Primárny hyperaldosteronizmus - prehľad informácií

Primárny aldosteronizmus (Connov syndróm) je aldosteronizmus spôsobený autonómnou produkciou aldosterónu kôrou nadobličiek (v dôsledku hyperplázie, adenómu alebo karcinómu). Medzi príznaky a prejavy patrí epizodická slabosť, zvýšený krvný tlak a hypokaliémia. Diagnóza zahŕňa stanovenie hladín aldosterónu v plazme a aktivity renínu v plazme. Liečba závisí od príčiny. Ak je to možné, nádor sa odstráni; pri hyperplázii môže spironolaktón alebo podobné lieky normalizovať krvný tlak a spôsobiť vymiznutie ďalších klinických prejavov.

Aldosterón je najúčinnejší mineralokortikoid produkovaný nadobličkami. Reguluje retenciu sodíka a stratu draslíka. V obličkách aldosterón spôsobuje prenos sodíka z lúmenu distálnych tubulov do tubulárnych buniek výmenou za draslík a vodík. Rovnaký účinok sa pozoruje v slinných žľazách, potných žľazách, bunkách črevnej sliznice a pri výmene medzi intracelulárnou a extracelulárnou tekutinou.

Sekréciu aldosterónu reguluje renín-angiotenzínový systém a v menšej miere ACTH. Renín, proteolytický enzým, sa hromadí v juxtaglomerulárnych bunkách obličiek. Zníženie objemu a rýchlosti prietoku krvi v aferentných renálnych arteriolách indukuje sekréciu renínu. Renín premieňa pečeňový angiotenzinogén na angiotenzín I, ktorý sa angiotenzín konvertujúcim enzýmom transformuje na angiotenzín II. Angiotenzín II spôsobuje sekréciu aldosterónu a v menšej miere sekréciu kortizolu a deoxykortikosterónu, ktoré majú tiež presorickú aktivitu. Retencia sodíka a vody spôsobená zvýšenou sekréciou aldosterónu zvyšuje objem cirkulujúcej krvi a znižuje sekréciu renínu.

Syndróm primárneho hyperaldosteronizmu opísal J. Conn (1955) v súvislosti s adenómom kôry nadobličiek produkujúcim aldosterón (aldosteróm), ktorého odstránenie viedlo k úplnému uzdraveniu pacienta. V súčasnosti kolektívny koncept primárneho hyperaldosteronizmu spája množstvo ochorení, ktoré sú si podobné klinickými a biochemickými príznakmi, ale líšia sa patogenézou, ktorá je založená na nadmernej a nezávislej (alebo čiastočne závislej) produkcii aldosterónu kôrou nadobličiek, ktorá je tvorená systémom renín-angiotenzín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje primárny aldosteronizmus?

Primárny aldosteronizmus môže byť spôsobený adenómom, zvyčajne jednostranným, buniek glomerulárnej vrstvy kôry nadobličiek alebo menej často karcinómom alebo hyperpláziou nadobličiek. Pri hyperplázii nadobličiek, ktorá je častejšia u starších mužov, sú obe nadobličky hyperaktívne a adenóm nie je prítomný. Klinický obraz sa môže pozorovať aj pri vrodenej hyperplázii nadobličiek v dôsledku deficitu 11-hydroxylázy a pri dominantne dedičnom dexametazónom supresívnom hyperaldosteronizme.

Príčiny a patogenéza primárneho hyperaldosteronizmu

Príznaky primárneho aldosteronizmu

Môže sa vyskytnúť hypernatrémia, hypervolémia a hypokaliemická alkalóza, ktoré spôsobujú epizodickú slabosť, parestéziu, prechodnú paralýzu a tetániu. Časté sú diastolická hypertenzia a hypokaliemická nefropatia s polyúriou a polydipsiou. V mnohých prípadoch je jediným prejavom mierna až stredne ťažká hypertenzia. Edém je menej častý.

Príznaky primárneho hyperaldosteronizmu

Klinický prípad primárneho hyperaldosteronizmu

Pacientka M., 43-ročná žena, bola 31. januára 2012 prijatá na endokrinologické oddelenie Kazaňskej republikánskej klinickej nemocnice so sťažnosťami na bolesti hlavy, závraty so zvýšením krvného tlaku, maximálne do 200/100 mm Hg (s komfortným krvným tlakom 150/90 mm Hg), celkovú svalovú slabosť, kŕče v nohách, celkovú slabosť a rýchlu únavu.

Anamnéza ochorenia. Ochorenie sa vyvíjalo postupne. Pacientka si päť rokov poznamenávala zvýšený krvný tlak, kvôli čomu bola sledovaná terapeutom v mieste bydliska, dostávala antihypertenzívnu liečbu (enalapril). Asi pred 3 rokmi začala pociťovať periodické bolesti v nohách, kŕče, svalovú slabosť, ktoré sa vyskytovali bez viditeľných provokujúcich faktorov a samy odzneli do 2-3 týždňov. Od roku 2009 bola 6-krát hospitalizovaná na neurologických oddeleniach rôznych zdravotníckych zariadení s diagnózou: Chronická demyelinizačná polyneuropatia, subakútne sa rozvíjajúca generalizovaná svalová slabosť. Jeden z prípadov bol sprevádzaný slabosťou krčných svalov a poklesnutím hlavy.

Po infúzii prednizolónu a polarizačnej zmesi došlo k zlepšeniu v priebehu niekoľkých dní. Podľa krvných testov je draslík 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11 do 25.01.12 bola hospitalizovaná v Republikánskej klinickej nemocnici, kde bola prijatá so sťažnosťami na celkovú svalovú slabosť a periodické kŕče v nohách. Bolo vykonané vyšetrenie, ktoré odhalilo nasledovné: krvný test 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatinín - 53 μmol/l, draslík 2,8 mmol/l, močovina - 4,3 mmol/l, celkový. Bielkoviny 60 g/l, celkový bilirubín - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, vápnik - 2,28 mmol/l.

Analýza moču z 27. 12. 2011; špecifická hmotnosť - 1002, bielkoviny - stopy, leukocyty - 9-10 v zornom poli, epitelové bunky - 20-22 v zornom poli.

Hormóny v krvi: voľný T3 - 4,8, voľný T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortizol - 362,2 (normálne 230-750 nmol/l).

Ultrazvuk: Ľavé obličky: 97x46 mm, parenchým 15 mm, zvýšená echogenicita, plocha panvového dna obličiek - 20 mm. Zvýšená echogenicita. Dutina nie je dilatovaná. Pravé 98x40 mm. Parenchým 16 mm, zvýšená echogenicita, plocha panvového dna obličiek 17 mm. Zvýšená echogenicita. Dutina nie je dilatovaná. Okolo pyramíd na oboch stranách je viditeľný hyperechogenický okraj. Na základe fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych údajov bolo odporučené ďalšie vyšetrenie na vylúčenie endokrinnej patológie nadobličkového pôvodu.

Ultrazvuk nadobličiek: v projekcii ľavej nadobličky sa vizualizuje izoechoický okrúhly útvar s rozmermi 23x19 mm. V projekcii pravej nadobličky sa patologické útvary spoľahlivo nezobrazujú.

Moč na katecholamíny: Diuréza - 2,2 l, adrenalín - 43,1 nmol/deň (normálna hodnota 30-80 nmol/deň), noradrenalín - 127,6 nmol/l (normálna hodnota 20-240 nmol/deň). Tieto výsledky vylúčili prítomnosť feochromocytómu ako možnú príčinu nekontrolovanej hypertenzie. Renín od 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (N vert- 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosterón 1102 pg/ml (normálna hodnota: ľah 8-172, sed 30-355).

CT vyšetrenie z 18.01.2012: CT znaky útvaru v ľavej nadobličke (v mediálnom pedunkle ľavej nadobličky je určený izodenzný útvar oválneho tvaru s rozmermi 25*22*18 mm, homogénny, s hustotou 47 HU).

Na základe anamnézy, klinického obrazu, laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení bola stanovená klinická diagnóza: Primárny hyperaldosteronizmus (aldosteronóm ľavej nadobličky), pôvodne zistený ako hypokaliemický syndróm, neurologické príznaky, sínusová tachykardia. Hypokaliemické periodické kŕče s generalizovanou svalovou slabosťou. Hypertenzia 3. stupňa, 1. štádium. Kongestívne srdcové zlyhanie 0. Sínusová tachykardia. Infekcia močových ciest v štádiu ústupu.

Syndróm hyperaldosteronizmu sa vyskytuje s klinickými prejavmi spôsobenými tromi hlavnými komplexmi symptómov: arteriálna hypertenzia, ktorá môže mať krízový priebeh (až do 50 %) aj pretrvávajúcu; zhoršené neuromuskulárne vedenie a excitabilita, ktoré je spojené s hypokaliémiou (v 35 – 75 % prípadov); zhoršená funkcia renálnych tubulov (50 – 70 % prípadov).

Pacientovi bol odporúčaný chirurgický zákrok na odstránenie hormón produkujúceho nádoru nadobličky - laparoskopická ľavostranná adrenalektómia. Operácia bola vykonaná - laparoskopická ľavostranná adrenalektómia na oddelení brušnej chirurgie Republikánskej klinickej nemocnice. Pooperačné obdobie bolo bez komplikácií. Na 4. deň po operácii (11.02.2012) bola hladina draslíka v krvi 4,5 mmol/l. TK 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekundárny aldosteronizmus

Sekundárny aldosteronizmus je zvýšená produkcia aldosterónu v nadobličkách v reakcii na nehypofyzárne, extraadrenálne podnety, vrátane stenózy renálnej artérie a hypovolémie. Príznaky sú podobné ako pri primárnom aldosteronizme. Liečba zahŕňa nápravu základnej príčiny.

Sekundárny aldosteronizmus je spôsobený zníženým prietokom krvi obličkami, ktorý stimuluje mechanizmus renín-angiotenzín s výslednou hypersekréciou aldosterónu. Medzi príčiny zníženého prietoku krvi obličkami patria obštrukčné ochorenia renálnej artérie (napr. ateróm, stenóza), renálna vazokonstrikcia (pri malígnej hypertenzii) a ochorenia spojené s edémom (napr. srdcové zlyhanie, cirhóza s ascitom, nefrotický syndróm). Sekrécia môže byť pri srdcovom zlyhaní normálna, ale prietok krvi pečeňou a metabolizmus aldosterónu sú znížené, takže hladiny hormónov v krvnom obehu sú vysoké.

Diagnóza primárneho aldosteronizmu

Diagnóza je podozrivá u pacientov s hypertenziou a hypokaliémiou. Laboratórne vyšetrenia zahŕňajú plazmatický aldosterón a plazmatickú renínovú aktivitu (PRA). Testy by sa mali vykonať po tom, čo pacient vysadí lieky, ktoré ovplyvňujú systém renín-angiotenzín (napr. tiazidové diuretiká, ACE inhibítory, antagonisty angiotenzínu, blokátory) počas 4 až 6 týždňov. PRA sa zvyčajne meria ráno, keď pacient leží na chrbte. Pacienti s primárnym aldosteronizmom majú zvyčajne plazmatické hladiny aldosterónu vyššie ako 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) a nízke hladiny PRA s pomerom plazmatického aldosterónu (v nanogramoch/dl) k PRA (v nanogramoch/(ml-hod)) väčším ako 20.

Nízke hladiny PRA a aldosterónu naznačujú nadbytok nealdosterónových mineralokortikoidov (napr. v dôsledku požitia sladkého drievka, Cushingov syndróm, Liddleov syndróm). Vysoké hladiny PRA a aldosterónu naznačujú sekundárny hyperaldosteronizmus. U detí sa Bartterov syndróm odlišuje od primárneho hyperaldosteronizmu absenciou hypertenzie a zvýšeným renínom.

Pacienti so zobrazovacími nálezmi naznačujúcimi primárny hyperaldosteronizmus by mali podstúpiť CT alebo MRI, aby sa zistilo, či je príčinou nádor alebo hyperplázia. Hladiny aldosterónu merané ráno po prebudení pacienta a o 2-4 hodiny neskôr v stoji môžu tiež pomôcť pri diferenciácii: hladiny sú nízke pri adenóme a vysoké pri hyperplázii. V pochybných prípadoch sa vykonáva bilaterálna katetrizácia nadobličkových žíl na meranie hladín kortizolu a aldosterónu. Jednostranný nadbytok naznačuje nádor, bilaterálny nadbytok naznačuje hyperpláziu.

Diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba primárneho aldosteronizmu

Nádory je možné odstrániť laparoskopicky. Po odstránení adenómu sa krvný tlak znižuje u všetkých pacientov; úplná remisia sa vyskytuje u 50 – 70 %. Pri hyperplázii nadobličiek zostáva 70 % pacientov hypertenzných aj po bilaterálnej adrenalektómii; preto sa chirurgická liečba neodporúča. Hyperaldosteronizmus u týchto pacientov je možné kontrolovať spironolaktónom, pričom sa začína dávkou 300 mg perorálne jedenkrát denne a dávka sa postupne znižuje na udržiavaciu dávku, zvyčajne približne 100 mg jedenkrát denne, počas 1 mesiaca; alebo amiloridom (5 – 10 mg) alebo inými diuretikami šetriacimi draslík. Približne polovica týchto pacientov potrebuje ďalšiu antihypertenzívnu liečbu.

Liečba primárneho hyperaldosteronizmu