Bránicová hernia

Hernia pažerákového otvoru bránice (bráničná hernia) je chronické opakujúce sa ochorenie tráviaceho systému spojené s posunom brušnej časti pažeráka, kardie, hornej časti žalúdka a niekedy aj črevných slučiek cez pažerákový otvor bránice do hrudnej dutiny (zadné mediastinum). Ide o vyčnievanie žalúdka cez pažerákový otvor bránice. Väčšina hernií je asymptomatická, ale progresia kyslého refluxu môže spôsobiť príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD). Diagnóza sa stanoví röntgenovým vyšetrením s báriovým prehltnutím. Liečba je symptomatická, ak sú prítomné príznaky GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Hernia pažerákového otvoru bránice (bráničná hernia) je veľmi časté ochorenie. Vyskytuje sa u 0,5 % celkovej dospelej populácie a u 50 % pacientov nemá žiadne klinické prejavy, a preto nie je diagnostikovaná.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny bráničná prietrž

Príčina bránicovej hernie nie je známa, ale predpokladá sa, že hiátová hernia môže vzniknúť v dôsledku natiahnutia fasciálnych väzov medzi pažerákom a hiatus diaphragmaticus (otvor v bránici, cez ktorý pažerák prechádza). Pri posuvnej hiátovej hernii je najbežnejším typom gastroezofageálne prepojenie a časť žalúdka vystupujú nad bránicu. Pri paraezofageálnej hiátovej hernii je gastroezofageálne prepojenie v normálnej polohe, ale časť žalúdka susedí s pažerákom. Hernie môžu vystupovať aj cez iné defekty bránice.

Posuvná bránicová hernia je bežná a je náhodne diagnostikovaná na röntgenovom vyšetrení u viac ako 40 % populácie. Preto vzťah hernie k symptómom nie je jasný. Hoci väčšina pacientov s GERD má určité percento hiátových hernií, menej ako 50 % pacientov s hiátovou herniou má GERD.

Patogenézy

Ako je známe, pažerák prechádza pažerákovým otvorom bránice pred vstupom do srdcovej časti žalúdka. Pažerákový otvor bránice a pažerák sú spojené veľmi tenkou membránou spojivového tkaniva, ktorá hermeticky oddeľuje brušnú dutinu od hrudníka. Tlak v brušnej dutine je vyšší ako v hrudníku, takže za určitých dodatočných podmienok sa táto membrána natiahne a brušná časť pažeráka s časťou srdcovej časti žalúdka sa môže posunúť do hrudnej dutiny, čím vznikne bráničná hernia.

Pri vzniku hernie pažerákového otvoru bránice (bráničná hernia) zohrávajú rozhodujúcu úlohu tri skupiny faktorov:

• slabosť štruktúr spojivového tkaniva, ktoré spevňujú pažerák pri otvorení bránice;
• zvýšený vnútrobrušný tlak;
• vzostupná trakcia pažeráka pri dyskinéze tráviaceho traktu a ochoreniach pažeráka.

Slabosť štruktúr spojivového tkaniva, ktoré spevňujú pažerák pri otvorení bránice

Slabosť väzivového aparátu a tkanív pažerákového otvoru bránice sa vyvíja s pribúdajúcim vekom človeka v dôsledku involučných procesov, preto sa hernia pažerákového otvoru bránice (bráničná hernia) pozoruje najmä u pacientov nad 60 rokov. V štruktúrach spojivového tkaniva, ktoré spevňujú pažerák v oblasti otvoru bránice, dochádza k dystrofickým zmenám, strácajú elasticitu a atrofiu. Rovnaká situácia sa môže vyskytnúť u netrénovaných, astenických ľudí, ako aj u ľudí s vrodenou slabosťou štruktúr spojivového tkaniva (napríklad ploché nohy, Marfanov syndróm atď.).

V dôsledku dystrofických involučných procesov vo väzivovom aparáte a tkanivách pažerákového otvoru bránice dochádza k jej výraznému rozšíreniu a vzniká „herniálny otvor“, cez ktorý môže brušná časť pažeráka alebo susedná časť žalúdka preniknúť do hrudnej dutiny.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zvýšený vnútrobrušný tlak

Zvýšený vnútrobrušný tlak zohráva obrovskú úlohu pri vzniku bránicovej hernie a v niektorých prípadoch sa môže považovať za priamu príčinu ochorenia. Vysoký vnútrobrušný tlak prispieva k oslabeniu väzivového aparátu a tkanív pažerákového otvoru bránice a k prenikaniu brušnej časti pažeráka cez herniálny otvor do hrudnej dutiny.

Zvýšený vnútrobrušný tlak sa pozoruje pri silnej plynatosti, tehotenstve, nekontrolovateľnom vracaní, silnom a pretrvávajúcom kašli (s chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami), ascite, prítomnosti veľkých nádorov v brušnej dutine, pri náhlom a dlhotrvajúcom napätí svalov prednej brušnej steny a pri ťažkej obezite.

Medzi vyššie uvedenými dôvodmi zohráva obzvlášť dôležitú úlohu pretrvávajúci kašeľ. Je známe, že 50 % pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou má herniu pažerákového otvoru bránice.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Trakcia pažeráka smerom nahor pri gastrointestinálnej dyskinéze a ochoreniach pažeráka

Dyskinéza tráviaceho traktu, najmä pažeráka, je medzi populáciou rozšírená. Pri hypermotorickej dyskinéze pažeráka jeho pozdĺžne kontrakcie spôsobujú trakciu (ťahanie) pažeráka smerom nahor a môžu tak prispieť k vzniku hernie pažerákového otvoru bránice, najmä pri slabosti jeho tkanív. Funkčné ochorenia pažeráka (dyskinéza) sa veľmi často pozorujú pri vredoch žalúdka a dvanástnika, chronickej cholecystitíde, chronickej pankreatitíde a iných ochoreniach tráviaceho systému. Možno práve preto sa pri vyššie uvedených ochoreniach často pozorujú hernie pažerákového otvoru bránice.

Známa je Kastenova triáda (ezofageálna hernia bránice, chronická cholecystitída, dvanástnikový vred) a Saintova triáda (ezofageálna hernia bránice, chronická cholecystitída, divertikul hrubého čreva).

Trakčný mechanizmus vzniku hernie pažerákového otvoru bránice je dôležitý pri takých ochoreniach pažeráka, ako sú chemické a termické vredy pažeráka, peptický vred pažeráka, refluxná ezofagitída atď. V tomto prípade sa pažerák v dôsledku jazvového zápalového procesu skracuje a je ťahaný smerom nahor („vtiahnutý“ do hrudnej dutiny).

V procese vývoja hernie pažerákového otvoru bránice sa pozoruje postupnosť prenikania rôznych častí pažeráka a žalúdka do hrudnej dutiny - najprv brušnej časti pažeráka, potom kardie a nakoniec hornej časti žalúdka. V počiatočných štádiách je hernia pažerákového otvoru bránice posuvná (dočasná), t. j. prechod brušnej časti pažeráka do hrudnej dutiny sa vyskytuje periodicky, spravidla v momente prudkého zvýšenia vnútrobrušného tlaku. Posun brušnej časti pažeráka do hrudnej dutiny spravidla prispieva k rozvoju slabosti dolného pažerákového zvierača a následne ku gastroezofageálnemu refluxu a refluxnej ezofagitíde.

Príznaky bráničná prietrž

Väčšina pacientov s kĺzavými hiátovými herniami je asymptomatická, ale môže byť prítomná bolesť na hrudníku a ďalšie príznaky refluxu. Paraezofageálne hiátové hernie sú vo všeobecnosti asymptomatické, ale na rozdiel od kĺzavých hiátových hernií sa môžu uškrtiť a skomplikovať uškrtením. Okultné alebo masívne gastrointestinálne krvácanie môže komplikovať akýkoľvek typ hernie.

V 50 % prípadov môže bráničná hernia prebiehať latentne alebo s veľmi malými príznakmi a byť jednoducho náhodným nálezom počas röntgenového alebo endoskopického vyšetrenia pažeráka a žalúdka. Pomerne často (u 30 – 35 % pacientov) sa do popredia klinického obrazu dostáva srdcová arytmia (extrasystola, paroxyzmálna tachykardia) alebo bolesť v oblasti srdca (nekoronárna kardialgia), čo spôsobuje diagnostické chyby a neúspešnú liečbu kardiológom.

Najcharakteristickejšie klinické príznaky bránicovej hernie sú nasledujúce.

[ 26 ]

Bolesť

Najčastejšie je bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti a šíri sa pozdĺž pažeráka; menej často bolesť vyžaruje do chrbta a medzilopatkovej oblasti. Niekedy sa pozoruje bolesť opadávajúceho charakteru, čo vedie k chybnej diagnóze pankreatitídy.

U približne 15-20 % pacientov je bolesť lokalizovaná v oblasti srdca a mylne sa považujú za angínu pectoris alebo dokonca infarkt myokardu. Treba tiež vziať do úvahy, že je možná kombinácia bránicovej hernie a ischemickej choroby srdca, najmä preto, že bránicové hernie sa často vyskytujú v starobe, ktorá je tiež charakterizovaná ischemickou chorobou srdca.

Pri diferenciálnej diagnostike bolesti vznikajúcej pri bránicovej hernii je veľmi dôležité zohľadniť nasledujúce okolnosti:

• bolesť sa najčastejšie objavuje po jedle, najmä po veľkých porciách, pri fyzickej námahe, zdvíhaní závaží, kašli, plynatosti, v horizontálnej polohe;
• bolesť zmizne alebo sa zníži po grganí, vracaní, hlbokom nádychu, prechode do zvislej polohy a tiež po užití alkálií a vody;
• bolesti sú zriedkavo extrémne silné; najčastejšie sú mierne a tupé
• bolesť sa zintenzívňuje pri predklone.

Pôvod bolesti pri bránicovej hernii je spôsobený nasledujúcimi hlavnými mechanizmami:

• kompresia nervových a cievnych zakončení kardie a fundusu žalúdka v oblasti pažerákového otvoru bránice pri ich prenikaní do hrudnej dutiny;
• acidobaptická agresia žalúdočného a dvanástnikového obsahu;
• rozťahovanie stien pažeráka pri gastroezofageálnom refluxe;
• hypermotorická dyskinéza pažeráka, rozvoj kardiospazmu;
• V niektorých prípadoch sa vyvíja pylorospazmus.

V prípade komplikácií sa mení charakter bolesti pri bránicovej hernii. Napríklad s rozvojom solaritídy sa bolesť v epigastriu stáva pretrvávajúcou, intenzívnou, nadobúda pálivý charakter, zosilňuje sa tlakom na projekčnú oblasť solar plexu, oslabuje v koleno-lakťovej polohe a pri predklone. Po jedle sa syndróm bolesti významne nezmení. S rozvojom perivisceritídy sa bolesť stáva tupou, bolestivou, konštantnou, je lokalizovaná vysoko v epigastriu a v oblasti xiphoidného výbežku hrudnej kosti.

Pri uškrtení herniálneho vaku v herniálnom otvore je charakteristická neustála intenzívna bolesť za hrudnou kosťou, niekedy bodavej povahy, vyžarujúca do interskapulárnej oblasti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Srdcová insuficiencia, gastroezofageálny reflux, refluxná ezofagitída

Pri bránicovej hernii sa prirodzene vyvíja gastroezofageálna refluxná choroba.

Do tejto skupiny patria nasledujúce príznaky bránicovej hernie:

• grganie kyslého žalúdočného obsahu, často zmiešaného so žlčou, čo vytvára horkú chuť v ústach. Možné je grganie vzduchom. Grganie sa objavuje krátko po jedle a často je veľmi výrazné. Podľa V. Kh. Vasilenka a AL Grebeneva (1978) závisí závažnosť grgania od typu bránicovej hernie. Pri fixovanej kardiofundálnej hernii je grganie veľmi výrazné. Pri nefixovanej kardiofundálnej alebo fixovanej kardiálnej bránicovej hernii je grganie menej výrazné;
• regurgitácia (grganie) - vyskytuje sa po jedle, zvyčajne v horizontálnej polohe, často v noci („príznak mokrého vankúša“). Najčastejšie sa regurgitácia vyskytuje pri nedávno zjedenom jedle alebo pri kyslom žalúdočnom obsahu. Niekedy je objem regurgitovaných hmôt pomerne veľký a môže viesť k rozvoju aspiračnej pneumónie. Regurgitácia je najtypickejšia pre kardiofundálne a kardiálne bránicové hernie. Regurgitáciu spôsobujú vlastné kontrakcie pažeráka, nepredchádza jej nevoľnosť. Niekedy sa vyvrhnutý obsah rozžuje a opäť prehltne;
• dysfágia - ťažkosti s prechodom potravy pažerákom. Dysfágia nie je konštantný príznak, môže sa objaviť a zmiznúť. Charakteristickým znakom bránicovej hernie je, že dysfágia sa najčastejšie pozoruje pri konzumácii tekutej alebo polotekutej potravy a je vyvolaná pitím príliš horúcej alebo príliš studenej vody, príliš rýchlym jedením alebo psychotraumatickými faktormi. Pevná potrava prechádza pažerákom o niečo lepšie (Lichtensternova paradoxná dysfágia). Ak sa dysfágia stane konštantnou a stratí svoj „paradoxný“ charakter, mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika s rakovinou pažeráka a malo by sa predpokladať, že existujú komplikácie bránicovej hernie (strangulácia hernie, vznik peptického vredu pažeráka, striktúra pažeráka);
• retrosternálna bolesť pri prehĺtaní jedla - objavuje sa, keď je bráničná hernia komplikovaná refluxnou ezofagitídou; s ústupom ezofagitídy sa bolesť znižuje;
• Pálenie záhy je jedným z najčastejších príznakov bránicovej hernie, najmä axiálnych hernií. Pálenie záhy sa pozoruje po jedle, v horizontálnej polohe a obzvlášť často sa vyskytuje v noci. U mnohých pacientov je pálenie záhy veľmi výrazné a môže sa stať hlavným príznakom bránicovej hernie;
• štikútanie - môže sa vyskytnúť u 3-4 % pacientov s bráničnou herniou, najmä s axiálnymi herniami. Charakteristickým znakom štikútania je jeho trvanie (niekoľko hodín a v najťažších prípadoch aj niekoľko dní) a závislosť od príjmu potravy. Pôvod štikútania sa vysvetľuje podráždením bráničného nervu herniálnym vakom a zápalom bránice (diafragmatitída);
• pálenie a bolesť jazyka - menej častý príznak bránicovej hernie, môže byť spôsobený refluxom žalúdočného alebo dvanástnikového obsahu do ústnej dutiny a niekedy dokonca do hrtana (druh „peptického popálenia“ jazyka a hrtana). Tento jav spôsobuje bolesť jazyka a často aj chrapot;
• častá kombinácia bránicovej hernie s respiračnou patológiou - tracheobronchitída, obštrukčná bronchitída, záchvaty bronchiálnej astmy, aspiračná pneumónia (bronchoezofageálny syndróm). Medzi vyššie uvedenými prejavmi je obzvlášť dôležitá aspirácia žalúdočného obsahu do dýchacích ciest. Spravidla sa to pozoruje v noci, počas spánku, ak pacient krátko pred spaním mal veľkú večeru. Vyskytuje sa záchvat pretrvávajúceho kašľa, často sprevádzaný dusením a bolesťou za hrudnou kosťou.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektívne vyšetrenie pacienta

Keď sa klenba žalúdka so vzduchovou bublinou nachádza v hrudnej dutine, počas perkusie je možné v paravertebrálnom priestore vľavo zaznamenať tympanický zvuk.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anemický syndróm

Je vhodné vyzdvihnúť tento syndróm ako najdôležitejší v klinickom obraze, pretože často vystupuje do popredia a maskuje iné prejavy bránicovej hernie. Anémia je spravidla spojená s opakovaným skrytým krvácaním z dolnej časti pažeráka a žalúdka spôsobeným refluxnou ezofagitídou, erozívnou gastritídou a niekedy aj peptickými vredmi dolnej časti pažeráka. Anémia je nedostatok železa a prejavuje sa všetkými príznakmi, ktoré sú pre ňu charakteristické. Najvýznamnejšie klinické príznaky anémie z nedostatku železa: slabosť, závraty, stmavnutie očí, bledá koža a viditeľné sliznice, syndróm sideropénie (suchá koža, trofické zmeny nechtov, zvrátená chuť, čuch), nízky obsah železa v krvi, hypochrómia erytrocytov, anizocytóza, poikilocytóza, znížený hemoglobín a erytrocyty, nízky farebný index.

[ 47 ], [ 48 ]

Formuláre

Neexistuje jednotná klasifikácia hernií pažerákového otvoru bránice (bráničná hernia). Najrelevantnejšie sú nasledujúce:

[ 49 ]

Klasifikácia založená na anatomických znakoch

Existujú tri rôzne možnosti:

1. Posuvná (axiálna) hernia. Je charakterizovaná tým, že brušná časť pažeráka, kardia a fundus žalúdka môžu voľne preniknúť do hrudnej dutiny cez rozšírený pažerákový otvor bránice a vrátiť sa späť do brušnej dutiny (pri zmene polohy pacienta).
2. Paraezofageálna hernia. V tomto variante zostáva terminálna časť pažeráka a kardia pod bránicou, ale časť fundusu žalúdka preniká do hrudnej dutiny a nachádza sa vedľa hrudnej časti pažeráka (paraezofageálna).
3. Zmiešaný variant hernie. Pri zmiešanom variante bránicovej hernie sa pozoruje kombinácia axiálnych a paraezofageálnych hernií.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klasifikácia v závislosti od objemu prenikania žalúdka do hrudnej dutiny

Táto klasifikácia je založená na rádiologických prejavoch ochorenia. Existujú tri stupne bránicovej hernie.

• Bráničná hernia prvého stupňa - brušná časť pažeráka sa nachádza v hrudnej dutine (nad bránicou) a kardia je na úrovni bránice, žalúdok je zdvihnutý a priamo susedí s bránicou.
• Bráničná hernia druhého stupňa - brušná časť pažeráka sa nachádza v hrudnej dutine a priamo v oblasti pažerákového otvoru bránice sa už nachádza časť žalúdka.
• Bráničná hernia III. stupňa - brušná časť pažeráka, kardia a časť žalúdka (fundus a telo, v závažných prípadoch aj antrálna časť) sa nachádzajú nad bránicou.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinická klasifikácia

A. Typ hernie

• fixované alebo nefixované (pre axiálne a paraezofageálne hernie);
• axiálny - pažerákový, kardiofundálny, subtotálny a celkový žalúdočný;
• paraezofageálny (fundálny, antrálny);
• vrodený krátky pažerák s „hrudným žalúdkom“ (vývojová anomália);
• iné typy hernií (tenké črevo, omentum atď.).

B. Komplikácie bránicovej hernie

1. Refluxná ezofagitída
   1. morfologické charakteristiky - katarálne, erozívne, ulcerózne
   2. peptický vred pažeráka
   3. zápalovo-jazavová stenóza a/alebo skrátenie pažeráka (získané skrátenie pažeráka), stupeň ich závažnosti
2. Akútne alebo chronické krvácanie do pažeráka (ezofagogastrického)
3. Retrográdny prolaps žalúdočnej sliznice do pažeráka
4. Invaginácia pažeráka do herniálnej časti
5. Perforácia pažeráka
6. Reflexná angína pectoris
7. Inkarcerovaná hernia (pri paraezofageálnych herniách)

B. Podozrenie na príčinu bránicovej hernie

Dyskinéza tráviaceho traktu, zvýšený vnútrobrušný tlak, vekom podmienené oslabenie štruktúr spojivového tkaniva atď. Mechanizmus vzniku hernie: pulzný, trakčný, zmiešaný.

G. Súbežné ochorenia

D. Závažnosť refluxnej ezofagitídy

• Mierna forma: slabé príznaky, niekedy ich absencia (v tomto prípade sa prítomnosť ezofagitídy potvrdí na základe röntgenových údajov pažeráka, ezofagoskopie a cielenej biopsie).
• Stredná závažnosť: príznaky ochorenia sú jasne vyjadrené, dochádza k zhoršeniu celkovej pohody a zníženiu pracovnej kapacity.
• Závažný stupeň: výrazné príznaky ezofagitídy a pridanie komplikácií - predovšetkým peptických štruktúr a jazvového skrátenia pažeráka.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikácie a následky

• Chronická gastritída a vred herniálnej časti žalúdka sa vyvíjajú pri dlhotrvajúcej bránicovej hernii. Príznaky týchto komplikácií sú samozrejme maskované prejavmi samotnej hernie. Diagnóza sa nakoniec overí gastroskopiou a röntgenovým vyšetrením pažeráka a žalúdka. Známy je Kayov syndróm - hernia pažerákového otvoru bránice, gastritída a vred v časti žalúdka, ktorá sa nachádza v hrudnej dutine.
• Krvácanie a anémia. Závažné akútne krvácanie do žalúdka sa pozoruje v 12 – 18 % prípadov, skryté – v 22 – 23 % prípadov. Krvácanie je spôsobené peptickými vredmi, eróziami pažeráka a žalúdka. Chronická skrytá strata krvi najčastejšie vedie k rozvoju anémie z nedostatku železa. Menej často sa anémia z nedostatku _{vitamínu B12} vyvíja v dôsledku atrofie fundusu žalúdka a zastavenia produkcie gastromukoproteínov.
• Najzávažnejšou komplikáciou je uväznenie hernie pažerákového otvoru bránice. Klinický obraz uväznenia bránicovej hernie má nasledujúce príznaky:
  • silná kŕčovitá bolesť v epigastriu a ľavom hypochondriu (bolesť sa trochu zmierni pri ležaní na ľavej strane);
  • nevoľnosť, vracanie s krvou;
  • dýchavičnosť, cyanóza, tachykardia, pokles krvného tlaku;
  • vydutie spodnej časti hrudníka, zaostávanie pri dýchaní;
  • krabicový zvuk alebo tympanitída a prudké oslabenie alebo absencia dýchania v dolných častiach pľúc na postihnutej strane; niekedy sa určuje hluk črevnej peristaltiky;
  • Rádiologicky je možné zistiť posun mediastina smerom k zdravej strane.

Pri strangulácii paraezofageálnej hernie sa vyvíja Borriho syndróm - tympanický tón zvuku počas perkusie paravertebrálneho priestoru vľavo na úrovni hrudných stavcov, dýchavičnosť, dysfágia a oneskorený kontrast pri prechode pažerákom.

• Refluxná ezofagitída je prirodzenou a častou komplikáciou bránicovej hernie.

Ďalšie komplikácie bránicovej hernie - retrográdny prolaps žalúdočnej sliznice do pažeráka, invaginácia pažeráka do herniálnej časti sa pozorujú zriedkavo a diagnostikujú sa röntgenovým vyšetrením a endoskopiou pažeráka a žalúdka.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostika bráničná prietrž

Diagnostika je založená na použití inštrumentálnych metód, metód klinického vyšetrenia pacienta a diferenciálnej diagnostiky tohto ochorenia.

Röntgenová diagnostika bránicovej hernie

Veľká fixovaná bráničná hernia má nasledujúce charakteristické rádiografické znaky:

• Pred odberom kontrastnej hmoty sa v zadnom mediastine určí akumulácia plynu, ktorá je obklopená úzkym pásom steny herniálneho vaku;
• po užití síranu bárnatého sa určí plnenie časti žalúdka, ktorá spadla do hrudnej dutiny;
• Umiestnenie pažerákového otvoru bránice tvorí „zárezy“ na kontúrach žalúdka.

Malá axiálna bránicová hernia sa zistí najmä vtedy, keď pacient leží vodorovne na bruchu. Jej hlavné príznaky sú:

• vysoká lokalizácia horného pažerákového zvierača (miesto, kde tubulárna časť pažeráka prechádza do jeho ampuly);
• umiestnenie kardie nad pažerákovým otvorom bránice; prítomnosť niekoľkých kľukatých záhybov žalúdočnej sliznice v supradiafragmatickej formácii (pažerákové záhyby sú užšie a je ich menej);
• výplň axiálnej hernie kontrastnou látkou z pažeráka.

Paraezofageálna bráničná hernia má nasledujúce charakteristické znaky:

• pažerák je dobre naplnený kontrastnou hmotou, potom kontrast prechádza herniou a dosahuje kardiu, ktorá sa nachádza na úrovni pažerákového otvoru alebo pod ním;
• suspenzia bária zo žalúdka sa dostáva do hernie (časť žalúdka), teda z brušnej dutiny do hrudníka, čo je jasne viditeľné vo vertikálnej a najmä horizontálnej polohe pacienta;
• Pri strangulácii fundálnej paraezofageálnej hernie sa plynová bublina v mediastine prudko zväčší a na jej pozadí sa objaví horizontálna hladina tekutého obsahu hernie.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Ezofagoskopia odhaľuje kardiálnu insuficienciu, herniálna dutina je jasne viditeľná, znakom bránicovej hernie je aj zníženie vzdialenosti od predných rezákov ku kardii (menej ako 39-41 cm).

Sliznica pažeráka je zvyčajne zapálená, môžu sa vyskytnúť erózie a peptické vredy.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Ezofagomanometria

Axiálne bránicové hernie sa vyznačujú rozšírením dolnej zóny zvýšeného tlaku nad bránicou; dolná zóna zvýšeného tlaku je posunutá proximálne od pažerákového otvoru bránice. Lokalizácia pažerákového otvoru bránice sa určuje fenoménom obrátenia respiračných vĺn, t. j. zmenou smeru vrcholov respiračných zubov z kladného na záporný (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Veľké kardiofundálne a subtotálne gastrické hernie majú dve zóny zvýšeného tlaku: prvá je, keď balónik prechádza cez pažerákový otvor bránice; druhá zodpovedá umiestneniu dolného pažerákového zvierača, ktorý je posunutý proximálne.

[ 82 ], [ 83 ]

Odlišná diagnóza

Bránicová hernia sa odlišuje od všetkých ochorení tráviacich orgánov, ktoré sa prejavujú bolesťou v epigastriu a za hrudnou kosťou, pálením záhy, grganím, vracaním, dysfágiou. Preto by sa bránicová hernia mala odlišovať od chronickej gastritídy, peptického vredu, chronickej pankreatitídy, ochorení hrubého čreva, zápalových ochorení žlčových ciest. V tomto prípade je potrebné starostlivo analyzovať príznaky týchto ochorení (sú opísané v príslušných kapitolách) a vykonať FGDS a röntgen žalúdka, ktoré takmer vždy umožňujú s istotou diagnostikovať alebo vylúčiť bránicovú herniu.

Niekedy je potrebné odlíšiť bránicovú herniu od uvoľnenia alebo paralýzy bránice (Petitova choroba). Keď sa bránica uvoľní, jej odpor sa zníži a brušné orgány sa posunú do hrudnej dutiny, ale na rozdiel od bránicovej hernie sa nenachádzajú nad, ale pod bránicou.

Relaxácia bránice môže byť vrodená alebo získaná, pravostranná alebo ľavostranná, čiastočná alebo úplná. Pri bránicovej hernii je zvyčajne potrebné rozlišovať medzi relaxáciou ľavej kupoly bránice. V tomto prípade sa žalúdok a hrubé črevo (slezinový uhol, niekedy časť priečneho tračníka) posúvajú smerom nahor a žalúdok sa výrazne deformuje, dochádza k jeho ohnutiu, ktoré pripomína kaskádovitý žalúdok.

Hlavné príznaky relaxácie ľavej kupoly bránice sú nasledovné:

• pocit ťažkosti v epigastriu po jedle;
• dysfágia;
• grganie;
• nevoľnosť, niekedy vracanie;
• pálenie záhy;
• palpitácie a dýchavičnosť;
• suchý kašeľ;
• Röntgenové vyšetrenie odhaľuje pretrvávajúce zvýšenie úrovne ľavej kupoly bránice. Počas dýchania ľavá kupola bránice vykonáva normálne pohyby (pri nádychu sa znižuje, pri výdychu stúpa) aj paradoxné pohyby (pri nádychu sa zvyšuje, pri výdychu klesá), rozsah pohybu je však obmedzený;
• zaznamenáva sa stmavnutie dolného poľa ľavej pľúcnej oblasti a posunutie tieňa srdca doprava;
• Plynová bublina žalúdka a slezinný ohyb hrubého čreva, hoci sú posunuté do hrudnej dutiny, sa nachádzajú pod bránicou.

Pomerne často sa bránicová hernia odlišuje od ischemickej choroby srdca (v prítomnosti bolesti na hrudníku, srdcovej arytmie). Charakteristickými znakmi ischemickej choroby srdca (na rozdiel od bránicovej hernie) sú výskyt bolesti na vrchole fyzického alebo psychoemocionálneho stresu, časté vyžarovanie bolesti do ľavej ruky, ľavej lopatky, ischemické zmeny na EKG. Pre retrosternálnu bolesť spôsobenú bránicovou herniou je charakteristický jej výskyt v horizontálnej polohe, úľava od bolesti vo vertikálnej polohe a po užití alkálií, prítomnosť silného pálenia záhy, ktoré sa vyskytuje po jedle, a absencia ischemických zmien na EKG. Netreba však zabúdať, že je možná kombinácia ischemickej choroby srdca a bránicovej hernie a že bránicová hernia môže spôsobiť exacerbáciu ischemickej choroby srdca.

[ 84 ], [ 85 ]

Liečba bráničná prietrž

Asymptomatická kĺzavá hernia pažerákového otvoru bránice (bráničná hernia) nevyžaduje žiadnu špecifickú liečbu. Pacienti so súbežnou GERD potrebujú liečbu. Paraezofageálna hernia pažeráka vyžaduje chirurgickú liečbu kvôli riziku strangulácie.