek a ich zaradenie do metabolizmu), čo komplikuje interpretáciu získaných výsledkov.

Existuje aj test s DM a klomifénom, pri ktorom je priama stimulácia ovariálnej funkcie pomocou hCG nahradená nepriamou stimuláciou prostredníctvom endogénnych gonadotropínov. Okrem androgénov tento test zohľadňuje reakciu E2 a gonadotropných hormónov. Použitie testu je obmedzené jeho dlhším trvaním a širším spektrom skúmaných hormónov.

V posledných rokoch sa v literatúre argumentuje, že všetky funkčné testy na identifikáciu zdroja hyperandrogénizmu sú neinformatívne. Predpokladá sa, že vplyv zvýšených hladín DHEA sulfátu je patognomický pre identifikáciu adrenálnej genézy hyperandrogénizmu.

Nádeje vkladané do metódy priamej katetrizácie žíl nadobličiek a vaječníkov neboli opodstatnené aj kvôli pulzujúcej povahe sekrécie hormónov nielen nadobličkami, ale aj vaječníkmi, ako aj kvôli zložitosti techniky.

Okrem stanovenia celkového testosterónu má veľký význam aj stanovenie jeho voľnej hladiny, ktorá je pri syndróme polycystických ovárií vždy zvýšená.

Hladina E2 u pacientok so syndrómom polycystických ovárií zvyčajne zodpovedá tomuto ukazovateľu u zdravých žien v ranej folikulárnej fáze alebo je znížená. Obsah E2 je zvýšený.

Pri stanovení obsahu HG u pacientok so syndrómom polycystických ovárií je charakteristické zvýšenie hladiny LH a normálna alebo mierne znížená hladina FSH. V tomto prípade je pomer LH/FSH vždy zvýšený (viac ako 1). Pri testovaní s luliberínom (100 mcg intravenózne) sa u pacientok so syndrómom polycystických ovárií pozoruje hyperergická odpoveď LH a normálna reakcia FSH. Pri centrálnych formách ochorenia sa hladiny HG môžu líšiť, rovnako ako pomer LH/FSH, čo súvisí s formou hypotalamo-hypofyzárnych porúch aj s trvaním ochorenia.

Pri syndróme polycystických ovárií sa zvýšené hladiny prolaktínu zisťujú v 20 – 70 % prípadov. Jeho úloha v patogenéze syndrómu polycystických ovárií nie je úplne objasnená.

Pri určovaní syndrómu je potrebné pamätať na možnosť hyperplastických procesov v endometriu. Preto by do komplexu štúdií mala byť zahrnutá diagnostická kyretáž dutiny maternice. Možný je aj rozvoj difúznej fibrocystickej mastopatie.

Diferenciálna diagnóza syndrómu polycystických ovárií by sa mala robiť so všetkými ochoreniami, pri ktorých sa môžu vyskytnúť klinické príznaky spôsobené hyperandrogénnym syndrómom. Patria sem:

• adrenálne formy hyperandrogénie:
  • vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek a jej postpubertálna forma;
  • virilizujúce nádory nadobličiek (androsterómy), Itsenko-Cushingov syndróm;
  • hyperplázia nadobličiek ( Itsenko-Cushingova choroba );
• virilizujúce nádory vaječníkov;
• akromegália (zvýšené hladiny STH spôsobujú hyperandrogénnosť, zväčšujú sa vaječníky);
• hypotyreóza [zvýšenie TSH vedie k zvýšeniu prolaktínu (PRL), čo môže mať za následok zvýšenie DHEA v dôsledku blokády 3beta-ol dehydrogenázy, čo vedie k rozvoju hirsutizmu; okrem toho vysoká hladina PRL môže narušiť pomer LH/FSH, čo vedie k poruchám ovulácie a rozvoju syndrómu polycystických vaječníkov];
• idiopatické a konštitucionálne formy hirsutizmu;
• hyperprolaktinemická ovariálna dysfunkcia s hirsutizmom;
• ochorenia pečene sprevádzané zníženou syntézou testosterón-estrogén viažuceho globulínu (TEBG);
• hypotalamo-hypofyzárne syndrómy vrátane nádorov jej rôznych častí. Hypotalamické syndrómy s poruchou metabolizmu lipidov;
• ovariálna dysgenéza s hirsutizmom (okrem zvýšeného LH je zvýšená aj hladina FSH).
• Špeciálnou klinickou skupinou je tzv. stromálna ovariálna tekomatóza (L. Frenkelova tekomatóza), ktorá je klinicky charakterizovaná:
• výrazná virilizácia;
• obezita a iné príznaky hypotalamo-hypofyzárneho syndrómu;
• hyperpigmentácia kože, niekedy s hyperkeratózou v oblasti slabín a axilárnych záhybov, na krku a lakťoch;
• porucha metabolizmu sacharidov;
• veľkosť vaječníkov sa môže meniť od normálnej až po výrazne zväčšenú;
• často sa odhalí familiárna povaha ochorenia;
• rezistencia na konzervatívnu liečbu vrátane klomifénu;
• nižšia účinnosť klinovej resekcie vaječníkov v porovnaní so syndrómom polycystických vaječníkov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]