Porfýria

Existencia látky porfyrín a porucha jej metabolizmu boli objavené pred viac ako 100 rokmi. H. Guntcr (1901) nazval choroby vznikajúce s poruchou metabolizmu porfyrínu „hemoporfýria“ a J. Waldenstrom (1937) termínom „porfýria“.

Porfyríny (grécke porphyreis - tmavočervené) sú organické zlúčeniny patriace do skupiny tetrapyrolov. V ľudskom tele sa tmavá časť hemoglobínu syntetizuje z porfyrínov a v rastlinách - z chlorofylov. Hemoglobín v tele pozostáva z proteínu globínu a bezproteínového hému. V čistej forme sú porfyríny červené kryštály. Táto farba závisí od dvojitej väzby v pyrolovom kruhu a metylovej skupiny. V tele porfyríny vykonávajú funkcie biologickej oxidácie, transportu kyslíka a ďalšie dôležité funkcie. Exogénne porfyríny vstupujú do tela spolu s mäsom a rastlinnými produktmi, vstrebávajú sa krvou, prenikajú do pečene a menia sa na koproporfyríny. Hlavná časť koproporfyrínov sa vylučuje do čriev žlčou a zvyšok vstupuje do krvi a vylučuje sa obličkami močom.

Endogénne voľné porfyríny vznikajú v dôsledku rozpadu hémov a myoglobínov. Všetky porfyríny vznikajú v dôsledku chemickej zmeny etylporfyrínu v tele. Porfyrín IX, jeden z hlavných porfyrínov v tele, sa viaže so železom za vzniku hému. V kostnej dreni sa denne syntetizuje 250 – 300 mg porfyrínu, ktorý sa využíva pri syntéze hému. Najväčšie množstvo voľných porfyrínov (50 mg) preniká do erytrocytov. V patologickom stave sa množstvo porfyrínov vo vnútri erytrocytov zvyšuje 10 – 15-krát. V dôsledku porušenia funkčného stavu pečene sa znižuje premena porfyrínu na žlčovú kyselinu a jej neutralizácia. To vedie k zvýšeniu obsahu porfyrínov. V dôsledku deštrukcie hemoglobínu v čreve sa môžu tvoriť aj porfyríny. Avšak pod vplyvom baktérií sa porfyrín premieňa na deuterporfyríny IX (III) a lyzoporfyrín IX (III). Všetky zlúčeniny s porfyrínovým kruhom absorbujú lúče s vlnovou dĺžkou 400 nm. Všetky porfyríny fluoreskujú a vyžarujú červené lúče.

Pod vplyvom slnečného žiarenia môžu erytrocyty podliehať hemolýze a tvoriť porfyríny. Tento proces prebieha so zvýšením obsahu histamínu, v dôsledku čoho sa zvyšuje citlivosť tela na slnečné svetlo. Vzhľadom na schopnosť porfyrínov spôsobiť kŕče ciev sa pri tomto ochorení pozorujú bolesti brucha, zápcha a oligúria.

V symptomatickom komplexe krivice, hypokaliémie, hypotenzie a depresívnych stavov sa pozoruje pokles obsahu porfyrínov.

V závislosti od miesta syntézy porfyrínov sa rozlišujú erytropoetické a pečeňové formy porfýrie. Vrodená Guntherova porfýria, erytropoetická protoporfýria a erytropoetická koproporfýria tvoria skupinu erytropoetických porfýrií. Skupina pečeňových porfýrií zahŕňa akútne sa meniacu alebo pyroloporfýriu (manifestné, latentné formy); pestrú alebo protokoprofýriu (vyskytujúcu sa s vyrážkou na koži, kožné, latentné formy - bez vyrážok), neskorú kožnú porfýriu (urokaporfýria) a dedičné koproporfýrie.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny porfýrie

V etiológii a patogenéze neskorej kožnej porfýrie zohráva hlavnú úlohu etylovaný benzín, olovo, otrava soľami ťažkých kovov, alkoholizmus, dlhodobé užívanie estrogénov, barbiturátov, griseofulvínu, závažné formy hepatitídy atď.

V dôsledku štúdií sa u pacientov s porfýriou zistili zvýšené hladiny železa v krvnom sére a parenchýme pečene, sideróza Kupfferových buniek a poškodenie pečene rôzneho stupňa.

Bolo preukázané, že progresia lipidovej peroxidácie sa podieľa na patogenéze ochorenia. Pod vplyvom ultrafialového žiarenia sa proces lipidovej peroxidácie zintenzívňuje. V dôsledku toho dochádza k inhibícii aktivity singletového a tripletového kyslíka, superoxiddismutázy, katalázy, peroxidázy, glutatiónreduktázy a k zníženiu obsahu alfa-tokoferolu a sulfhydrylových skupín. V dôsledku intenzifikácie procesu lipidovej peroxidácie dochádza k zvýšeniu množstva malónového dialdehydu a iónov železa nachádzajúcich sa v membránach. V dôsledku toho sa linidy ničia. V membráne erytrocytov u pacientov s neskorou kožnou porfýriou sa znižuje obsah frakcie ľahko oxidovaných fosfolipidov a zvyšuje sa obsah ťažko oxidovaných fosfolipidov. Na zníženie obsahu zvýšeného množstva lyzofosfatidylcholínu sa zapájajú transmutázové a fosfolipázové reakcie. Priebeh týchto reakcií v tele potvrdzuje zvýšenie obsahu fosfolipáz A a C. V dôsledku toho sa mení tvar bunkovej membrány a niekedy sa bunka zničí, vystupujú hydrolázové enzýmy a vyvíja sa patologický proces (zápal). Pri vzniku porfyrínovej choroby je veľký význam predchádzajúcej hepatitídy A, B a C.

Ako ukazuje vedecký výskum vykonaný v posledných rokoch, neskorá kožná porfýria má dedičnú povahu a toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje u ľudí, ktorí sú nositeľmi antigénu HLA A3 a HLA B7. Pri vzniku ochorenia má dôležitý patogenetický význam nedostatok enzýmu uroporfyrinogén dekorboxyláza.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky porfýrie

Porfýria je ochorenie, ktoré sa najčastejšie vyskytuje u mužov, pretože fajčia a pijú viac alkoholu ako ženy. Ochorenie sa vyznačuje tvorbou traumatických alebo aktinických pľuzgierov na koži, nadmerným zvýšením obsahu uroporfyrínov v moči v porovnaní s normou, určitým zvýšením obsahu koproporfyrínov a rôznymi funkčnými a organickými zmenami v pečeni. Ochorenie začína najmä v jarných a letných mesiacoch, keď je zvýšené slnečné žiarenie.

Klinické príznaky dermatózy sa objavujú na exponovaných miestach tela (tvár, krk, ruky) vo forme pigmentácie, vezikúl (alebo pľuzgierov), hypertrichózy, mikrocyst a rýchlej zraniteľnosti kože.

Ochorenie sa vyznačuje výskytom pľuzgierov na zdravej alebo hyperpigmentovanej koži, ktorá je vystavená slnečnému žiareniu alebo je často poškodzovaná. Pľuzgiere sú okrúhle alebo vajcovité, v malom počte, majú priemer 15 – 20 cm a obsahujú žltkastú alebo seróznu tekutinu (ak dôjde k infekcii). Pľuzgiere nemajú tendenciu sa navzájom spájať a na okolitej koži nie sú žiadne známky zápalu. V dôsledku menšieho poškodenia pľuzgiere rýchlo praskajú a na svojom mieste zanechávajú eróziu alebo povrchové vredy.

Pri neskorej kožnej porfýrii možno u 1/3 pacientov pozorovať pozitívny Nikolského syndróm. Na mieste erózie alebo povrchových vredov sa po 10-15 dňoch objavia pigmentové škvrny, ružovo-modrasté jazvy a niekedy aj akné podobné miliu. Niekedy je pigmentácia na koži jediným klinickým príznakom, ale táto pigmentácia sa najčastejšie vyskytuje spolu s ďalšími príznakmi. Pigmentácia môže byť špinavosivá, červenohnedá alebo bronzová. Na koži pacientov s dlhotrvajúcou neskorou kožnou porfýriou možno spolu s pigmentovými škvrnami vidieť škvrny podobné bielym škvrnám pri vitiligu alebo achromatické škvrny pseudopoikilodermického typu. Niekedy sa v dôsledku menšieho poškodenia alebo traumy (pri odstraňovaní prsteňa, utieraní rúk uterákom atď.) objavia erózie alebo eskoriácie na otvorených plochách tela (najčastejšie na bočnej strane rúk). Hypertrichóza je viditeľná na spánkových oblastiach hlavy, t. j. mihalnice a obočie rastú rýchlo, ich farba stmavne. Počas obdobia klinickej remisie ochorenia tieto príznaky miznú. Na rukách a vonkajšej strane prstov, tváre, ušiach pacientov, ktorí dlhodobo trpia porfýriou, sa nachádzajú mikrocysty podobné milium. Farba takýchto prvkov je belavá, priemer je 2-3 cm, sú umiestnené v skupinách, vzhľadom pripomínajú biele bodky.

Pri neskorej kožnej porfýrii sa môžu na prstoch vyskytnúť patologické zmeny. Pod nechtami sa pozoruje hyperkeratóza, tie sú deformované a zničené (fotoonycholýza).

Rozlišuje sa medzi jednoduchými (benígnymi) a dystrofickými formami neskorej kožnej porfýrie.

Pri jednoduchej porfýrii sa v letných mesiacoch pozorujú pľuzgiere typické pre porfýriu, ktoré netrvajú dlho. Erózie epitelizujú v krátkom čase. Ochorenie sa opakuje raz ročne a prebieha mierne. Vzhľad a celkový stav pacientov sa takmer nemení.

Pri dystrofickej forme ochorenie pretrváva až do neskorej jesene a pľuzgiere pretrvávajú dlho. Postihnuté sú horné vrstvy dermy, objavujú sa hlboké erózie a vredy. Následne sa na mieste vredov objavujú atrofické jazvy a na mieste erózie cysty podobné miliumu. Patologické ložiská sú často komplikované sekundárnou infekciou, nechty vypadávajú a podliehajú deštrukcii. U pacientov možno zistiť rôzne zmeny (hyperkeratóza na exponovaných miestach tela, hypertrichóza, koža podobná sklerodermii).

Okrem vyššie opísanej klasickej klinickej manifestácie neskorej kožnej porfýrie sa môžu vyskytnúť aj atypické formy, ako je sklerodermii podobná, sklerovitiliginózna, sklerolichinoidná, porfýria-melanoderma, infiltratívno-plaková porfýria alebo porfýria typu lupus erythematosus a erozívna cheilitída. Atypické formy tvoria 8 – 9 % štruktúry dermatózy.

Sklerodermii podobná dermatóza je bežná a prejavuje sa nasledujúcimi klinickými príznakmi:

• vyrážka sa vyskytuje na oblastiach tela vystavených slnečnému žiareniu (tvár, krk, chodidlá - sklerodaktýlia) a niekedy sa pozoruje proces zmrzačenia;
• Spolu s ložiskami dyschrómie (postupnosť výskytu hyperpigmentovaných ložísk) možno pozorovať zhrubnuté oblasti kože, charakteristické pre sklerodermiu. Následne sa vyvíja atrofia kože;
• Rovnako ako pri kožnej sklerodermii, lézie majú žltosivú alebo svetložltú farbu;
• choroba sa opakuje v jarných a letných mesiacoch, pričom sa v hlavných léziách objavujú pľuzgiere;
• krehkosť kože na exponovaných častiach tela a jej nedostatok na uzavretých častiach tela. Tento stav nie je typický pre sklerodermiu;
• zvýšená syntéza kolagénových vlákien fibroblastmi pod vplyvom uroporfyrínov, čo vysvetľuje vývoj sklerodermii podobnej formy porfýrie;
• 3 % pacientov má neskorú kožnú porfýriu, podobnú forme vitiligu. Je charakterizovaná výskytom veľkých depigmentovaných škvŕn v mieste pľuzgierov. Niekedy pri vitiliginóznej forme ochorenia koža stvrdne, zhrubne a nazýva sa to sklerovitiligiformná forma neskorej kožnej porfýrie. Sklerodermii podobné a vitiliginózne formy sa vyvíjajú počas obdobia ťažkej dermatózy. Patologický proces sa objavuje na koži čela, temporálnej časti hlavy. V ložiskách sa pozorujú nepigmentované a hyperpigmentované škvrny, následne sa tu vyvíja atrofia kože.

Je opísaný prípad súčasného výskytu sklerovitiliginóznej a sklerodermii podobnej formy porfyrie cutanea tarda u toho istého pacienta.

Pri atypickej forme dermatózy vo forme lupus erythematosus sa škvrny v ložiskách podobajú „motýľovi“, miznú v priebehu niekoľkých dní a nezanechávajú atrofiu. Okolo erytematóznych ložísk na tvári sa pozoruje infiltratívny vankúšik a v strede pomaly sa rozvíjajúca kožná atrofia. Pri vyšetrení kože pacientov s touto formou sa však nezistili žiadne príznaky charakteristické pre lupus erythematosus. Opisuje sa prípad súčasného výskytu lupus erythematosus a neskorej kožnej porfýrie.

Atypická forma porfýrie, ktorá sa vyskytuje ako erozívna cheilitída, sa pozoruje u 10,7 % pacientov s opuchom dolného okraja pery, olupovaním a výskytom erózie.

Pri neskorej kožnej porfýrii dochádza k rôznym zmenám vo vnútorných orgánoch, nervovom a kardiovaskulárnom systéme. Pacienti sa sťažujú na bolesť v srdci, palpitácie (tachykardia), bolesti hlavy, bolesť v ľavej strane, zvýšený alebo znížený krvný tlak. Pri dôkladnom vyšetrení pacientov sa pozoruje rozšírenie srdcových okrajov, zvýšené zdôraznenie druhého tónu nad aortou, zhoršený automatizmus, dráždivosť, priechodnosť a zmeny kontraktilných funkčných charakteristík srdcového myokardu. Dystrofické zmeny, ku ktorým dochádza v srdci, vznikajú v dôsledku pôsobenia škodlivých látok, ktoré vznikajú v dôsledku porušeného metabolizmu porfyrínov.

V očiach všetkých pacientov sa zisťujú špecifické zmeny v rôznom stupni vývoja (rozšírenie ciev, zápal spojiviek, pigmentácia skléry a disku zrakového nervu, výskyt pľuzgierov v rohovke, diseminovaná choroiditída a iné dystrofie).

Pri neskorej kožnej porfýrii sú zmeny v pečeni (špecifická porfyrínová hepatitída) sekundárne v dôsledku pôsobenia patologických metabolitov porfyrínu na parenchým pečene. Podľa niektorých vedcov sa v počiatočnom období vyvíja precirhóza a potom cirhóza pečene. Patologické zmeny v pečeni naznačujú metabolickú poruchu u pacientov. Porucha metabolizmu bielkovín sa prejavuje vo forme poklesu albumínov a albumín-globulínového koeficientu a zvýšenia gama globulínov. Pri palpácii pravého hypochondria a epigastrickej oblasti je konzistencia pečene tvrdá, pečeň je zväčšená, bolestivá, zvýšená pigmentácia kože, rozšírené sú malé kapiláry v oblasti hrudníka.

Porphyria cutanea tarda sa môže vyskytnúť pri psoriáze, lupus erythematosus, sklerodermii, iných kožných ochoreniach, ako aj pri rakovine pečene, rakovine žalúdka, pľúcnej sarkoidóze, hemochromocytóze a myelóme.

Histopatológia

Pod epidermou je viditeľná prítomnosť otvoru alebo bublín. Ztenčená epiderma tvorí viečko bubliny, papilárna vrstva dermy je jej dnom. V tŕňovej vrstve epidermy sa pozoruje hladká akantóza, nedostatočne vyvinutá spongióza, papilomatóza dermálnych papíl, poškodenie cievneho endotelu, degenerácia kolagénov, stenčenie bunkových vlákien a ich fragmentácia. V tekutine bubliny sa bunkové prvky nezistia, niekedy sa nachádzajú leukocyty.

Diferenciálna diagnostika

Neskorá kožná porfýria by sa mala odlišovať od bulóznej epidermolýzy, vulgárneho pemfigu, Duhringovej dermatitídy herpetiformis a pelagry.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vrodená erytropoetická porfýria (Linterova choroba)

Klinické príznaky tohto ochorenia prvýkrát opísal H. Gunter v roku 1911. Vrodená erytropoetická porfýria sa vyskytuje u predstaviteľov všetkých národov, vo všetkých európskych a afrických krajinách, v Japonsku a USA. Najväčší výskyt ochorenia bol pozorovaný v Indii.

Ako ukazuje vedecký výskum, vrodená porfýria sa vyskytuje u bratov a sestier patriacich do tej istej generácie. Boli opísané prípady porúch metabolizmu porfyrínov u detí narodených pacientom s vrodenou erytropoetickou porfýriou. Bol odhalený prenos dermatózy autozomálne recesívnou cestou. Pacienti s vrodenou erytropoetickou porfýriou sú homozygoti vo vzťahu k patologickému génu a blízki príbuzní sú heterozygoti.

Pomocou fluorescenčnej mikroskopie a rádioizotopov bola zistená prítomnosť normálnych a patologických erytroblastov v kostnej dreni pacientov s vrodenou erytropoetickou porfýriou. Vo vnútri patologických erytroblastov sa porfyríny produkujú v nadbytku normy a po deštrukcii erytrocytov sa tieto látky dostávajú do krvného séra a následne sa hromadia v tkanivách. Bolo dokázané, že vo vnútri erytrocytov riadia syntézu hému tzv. enzýmy porfobilinogén deamináza (syntéza urokorfyrínu I) a uroporfyrinogén izomeráza (uroporfyrín III).

V dôsledku dedičného deficitu (nedostatočnosti) enzýmu uroporfyrinogén III kosyntázy, ktorý sa nachádza v patologických erytroblastoch pacienta, dochádza k narušeniu biosyntézy hému a zvýšeniu obsahu uroporfyrinogénu I v tele pacienta.

Vrodená erytropoetická porfýria sa vyvíja s narodením dieťaťa alebo v prvom roku jeho života. Niekedy sa počiatočné príznaky ochorenia môžu objaviť vo veku 3-4 rokov a viac. Ochorenie sa vyskytuje rovnako u mužov aj žien. Červený moč je počiatočným príznakom ochorenia.

Dermatóza začína prevažne v jarných a letných mesiacoch. Na otvorených plochách tela vystavených slnečnému žiareniu sa objavujú pľuzgiere sprevádzané svrbením. Pľuzgiere obsahujú seróznu alebo serózno-hemoragickú tekutinu. Pľuzgiere sa môžu vyskytnúť aj pod vplyvom rôznych mechanických faktorov. V dôsledku pridania sekundárnej infekcie sa pľuzgiere a erózie menia na vredy a na ich mieste (najčastejšie na extenzorovej časti paží) sa tvoria jazvy. V dôsledku dlhého a chronického priebehu ochorenia sa do patologického procesu zapájajú hlboké tkanivá a pozoruje sa mrzačenie uší. Nechty podliehajú dystrofii, zahusťujú sa, deformujú a vypadávajú. Röntgen kostného a kĺbového systému odhaľuje osteoporózu, úplnú alebo čiastočnú kontraktúru väzov. Zmeny v očiach pacienta sa prejavujú zápalom spojiviek, zakalením rohovky a zreníc. Farba vyrážky závisí od akumulácie porfyrínov na sklovine a dentíne, celý povrch zubov môže byť ružový, ružovožltý alebo tmavočervený. Zuby vystavené ultrafialovým lúčom majú tmavočervený lesk. Hypertrichóza sa pozoruje na pokožke tváre! Obočie a očné viečka.

U niektorých zdravých detí sa môže na ďasnách a zuboch objaviť ružovočervená fluorescencia. Túto fluorescenciu spôsobujú porfyríny vylučované baktériami žijúcimi v ústach.

Vrodená erytropoetická porfýria sa vyznačuje zväčšenou slezinou, ktorá môže vážiť 1,5 kg. Súčasne sa pozoruje poikilocytóza, anizocytóza, sferocytóza, trombocytopénia atď.

Predtým bola prognóza vrodenej erytropoetickej porfýrie nepriaznivá, pacienti mladší ako 30 rokov umierali na rôzne interkurentné ochorenia a hemolytickú anémiu. V súčasnosti je prognóza ochorenia priaznivá, pacienti sa však úplne nezotavia.

V dennom moči pacientov sa v porovnaní s normou uroporfyríny zvyšujú niekoľko stokrát, čo predstavuje 140-160 mg, a koproporfyríny - 30-52 mg. Takéto vysoké ukazovatele v moči, na rozdiel od pečeňovej formy porfyrínov, sú charakteristické len pre vrodenú erytropoetickú porfýriu.

Histopatologicky sa v bazálnej vrstve epidermy zvyšuje počet melanocytov a v derme sa znižuje počet vlákien, pozoruje sa proliferácia fibroblastov a okolo ciev, mazových a potných žliaz sa zisťuje infiltrácia pozostávajúca z lymfocytov. V bazálnej vrstve epidermy a papilárnej vrstve sa zisťuje umiestnenie porfyrínov, steny povrchových ciev a pozitívny Schickov a diastázový znak, rezistentný rukopolysacharid a imunoglobulíny.

Pri liečbe vrodenej erytropoetickej porfýrie sa pacientom odporúča vyhýbať sa slnečnému žiareniu, užívať betakaroténové prípravky a užívať antipyretiká. Niekedy prináša dobré výsledky splenektómia.

[ 12 ]

Erytropoetická protoporfýria

Erytropoetickú protoporfýriu prvýkrát opísali v rokoch 1953-54 W. Kosenow a L. Treids. Autori zaznamenali zvýšené hladiny protoporfyrínu v stolici, známky fotosenzitivity u dvoch chorých detí a fluorescenciu červených krviniek a toto ochorenie nazvali protoporfyrinemická fotodermatóza. Po kompletnej štúdii metabolizmu pri tomto ochorení ho L. Magnus v roku 1961 zaradil do skupiny porfýrií. Erytropoetická porfýria je dedičné ochorenie a dedí sa autozomálne dominantným spôsobom.

Dermatóza sa vyskytuje najmä u obyvateľov Európy a Ázie a Európanov žijúcich na africkom kontinente. Pri erytropoetickej porfýrii je v dôsledku nedostatku enzýmu ferochelatázy v erytrocytoch a erytroblastoch oslabená premena protoorfyrínu na hem a obsah tohto metabolitu v erytrocytoch a erytroblastoch prudko stúpa. Pacienti sú obzvlášť citliví na lúče s vlnovou dĺžkou viac ako 400 nm. Pečeň hrá dôležitú úlohu pri vzniku erytronetickej porfýrie. Rovnako ako vo fytroblastoch sa protoporfyríny syntetizujú v pečeni patologickým smerom a hromadia sa v pečeňových bunkách, v dôsledku čoho sa zadržiavajú zle rozpustné protoporfyríny, ktoré majú toxický účinok na pečeň. Porfyríny prítomné vo veľkom množstve v krvnej plazme sa potom dostávajú do dermy, vyvíjajú sa fotodynamické reakcie, ovplyvňujú sa bunky a bunkové organely, uvoľňujú sa z nich lyzozomálne a cytolytické enzýmy, ktoré poškodzujú tkanivá a bunky. Na koži sa tak objavujú klinické príznaky charakteristické pre fytropoetickú porfýriu. Obdobie od začiatku vystavenia sa slnku po rozvoj klinických príznakov ochorenia závisí od sily pôsobiacich lúčov a koncentrácie porfyrínov v excitovanom tkanive.

Biochemické vyšetrenie blízkych príbuzných pacientov s erytropoetickou protoporfýriou odhalilo dermatózu vyskytujúcu sa v latentnej forme.

Pri diagnostikovaní latentnej formy erytropoetickej protoporfýrie má veľký význam relatívny koeficient proto- a koproporfyrínov v stolici.

Erytropoetická protoporfýria je najčastejšia u mužov a vyznačuje sa chronickým, recidivujúcim priebehom.

Na rozdiel od iných porfýrií sú pacienti s erytropoetickou protoporfýriou veľmi citliví na slnečné svetlo. Aj slabé lúče prenikajúce cez okenné sklo spôsobujú po 2-3 hodinách difúzny edém a erytém na koži.

Patologický proces sa vyskytuje s takými subjektívnymi príznakmi, ako je svrbenie, bolesť, brnenie. Na koži sa objavujú pľuzgiere.

Klinické príznaky ochorenia sa neobmedzujú len na erytém a edém, následne sa objavuje purpura a pľuzgiere. V závažných prípadoch ochorenia sa objavujú hlboké exkoriácie a klinický obraz pripomína pelagroidnú dermatitídu. Erytropoetická porfýria nemá žiadne špecifické klinické príznaky a svojím klinickým priebehom je veľmi podobná takým fotodermatózam, ako je urtikária spôsobená vystavením slnečnému žiareniu, prurigo-ekzematózna fotodermatóza a Bazinove kiahne.

Takmer u všetkých pacientov je koža okolo očí, úst, hornej časti nosa a rúk drsná, zhrubnutá a kožný vzor je výrazný. V jarných a letných mesiacoch možno u niektorých pacientov pozorovať hyperkeratózu a praskliny na červenom okraji pier, obmedzené svetlohnedé škvrny a povrchové atrofické oválne jazvy.

V erytrocytoch takmer všetkých pacientov je obsah protoporfyrínov prudko zvýšený. Zvýšený obsah uroporfyrínov sa pozoruje zriedkavo. Existujú informácie o zvýšenom obsahu protoporfyrínov v krvnom sére, zvýšenom obsahu koproporfyrínov u niektorých pacientov a nemožnosti stanoviť obsah uroporfyrínov (alebo malý obsah). Pri diagnostikovaní ochorenia hrá hlavnú úlohu pomer proto- a koproporfyrínov.

Histopatologicky sú v akútnom období ochorenia zmeny na koži charakterizované príznakmi akútneho zápalu. V horných vrstvách dermy okolo ciev sa nachádzajú látky podobné hyalinu, ktoré sa prejavujú pozitívnym Schickovým príznakom.

[ 13 ]

Erytropoetická koproporfýria

Erytropoetická koproporfýria je menej častá a dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Základom ochorenia je zvýšenie obsahu koproporfyrínov v erytrocytoch. Dermatóza sa vyznačuje prejavom znakov fotosenzitivity a vzhľadom na podobnosť klinického obrazu ochorenia s erytropoetickou protoporfýriou je veľmi ťažké ich od seba rozlíšiť.

Erytropoetické porfýrie by sa mali odlišovať od iných foriem porfýrie, atrofie kože.

Pri liečbe erytropoetickej proto- a koproporfýrie sa odporúča užívať 60 – 180 mg betakaroténu denne počas slnečných dní (alebo mesiacov). Účinnosť liečby sa začína prejavovať po 1 a 3 dňoch. Korekcia patologických zmien v pečeni je zložitá úloha. Na to je vhodné konzultovať s hepatológom, gastroenterológom, podať transfúziu červených krviniek, cholesterolamínu, hematínu a iných hepatotropných liekov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zmiešaná porfýria

Zmiešaná porfýria patrí do skupiny vrodených pečeňových porfýrií a prenáša sa dominantným spôsobom.

Príčiny a patogenéza. Ochorenie je založené na nedostatku enzýmu protoporfyrinogén oxidázy, v dôsledku čoho sa protoporfyrinogén nedokáže premeniť na protoporfyrín. Počas ataku sa obsah kyseliny aminolevulánovej prudko zvyšuje. Pri zmiešanej porfýrii existujú informácie o znížení aktivity ferrodelatáz, ktoré sú súčasťou normoblastov.

Abdominálne a neurologické príznaky ochorenia môžu byť spôsobené najmä liekmi (barbituráty, sulfónamidy, analgetiká, antipyretiká atď.), alkoholickými nápojmi a inými hepatotoxickými látkami. Určitý význam pri výskyte ochorenia má vírusová hepatitída, tehotenstvo, nízky obsah sacharidov v potravinách.

Príznaky

Toto ochorenie sa vyskytuje prevažne u belochov vo veku 20 až 30 rokov žijúcich v Južnej Afrike. Kožné prejavy ochorenia sú veľmi podobné porphyria cutanea tarda (fotosenzitivita na exponovanej koži, pľuzgiere, erózia, jazvy). Okrem toho sa pozorujú duševné poruchy, dysfunkcia centrálneho a periférneho nervového systému a bolesti brucha. Vyššie opísané klinické príznaky sa nie vždy objavujú súčasne. Pri vyšetrení 113 pacientov so zmiešanou porfýriou malo 50 % z nich akútne ataky a kožnú vyrážku, 3,4 % malo iba kožnú vyrážku a 15 % malo iba ataky. Podľa niektorých autorov je zmiešaná porfýria v Anglicku a Fínsku v porovnaní s Južnou Afrikou mierna, kožná vyrážka je počiatočným príznakom ochorenia.

Obsah proto- a koproporfýrie vo výkaloch môže byť prudko zvýšený. Počas záchvatu sa v moči zisťuje porfobilinogén, aminolevulín a X-porfyríny.

Histopatológia

Patologické zmeny na koži sa nelíšia od neskorej kožnej porfýrie.

Liečba

Vykonávajú sa symptomatické liečebné opatrenia. Počas záchvatu sa predpisuje glukóza, adenozínmonofosfát, riboxín a v závažných prípadoch ochorenia hematín. Odporúča sa užívať antioxidanty.

Hepatoerytropoetická porfýria

Príčiny a patogenéza hepatoerytropoetickej porfýrie nie sú úplne objasnené. Existujú dôkazy, že tento gén je jediný, ktorý spôsobuje hepatoerytropoetickú porfýriu a zmiešanú formu neskorej kožnej porfýrie, pričom aktivita protoporfyropogén dekarboxylázy je inhibovaná.

Obsah protoporfyrínov sa zvyšuje v erytrocytoch a sére, uroporfyrínu v moči a koproporfyrínu v stolici.

Príznaky

Ochorenie začína pri narodení alebo v ranom detstve. Hepatoerytropoetická porfýria zahŕňa také klinické príznaky ochorení, ako je porphyria cutanea tarda, vrodená erytropoetická porfýria.

Histopatológia

Pod epidermou sa pozoruje pľuzgier, v derme - hemogenizácia kolagénových vlákien, zhrubnutie stien ciev a okolo nich - akumulácia hyalínu.

Diferenciálna diagnostika

Toto ochorenie by sa malo odlišovať od vrodenej elidermolýzy, Bazinovej fotokiahne, ktorá sa vyskytuje z lúčov, a iných foriem porfýrie.

Liečba

Používajú sa lieky používané pri liečbe vrodenej erytropoetickej porfýrie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dedičná koproporfýria

Príčiny a patogenéza dedičnej koproporfýrie: vzniká v dôsledku nedostatku enzýmu koproporfyrinogenáza.

Príznaky

Z hľadiska klinických prejavov je ochorenie, ktoré sa blíži zmiešanej porfýrii, mierne. Častejšie sa prejavujú bolesti v črevách. Neurologické a psychologické zmeny sú menej časté. Vzhľadom na to, že koproporfyríny majú nižšiu fototoxickú kapacitu ako uroporfyrinogén, akumulujú sa na koži len málo. Kožné zmeny sa vyskytujú iba u 1/3 pacientov. V mieste poranenia sa tvoria pľuzgiere a klinický obraz pripomína neskorú kožnú porfýriu.

V stolici pacienta sa prudko zvyšuje hladina koproporfyrínu III. Niekedy sa táto látka môže zistiť aj v moči.

Histopatológia

Patologicky sa zmeny na koži nelíšia od zmien pri neskorej kožnej porfýrii.

Liečba

Používajú sa rovnaké opatrenia ako pri liečbe zmiešanej porfýrie.

Liečba porfýrie

Neexistuje žiadna špecifická liečba pre porfyriu cutanea tarda. Počas liečby je potrebné normalizovať narušený metabolizmus v tele, odstrániť z tela zvýšené množstvo cirkulujúcich porfyrínov. V terapeutických dávkach sa odporúča užívať vitamíny skupiny B (B1, B6, B12), kyselinu nikotínovú. Vitamíny sa odporúčajú užívať každý druhý deň, vitamíny B1 a B6 sa nemôžu podávať súčasne v ten istý deň. Spolu s tým sa odporúča kyselina listová (0,01 g 3-krát denne), riboflavín (3-krát 0,005 g), kyselina askorbová (3-krát denne 0,1 g), aevit (2-3-krát 1 kapsula), metionín (0,5-0,75 g denne), sirepar (intramuskulárne 2-3 ml, 50-60 injekcií na 1 kúru) atď.

Pri neskorej kožnej porfýrii neexistuje konsenzus o používaní antimalarík (antipyretických) liekov. Niektorí dermatológovia sa domnievajú, že pri neskorej kožnej porfýrii nie je možné používať delagil alebo iné antipyretické lieky, pretože pod vplyvom týchto liekov sa často vyskytuje retinopatia, agranulocytóza, vracanie, toxická psychóza, depigmentácia vlasov a ďalšie negatívne následky. Spolu s tým iní vedci navrhujú používať antipyretické lieky v malých dávkach (125 mg chlorikínu 2-krát týždenne počas 8-18 mesiacov). Podľa vedcov antipyretické lieky tvoria vo vode rozpustné komplexy s porfyrmi a ľahko sa vylučujú z tela močom. Odporúča sa odporučiť antipyretické lieky po vitamínovej terapii, po 15-20 dňoch.

Na potlačenie peroxidácie lipidov sa predpisujú antioxidačné lieky, beta-karotén, alfa-tokoferol (100 mg jedenkrát denne).

V závažných prípadoch ochorenia sa prednizolón predpisuje 2 týždne v dávke 5 mg 2-krát denne, ako aj vitamíny skupiny B, kyselina askorbová, chlorid vápenatý (10% roztok, jedna polievková lyžica 3-krát denne).

Na ochranu pred slnečným žiarením sa odporúča používať opaľovacie krémy. Nasledujúce lieky sú pre pacientov zakázané: sulfónamidy, griseofulvín, barbituráty (barbital, tiopental, fenobarbital atď.).

Odporúča sa diétna strava. Strava by nemala obsahovať mastné mäso (jahňacie alebo bravčové), vyprážané ryby ani bohaté polievky.

Erytropoetické porfýrie sa vyznačujú nasledujúcimi znakmi:

• choroba zvyčajne začína v detstve;
• príčinou ochorenia je genetický (dedičný) nedostatok enzýmov;
• pred vznikom klinických príznakov ochorenia nemajú provokujúce faktory žiadny účinok;
• porucha metabolizmu porfyrínu sa vyskytuje v erytroblastoch kostnej drene;
• Počas fluorescenčnej mikroskopie erytrocytov a erytroblastov nachádzajúcich sa v periférnej krvi možno pozorovať červenú fluorescenciu (žiarenie) charakteristickú pre porfyríny;
• Červené krvinky v periférnej krvi vždy obsahujú vysoký obsah porfyrínov.

Rozlišuje sa medzi vrodenou erytropoetickou porfýriou, erytropoetickou proto- a koproporfýriou.