Erlihiozı

Ehrlichióza (Ehrlichiosis) je skupina akútnych zoonotických, prevažne prenosných, infekčných ochorení charakterizovaných polymorfizmom klinických prejavov.

Epidemiológia erlihiázy

Údržba a distribúcie v prírode aktivátorov monocytární a granulocytové Ehrlichióza spojené s kliešťov a pôvodcu ehrlichiosis sennetsu - pravdepodobne s mušle rýb.

V Spojených štátoch prenáša pôvodca monocytickej erlichiózy A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus vo významnej časti Eurasie - I. Persulcatus. Hlavným nosičom granulocytovej anaplazmózy v Spojených štátoch je I. Scapularis, I. Ricinus v Európe , I. Persulcatus v západosibierskom regióne . Napadnutie rôznych kmeňov ixodidov Ehrlichia môže byť v rozmedzí od 4,7 do 50%. Okrem toho môže niekoľko rôznych mikroorganizmov (napríklad Ehrlichia, Borrelia a vírus encefalitídy kliešťov) koexistovať v tele kliešťa a je možné infikovať ľudí týmito patogénmi súčasne.

Hlavné nádrže E. Canis sa považujú za psy, majstri E. Chaffeensis sú zver. Potenciálom E. Chaffeensis môžu byť aj psi a kone. Protilátky proti E. Phagocytophila nájdené v niekoľkých druhov voľne žijúcich hlodavcov, ale zdá sa, že v Spojených štátoch hlavné rad Ehrlichia - whiteleg škrečkov a lesné krysy, a v Spojenom kráľovstve - jeleňa. V Rusku a na Ukrajine - hlavný hostiteľ Anaplasma phagocytophilum - červené dievča.

Ehrlichia vstupuje do ľudského tela so slinami sacieho infikovaného kliešťa. S horečkou horúčkou je infekcia spojená s konzumáciou surových rýb.

Choroba postihuje ľudí v akomkoľvek veku; medzi chorými prevažujú muži. V Spojených štátoch sa zistilo, že monocytová erlichióza sa vyskytuje medzi trvalými obyvateľmi niektorých štátov južnej krajiny rovnakou frekvenciou ako horúčka skalnatých horách, ktorá je endemická pre tieto oblasti. Lovci, obyvatelia vidieckych oblastí, ľudia, ktorí často navštevujú lesy a taigu, sú častejšie chorí. Skupinové ochorenia sú tiež možné.

Erlichióza je v súčasnosti registrovaná v mnohých krajinách. V Spojených štátoch pre sérologické testovanie bola choroba s monocytárnou erlichiózou potvrdená prakticky v celej krajine. Jednotlivé prípady monocytárnej erlichiózy sú sérologicky zaznamenané v Európe (Španielsko, Belgicko, Portugalsko) a tiež v Afrike (Mali). Granulocytová anaplazmóza je okrem Spojených štátov registrovaná u ľudí, ktorí boli napadnutí ixodidmi v Anglicku, Taliansku, Dánsku, Nórsku, Švédsku.

Monocytická a granulocytová erlichióza sa nachádza aj v Rusku. Pri použití PCR metódy kliešťov zozbieraných v Perm Krai bola identifikovaná infekcia I. Persulcatus s monocytárnou erlichiou, ktorá je pripisovaná E. Muris. Tento druh erlichie bol popísaný v Japonsku, ale nič o jeho patogénnosti pre ľudí nebolo známe. Počnúc rokom 1999-2002. Protilátky proti E. Muris a E. Phagocytophila, ako aj proti A. phagocytophilum sa nachádzajú u pacientov, ktorým sa kliešť nasával. V regióne Perm v Rusku je podiel anaplazmózy granulocytov v štruktúre infekcií prenášaných klíšťatmi 23% a druhý je len na borelióze prenášanej kliešťom; viac ako 84% prípadov sa tieto ochorenia vyskytujú ako zmiešané infekcie.

Úmrtnosť v USA je 3-5% pre monocytárnu erlichiózu a 7-10% pre anaplazmózu granulocytov.

Aktivácia kliešťov v teplejšom ročnom období spôsobuje sezónne monocytární Ehrlichiosis: apríl až september, s vrcholom v máji až júli. Pre granulocytovej anaplazmóza charakteristické dvoch píku vplyvu: najvýznamnejšie vrchol v máji a júni je spojená s aktivitou nymfálními fázy nosiča, a druhého stupňa v októbri (do decembra) sa vzťahuje k výskytu v tejto dobe dospelých roztočov.

V endemických oblastiach by sa mala vykonať núdzovo špecifická profylaxia, ak sa zistí kliešť (jedna dávka 0,1 g doxycyklínu). Nešpecifické prevencia je vykonať protivokleschevye udalosti pred odchodom do oblasti endemické proti kliešťom (špeciálna uzavretý odev spracovanie sekaritsidami). Po návšteve endemickej oblasti je potrebné identifikovať vzájomné a sebak vyšetrenie na identifikáciu sacie kliešte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Čo spôsobuje erlichiózu?

Generický názov Ehrlichia bol navrhnutý v roku 1945. Moshkovsky na počesť Paula Ehrlicha. Erlich - pevná gram rikketsiozopodobnye organizmy, ktoré sú obligatórne intracelulárne parazity, ktorí množia binárne štiepenie, ktoré netvoria spory. Podľa modernej klasifikácie kmeňa Ehrlichia patrí do rodiny Rickettsiaceae poradí Rickettsiales kmeň a-proteobacteria. Kmeň okrem netriedené narodenia a vlastne druh Ehrlichia zahŕňa ďalšie tri druhy baktérií (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), spôsobujú ochorenia u cicavcov. Rod Ehrlichia je rozdelený do troch genofóbov. Genoskupiny canis združuje štyri typy Ehrlichia: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Fagocytofilová génová skupina kombinuje E. Bovis, E. Equi, E. Phagocytophila, E. Platus. niekoľko genovidov Ehrlichia spp. Do genómovej skupiny risticii patria dva druhy - E. Risticii a E. Sennetsu. Časť Ehrlichia ešte nie je klasifikovaná a je zoskupená do skupiny Ehrlichia spp.

Kauzálnymi činidlami ochorenia u ľudí môžu byť najmenej štyri typy týchto baktérií. Etiologické činidlá monocytárnej erlichiózy sa považujú za dva druhy erlichie - E. Chaffeensis a E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - pôvodca ľudskej granulocytovej ehrlichiosis (čo granulocytová anaplazmóza s názvom od roku 2004) je tiež pripočítaný pokolenie z Ehrlichia (rod Anaplasma). E. Sennetsu je príčinným činiteľom sennetovej horúčky, vysoko endemickej pre obmedzené územie južného Japonska.

Morfologicky všetky druhy Ehrlichia sú malé pleomorfní kokovitý alebo oválne organizmy s farbením Romanovský-Giemsa tmavomodrý alebo fialový odtieň. Vyskytujú sa v vakuoly - fagozómech eukaryotických cytoplazmy ovplyvnených buniek (najmä leukocytov číslo) vo forme kompaktných zhlukov jednotlivých častíc zozbuditelya kvôli vzhľadu zvaných morula. Cytoplazmatické oklúzie zvyčajne obsahujú 1-5 erlichia a počet takýchto vakuol môže dosiahnuť 400 alebo viac v jednej bunke. S Ehrlichiaeovou elektrónovou mikroskopiou je ultraštruktúra podobná rickettsii a rovnaká metóda reprodukcie je jednoduché binárne rozdelenie. Zvláštnosťou bunkovej steny jednotlivého Ehrlichia je oneskorenie vonkajšej membrány z cytoplazmy a jej vlnitý vzhľad. Vnútorná membrána si zachováva hladký profil.

Distribúcia ribozómov a fibrilov Ehrlichia DNA, najmä monocytárnej erlichiózy, sú reprezentované dvomi typmi buniek morfologicky odlišnými.

• S rovnomernou distribúciou nad cytoplazmou bunky retikulárneho typu; majú rozmery 0,4-0,6x0,7-2,0 μm.
• S koncentráciou a zhutnením týchto zložiek v strede bunky. Tento typ buniek má rozmery 0,4-0,8 x 0,6 mikrónov.

Predpokladá sa, že bunky retikulárneho typu sú skorým štádiom vývoja mikróbov a bunky druhého typu odrážajú stacionárnu fázu životného cyklu. Membrána prasknutie Ehrlichia Výťažok dochádza na morula-vakuol a bunková stena cieľové bunky exocytózou alebo (extrudovaný) od Ehrlichia morula alebo exocytózou morula úplne buniek.

Podľa antigénovej kompozície Ehrlichia nesúhlasia s bežnými vlastnosťami s rickettsiou skupiny kliešťov a tyfov-tyfov, rovnako ako s Borrelia. V rámci samotnej skupiny má erlichia krížové antigény.

Ehrlichia nerastú na umelých živných médiách. Jediný dostupný substrát pre akumuláciu Ehrlichia je preskúmať a pripraviť špecifické antigény - makrofágov (NAM psie makrofágové línie 82), alebo epiteloidní (línia ľudských endoteliálnych buniek sú bunky VERO, HeLa, HLE), imortalizované eukaryotických buniek. Tento proces je namáhavý a trvá dlho; akumulácia erlichie v týchto bunkách je nevýznamná. Pre reprodukciu E. Sennetsu, okrem toho, že môžu byť použité biele myši, v ktorých Ehrlichia spôsobovať generalizované procesu s akumuláciou činidla v makrofágoch peritoneálnej tekutiny a sleziny.

Patogenéza erlichiózy

Patogenézy a patomorfologija ehrlichióza nie sú dobre známe z dôvodu obmedzenej dostupnosti údajov o výsledkoch pitvy, ale experimentálne štúdie u makakov umožnili podrobnejšie štúdiu tohto ochorenia na histomorphological úrovni.

Patogenézy monocytární a granulocytovej Ehrlichióza v počiatočnom štádiu je spôsobená zavedením činidla pokožkou a je identický s v rikketsiozah. Na mieste odsávania kliešťov nie sú žiadne stopy. Príčinné činidlo vstupuje do podkladových tkanív a rozširuje sa hematogénne po celom tele. Rovnako ako pri rickettióze sa patogén zavádza do buniek, množí sa v cytoplazmatickom vakuole a potom ho opúšťa. Makrofágy sleziny, pečene, lymfatických uzlín, kostnej drene sú postihnuté hlavne. Je možné vyvinúť fokálnu nekrózu a perivaskulárne infiltráty lymfohistiocytov v mnohých orgánoch a pokožke. Vo slezine, pečeni, lymfatických uzlín a kostnej drene vyvinúť megakariotsitoz hemophagocytosis a, v závislosti na generovanom myeloidnej hypopláziu. Multiorgánové perivaskulárnej infiltrácie limfogistiotsitami, hemophagocytosis v orgánov a kostnej drene, poruchy cievne permeability a rozvoj krvácanie do vnútorných orgánov a kože sú obzvlášť výrazné v prípade závažného priebehu choroby. Keď monocytární Ehrlichiosis úmrtia dôjsť celkovú porážku z životne dôležitých orgánoch s nevratnému porušenie svojich funkcií. E. Chaffeensis môže preniknúť do cerebrospinálnej tekutiny a spôsobiť meningitídu. Zmeny v bunkovej kompozícii krvi sú opísané ako "syndróm hemofagocytózy". Potlačenie imunitného obranného mechanizmu, keď ehrlichiosis nie je doteraz známy, ale smrti často vyvíja u pacientov s klinickými príznakmi sekundárnych lézií hubového alebo vírusovej. Existujú experimentálne údaje naznačujúce, že erlichia môže byť charakterizovaná procesom L-transformácie.

Keď horúčka sennetsu vstupná brána usporiadané v ústnej dutine alebo hltana. Infekcia sa šíri cez lymfatické a krvné cievy a sprevádza ju generalizovaná lymfadenopatia, poškodenie kostnej drene a leukocytopénia. Niekedy sa v infekčnom procese zúčastňuje endotelium kapilár, čo dokazuje výskyt petechiálnej alebo erytematóznej vyrážky.

Keď ehrlichiosis znížená produkcia cytokínov - regulátory imunitnej odpovede rôznych skupín (TNF-a, IL-6, granulocytov a makrofágov holoniestimuliruyuschy faktor) a zvýšenie IL-1 beta výroba, IL-8 a IL-10, ktorý podporuje smrť fagocytované baktérií a označuje účasť imunokompetentných buniek v lokálnych zápalových reakciách.

Symptómy ehrlichiózy

Ehrlichiosis majú inkubačnú dobu, ktorá trvá 1-21 dní, a klinicky zjavný ochorenia - 2-3 týždne, ale môže byť niekedy odložené až do 6 týždňov. Symptómy Ehrlichiosis palety - od príznakov k závažným klinickým obrazom s ťažkou, život ohrozujúce kurzu. Spoločné pre všetky príznaky ehrlichiosis: náhly nástup horúčky, vzhľadu horúčkou, únavou, bolesťami hlavy, bolesti svalov, nechutenstvo, nevoľnosť a vracanie, a ďalšími nešpecifickými príznakmi intoxikácie pozorované v rickettsiálních infekcií. Keď sú úmrtia Ehrlichióza sennetsu opísaná, a vyrážka zriedkavo pozorované, zatiaľ čo v monocytární a granulocytovej Ehrlichióza letality dosiahne 3-10%, a erytematózna vyrážka alebo petechiálne zaznamenaná v 2-11 (až 36)%, v tomto poradí. Hlavnými symptómami horúčky sennetsu - zvýšenie telesnej teploty na 38-39 ° C, generalizovaná lymfadenopatia a zvýšený obsah monocytov v periférnej krvi.

Trvanie febrilnej periódy s horúčkou nepresahuje 2 týždne, s monocytárnou erlichiózou - 23 dní, s granulocytovou anaplazmózou - 3-11 týždňov. Vzhľadom k tomu, ehrlichióza nie sú patognomonické klinické príznaky, pacienti často podozrenie, že rôzne typy rickettsiosis, sepsu, chrípka, infekcia horných dýchacích ciest, infekčnú mononukleózu, atď

U pacientov s granulocytárnou anaplazmózou sa ochorenie začalo akútne, s nárastom teploty počas prvého dňa na 39-40 ° C, čo sprevádzalo zimnica. Súčasne dochádza k silnej bolesti hlavy, bolesti bolesti svalov a veľkých kĺbov. Po progresii ochorenia sa pacienti sťažovali na pretrvávajúcu nespavosť, úzkosť v spánku, ospalosť počas dňa. Žiadny z pacientov nemal neurologické poruchy. Zaznamenali tachykardiu, hypotenziu, hluchotu zvukov srdca; polovica pacientov mala počas prvých dvoch dní ochorenia nevoľnosť a zvracanie. Podľa literatúry, erytematózna a papulózna vyrážky alebo petechiálne detekovaného pred týmto dňom u 10% pacientov v prvom týždni chorobe - 23%, a po celú dobu trvania choroby - v 36,2%. Vyrážka sa šíri po celom tele, okrem dlaní a chodidiel. Na území Khabarovského je vyrážka zaznamenaná v 87% prípadov; ona sa objavila na 1.-8., častejšie - 3. Deň ochorenia. Vyrážka bola prevažne špinavá, svetlo ružová, prvky sa nespájali, rozmery neprekročili 10 mm. Fenomén zaspávania nebol pozorovaný. Opačný vývoj vyrážky sa vyskytol bez reziduálnych účinkov, zvyčajne v 8. Až 9. Deň. U niektorých pacientov sa v mieste uhryznutia kliešťom grilovacie uviesť prítomnosť infiltrácie až 20 mm, potiahnuté uprostred tmavo hnedej kôry (to lokálna reakcia bola iba Bolken s dlho, viac ako jeden deň, kliešť uhryznutie). Žiadny z pacientov nemal lymfadenopatiu. Na pozadí vysokej horúčky, sucho v ústach, anorexia, retencia stolice niekoľko dní. U 20% pacientov došlo k stmavnutiu moču, ikterickej sklere; u 33% pacientov - zväčšenie pečene. Najviac trvalým rysom laboratória u väčšiny pacientov s monocytární a granulocytovej Ehrlichióza sa zvýši aktivitu pečeňových séra transferasy (ALT - v 3-4 krát, ACT - 1,5-2,5 krát). V hemograme, leukopénii, neutropénii (nie viac ako 2,0 × ¹⁰⁹ / l) sa výrazne posunul vzorec doľava. U 71% pacientov bola zaznamenaná mierna trombocytopénia a ESR sa častejšie zvyšovala (v priemere 23 mm / h). V 40% pacientov s pozorovanými zmenami v moči, ktoré boli charakterizované proteinúria (0,033-0,33 g / l) leukocytúria až stredne ťažké (až do 30 až 40 v zornom poli).

U pacientov s monocytární Ehrlichióza z oblasti Perm (1999-2000 gg.) Uvádza, takmer rovnaké symptómy, okrem prechladnutia javy v 1/4 pacientov sa zvýšil na 1,5 cm submandibulární lymfatických uzlín a vývoj počtu pacientov meningitídy. Niektoré z nich ukázali poškodenie tvárového nervu podľa centrálneho typu. Na rozdiel od pacientov s anaplasmózou granulocytov pacienti s monocytárnou erlichiózou nemali vyrážku. 42% pacientov uviedlo injekčné cievy s bielkovinou a spojivkou. Možné hepatomegália, subikterichnost skléry a tmavý moč so zvýšenou hladinou bilirubínu a aktivity aminotransferáz. U niektorých pacientov sa choroba zistená dve vlnu: druhá vlna mala vážnejší priebeh, ktoré vykazujú vysokú a dlhotrvajúci horúčku, ťažkú intoxikáciu: niektorí pacienti v tom čase vyvinula aseptickej meningitídy. Bola tiež zvýšená hladina kreatinínu, ale nedošlo k klinickým prejavom zlyhania obličiek. Polovica pacientov zapísaných trombocytopénia, zvýšenej rýchlosti sedimentácie erytrocytov (16-46 mm / h): leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / l).

Klinické symptómy zmiznú v 3-5. Dni po nástupe antibiotickej liečby. Pri rekonvalescencii trpí asténia po 4 až 6 týždňoch po vypustení. Pri závažnom priebehu erocytózy monocytov a granulocytov a pri absencii etiotropnej liečby sa najčastejšie zaznamenala renálna dysfunkcia. Až do zlyhania obličiek (9%), rozvoja syndrómu DIC s gastrointestinálnym, pľúcnym alebo viacnásobným krvácaním. U 10% pacientov s anaplasmózou granulocytov sa pozoroval vývoj pľúcnych infiltrátov. Niektorí pacienti mali kŕče na začiatku ochorenia, vyvíjala sa kóma.

Diagnóza erlichiózy

Kľúčové vlastnosti, ktoré umožňujú diagnózu "Ehrlichiosis" - klinické a laboratórne výsledky, v kombinácii epidemiologickej histórie: pacientovho pobytu v oblasti endemickej pre ehrlichiosis, roztoče.

Krvné nátery zafarbené podľa Romanovský-Gamzo, dáva pozitívne zistenia (vakuol v cytoplazme monocytov alebo neutrofilov, obsahujú koncentrácia Ehrlichia) zriedka, a to len v akútnej fáze ochorenia.

Sérologické Diagnóza ehrlichiosis sa vykonáva pomocou RNIF, ELISA, imunoblotu menej. Sérokonverzia sa vyskytuje počas prvého týždňa ochorenia a protilátky zistené u chorých môžu pretrvávať počas 2 rokov. Minimálny diagnostický titer je 1: 64-1: 80 pre jeden sérový vzorok odobratý počas febrilnej periódy alebo počas rannej rekonvalescencie, a tiež v období nepresahujúcom jeden rok po nástupe choroby. Maximálne titre protilátok v monocytárnej erlichióze pri 3-10 týždňoch choroby boli 1: 640-1: 1280. S nepresvedčivými výsledkami sérologického výskumu je použitie PCR sľubné.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diferenciálna diagnostika erlichiózy

Vzhľadom k tomu, že nie sú žiadne patognomonické Ehrlichióza a možné priebeh choroby vo forme zmiešanej infekcii, diferenciálnej diagnostika je obtiažna. Navrhnúť klinickú diagnózu, a to aj s ohľadom na zmeny v krvnom obraze, je to ťažké. Informácie o napadnutie roztočov po dobu 1-3 týždňov, kým ochorenie dáva dôvod na podozrenie, že systém kliešť borelióza (LB), a v endemických oblastiach - druhé upínacie horúčka (Colorado, Rocky Mountain škvrnitý týfus). Diferenciálnej diagnóza je tiež infekčnej mononukleózy, týfusu a týfus, leptospiróze. Často je zmiešaná infekcia (ehrlichióza s klasickou formou lymskej boreliózy a kliešťovej encefalitídy) ovplyvňuje obraz choroby a často nemá žiadne jasné rozdielové funkcie potrebné pre klinickú diagnózu, však granulocytic anaplazmóza ložiskovej príznaky môžu byť akútne anicteric hepatitída a ťažká leukopénia , lymfopénia a zvýšený počet pásových prvkov na začiatku ochorenia.

[13], [14], [15], [16], [17]

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Život ohrozujúce komplikácie (závažné zlyhanie obličiek, masívne krvácanie atď.) Vyžadujú poradenstvo resuscitátora s následnou liečbou pacienta v jednotke intenzívnej starostlivosti.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu zahŕňajú závažný priebeh ochorenia, vznik komplikácií. Hospitalizácia potrebuje 50-60% a približne 7% pacientov potrebuje intenzívnu starostlivosť.

Liečba erlichiózy

Ehrlichia sú citlivé na tetracyklínové lieky (tetracyklín, doxycyklín), v menšej miere na chloramfenikol.

Najúčinnejšia tetracyklín (0.3-0,4 g štyrikrát denne po dobu 5-10 dní) alebo doxycyklínu (0,1 g dvakrát prvý deň, a potom ešte raz: chloramfenikol liečba môže byť použitý Ehrlichióza byť kombinovaná s symptomatická a patogénne. (detoxikácia, boj proti komplikáciám atď.).

Klinické vyšetrenie

Skúška nie je regulovaná. Odporúča sa vykonať lekársky dohľad pred obnovením zdravotného postihnutia.

[18], [19]

Aká prognóza je erlichióza?

Ehrlichióza má sérovú prognózu vývoja ťažkých komplikácií pri absencii včasnej komplexnej liečby.