Diagnostika achalázie kardie

Achalázia kardie sa predpokladá, keď sa pacienti sťažujú na typické ťažkosti s prehĺtaním v kombinácii s bolesťou za hrudnou kosťou po jedle, regurgitáciou, častými záchvatmi štikútania, grganím a úbytkom hmotnosti.

Vyšetrenie by malo zahŕňať röntgenové vyšetrenie pažeráka so suspenziou síranu bárnatého, fibroezofagogastroduodenoskopiu (FEGDS), pažerákovú manometriu a elektrokardiografiu (EKG). Práve táto kombinácia diagnostických metód nám umožňuje stanoviť prítomnosť achalázie kardie a vylúčiť ochorenia s podobným klinickým obrazom.

Dôkladné vypočutie pacienta je obzvlášť potrebné na identifikáciu symptómov typických pre achaláziu kardie.

• Závisí výskyt ťažkostí s prehĺtaním od konzistencie potravy (tuhá, tekutá)? Ťažkosti s prehĺtaním iba tuhej potravy sú zvyčajne spojené so štrukturálnymi zmenami v pažeráku (peptická striktúra, rakovina atď.), zatiaľ čo výskyt dysfágie pri prehĺtaní tuhej aj tekutej potravy je typickejší pre achaláziu kardie.
• Zvyšujú sa ťažkosti s prehĺtaním pri pití studených alebo sýtených nápojov?
• Aké techniky pacient používa na uľahčenie prehĺtania, napríklad jedenie v stoji.
• Sú bolesti na hrudníku spojené s jedením alebo fyzickou námahou (je potrebné rozlišovať medzi bolesťou pažeráka a koronárnou bolesťou).
• Zvracia pacient jedlo, ktoré nemá kyslú chuť (keďže jedlo pri achalázii sa zadržiava v pažeráku s alkalickým prostredím).
• Budí sa pacient z kašľa spojeného s regurgitáciou a sú na vankúši ráno stopy jedla (príznak „mokrého vankúša“)?
• Ako rýchlo postupuje úbytok hmotnosti? Aké závažné je štikútanie a grganie pacienta?

Počas vyšetrenia sú obzvlášť dôležité nasledujúce body:

• Detekcia úbytku hmotnosti.
• Detekcia stridorového dýchania v dôsledku prítomnosti cudzieho telesa pažerákového pôvodu v horných dýchacích cestách.
• Identifikácia príznakov aspiračnej pneumónie.
• Vyšetrenie krčných, supraklavikulárnych a periumbilických lymfatických uzlín na včasné odhalenie možných metastatických ložísk rakoviny pažeráka, ktoré sa prejavujú aj dysfágiou.
• Starostlivá palpácia pečene - aj na detekciu metastáz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Vyskytuje sa pri ťažkostiach s diferenciálnou diagnostikou. Odporúčajú sa konzultácie s nasledujúcimi špecialistami:

• kardiológ - ak existuje podozrenie na ischemickú chorobu srdca (ICHS):
• onkológ - ak sa zistí organická príčina dysfágie; psychiater - ak existuje podozrenie na neurogénnu príčinu dysfágie (anorexie).

Laboratórna diagnostika achalázie kardie

Odporúčané metódy vyšetrenia:

• všeobecný krvný test so stanovením obsahu retikulocytov;
• koagulogram;
• hladina kreatinínu v sére;
• hladina sérového albumínu;
• všeobecná analýza moču.

Inštrumentálna diagnostika achalázie kardie

Povinné metódy vyšetrenia:

• Kontrastné röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka so suspenziou síranu bárnatého - u pacientov s dysfágiou s podozrením na achaláziu kardie.

Príznaky achalázie kardie:

• Rozšírený lúmen pažeráka.
• Absencia plynových bublín v žalúdku.
• Oneskorené uvoľňovanie kontrastnej látky z pažeráka.
• Zúženie terminálneho pažeráka („plameň sviečky“).
• Absencia normálnych peristaltických kontrakcií steny pažeráka.
• Počas vyšetrenia je potrebné zabezpečiť absenciu hernie pažerákového otvoru bránice, fixných striktúr pažeráka a nádorových útvarov.

Citlivosť metódy na detekciu achalázie kardie je 58 – 95 %, špecificita je 95 %.

FEGDS na vylúčenie pseudoachalázie (zúženie pažeráka spôsobené rôznymi dôvodmi, napríklad adenokarcinómom srdcovej časti pažeráka) a patologických zmien sliznice horného gastrointestinálneho traktu.

Endoskopické príznaky achalázie:

• Rozšírený lúmen pažeráka.
• Prítomnosť potravinových zhlukov v pažeráku.
• Zúženie srdcového otvoru pažeráka a jeho minimálne otvorenie pri vháňaní vzduchu do pažeráka, avšak pri prechode hrotu endoskopu cez tento otvor je vnímaný odpor malý (ak je vnímaný odpor dosť významný, potom je vysoká pravdepodobnosť zúženia nádorového pôvodu).
• Absencia hiátovej hernie a Barrettovho pažeráka.

Citlivosť FEGDS na detekciu achalázie je nižšia ako pri röntgenovom kontrastnom vyšetrení - 29-70%, špecificita je rovnaká - 95%. Na detekciu stenózy pažeráka organického pôvodu by mala byť citlivosť FEGDS 76-100%.

Odporúčané štúdie:

Štúdium motorickej funkcie pažeráka - ezofageálna manometria.

Charakteristické znaky achalázie kardie:

• absencia progresívneho zvyšovania tlaku v pažeráku v súlade s peristaltickými kontrakciami pažeráka;
• absencia alebo neúplná relaxácia dolného pažerákového zvierača v momente prehĺtania;
• zvýšený tlak v dolnom pažerákovom zvierači;
• zvýšený intraezofageálny tlak medzi prehĺtacími pohybmi.

Citlivosť ezofageálnej manometrie na detekciu achalázie je 80 – 95 %, špecificita je 95 %.

EKG (najlepšie počas záchvatu bolesti na hrudníku) na vylúčenie možnej ischemickej choroby srdca.

Následne sa vykoná röntgenové vyšetrenie hrudníka, pažeráka a žalúdka a v dynamike sa vyšetrí motorická funkcia pažeráka (ezofageálna manometria).

Na identifikáciu patológie susedných orgánov alebo v prípade potreby diferenciálnej diagnostiky sa používajú ďalšie inštrumentálne výskumné metódy:

• ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov;
• scintigrafia pažeráka;
• počítačová tomografia hrudných orgánov.

Diferenciálna diagnostika achalázie kardie

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami.

Stenóza pažeráka v dôsledku nádorovej lézie dolného pažerákového zvierača: klinické prejavy sú podobné ako pri skutočnej achalázii, ale dôkladné vyšetrenie môže odhaliť lymfadenopatiu, hepatomegáliu a hmatateľnú masu v brušnej dutine. Pre diferenciálnu diagnostiku je obzvlášť potrebná FEGDS.

Gastroezofageálna refluxná choroba. Hlavnými príznakmi sú pálenie záhy (pálenie za hrudnou kosťou) a regurgitácia kyslého žalúdočného obsahu. Dysfágia je menej častým príznakom spôsobeným komplikáciami vo forme peptickej striktúry alebo porúch peristaltiky pažeráka. Ťažkosti s prehĺtaním sú typickejšie pri prehĺtaní tuhej/tekutej potravy. Lumen pažeráka nie je rozšírený. Vo vertikálnej polohe sa kontrast v pažeráku nezadržiava, na rozdiel od achalázie kardie. FGDS môže odhaliť erózie alebo zmeny typické pre Barrettov pažerák.

ICHS. Podľa klinických charakteristík je bolesť nerozoznateľná od bolesti pri achalázii kardie (najmä v prípadoch, keď je angínová bolesť vyvolaná príjmom potravy), ale dysfágia nie je pre angínu typická. Diferenciáciu tiež komplikuje skutočnosť, že bolesť pri achalázii možno zmierniť aj nitroglycerínom. Je potrebné vykonať EKG a v prípade pochybností o diagnóze komplexné vyšetrenie na identifikáciu ischémie myokardu.

Vrodené striktúry pažerákových membrán, vrátane striktúr spôsobených nádormi: charakteristická je dysfágia, najmä pri konzumácii tuhej stravy; v niektorých prípadoch dochádza k vracaniu a regurgitácii zadržaného obsahu pažeráka.

Neurogénna anorexia. Možná neurogénna dysfágia je zvyčajne sprevádzaná vracaním (žalúdočného obsahu) a úbytkom hmotnosti.

Iné ochorenia: pažerákový kŕč, pažerákové lézie pri sklerodermii, tehotenstvo, Chagasova choroba, amyloidóza, Downov syndróm, Parkinsonova choroba, Allgroveov syndróm.

[ 8 ]