Epiglotitída

Akútna epiglotitída je ochorenie hrtana spôsobené Haemophilus influenzae typu b, ktoré vedie k akútnemu respiračnému zlyhaniu (akútne respiračné zlyhanie obštrukčného typu); rýchlo postupujúci zápal epiglottis a okolitých tkanív laryngofaryngu, charakterizovaný narastajúcimi príznakmi ťažkostí s dýchaním v dôsledku opuchu epiglottis a aryepiglotických záhybov.

Epidemiológia

Zdrojom a rezervoárom infekcie je človek. Ochorenie sa prenáša kvapôčkovou cestou vo vzduchu. Patogén sa vylučuje z nosohltana u 80 % zdravých ľudí. Zdravé nosičstvo môže trvať niekoľko dní až niekoľko mesiacov. Najčastejšie ochorejú deti vo veku od šiestich mesiacov do 4 rokov, menej často novorodenci, staršie deti a dospelí. Frekvencia nosičstva Haemophilus influenza typu B u detí v Rusku za normálnych okolností nepresahuje 5 %, počas epidémie prudko stúpa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny epiglotitída

Hlavným pôvodcom epiglotitídy u detí (až 90 %) je Haemophilus influenzae (typ B). Okrem Haemophilus influenzae boli identifikované aj nasledujúce patogény (u nich sa ochorenie vyskytuje v miernejšej forme): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (Pfeifferov bacil). Posledný menovaný patrí do rodu Haemophilus, ktorý združuje 16 druhov baktérií, z ktorých 8 je patogénnych pre ľudí. Najnebezpečnejšie sú Haemophilus influenzae, ktorý spôsobuje poškodenie dýchacích ciest, kože, očí, epiglotitídy, endokarditídu, meningitídu, artritídu a Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre vznik akútnej epiglotitídy u detí:

• vek od 6 mesiacov do 4 rokov,
• mužské pohlavie (chlapci ochorejú 1,5-2 krát častejšie ako dievčatá),
• predchádzajúca alergizácia,
• perinatálna encefalopatia,
• preventívne očkovania, ktoré sa časovo zhodujú s nástupom ochorenia,
• súbežná lymfogranulomatóza (a pridružená chemoterapia), kosáčikovitá anémia, agamaglobulinémia,
• stav po splenektómii.

Deti vo veku 2 – 12 rokov ochorejú častejšie a dospelí menej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky epiglotitída

Akútna epiglotitída často začína respiračnou infekciou, miernou bolesťou hrdla, poruchami fonácie, ťažkosťami s prehĺtaním a horúčkou. Príznaky akútnej epiglotitídy môžu rýchlo viesť k úplnej obštrukcii hrtana, ktorá sa vyvinie do 4-6 hodín od okamihu nástupu. V tomto prípade dieťa sedí s bradou vystrčenou dopredu; krčná chrbtica je maximálne natiahnutá; jazyk vyčnieva z ústnej dutiny; silné slinenie. Kašeľ sa vyskytuje zriedkavo.

Medzi charakteristické znaky patrí náhle zvýšenie teploty, silná bolesť hrdla, rýchlo progredujúca obštrukcia dýchacích ciest a zvýšené slinenie. Vyjadruje sa akrocyanóza, potenie a bledá pokožka so sivým odtieňom. Dieťa je v nútenej polosede. Hlava je v charakteristickej „čuchacej“ polohe, „chytá“ vzduch ústami. Stenotické dýchanie, zapojené sú všetky pomocné svaly, hlas je chrapľavý, kašeľ je zriedkavý, dosť zvučný, ale suchý a neproduktívny. Dieťa nemôže prehĺtať. Pri pokuse položiť dieťa na chrbát sa zhoršuje respiračné zlyhanie. Možné je vracanie, vrátane „kávovej usadeniny“. Srdcové ozvy sú tlmené, tachykardia, pulz je slabý. Pri vyšetrení je hltan hyperemický, naplnený veľkým množstvom hustého a viskózneho hlienu a slín, občas je možné vidieť zväčšenú čerešňovočervenú epiglotidu.

Úzkosť je nahradená prudkým nárastom cyanózy a vyvíja sa hypoxická kóma s fatálnym koncom.

Prejav ochorenia a závažná obštrukcia dýchacích ciest sú charakteristickými znakmi epiglotitídy.

[ 15 ]

Formuláre

Existujú edematózne, infiltratívne a abscedujúce formy akútnej epiglotitídy. Infiltratívne a abscedujúce formy môžu viesť k rozvoju sepsy. Na pozadí septického stavu sa často vyvíja hemofilná meningitída. S ústupom príznakov akútnej epiglotitídy sa do popredia dostáva stenóza hrtana a subglotického priestoru, hnisavá laryngotracheobronchitída.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika epiglotitída

Diagnóza akútnej epiglotitídy u detí je založená na anamnéze, klinickom obraze ochorenia, vizualizácii epiglottis, etiologickej diagnóze hemokultúr a nátere z orofaryngu.

Pri nádychu a výdychu sú počuť zvuky s prevahou nízkych tónov. Silný stridor, retrakcia v oblasti nad a pod hrudnou kosťou so známkami cyanózy naznačujú hrozbu úplnej obštrukcie dýchacích ciest.

Pri vyšetrení hltana: tmavočerešňová infiltrácia koreňa jazyka, opuchnutá a zapálená epiglotis.

Laryngoskopia: edematózne arytenoidné chrupavky, zapálené supraglotické štruktúry okolitých tkanív. V niektorých prípadoch môže vyšetrenie u dieťaťa spôsobiť laryngospazmus, ktorý si vyžaduje okamžitý zásah. Diagnóza sa stanoví priamym vyšetrením hltana a hrtana.

Rádiografia sa vykonáva iba v prípadoch pochybnej diagnózy a za predpokladu, že dieťa sprevádza lekár, ktorý pozná metódu intubácie. Diagnostické príznaky - epiglotický tieň so zväčšeným objemom opuchnutého mäkkého tkaniva, zaoblený a zhrubnutý okraj aryepiglotických záhybov.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami:

• akútna stenózujúca laryngotracheitída (syndróm falošného zádu),
• retrofaryngeálny absces,
• absces koreňa jazyka,
• BA,
• tepelné a chemické lézie orofaryngeálnej sliznice,
• cudzie teleso hrtana,
• subglotický hemangióm,
• papilomatóza hrtana,
• viacnásobné nádory mäkkých tkanív orofaryngu,
• bronchiolitída,
• čierny kašeľ.

Liečba epiglotitída

Deti s epiglotitídou vyžadujú urgentnú hospitalizáciu. Preprava sa vykonáva iba v sede. V prípade potreby sa vykonáva tracheálna intubácia. Amoxicilín/klavulanát [40 mg/(kg x deň) | alebo ceftriaxón |100-200 mg/(kg x deň)| sa podáva parenterálne. Extrémnym opatrením je tracheostómia.

Hlavné smery liečby akútnej epiglotitídy:

• udržiavanie priechodnosti horných dýchacích ciest,
• racionálna antibiotická liečba,
• infúzna terapia,
• imunokorekčná terapia.

Je potrebné zdôrazniť nebezpečenstvo vdýchnutia teplých zvlhčených zmesí. Indikácie pre hospitalizáciu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti sú narastajúca úzkosť, progresia dyspnoe, nezvládnuteľná hypertermia, hyperkapnia. Pokus o tracheálnu intubáciu lekármi urgentného príjmu môže skončiť fatálne, preto je potrebné pacienta doručiť na najbližšiu detskú jednotku intenzívnej starostlivosti. Problémy s tracheálnou intubáciou sú však možné aj na jednotke intenzívnej starostlivosti. Je potrebné byť pripravený na zavedenie mikrotracheostómie pre vysokofrekvenčnú ventiláciu pľúc.

Je nebezpečné umiestniť pacienta do horizontálnej polohy, pretože to môže viesť k obštrukcii dýchacích ciest vpadnutou epiglotisou. Tracheálna intubácia by sa mala vykonávať v polosede. Použitie inhalačných anestetík, najmä halotanu, na anestéziu predstavuje určité nebezpečenstvo. Racionálnejšia je inhalácia sevofluránu a rýchly prístup k periférnej žile. Na sedáciu sa používa midazolam v dávke 0,3-0,5 mg/kg a oxybutyrát sodný v dávke 100 mg/kg.

Punkcia centrálnej žily sa vykonáva po obnovení priechodnosti dýchacích ciest.

Antibakteriálna terapia

Používajte cefalosporíny druhej generácie cefuroxím 150 mg/(kg x deň), cefalosporíny tretej generácie - cefotaxím 150 mg/(kg x deň), ceftriaxón 100 mg/(kg x deň), ceftazidím 100 mg/(kg x deň) v kombinácii s aminoglykozidmi nitromycín 7,5 mg/(kg x deň). Používajte karbapenémy - meropenem (meronem) 60 mg/(kg x deň) v troch dávkach. Trvanie antibakteriálnej liečby je najmenej 7-10 dní, pričom sa zabezpečí udržanie tekutín v cievnom riečisku a dostatočné množstvo kalórií a plastických látok pre pacientov.

Keď sa výmena plynov v pľúcach zlepšuje a celkový stav pacienta sa stabilizuje, zameranie terapie by sa malo presunúť na uspokojenie energetických a plastických potrieb pomocou parenterálnej výživy alebo zmiešanej (parenterálno-enterálnej) výživy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Imunokorekčná terapia

• normálny ľudský imunoglobulín na intravenózne podanie do 1 g/kg počas 3 dní,
• pentaglobín 5 ml/kg jednorazovo.

Pri liečbe komunitnej pneumónie by sa mal zohľadniť diferencovaný prístup k výberu antibiotík, berúc do úvahy vek, závažnosť stavu a prítomnosť sprievodných ochorení. Pri výbere antibiotika pre pacienta s nozokomiálnou pneumóniou sa zohľadňuje charakter mikroflóry oddelenia (oddelenie všeobecného profilu alebo jednotka intenzívnej starostlivosti), použitie umelej pľúcnej ventilácie a čas vzniku ventilátorovej pneumónie.

Komunitne získaná pneumónia

Lieky voľby

• amoxicilín + kyselina klavulánová alebo ampicilín + sulbaktám v kombinácii s makrolidmi (v miernych prípadoch),
• cefalosporíny III-IV generácie + makrolidy intravenózne + rifampicín (v závažných prípadoch)

Alternatívne lieky

• intravenózne fluorochinolóny, karbapenémy

Nozokomiálna pneumónia

Lieky voľby

• Amoxicilín + kyselina klavulánová, ampicilín + sulbaktám,
• Cefalosporíny II. – III. generácie

Alternatívne lieky

• fluorochinolóny, cefepim + aminoglykozidy, vankomycín.

Antioxidačná liečba (kyselina askorbová, vitamín E)

[ 25 ], [ 26 ]

Liečba komplikácií

Pri nekardiogénnej pľúcnej embólii sa používa umelá ventilácia, odpeňovače (etylalkohol), intravenózne podávanie saluretík a aminofylínu.

V prípade pyopneumotoraxu sa inštaluje pleurálna drenáž. V prípade myokardiálnej dystrofie sa predpisujú lieky s kardiotropným účinkom - dobutamín 10-20 mcg/(kg x min), dopamín 5-20 mcg/(kg x min).