Esperal

Esperal, látka averzívna voči alkoholu alebo senzibilizujúca voči alkoholu, spôsobuje pri zmiešaní s alkoholom akútnu toxickú fyzickú reakciu. Prebiehajúci výskum a klinické výsledky objasnili mechanizmus účinku lieku a preukázali jeho bezpečné a účinné použitie pri liečbe porúch užívania alkoholu u určitých skupín pacientov.[ 1 ]

Disulfiram bol prvým liekom schváleným americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) na liečbu chronickej závislosti od alkoholu. Vo svojej čistej forme je disulfiram biely až sivobiely prášok, bez zápachu a chuti, rozpustný vo vode a alkohole.

Vzdelávanie pacientov

Pacientom by mali byť poskytnuté podrobné informácie o lieku Esperal. Užívanie tohto lieku by malo zahŕňať priebežné monitorovanie, liečbu a poradenstvo. Ak sa Esperal používa bez primeranej edukácie pacienta, motivácie a podpornej intervencie, je nepravdepodobné, že bude mať viac ako krátkodobý účinok na pitný režim, najmä u pacientov so zlou adherenciou k liečbe, závažnejšími formami závislosti od alkoholu alebo oboma.

Okrem poskytovania všeobecného vzdelávania pacientov opísaného v kapitole 6 by zdravotnícki pracovníci mali informovať pacientov o nasledujúcich kľúčových bodoch týkajúcich sa liečby Esperalom:

• Výhody a obmedzenia tohto lieku
• Čo môžete očakávať od Esperalu a normálny čas na dosiahnutie plného účinku
• Úplné podrobnosti o reakcii disulfiram-alkohol
• Dôrazné upozornenia týkajúce sa konzumácie alkoholických nápojov počas užívania lieku.
• Upozornenia na používanie alkoholu v maskovaných formách, napríklad v omáčkach, octoch, zmesiach proti kašľu, vodách po holení alebo mastiach.
• Dôležitosť priebežného poradenstva a účasti v 12-krokovej alebo svojpomocnej skupine počas Esperal terapie
• Dôležitosť informovania konzultanta a predpisujúceho lekára v prípade chyby alebo relapsu
• Dôležitosť informovať lekárov alebo zubárov, že pacient užíva tento liek, keď má podstúpiť operáciu vrátane zubnej.
• Dôležitosť mať pri sebe bezpečnostnú kartu s uvedením, že pacient užíva Esperal, príznaky možných reakcií na disulfiram a alkohol a lekára alebo zariadenie, ktoré je potrebné kontaktovať v prípade núdze.
• Príznaky možného neurologického poškodenia okamžite oznámte svojmu lekárovi.
• Akékoľvek príznaky možného poškodenia pečene okamžite oznámte svojmu lekárovi.
• Lekárom sa odporúča, aby pred predpísaním lieku Esperal zdokumentovali, že pacient dostal a rozumie vyššie uvedeným informáciám, a aby získali informovaný písomný súhlas pacienta s liečbou.

Indikácia Esperal

Disulfiram je jeden z troch liekov schválených FDA na liečbu závislosti od alkoholu. Je to druhá voľba ( akamprosát a naltrexón sú lieky prvej voľby) u pacientov s primeraným lekárskym dohľadom. Esperal je bezpečný a účinný pri kontrolovanej krátkodobej a dlhodobej liečbe jedincov, ktorí sú závislí od alkoholu, ale sú motivovaní prestať piť. Prebieha výskum liečby pacientov s komorbidnou závislosťou od alkoholu s PTSD, závislosťou od alkoholu a kokaínu a závislosťou od kokaínu samotnej. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nedávne štúdie Esperalu ako inhibítora proteazómu a DNA demetylačného činidla ukazujú sľubné nové potenciálne terapeutické využitie pri malignitách a plesňových infekciách. Esperal môže zohrávať primárnu alebo adjuvantnú úlohu pri liečbe plesňových infekcií rezistentných na liečivá (najmä kandidózy) a malignít inhibíciou transportného proteínu ABC zodpovedného za rezistenciu. Okrem toho údaje ukazujú, že metabolity disulfiramu indukujú p53, čo sprostredkováva apoptózu a bunkovú smrť. Výskum úlohy disulfiramu ako protirakovinového činidla stále prebieha.

Formulár uvoľnenia

20 ks liekoviek, 1 liekovka v kartónovom balení. Polypropylénové liekovky s 20 tabletami po 500 mg.

Farmakodynamika

V žalúdku sa disulfiram premieňa na aktívny metabolit dietylditiokarbamát. V krvi sa premieňa na kyselinu dietylditiokarbámovú (DDC), ktorá sa rozkladá za vzniku dietylaminu a sírouhlíka. DDC prechádza metabolizmom fázy II za vzniku sulfoxidových a sulfónových metabolitov. Tieto S-oxidované zlúčeniny sú silnými aktívnymi metabolitmi, ktoré vykazujú účinok Esperalu. [ 5 ], [ 6 ]

Závislosť od alkoholu

Disulfiram ireverzibilne inhibuje aldehyddehydrogenázu (ALDH1A1) súťažením s nikotínamidadeníndinukleotidom (NAD) o cysteínový zvyšok v aktívnom mieste enzýmu. ALDH1A1 je pečeňový enzým v hlavnej oxidačnej dráhe metabolizmu alkoholu, ktorý premieňa etanol na acetaldehyd. Pri terapeutických dávkach Esperalu zvyšuje konzumácia alkoholu hladiny acetaldehydu v sére, čo spôsobuje potenie, palpitácie, návaly horúčavy, nevoľnosť, závraty, hypotenziu a tachykardiu. Táto konštelácia symptómov je známa ako disulfiram-alkoholová reakcia a odrádza od konzumácie alkoholu. Reakcia je úmerná dávke lieku a alkoholu. Esperal teda nie je liekom proti chuti na alkohol a nemoduluje neurobiologický mechanizmus závislosti.

Závislosť od kokaínu

Esperal tiež inhibuje dopamín beta-hydroxylázu (DBH), enzým, ktorý premieňa dopamín na norepinefrín, čo spôsobuje akumuláciu dopamínu. Zvýšené hladiny dopamínu korigujú základný deficit u pacientov závislých od kokaínu. Nedávne štúdie preukázali zníženie frekvencie a množstva užívania kokaínu u pacientov liečených Esperalom.

Na rozdiel od iných liekov schválených na liečbu závislosti od alkoholu, Esperal priamo neovplyvňuje opiátové, gama-aminomaslové ani glutamátové receptory v mozgu. Má však určité účinky na centrálny nervový systém inhibíciou enzýmu dopamín β-hydroxyláza a ovplyvnením serotonergnej funkcie. Zostáva nejasné, či Esperal priamo znižuje chuť piť. Liek však určite narúša metabolizmus alkoholu a spôsobuje závažnú reakciu, keď pacienti zmiešajú Esperal s alkoholom. Predpokladá sa, že uvedomenie si pacienta o možnej závažnej reakcii na konzumáciu alkoholu zvyšuje jeho motiváciu abstinovať. Niektorí odborníci (napr. Schuckit, 2006) spochybňujú účinnosť lieku, pretože čas medzi požitím alkoholu a reakciou môže byť až 30 minút a intenzita reakcie je nepredvídateľná.

Vplyv na oxidáciu alkoholu

Normálne enzým alkoholdehydrogenáza v pečeni a mozgu premieňa alkohol na acetaldehyd. Enzým aldehyddehydrogenáza (ALDH), ktorý sa tiež nachádza v pečeni a mozgu, oxiduje vedľajší produkt acetaldehyd na kyselinu octovú. Esperal blokuje túto oxidáciu inhibíciou ALDH, čo spôsobuje rýchly nárast hladiny acetaldehydu v krvi po konzumácii alkoholu. Výsledok sa nazýva disulfiram-alkoholová reakcia a môže zvýšiť hladinu acetaldehydu v krvi 5 až 10-krát v porovnaní s obdobím bez Esperalu. Liek neovplyvňuje rýchlosť, akou sa alkohol vylučuje z tela.

Reakcia disulfiramu s alkoholom

Reakcia disulfiram-alkohol zvyčajne začína približne 10-30 minút po požití alkoholu. Jej vedľajšie účinky sa pohybujú od stredne závažných až po závažné (dodatok 3-2). Intenzita závisí od individuálnych charakteristík pacienta. Reakcia je zvyčajne úmerná množstvu požitého Esperalu a alkoholu. Mierne účinky sa môžu vyskytnúť pri koncentráciách alkoholu v krvi 5 až 10 mg/100 ml. Pri 50 mg/100 ml sa účinky zvyčajne prejavia naplno. Keď koncentrácia dosiahne 125-150 mg/100 ml, môže dôjsť k strate vedomia. Hoci reakcie disulfiram-alkohol môžu byť život ohrozujúce, znížené dávkovanie a starostlivé lekárske vyšetrenie pacientov, ktoré sú dnes bežnou praxou, spôsobili, že tento výsledok je mimoriadne zriedkavý.

Prví výskumníci sa domnievali, že pacienti by mali zažiť aspoň jednu kontrolovanú reakciu disulfiram-alkohol, aby pochopili jej účinky. Prax zámerného vyvolania reakcie podávaním veľkých dávok Esperalu v kombinácii s „alkoholovou záťažou“ sa opúšťa. Pre väčšinu pacientov postačuje jasný a presvedčivý opis reakcie.

Možné účinky reakcie disulfiram-alkohol.

Postihnutá časť tela	Mierne	Ťažká forma
Koža tela	Potenie a návaly horúčavy, najmä v hornej časti hrudníka a tváre.	Nikto
Dýchací systém	Hyperventilácia Ťažkosti s dýchaním/dýchavičnosť	Respiračná depresia
Hlava, krk, hrdlo	Zápach acetaldehydu z dychu Rozmazané videnie Pulzovanie v hlave a krku Smäd	Nikto
Žalúdok, tráviaci systém	Nevoľnosť/vracanie	Nikto
Hrudník, srdce, obehový systém	Bolesť/palpitácie na hrudníku, hypotenzia , tachykardia	Kardiovaskulárny kolaps Arytmia Infarkt myokardu (u jedincov s už existujúcou ischemickou chorobou srdca) Akútne kongestívne zlyhanie srdca (u jedincov s už existujúcou dysfunkciou myokardu)
Mozog / nervový systém	Závraty, mdloby, výrazný nepokoj, zmätenosť	Kŕče v bezvedomí
Ďalší	Slabosť	Smrť

Prví výskumníci sa domnievali, že pacienti by mali zažiť aspoň jednu kontrolovanú reakciu disulfiram-alkohol, aby pochopili jej účinky. Prax zámerného vyvolania reakcie podávaním veľkých dávok Esperalu v kombinácii s „alkoholovou záťažou“ sa opúšťa. Pre väčšinu pacientov postačuje jasný a presvedčivý opis reakcie.

Farmakokinetika

Približne 80 – 95 percent perorálne užitého Esperalu sa vstrebáva z gastrointestinálneho traktu a rýchlo sa distribuuje do tkanív a orgánov. Následne sa metabolizuje na rôzne zmiešané disulfidy. Neabsorbovaná frakcia sa z tela vylúči. Disulfiram sa ireverzibilne viaže na ALDH. Syntetizovanie dostatočného množstva neviazaného enzýmu v tele môže trvať až 2 týždne na adekvátnu metabolizáciu alkoholu. Preto môže konzumácia alkoholu spôsobiť nepríjemné príznaky ešte 2 týždne po užití poslednej dávky Esperalu pacientom.

Dávkovanie a podávanie

Lekári by nemali predpisovať Esperal, kým nebudú prijaté nasledujúce opatrenia:

• Povedzte pacientovi o Esperale a získajte od neho informovaný súhlas.
• Počkajte, kým pacient abstinuje od alkoholu aspoň 12 hodín a/alebo kým hladina alkoholu v dychu alebo krvi nebude nulová.
• Vykonajte fyzikálne vyšetrenie, základné testy funkcie pečene a obličiek a tehotenský test u žien. V prípade klinických indikácií (napr. anamnéza srdcového ochorenia) vykonajte elektrokardiogram.
• Vyplňte lekársku a psychiatrickú anamnézu. Určte alergie na disulfiram alebo iné lieky; lieky na predpis a voľnopredajné lieky vrátane vitamínov; anamnézu kardiovaskulárnych ochorení, cukrovky, ochorenia štítnej žľazy, záchvatov, porúch centrálneho nervového systému alebo ochorení obličiek alebo pečene; a v prípade žien reprodukčný stav vrátane aktuálneho tehotenstva alebo plánovaných tehotenstiev alebo dojčenia.

Dávkovanie

Esperal je dostupný len na perorálne použitie. Tablety sú dostupné v 500 mg forme. Tablety sa môžu rozdrviť a zmiešať s tekutinami (voda, káva, mlieko, ovocná šťava) a majú sa užívať jedenkrát denne. Liek sa nemá začať užívať, kým pacient neabstinuje od alkoholu aspoň 12 hodín. Pacienti by sa mali vyhýbať alkoholu a výrobkom obsahujúcim alkohol aspoň 14 dní po ukončení užívania Esperalu, pretože boli hlásené reakcie na disulfiram-alkohol až 2 týždne po ukončení užívania. Zvýšenie dávky Esperalu na viac ako 500 mg/deň neprináša žiadny úžitok.

Počiatočná dávka	250 mg/deň v 1 rannej alebo večernej dávke počas 1-2 týždňov.
Priemerná udržiavacia dávka	250 mg/deň
Rozsah dávkovania	125 – 500 mg/deň
Maximálna dávka	500 mg/deň

Ďalšie informácie o dávkovaní zahŕňajú nasledujúce:

• Pacientov, u ktorých sa po použití Esperalu prejaví sedácia, poučte, aby ho užívali pred spaním. Ak denná sedácia pretrváva, znížte dávku.
• Ak pacient môže bez problémov piť alkohol počas užívania štandardnej úvodnej dávky (čo je zriedkavé), zvýšte dávku (dávku možno pri starostlivom sledovaní zvýšiť na 500 mg/deň). Nikdy neprekračujte 500 mg/deň.
• Pacientov, ktorí vynechajú dávku, poučte, aby ju užili hneď, ako si spomenú. Ak sa však blíži čas na ďalšiu dávku, majú vynechanú dávku vynechať.
• Povedzte pacientom, aby nikdy neužívali dvojnásobnú dávku Esperalu.

Kontrola liečby

Existujú silné dôkazy o tom, že kontrolované podávanie je nevyhnutné pre dodržiavanie liečby Esperalom (napr. Brewer a kol., 2000; Kristenson, 1995; prehľad od Fullera a Gordisa, 2004 ). Hoci to nie je absolútne nevyhnutné, kontrolované podávanie farmaceutom, poskytovateľom zdravotnej starostlivosti alebo členom rodiny sa uprednostňuje ako kľúčová súčasť liečebného plánu.

Tabuľka zobrazuje odporúčané laboratórne testovacie režimy pre liečbu Esperalom. Vo všeobecnosti si funkcia pečene vyžaduje neustále monitorovanie kvôli občasnej súvislosti medzi Esperalom a poškodením pečene. Na rozdiel od poškodenia pečene vyvolaného alkoholom, ktoré zvyčajne vykazuje vysoký pomer aspartátaminotransferázy k alanínaminotransferáze, poškodenie pečene vyvolané disulfiramom zvyčajne vykazuje rovnaké a veľmi vysoké zvýšenie oboch enzýmov ( Bjornsson, Nordlinder a Olsson, 2006 ). Tehotné ženy by mali okamžite prestať užívať liek. Skríning toxikológie moču nie je ideálnou metódou na detekciu požívania alkoholu, hoci niekedy dokáže odhaliť požívanie alkoholu v priebehu niekoľkých hodín od testovania.

Laboratórne štúdie Esperalovej terapie

Interval / Obdobie	Typ testu
Pred začatím liečby Esperalom na potvrdenie abstinencie a stanovenie východiskových hodnôt po stabilizácii	Dychový alebo krvný test na alkohol (ak je klinicky indikovaný na potvrdenie abstinencie). Testy funkcie pečene: alanínaminotransferáza, aspartátaminotransferáza, gama-glutamyltransferáza, alkalická fosfatáza, laktátdehydrogenáza, bilirubín, celkový proteín, albumín, protrombínový čas. Kompletný krvný obraz, bežné biochemické vyšetrenia (ak sú klinicky indikované). Testy funkcie obličiek: štandardný močovinový dusík v krvi (BUN), kreatinín. Tehotenský test (ženy vo fertilnom veku).
10 – 14 dní po začatí liečby, potom mesačne (alebo častejšie) počas prvých 6 mesiacov liečby; potom každé 3 mesiace	Testy pečeňových funkcií: alanínaminotransferáza, aspartátaminotransferáza, gama-glutamyltransferáza, bilirubín.
Mesačne počas terapie	Tehotenský test (ženy v plodnom veku)
Podľa klinických indikácií počas liečby	Testy funkcie obličiek: močovina močoviny, kreatinín. Skríning toxikológie moču: vykonáva sa iba v prípade podozrenia z nehláseného užívania alkoholu alebo drog.

Trvanie liečby a vysadenie Esperalu

Dlhodobé užívanie Esperalu nespôsobuje toleranciu. Denné kontinuálne dávkovanie môže pokračovať, kým si pacient nedosiahne stabilnú dlhodobú abstinenciu od alkoholu. V závislosti od pacienta môže liečba týmto liekom trvať niekoľko mesiacov alebo rokov. 9-ročná štúdia so 180 pacientmi s chronickou závislosťou od alkoholu (Krampe a kol., 2006) dospela k záveru, že pozitívny účinok dlhodobej (12 až 20 mesiacov) kontrolovanej liečby týmto liekom bol skôr psychologický ako farmakologický, pretože placebo účinkovalo rovnako dobre ako Esperal. Štúdia však ukázala, že pravdepodobnosť, že pacient bude pokračovať v abstinencii niekoľko rokov po ukončení liečby liekom, priamo súvisí s trvaním kontrolovanej liečby Esperalom alebo placebom.

U niektorých pacientov, ktorí úspešne ukončili liečbu Esperalom a ktorí čelia očakávaným vysoko rizikovým situáciám relapsu, ako sú spoločenské udalosti alebo cestovanie, môže byť vhodné pokračovať v liečbe spolu s behaviorálnymi intervenciami, ktoré im pomôžu zvládnuť vysoko rizikovú situáciu a vyhnúť sa relapsu.

Po vysadení Esperalu sa nevyskytuje abstinenčný syndróm, ale pacienti by mali byť upozornení, že reakcie na disulfiram a alkohol sa môžu vyskytnúť do 2 týždňov po vysadení lieku.

Používajte Esperal počas tehotenstva

Hoci Esperal nie je absolútne kontraindikovaný, treba sa mu vyhnúť, pretože riziko pre plod nie je známe. (Tehotné pacientky by mali podstúpiť behaviorálnu terapiu, v prípade potreby v nemocničnom prostredí.) Nepodávajte Esperal dojčiacim matkám. Pacientky by mali pred užitím tohto lieku prestať dojčiť.

Kontraindikácie

Esperal nie je bezpečnou voľbou pre každého. Tento liek je absolútne kontraindikovaný u pacientov so závažným ochorením koronárnych artérií alebo srdcovým zlyhaním. U pacientov so závažným ochorením myokardu sa krátko po začatí užívania lieku vyskytli prípady srdcového zlyhania a úmrtia. Esperal je kontraindikovaný pri psychóze, pretože môže zhoršiť psychózu pacienta. Opatrnosť je potrebná u pacientov s anamnézou ochorenia pečene a lekár musí zvážiť riziká a prínosy. Pacienti užívajúci metronidazol, paraldehyd, alkohol alebo výrobky obsahujúce alkohol (omáčky, zmesi proti kašľu, ocot) by nemali tento liek užívať a mali by byť vopred poučení, aby sa vyhli reakcii na disulfiram-alkohol. Nikdy nepodávajte pacientovi s podozrením na požitie alkoholu alebo bez neho. Esperal môže byť terapeutickou možnosťou s opatrnosťou u pacientov so záchvatmi, cukrovkou, ochorením štítnej žľazy, traumatickým poranením mozgu a ochorením obličiek kvôli možnosti náhodnej reakcie na disulfiram-alkohol.

Upozornenia týkajúce sa disulfiramu

Stav alebo okolnosti pacienta	Odporúčania pre liečbu
Anamnéza srdcových ochorení, cukrovky, hypotyreózy, epilepsie, poškodenia mozgu, chronickej alebo akútnej nefritídy, cirhózy pečene alebo zlyhania pečene	Používajte s opatrnosťou. Neexistujú dôkazy o tom, že by pacienti s už existujúcim ochorením pečene boli náchylnejší na závažnú hepatotoxicitu z liečby Esperalom.
Pacienti s hepatitídou C	Na základe aktuálne dostupných údajov, ak sú východiskové hladiny transamináz normálne alebo len mierne zvýšené (menej ako päťnásobok hornej hranice normálu), je potrebné dôkladne sledovať funkciu pečene.
Deti a tínedžeri	Bezpečnosť a účinnosť u detí nebola stanovená. Jedna štúdia naznačuje, že Esperal môže byť bezpečný a účinný u dospievajúcich ( Niederhofer a Staffen, 2003 ). Používajte s opatrnosťou.
Pacienti, ktorí užívajú alebo nedávno užívali metronidazol, paraldehyd, alkohol alebo lieky obsahujúce alkohol (napr. sirupy proti kašľu, toniká); tiež pacienti vystavení etyléndibromidu alebo jeho parám (napr. vo farbe, riedidle, lakoch, šelaku)	Nepoužívajte Esperal, kým sa látky nevylúčia z tela pacienta.
Pacienti užívajúci výrobky obsahujúce alkohol v maskovaných formách (napr. octy, omáčky, vody po holení, masti)	Požiadajte pacientov, aby pred použitím otestovali akýkoľvek výrobok s obsahom alkoholu jeho nanesením na malú oblasť pokožky na 1 – 2 hodiny. Ak sa neobjaví žiadne začervenanie, svrbenie ani nežiaduce účinky, výrobok je bezpečný na používanie.
Vek 61 rokov a viac	Môže byť potrebné zníženie dávky.

Vedľajšie účinky Esperal

Esperal má prijateľný rizikový profil. Je však spojený s mnohými vedľajšími účinkami a liekovými interakciami vrátane úmrtia. Medzi najčastejšie a menej závažné vedľajšie účinky patrí bolesť hlavy, ospalosť, únava a zápach z úst (alebo kovová chuť). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Boli hlásené dermatologické, neurologické, psychiatrické a srdcové udalosti. Medzi závažné nežiaduce udalosti patrí hepatitída, hepatotoxicita, psychóza, záchvaty, periférna neuropatia a optická neuritída. Dermatologické nežiaduce udalosti sú zriedkavé a zahŕňajú exfoliatívnu dermatitídu, vyrážku a svrbenie. Po mnohých mesiacoch liečby sa môže vyvinúť zlyhanie pečene. Napriek vysadeniu lieku boli hlásené prípady fulminantného zlyhania pečene s fatálnym koncom (1 prípad na 30 000 liečených pacientov ročne).

Psychiatrické vedľajšie účinky sú zriedkavé. Boli hlásené psychózy, stavy zmätenosti, mutizmus, trasenie hlavy, poruchy pamäti a zriedkavo stupor a tieto účinky sú závislé od dávky. Príznaky zvyčajne ustúpia po vysadení lieku a krátkodobej liečbe antipsychotikami. Psychóza môže byť dôsledkom interakcie medzi Esperalom a kanabisom. Nežiaduce neurologické účinky sa môžu vyskytnúť už 10 dní po nástupe. Axonálna polyneuropatia je zriedkavý vedľajší účinok. V priebehu niekoľkých týždňov od začatia užívania Esperalu v dávke 500 mg bolo hlásených niekoľko prípadov závažnej senzorimotorickej polyneuropatie postihujúcej hlavové nervy. Neuropatia sa vyskytuje v 1 prípade na 1000 pacientov užívajúcich Esperal ročne.

Liekové interakcie sa vyskytujú so zlúčeninami, ktoré využívajú enzýmový systém cytochrómu P450 na oxidačný metabolizmus. Táto interakcia sa môže vyskytnúť s nasledujúcimi liekmi: amitriptylín, imipramín, fenytoín, chlordiazepoxid, diazepam, omeprazol a acetaminofén. Liekové interakcie sa môžu vyskytnúť aj s inými liekmi, ktoré nie sú uvedené v zozname. Pomalé vylučovanie Esperalu môže spôsobiť reakciu disulfiram-alkohol do štrnástich dní od vysadenia.

Vedľajšie účinky lieku Esperal a ich liečba

Optická neuritída	Zvyčajne sa diagnostikuje po tom, čo sa pacient sťažuje na zhoršenie zraku. Prestaňte užívať liek a vykonajte oftalmologické vyšetrenie.
Periférna neuritída, polyneuritída, periférna neuropatia	Zvyčajne sa diagnostikuje po tom, čo sa pacient sťažuje na parestéziu (necitlivosť alebo brnenie). Prestaňte užívať Esperal a pacienta pozorujte alebo nariadte neurologické vyšetrenie.
Hepatitída vrátane cholestatickej a fulminantnej hepatitídy a zlyhanie pečene*	Ak sa objavia alebo spozorujú príznaky dysfunkcie pečene, je potrebné odobrať si anamnézu a vykonať fyzikálne vyšetrenie a vykonať následné testy funkcie pečene. Ak sa zistia klinické alebo laboratórne dôkazy dysfunkcie pečene, okamžite prestaňte užívať Esperal. Pokračujte v klinickom monitorovaní príznakov a funkcie pečene. Sledujte nálezy až do ich úpravy.
Psychóza	Boli hlásené psychotické reakcie na Esperal, zvyčajne spojené s vysokým dávkovaním lieku, súvisiacou toxicitou s inými liekmi (napr. metronidazol, izoniazid) alebo s odhalením základných psychóz u pacientov, ktorí prežívajú stres z abstinenčných príznakov alkoholu. Ak je diagnostikovaná psychóza a sú prítomné iné interagujúce lieky, znížte alebo vysaďte liek a liečte základné psychózy podľa potreby.

* Závažné poškodenie pečene spôsobené Esperalom je zriedkavé a jeho presná etiológia nie je známa.

Predávkovať

V prípade predávkovania kontaktujte miestne toxikologické centrum. Nie sú k dispozícii žiadne informácie o liečbe predávkovania Esperalom a neexistuje ani antidotum. Môže byť potrebná podporná starostlivosť s doplnkovým kyslíkom, monitorovanie srdca a intravenózne podávanie tekutín. Ak sú príznaky závažné, poraďte sa s lekárom. Prípady požitia 5 g alebo viac viedli k parkinsonizmu, choreoatetóze a talamickému syndrómu. Dávky nesmú prekročiť 500 mg/deň na liečbu závislosti od alkoholu a dávky na liečbu malignít ešte neboli stanovené.

Interakcie s inými liekmi

Príprava, liek, liek	Esperalský efekt	Odporúčaná akcia
Benzodiazepíny Chlordiazepoxid (Librium ® ) Diazepam (Valium ® )	Znižuje plazmatický klírens chlórdiazepoxidu alebo diazepamu.	Náhrada za oxazepam (Serax ® ) alebo lorazepam (Ativan ® )
Izoniazid	Môže spôsobiť nestabilnú chôdzu, zmeny duševného stavu	Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek účinok, prestaňte užívať Esperal.
Rifampicín ( Rifadin®, Rimactan® )	Ak sa používa s izoniazidom na liečbu tuberkulózy, pozrite si vyššie uvedené účinky izoniazidu.	V prípade potreby upravte dávkovanie.
Metronidazol (Flagyl® )	Zvyšuje pravdepodobnosť zmätenosti alebo psychózy.	Esperal a metronidazol sa nemajú predpisovať súčasne.
Perorálne antikoagulanciá (napr. warfarín [Coumadin ® ])	Inhibuje metabolizmus warfarínu	V prípade potreby upravte dávkovanie.
Perorálny hypoglykemický liek	S alkoholom vytvára reakcie podobné disulfiramu.	Starostlivo sledujte súbežné podávanie perorálnych hypoglykemických liekov a Esperalu.
Fenytoín ( Dilantin® )	Zvyšuje sérové hladiny inhibíciou CYP 450 2C9	Pred liečbou Esperalom zistite východiskovú hladinu fenytoínu v sére; prehodnoťte hladinu počas liečby; upravte dávkovanie, ak sa hladina fenytoínu zvýši.
Teofylín	Zvyšuje sérové hladiny inhibíciou CYP 450 1A2	Pred liečbou Esperalom zistite východiskovú hladinu teofylínu v sére; prehodnoťte hladinu počas liečby; upravte dávkovanie, ak sa hladina teofylínu v sére zvýši.
Tricyklické antidepresíva, amitriptylín (Elavil ® )	Pri súbežnom užívaní môže spôsobiť delírium	Upravte dávkovanie, prestaňte užívať Esperal alebo prejdite na inú skupinu antidepresív.
Desipramín (Norpramin® ), imipramín ( Tofranil® )	Znižuje celkový telesný klírens a zvyšuje polčas rozpadu a maximálne plazmatické hladiny desipramínu alebo imipramínu.	Dôkladne sledujte; v prípade potreby upravte dávkovanie.

Podmienky skladovania

Uchovávajte mimo dosahu detí; uchovávajte dôkladne uzavreté v pôvodnom obale; skladujte pri izbovej teplote, mimo dosahu nadmerného tepla a vlhkosti (nie v kúpeľni ani v blízkosti umývadla); zlikvidujte po dátume spotreby alebo po tom, čo už nie je potrebný.

Analógy

Analógy lieku sú Antakson, Naltrexín, Lidevin s Biotredínom, Teturam a Vivitrol s Medichronalom a Disulfiramom, ako aj Colme a Naltrex.

Esperal môže pôsobiť ako doplnok k psychosociálnej liečbe odvykania od alkoholu u pacientov, ktorí dokážu dosiahnuť počiatočnú abstinenciu aspoň 12 hodín, sú odhodlaní dodržiavať abstinenciu, súhlasia s užívaním liekov a nemajú žiadne kontraindikácie pre tento liek.

Efektívnosť

Dôkazy o účinnosti liečby Esperalom sú zmiešané. (Niektoré správy si môžete prečítať v anotovanom prehľade bibliografie a literatúry na stránke www.kap.samhsa.gov.)

Pozitívne výsledky

Štúdie, ktoré považujú Esperal za účinný pri liečbe závislosti od alkoholu, často zdôrazňujú okolnosti, za ktorých sa pacientom podáva. Najmä úroveň a kvalita dohľadu nad pacientom počas užívania lieku sa považujú za dôležité prvky jeho úspechu (napr. Brewer, Meyers a Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Niektoré štúdie ukázali, že súdom nariadený Esperal zvyšuje jeho účinnosť zvýšením dodržiavania liečby ( Martin, Clapp, Alfers a Beresford, 2004; Martin, Mangum a Beresford, 2005 ). Využívanie stimulov, uzatváranie zmlúv s pacientom a jeho partnerom na zabezpečenie dodržiavania liečby, pravidelné pripomienky pacienta a vzdelávanie pacientov v oblasti správania a sociálna podpora môžu tiež zvýšiť účinnosť Esperalu zvýšením dodržiavania liečby.

Väčšina odborníkov (napr. Schuckit, 2006 ) sa zhoduje v tom, že na dosiahnutie optimálnej odpovede je potrebné používať Esperal v rámci špecializovaného programu liečby drogovej závislosti. Jedna štúdia naznačuje, že môže byť účinnejší pri podpore krátkodobej abstinencie a udržiavaní liečby po detoxikácii ako pri prevencii dlhodobého relapsu (napr. Chandrasekaran, Sivaprakash a Chitraleka, 2001 ). Najprísnejšia štúdia liečby disulfiramom ( Fuller a kol., 1986 ) však konzistentne preukázala, že Esperal (250 mg/deň) v porovnaní s placebom (1 mg/deň) alebo vitamínom znížil podiel dní s pitím alkoholu v priebehu štúdie (1 rok) u mužských veteránov, ktorí uviedli, že pijú. Medzi liečebnými skupinami však nebol žiadny rozdiel v percentuálnom zastúpení veteránov, ktorí zostali abstinentní počas celého obdobia štúdie.

Negatívne zistenia

Niektorí odborníci odmietajú Esperal ako schodnú možnosť liečby, najmä v prostrediach primárnej starostlivosti. Tento záver je založený na zmiešaných výsledkoch klinických štúdií s Esperalom a závažných vedľajších účinkoch, ktoré môžu vyplynúť z reakcie disulfiram-alkohol, ako aj na obavách z iných potenciálne závažných vedľajších účinkov a „problémov s dodržiavaním liečby“ ( Williams, 2005, s. 1776–1777). Schopnosť poskytovať priebežný dohľad nad Esperalom môže byť v prostrediach primárnej starostlivosti obmedzená.

Oprávnení pacienti

Konsenzuálna skupina dospela k záveru, že disulfiram je najúčinnejší u pacientov, ktorí podstúpili detoxikáciu alebo sú v počiatočných štádiách abstinencie, najmä ak sú odhodlaní abstinovať a sú priebežne adekvátne monitorovaní. Esperal nemusí znižovať chuť piť alkohol. Môže však pomôcť motivovať pacienta k abstinencii. Rovnako ako pri iných liekoch, celková účinnosť sa zvyšuje aj vtedy, keď sa Esperal podáva v kombinácii s intenzívnymi behaviorálnymi intervenciami.

Pacienti so závažne zhoršeným úsudkom alebo vysokou impulzívnosťou v dôsledku závažného duševného ochorenia alebo kognitívneho poškodenia nemusia byť vhodnými kandidátmi na liečbu týmto liekom.

Bezpečnosť

Disulfiram sa používa na liečbu závislosti od alkoholu už takmer 60 rokov. Úmrtia z reakcií na disulfiram a alkohol sa stali zriedkavými, pretože sa používajú nižšie dávky a pacienti s ťažkým srdcovým ochorením sú z liečby Esperalom vylúčení ( Chick, 1999 ). Jeho hepatotoxicita zostáva u niektorých pacientov problémom.

Vedľajšie účinky sú vo všeobecnosti mierne. Závažné nežiaduce reakcie sú zriedkavé. Pacienti užívajúci disulfiram by však mali byť sledovaní z hľadiska hepatotoxicity. Esperal môže spôsobiť hepatitídu, ale riziko je malé. Hepatitída vyvolaná disulfiramom sa odhaduje u 1 z 25 000 ( Wright, Vafier a Lake, 1988 ) až 1 z 30 000 ( Chick, 1999, s. 427) pacientov liečených ročne. Neúmerný počet týchto prípadov môže byť spôsobený používaním Esperalu na liečbu alergie na nikel (menej častá, ale známa indikácia pre použitie disulfiramu).

Varovanie pred nástrahami Esperalu

Esperal sa nikdy nemá podávať pacientovi, ktorý je pod vplyvom alkoholu alebo bez jeho/jej plného vedomia. Lekár by mal podľa toho poučiť príbuzných. Pred začatím liečby by mal lekár informovať pacientov a ich rodiny o reakcii na disulfiram a alkohol, vrátane toho, že táto reakcia sa môže vyskytnúť do 14 dní medzi poslednou dávkou lieku a konzumáciou alkoholu.