Feochromocytóm (chromafinóm) - prehľad informácií

Chromaffinóm (benígny a malígny), feochromocytóm, feochromoblastóm sú synonymá pre nádor, ktorý sa vyvíja zo špeciálnych buniek nachádzajúcich sa v dreni nadobličiek, sympatických gangliách a paragangliách.

Feochromocytóm je nádor chromafínnych buniek vylučujúcich katecholamíny, ktorý sa typicky nachádza v nadobličkách. Spôsobuje pretrvávajúcu alebo paroxyzmálnu hypertenziu. Diagnóza je založená na meraní katecholamínových produktov v krvi alebo moči. Zobrazovacie vyšetrenia, najmä CT alebo MRI, pomáhajú lokalizovať nádory. Liečba spočíva v chirurgickom odstránení nádoru, ak je to možné. Liečba liekmi na kontrolu krvného tlaku zahŕňa alfa-blokátory, prípadne v kombinácii s beta-blokátormi.

Bunky a z nich vznikajúce neoplazmy dostali svoj názov podľa svojej schopnosti zafarbiť sa na hnedo (phaios), keď sú histologické rezy ošetrené chrómovými soľami (chromos). Extraadrenálne nádory z chromafínneho tkaniva sa niekedy nazývajú paragangliómy a nefunkčné útvary rovnakej genézy, bez ohľadu na lokalizáciu, sa nazývajú chemodektómy. Vo väčšine prípadov nádory z chromafínneho tkaniva vylučujú katecholamíny, čo určuje ich klinický priebeh.

Feochromocytóm sa vyskytuje približne u 0,3 – 0,7 % pacientov s arteriálnou hypertenziou. Podľa iných údajov pripadá na 1 milión ľudí 20 pacientov a podľa výsledkov pitvy pacientov, ktorí zomreli na hypertenziu, sa chromafinóm vyskytuje v 0,08 % prípadov.

Feochromocytóm bol opísaný vo všetkých vekových skupinách, od novorodencov až po seniorov, ale najčastejšie sa vyskytuje vo vekovej skupine 25 – 50 rokov. Medzi takmer 400 pacientmi s chromafinómom operovanými v Ústave experimentálnej endokrinológie a hormonálnej chémie Ruskej akadémie lekárskych vied tvorili deti vo veku 5 až 15 rokov 10 %, pacienti vo veku 25 až 55 rokov 70 % a osoby nad 55 rokov 15 %. Viac ako 60 % dospelých pacientov tvoria ženy. Medzi deťmi vo veku 5 až 10 rokov prevažujú chlapci, zatiaľ čo medzi staršími deťmi prevažujú dievčatá.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje feochromocytóm?

Medzi vylučované katecholamíny patrí norepinefrín, adrenalín, dopamín a dopa v rôznych pomeroch. Približne 90 % feochromocytómov sa nachádza v dreni nadobličiek, ale môžu sa nachádzať aj v iných tkanivách, derivátoch nervových buniek; medzi možné miesta patria paragangliá sympatického reťazca umiestnené retroperitoneálne pozdĺž aorty, v karotických telieskach (Zuckerkandlov orgán), pri bifurkácii aorty, v urogenitálnom systéme, v mozgu, v perikardiálnom vaku, v dermoidných cystách.

Feochromocytóm v dreni nadobličiek sa vyskytuje rovnako často u mužov aj žien, je bilaterálny v 10 % prípadov (20 % u detí) a malígny je vo viac ako 10 % prípadov. Z extraadrenálnych nádorov je 30 % malígnych. Hoci sa feochromocytómy vyskytujú v akomkoľvek veku, najčastejšie sú vo vekovej skupine 20 – 40 rokov.

Feochromocytómy sa líšia veľkosťou, ale priemerne majú 5 – 6 cm. Vážia 50 – 200 g, ale boli hlásené aj nádory s hmotnosťou niekoľkých kilogramov. Zriedkavo sú dostatočne veľké na to, aby sa dali nahmatať alebo aby spôsobovali príznaky kompresie alebo obštrukcie. Bez ohľadu na histológiu sa nádor považuje za benígny, pokiaľ neprenikol do kapsuly alebo nemetastázoval, hoci existujú výnimky.

Feochromocytóm môže byť súčasťou familiárneho syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN), typu IIA a IIB, pri ktorom môžu koexistovať alebo sa postupne vyvíjať aj iné endokrinné nádory. Feochromocytóm sa vyskytuje u 1 % pacientov s neurofibromatózou (Recklinghausenova choroba) a môže sa pozorovať pri hemangiómoch a karcinómoch obličkových buniek, ako napríklad pri von Hippelovej-Lindauovej chorobe. Familiárne feochromocytómy a nádory karotického telieska môžu byť spojené s mutáciami v enzýme sukcinátdehydrogenáze.

Príčiny a patogenéza feochromocytómu (chromafinómu)

Príznaky feochromocytómu

Hypertenzia, ktorá je paroxyzmálna u 45 % pacientov, je hlavným príznakom. Feochromocytóm sa vyskytuje u 1 z 1 000 pacientov s hypertenziou. Medzi bežné príznaky a prejavy patrí tachykardia, zvýšené potenie, posturálna hypotenzia, tachypnoe, studená a vlhká pokožka, silné bolesti hlavy, palpitácie, nevoľnosť, vracanie, bolesť v epigastriu, poruchy videnia, dýchavičnosť, parestézia, zápcha, úzkosť. Paroxyzmálne záchvaty môžu byť vyvolané palpáciou nádoru, zmenou držania tela, kompresiou alebo masážou brucha, indukciou anestézie, emocionálnou traumou, blokádou (ktorá paradoxne zvyšuje tlak blokovaním sprostredkovanej vazodilatácie), močením (ak je nádor v močovom mechúre). U starších pacientov môže výrazný úbytok hmotnosti s pretrvávajúcou hypertenziou naznačovať feochromocytóm.

Fyzikálne vyšetrenie, ak sa vykonáva mimo paroxyzmálneho záchvatu, je zvyčajne okrem hypertenzie bez pozoruhodných znakov. Retinopatia a kardiomegália sú často menej závažné, ako by sa očakávalo vzhľadom na stupeň hypertenzie, ale môže sa vyvinúť špecifická katecholamínová kardiomyopatia.

Príznaky feochromocytómu (chromafinómu)

Diagnóza fechromocytómu

Feochromocytóm možno podozriť u pacientov s typickými príznakmi alebo náhlou ťažkou nevysvetliteľnou hypertenziou. Diagnóza zahŕňa meranie vysokých hladín katecholamínových produktov v sére alebo moči.

[ 3 ], [ 4 ]

Krvný test

Voľný metanefrín v plazme má citlivosť až 99 %. Tento test je citlivejší ako test na cirkulujúci adrenalín a norepinefrín, pretože hladiny metanefrínu v plazme stúpajú kontinuálne, zatiaľ čo adrenalín a norepinefrín sa vylučujú prerušovane. Významne zvýšená hladina norepinefrínu v plazme však robí diagnózu vysoko pravdepodobnou.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Test moču

Metanefrín v moči je menej špecifický ako voľný metanefrín v plazme s citlivosťou približne 95 %. Dva alebo tri normálne výsledky robia diagnózu nepravdepodobnou. Adrenalín a norepinefrín v moči sú takmer rovnako spoľahlivé. Hlavnými metabolickými produktmi adrenalínu a norepinefrínu v moči sú metanefríny kyselina vanilylmandľová (VMA) a kyselina homovanilová (HVA). Zdraví jedinci vylučujú veľmi malé množstvá týchto látok. Normálne 24-hodinové hodnoty sú nasledovné: voľný adrenalín a norepinefrín < 100 μg (< 582 nmol), celkový metanefrín < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Renálne vylučovanie adrenalínu a norepinefrínu je zvýšené pri feochromocytóme a neuroblastóme. Zvýšené vylučovanie týchto látok sa však môže pozorovať aj pri iných poruchách (napr. kóma, dehydratácia, spánková apnoe) alebo pri silnom strese; u pacientov užívajúcich alkaloidy rauwolfie, metyldopu, katecholamíny; po konzumácii potravín obsahujúcich veľké množstvo vanilky (najmä pri zlyhaní obličiek).

Ďalšie štúdie

Objem krvi je obmedzený a hladiny hemoglobínu a hematokritu môžu byť falošne zvýšené. Môže byť prítomná hyperglykémia, glukozúria, manifestný diabetes mellitus a zvýšené hladiny voľných mastných kyselín a glycerolu v plazme nalačno. Hladiny inzulínu v plazme sú v porovnaní s hladinami glukózy veľmi nízke. Hypoglykémia sa môže vyskytnúť po odstránení feochromocytómu, najmä u pacientov užívajúcich perorálne antihyperglykemiká.

Provokačné testy s histamínom a tyramínom sú nebezpečné a nemali by sa používať. Histamín (0,51 mg podaný rýchlo intravenózne) vyvoláva u normotenzných pacientov s feochromocytómami zvýšenie krvného tlaku o >35/25 mmHg v priebehu 2 minút, ale v súčasnosti nie je potrebný. Na liečbu hypertenznej krízy je potrebný fentolamínmesylát.

Všeobecným prístupom je použiť 24-hodinové vylučovanie katecholamínov močom ako skríningový test a vyhnúť sa provokačným testom. U pacientov so zvýšenými hladinami katecholamínov v plazme sa môže použiť supresný test s perorálnym klonidínom alebo intravenóznym fentolamínom, ale zriedkavo je potrebný.

U pacientov s abnormálnymi výsledkami skríningu môže byť potrebné zobrazovacie vyšetrenie na lokalizáciu nádoru. Malo by sa použiť CT alebo MRI hrudníka a brucha s kontrastom alebo bez neho. Alfa-blokáda nie je pri izotonických kontrastných látkach potrebná. S určitým úspechom sa používa aj PET. Opakované merania katecholamínov vo vzorkách plazmy katetrizáciou vena cava s odberom krvi z rôznych miest vrátane nadobličkových žíl môžu pomôcť lokalizovať nádor: norepinefrín bude zvýšený v žile drenážnej nádor. Pomer norepinefrínu/adrenalínu v nadobličkovej žile môže pomôcť identifikovať malý zdroj katecholamínov v nadobličkách. Rádiofarmaká s nukleárnym zobrazovaním boli tiež účinné pri lokalizácii feochromocytómu. 123-1-Metaidobenzylguanidín (MIBG) sa najčastejšie používa mimo Spojených štátov; 0,5 mCi sa podáva intravenózne, pacient sa skenuje 1., 2. a 3. deň. Normálne tkanivo nadobličiek liek neakumuluje, ale feochromocytómy áno v 90 % prípadov. Zobrazovacie vyšetrenia sú zvyčajne pozitívne iba vtedy, ak je lézia dostatočne veľká na to, aby sa dala zistiť pomocou CT alebo MRI, ale môžu pomôcť potvrdiť, že zdrojom katecholamínov je pravdepodobne masa nadobličiek. 131-1-MIBG je menej citlivá alternatíva.

Mali by sa hľadať súvisiace genetické abnormality (napr. škvrny typu café-au-lait pri neurofibromatóze). Pacienti by mali byť vyšetrení na MEN pomocou sérového Ca (a prípadne kalcitonínu) a ďalších testov podľa klinických údajov.

Diagnóza feochromocytómu (chromafinómu)

Liečba fechromocytómu

Liečbou voľby je chirurgické odstránenie. Operácia sa zvyčajne odkladá, kým sa hypertenzia nezvládne kombináciou betablokátorov (zvyčajne fenoxybenzamín 20 – 40 mg perorálne 3-krát denne a propranolol 20 – 40 mg perorálne 3-krát denne).

Blokátory by sa nemali používať, kým sa nedosiahne adekvátna blokáda. Niektoré blokátory, ako napríklad doxazosín, môžu byť účinné, ale sú lepšie tolerované. Najúčinnejšou a najbezpečnejšou blokádou je fenoxybenzamín 0,5 mg/kg intravenózne v 0,9 % fyziologickom roztoku počas 2 hodín počas každého z 3 dní pred operáciou. Nitroprusid sodný sa môže podať predoperačne alebo intraoperačne pri hypertenznej kríze. Ak sa identifikujú alebo existuje podozrenie na bilaterálne nádory (ako u pacientov s MEN), pred a počas operácie by sa malo podať dostatočné množstvo hydrokortizónu (100 mg intravenózne dvakrát denne), aby sa predišlo akútnemu zlyhaniu glukokortikoidov v dôsledku bilaterálnej adrenalektómie.

Väčšinu feochromocytómov je možné odstrániť laparoskopicky. Malo by sa udržiavať kontinuálne monitorovanie krvného tlaku pomocou intraarteriálneho katétra a kontrola objemu. Anestézia by mala byť indukovateľná nearytmogénnym liekom (napr. tiobarbiturátom) a potom by sa mala pokračovať enfluránom. Počas operácie by sa mala hypertenzia kontrolovať intravenóznym podaním fentolamínu 15 mg alebo infúziami nitroprusidu sodného [24 mcg/(kg-min)] a tachyarytmie intravenóznym podaním propranololu 0,52 mg. Ak je potrebné podanie svalového relaxansu, uprednostňuje sa použitie látky neuvoľňujúcej histamín. Pred operáciou by sa malo vyhnúť podávaniu atropínu. Pred odstránením nádoru by sa mala podať krvná transfúzia (12 jednotiek), aby sa zabránilo strate krvi. Ak bol krvný tlak pred operáciou dobre kontrolovaný, odporúča sa diéta s vysokým obsahom soli na zvýšenie objemu. Ak sa vyvinie hypotenzia, mala by sa začať s infúziou roztoku dextrózy obsahujúceho norepinefrín 412 mg/l. U niektorých pacientov s hypotenziou, ktorí nereagujú na levarterenol, môže byť účinný hydrokortizón 100 mg intravenózne podaný.

Malígny metastatický feochromocytóm sa lieči alfa- a beta-blokátormi. Nádor môže byť bezbolestný a pretrvávať dlho. Mal by sa kontrolovať krvný tlak. Použitie 1311-metajódbenzylguanidínu (MIBG) na liečbu reziduálnej choroby predlžuje prežitie. Rádioterapia môže zmierniť bolesť kostí, chemoterapia je zriedkavo účinná, ale môže sa použiť, ak sú iné metódy neúčinné.

Liečba feochromocytómu (chromafinómu)