Endoskopické príznaky pažerákovej hernie bráničného otvoru

Hernia pažerákového otvoru bránice je patologický stav spôsobený intímnou léziou svalového substrátu bránice a sprevádzaný prechodným alebo trvalým posunom časti žalúdka do mediastina.

Prvýkrát ju opísal francúzsky chirurg Ambroise Parret v roku 1679 a taliansky anatóm Morgagni v roku 1769. V Rusku N. S. Ilšinskij v roku 1841 dospel k záveru, že je možné diagnostikovať ochorenie počas života. Do začiatku 20. storočia bolo opísaných iba 6 prípadov a od roku 1926 do roku 1938 sa ich detekcia zvýšila 32-krát a ochorenie sa umiestnilo na 2. mieste po peptickom vrede. V súčasnosti sa hernia pažerákového otvoru bránice zisťuje röntgenovým vyšetrením u viac ako 40 % populácie.

Príčiny vzniku hernií pažerákového otvoru bránice

Hlavné dôvody.

1. Systémové poškodenie svalového tkaniva. Pažerákový otvor je tvorený krížovými svalmi bránice, ktoré objímajú pažerák, nad a pod nimi sa nachádza spojivová tkanivová platnička, ktorá sa spája s pažerákovou adventíciou a tvorí pažerákovo-bráničovú membránu. Normálne je priemer otvoru 3,0 – 2,5 cm. U starších ľudí sa tu hromadí tukové tkanivo. Pažerákový otvor bránice sa rozširuje, membrány sa naťahujú a vyvíja sa dystrofia svalových vlákien bránice.
2. Zvýšený vnútrobrušný tlak. To prispieva k prolapsu žalúdka do pažeráka (počas zápchy, tehotenstva, nosenia ťažkých predmetov).

Menšie príčiny.

1. Skrátenie pažeráka. Primárne skrátenie pažeráka v dôsledku dysfunkcie kardie vedie k refluxnej ezofagitíde, ktorá vedie k peptickej striktúre pažeráka, čo následne spôsobuje skrátenie pažeráka atď. - hernia pažerákového otvoru bránice postupuje.
2. Pozdĺžne kontrakcie pažeráka: môžu spôsobiť excitáciu blúdivého nervu, čo následne vedie k zvýšenej pozdĺžnej kontrakcii svalov pažeráka, otvoreniu kardie - vzniká hernia pažerákového otvoru bránice.

Hlavnou klasifikáciou hernií pažerákového otvoru bránice je klasifikácia Akerlunda (1926). Rozlišuje 3 hlavné typy hernií:

1. Posuvná hernia.
2. Paraezofageálna hernia.
3. Krátky pažerák.

Posuvná (axiálna) hernia sa vyskytuje u takmer 90 % pacientov s herniou pažerákového otvoru. V tomto prípade je srdcová časť žalúdka posunutá do mediastina.

Paraezofageálna hernia sa vyskytuje približne u 5 % pacientov. Je charakterizovaná tým, že kardia nemení svoju polohu a fundus a veľké zakrivenie žalúdka vychádzajú cez rozšírený otvor. Herniálny vak môže obsahovať aj iné orgány, napríklad priečny tračník.

Krátky pažerák ako samostatné ochorenie je zriedkavý. Je to vývojová anomália a v súčasnosti ho mnohí odborníci nepovažujú za herniu pažerákového otvoru bránice.

Endoskopické príznaky bránicovej hernie

1. Zníženie vzdialenosti od predných rezákov k kardii.
2. Zovretie kardie alebo jej neúplné uzavretie.
3. Prolaps žalúdočnej sliznice do pažeráka.
4. Prítomnosť „druhého vchodu“ do žalúdka.
5. Prítomnosť herniálnej dutiny.
6. Gastroezofageálny reflux žalúdočného obsahu.
7. Príznaky refluxnej ezofagitídy a gastritídy.

Zníženie vzdialenosti od predných rezákov ku kardii. Normálne je táto vzdialenosť 40 cm. Kardiálna ružica je normálne uzavretá, pričom zubatá čiara (Z-línia) sa nachádza 2-3 cm nad ňou. Pri axiálnych herniách pažerákového otvoru bránice sa Z-línia určuje v hrudnej časti pažeráka nad bránicovým otvorom. Vzdialenosť od rezákov k nej sa skracuje. Pri krátkom pažeráku sa často robí diagnostická chyba. Je dôležité vedieť, že posunutá je iba zubatá čiara, zatiaľ čo kardia zostáva na mieste. Kardiálna ružica je pri herniách často posunutá do strany.

Zovretie kardie alebo jej neúplné uzavretie. Pozoruje sa aj pri axiálnych herniách. Normálne je kardia uzavretá. Zovretie kardie pri herniách pažerákového otvoru bránice sa pozoruje v 10 – 80 % prípadov. Pažerák sa musí pri vstupe starostlivo vyšetriť a pri priblížení sa ku kardii sa musí zastaviť prívod vzduchu, inak dôjde k chybám. Pri prechode endoskopu kardiou nie je žiadny odpor a normálne je odpor nevýznamný.

Prolaps žalúdočnej sliznice do pažeráka je charakteristickým endoskopickým znakom axiálnej hernie. Typický kupolovitý výbežok žalúdočnej sliznice nad bránicovým otvorom sa najlepšie zistí hlbokým nádychom. Žalúdočná sliznica je pohyblivá, zatiaľ čo sliznica pažeráka je fixovaná. Vyšetrenie pri vstupe sa vykonáva v pokojnom stave, pretože po vybratí zariadenia sa objaví dávivý reflex a prolaps sliznice môže byť normálny. Výška sa môže zväčšiť až o 10 cm.

Prítomnosť „druhého vstupu“ do žalúdka. Charakteristické pre paraezofageálnu herniu. Prvý vstup je v oblasti žalúdočnej sliznice, druhý - v oblasti pažerákového otvoru bránice. Pri hlbokom dýchaní sa nohy bránice zbiehajú a diagnostika sa zjednodušuje.

Prítomnosť herniálnej dutiny je charakteristickým znakom paraezofageálnej hernie. Zisťuje sa iba vyšetrením z dutiny žalúdka. Nachádza sa vedľa otvoru pažeráka.

Na ľavej strane je jasne viditeľný gastroezofageálny reflux žalúdočného obsahu.

Keďže blokovacia funkcia kardie nie je pri paraezofageálnych herniách narušená, posledné dva znaky nie sú pre tieto hernie charakteristické a pozorujú sa hlavne pri posuvných herniách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]