Diagnostika primárneho hyperaldosteronizmu

Diagnostika primárneho hyperaldosteronizmu, diferenciálna diagnostika jeho rôznych foriem a od iných hypertenzných stavov, najmä nízkorenínovej hypertenzie, nie je jednoduchá a vyžaduje si sériu postupných vyšetrení a funkčných testov.

Pri závažných a typických klinických prejavoch je primárna diagnóza založená na nízkych hladinách draslíka a ARP v plazme a vysokých hladinách aldosterónu.

Pri normálnom obsahu sodíka v strave (120 mEq/24 h) je vylučovanie draslíka približne 30 mmol/l. Zaťaženie draslíkom (do 200 mEq/24 h) prudko zvyšuje vylučovanie draslíka a zhoršuje pohodu pacienta (závažná svalová slabosť, abnormálny srdcový rytmus). Vykonávanie testu si vyžaduje veľkú opatrnosť.

V prípade aldosteronómov stimulačné testy: ortostatická záťaž (4-hodinová chôdza), 3-dňová diéta s nízkym (menej ako 20 mEq/24 h) obsahom sodíka alebo príjem aktívnych saluretík nestimulujú ARP a hladina aldosterónu sa môže dokonca znížiť. Bazálny ARP sa stanovuje nalačno po nočnom odpočinku v polohe na chrbte, s diétou obsahujúcou 120 mEq/24 h sodíka. Podanie spironolaktónov v dávke 600 mg/deň počas 3 dní nemení hladinu sekrécie aldosterónu a nestimuluje ARP (spironolaktónový test). Kaptoprilový test má významnú diagnostickú hodnotu. U pacientov s aldosteronómami, tak v pokoji, ako aj po 4-hodinovej chôdzi, je cirkadiánny rytmus aldosterónu zachovaný, zhodujúci sa s rytmom kortizolu, čo naznačuje závislosť od ACTH. Absencia tohto rytmu naznačuje prítomnosť malígneho nádoru, nie adenómu produkujúceho aldosterón.

Pri idiopatickom hyperaldosteronizme je intenzita metabolických porúch nižšia ako pri aldosteróme, hladina aldosterónu je nižšia a obsah 18-hydroxykortikosterónu je výrazne (mnohonásobne) nižší. ARP je tiež potlačený, ale zvyšuje sa, rovnako ako obsah aldosterónu, pri ortostatickej záťaži a injekciách angiotenzínu II. Stimulačný účinok je však výrazne menší ako u zdravých jedincov. Podanie spironolaktónov stimuluje ARP aj hladinu sekrécie aldosterónu.

Avšak test so soľným roztokom (2 litre izotonického roztoku podávaného počas 2 hodín) nepotlačuje hladinu sekrécie aldosterónu ani pri aldosterómoch, ani pri idiopatickom primárnom hyperaldosteronizme.

DOXA test (10 mg, intramuskulárne každých 12 hodín počas 3 dní) neovplyvňuje obsah aldosterónu v plazme u pacientov s aldosteronómom a u väčšiny pacientov s idiopatickým primárnym hyperaldosteronizmom. Potlačenie DOXA testu sa pozoruje pri nešpecifikovanom primárnom hyperaldosteronizme a pri hypertenzii. Tabuľka 26 sumarizuje hlavné diferenciálne diagnostické testy pre primárny hyperaldosteronizmus.

Pri karcinóme môže byť hladina aldosterónu v plazme aj v moči veľmi vysoká. Nedochádza k žiadnej reakcii na stimulačné a supresívne testy vrátane ACTH.

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky s rôznymi hypertenznými stavmi by sa mala v prvom rade vylúčiť hypertenzia s nestimulovaným ARP (u 10 – 20 % pacientov s hypertenziou zostávajú hladiny draslíka a aldosterónu v normálnych medziach).

Primárny hyperaldosteronizmus sa odlišuje od rôznych ochorení alebo stavov, ktoré spôsobujú sekundárny hyperaldosteronizmus.

1. Primárna renálna patológia, pri ktorej môže byť ARP nízky, normálny alebo vysoký.
2. Malígny variant hypertenzie.
3. Feochromocytóm.
4. Bartterov syndróm (primárny hyperreninizmus).
5. Hypertenzívne stavy spojené s užívaním antikoncepcie, ktorá stimuluje systém renín-angiotenzín-aldosterón.

V prípadoch, keď je primárny hyperaldosteronizmus komplikovaný akútnou a chronickou renálnou patológiou (infekcia, nefroskleróza), je diferenciálna diagnostika komplikovaná znížením renálneho klírensu, aldosterónu a (hlavne) draslíka.

Treba tiež pamätať na to, že rozsiahle používanie diuretík pri liečbe hypertenzie spôsobuje hypokaliémiu, ale zvyšuje sa ARP.

Pacienti s klinicky a biochemicky preukázaným hyperaldosteronizmom podstupujú lokálnu diagnostiku, ktorá umožňuje lokalizovať patologický proces. Na tento účel existuje množstvo metód.

1. Počítačová tomografia je najmodernejšie vyšetrenie s vysokým rozlíšením, ktoré umožňuje u 90 % pacientov odhaliť aj malé nádory s priemerom 0,5 – 1 cm.
2. Skenovanie nadobličiek pomocou ¹³¹ 1-19-jódcholesterolu alebo ¹³¹ 1-6b-jódmetyl-19-norcholesterolu. Táto štúdia sa najlepšie vykonáva na pozadí inhibície funkcie glukokortikoidov dexametazónom (0,5 mg každých 6 hodín počas 4 dní pred štúdiou). V prítomnosti nádoru dochádza k asymetrii (lateralizácii) akumulácie izotopov v nadobličkách.
3. Arterio- alebo venografia po predbežnom podaní ¹³¹ 1-19-jódcholesterolu.
4. Katetrizácia nadobličkových žíl s bilaterálnym selektívnym odberom krvi a stanovením hladín aldosterónu. Citlivosť a informatívnosť tejto metódy sa zvyšuje po predbežnej stimulácii syntetickým ACTH, ktorý prudko zvyšuje hladinu aldosterónu na strane nádoru.
5. Ultrazvuk nadobličiek.
6. Pneumoretroperitoneumsuprarengenografia, kombinovaná s intravenóznou urografiou alebo bez nej; metóda, ktorá je formálne zastaraná, ale nestratila svoju praktickú (diagnostickú) hodnotu ani dnes, napríklad pri karcinómoch, keď kvôli veľkej veľkosti nádoru rádioizotopové vyšetrenia neposkytujú jeho vizualizáciu.

Najinformatívnejšou je počítačová tomografia. Invazívne angiografické vyšetrenia sú zložitejšie pre pacienta aj lekára a sú tiež menej spoľahlivé. Žiadna z moderných metód však neposkytuje 100% vizualizáciu. V tomto ohľade je vhodné použiť 2-3 z nich súčasne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]