Erytropoetická protoporfýria: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Charakteristické klinické prejavy erytropoetickej protoporfýrie sa môžu u novorodencov vyvinúť vo forme popálenín kože aj po krátkom vystavení slnku. Vývoj cholelitiázy je typický pre neskorší vek, keďže ochorenie postupuje, a približne u 10 % pacientov sa vyvíja akútne zlyhanie pečene. Diagnóza je založená na klinických príznakoch a zvýšených hladinách protoporfyrínu v erytrocytoch a krvnej plazme. Liečba spočíva v predpisovaní betakaroténu a ochrane pokožky pred priamym slnečným žiarením.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny erytropoetickej protoporfýrie

Erytropoetická protoporfýria je výsledkom nedostatku enzýmu ferochelatáza v erytroidnom tkanive. Fototoxické protoporfyríny sa hromadia v kostnej dreni a červených krvinkách, vstupujú do plazmy a ukladajú sa v koži alebo sa vylučujú pečeňou žlčou a stolicou. Vylučovanie ťažkého žlčového protoporfyrínu môže prispieť k tvorbe žlčových kameňov. Tieto cytotoxické molekuly niekedy poškodzujú hepatobiliárny trakt, čo vedie k akumulácii protoporfyrínu v pečeni a následne k akútnemu zlyhaniu pečene (ALF); klinické prejavy akútneho zlyhania obličiek sa môžu v priebehu niekoľkých dní zhoršiť do akútnych príznakov.

Dedičnosť je autozomálne dominantná, ale klinické prejavy sa pozorujú iba u pacientov, ktorí majú defektný gén EPP aj nezvyčajnú, zle fungujúcu (ale inak normálnu) alelu od zdravých pacientov. Prevalencia patológie je 5/1 000 000.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky erytropoetickej protoporfýrie

Závažnosť vyvíjajúcej sa patológie sa líši aj u pacientov z tej istej rodiny. Novorodenci alebo malé deti zvyčajne kričia celé hodiny po krátkom pobyte na slnku bez prestania. Zvyčajne však nemajú žiadne kožné príznaky a dieťa ich nevie opísať, takže erytropoetická protoporfýria často zostáva nerozpoznána.

Ak sa ochorenie nediagnostikuje, latentná erytropoetická protoporfyria môže spôsobiť psychosociálne problémy v rodine, pretože dieťa nevysvetliteľne odmieta opustiť dom. Bolesť môže byť taká silná, že môže u pacientov vyvolať nervozitu, napätie, agresivitu, alebo dokonca pocit odcudzenia od ostatných, alebo pokus o samovraždu. V detstve sa po dlhodobom vystavení slnku môže okolo pier a na chrbte rúk vytvoriť chrasta. Pľuzgiere a jazvy po popáleninách sa nevytvárajú. Ak pacienti chronicky zanedbávajú ochranu pokožky, môže sa u nich vyvinúť drsná, zhrubnutá koža podobná zvieracej, najmä okolo kĺbov. Môže sa vyvinúť periorálne pruhovanie (kaprovo ústa). Vylučovanie veľkého množstva protoporfyrínu žlčou môže spôsobiť cholestázu, ktorá môže u 10 % alebo viac pacientov viesť k nodulárnej cirhóze a akútnemu zlyhaniu pečene; medzi príznaky patrí žltačka, malátnosť, bolesť v hornej časti brucha (v pravom hypochondriu) a difúzne zväčšenie pečene.

Diagnóza erytropoetickej protoporfýrie

U detí alebo dospelých s bolestivou kožnou fotosenzitivitou, ale bez anamnézy pľuzgierov alebo jaziev po popáleninách, by sa malo predpokladať, že existuje. Zvyčajne sa nevyskytuje v rodinnej anamnéze. Diagnóza sa potvrdzuje zistením vysokých hladín protoporfyrínu v červených krvinkách a plazme. Boli identifikované genetické markery predisponujúce k rozvoju cholestatických komplikácií.

Skríning potenciálnych nositeľov abnormálneho génu medzi príbuznými pacienta odhalí zvýšený obsah protoporfyrínu v červených krvinkách a zníženú aktivitu ferochelatázy (pri vyšetrení lymfocytov) alebo genetické testovanie v prípade identifikovanej génovej mutácie v typických prípadoch. Predispozícia nositeľov ku kožným prejavom ochorenia sa rozpozná detekciou zle fungujúcej alely ferochelatázy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba erytropoetickej protoporfýrie

Akútne príznaky sa zmierňujú predpisovaním chladných kúpeľov, zábalov z mokrých uterákov a analgetík. Nanajvýš dôležité sú pravidelné konzultácie pacienta s lekárom, získanie potrebných odporúčaní, informačných brožúr od neho, spoločná (s lekárom) diskusia o jeho stave a možnosť získania potrebných konzultácií o otázkach vykonávania genetickej analýzy pod dohľadom špecialistu.

Pacienti by sa mali vyhýbať slnečnému žiareniu, používať tmavé opaľovacie krémy s oxidom titaničitým alebo oxidom zinočnatým a filtre absorbujúce UV žiarenie (napríklad tie, ktoré obsahujú dibenzylmetán), ktoré môžu do určitej miery pomôcť chrániť pokožku. Pacienti by sa mali vyhýbať alkoholu a hladovaniu, keď dochádza k zvýšenej tvorbe červených krviniek a keď sú zvýšené hladiny protoporfyrínu. Lieky, ktoré spúšťajú akútnu porfýriu, nie sú kontraindikované.

Podávanie betakaroténu v dávke 120 až 180 mg perorálne jedenkrát denne deťom alebo 300 mg jedenkrát denne dospelým spôsobuje vznik svetložltého ochranného sfarbenia pokožky a neutralizuje v nej toxické radikály, ktoré spôsobujú rozvoj kožných príznakov. Ďalší antioxidant, cysteín, môže tiež pomôcť znížiť fotosenzitivitu. Hlavným účinkom je výskyt hnedého ochranného sfarbenia pokožky s lokálnym ukladaním dihydroxyacetónu-3, kozmeticky výhodnejší ako žltkastý odtieň pokožky dosiahnutý použitím betakaroténu.

Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné (napr. pri zvýšenej fotosenzitivite, zvýšených koncentráciách porfyrínu, progresívnej žltačke), liečba zahŕňa hypertransfúziu (t. j. nad normálne hladiny hemoglobínu) červených krviniek, čo pomôže znížiť tvorbu červených krviniek obsahujúcich porfyrín. Podávanie žlčových kyselín uľahčuje vylučovanie protoporfyrínu žlčou. Perorálne podanie cholestyramínu alebo aktívneho uhlia môže zastaviť intrahepatálny obeh, čo má za následok zvýšené vylučovanie porfyrínu stolicou. Ak sa vyvinie závažné zlyhanie pečene, môže byť potrebná transplantácia pečene.