Diferenciálna diagnostika exsudátu a transudátu

Pleurálny výpotok - tento patologický nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine pri zápalových procesoch v priľahlých orgánov alebo pleurálna listoch alebo v rozpore pomere medzi koloidný osmotického tlaku v krvnej plazme a hydrostatického tlaku v kapilárach.

Pleurálna tekutina zápalového pôvodu je exsudát. Tekutina nahromadená kvôli nerovnováhe medzi koloidným osmotickým tlakom krvnej plazmy a hydrostatickým tlakom v kapilárach je transudát.

Po prijímaní pleurálnej tekutiny je potrebné určiť, v závislosti od farby, priehľadnosti, relatívnej hustoty, biochemickej a cytologickej kompozície, či je výpotkom exsudát alebo transudát.

Diferenciálne-diagnostické rozdiely medzi pleurálnym exsudátom a transudátom

Dôkaz	Exsudát	Transsudátem
Nástup choroby	Akútna	Postupný
Prítomnosť bolesti v hrudníku na začiatku ochorenia	Charakteristicky	Nie je typické
Zvýšená telesná teplota	Charakteristicky	Nie je typické
Prítomnosť bežných laboratórnych príznakov zápalu (zvýšená ESR, "biochemický zápalový syndróm" *)	Charakteristické a veľmi výrazné	Nie je typické, niekedy môžu byť všeobecné laboratórne známky zápalu, ale spravidla slabo vyjadrené
Vzhľad tekutiny	Oblačno, nie je príliš transparentná, intenzívna citrónovo žltá farba (serózna a seroplastic exsudáty), hemoragickej často môže byť hnisavý, hnijúce páchnuce	Priehľadná, slabo žltkastá, niekedy bezfarebná kvapalina, bez zápachu
Zmena vzhľadu pleurálnej tekutiny po stoji	Mutnety, viac alebo menej bohaté vločky fibrínu vypadávajú. Serózny purulentný exsudát je rozdelený na dve vrstvy (horný - serózny, dolný - purulentný). Výpotok koaguluje, keď stojí	Zostáva priehľadný, sediment nie je vytvorený alebo je veľmi jemný (vo forme oblaku), nie je žiadny sklon k zrážaniu
Obsah bielkovín	> 30 g / l	<20 g / l
LDH	> 200 U / l alebo> 1,6 g / l	<200 ED / l alebo <1,6 g / l
Proteín pleurálnej tekutiny / proteín krvnej plazmy	> 0,5	<0.5
LDH pleurálna tekutina / LDH plazmatická krv	> 0,6	<0.6
Úroveň glukózy	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
Hustota pleurálnej tekutiny	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Cholesterol / cholesterol v krvnom sére	> 0,3	<0.3
Skúšobná verzia Rivalta **	Pozitívne	Negatívny
Počet leukocytov v pleurálnej tekutine	> 1000 v 1 mm 3	<1000 v 1 mm 3
Počet erytrocytov v pleurálnej tekutine	Variabel'no	<5000 v 1 mm 3
Cytologické vyšetrenie sedimentu pleurálnej tekutiny	Prevažuje neutrofilná leukocytóza	Malé množstvo poškodeného mesothelium

Poznámky:

* Biochemická syndrómu zápalových - vysoký krvný seromucoid, fibrín, haptoglobín, kyselina sialovej - nešpecifické ukazovatele zápalu;

** Rivalta vzorka - vzorka pre stanovenie prítomnosti proteínu v pleurálnej tekutiny a vody do skleneného valca sa okyslí s 2-3 kvapkami 80% kyseliny octovej, potom sa výsledný roztok bol vynechaný po kvapkách skúmaná pleurálnej tekutiny. Ak je to exsudát, potom sa po každej kvapke vo vode stane oblak vo forme cigaretového dymu, s transudáciou tejto stopy nie.

Po objasnení povahu výpotku (exsudátu alebo transudate) je vhodné vziať do úvahy najbežnejšie príčiny exsudátu a transudate, ktoré do istej miery uľahčuje ďalšie diferenciácii pleurálnych výpotkov.

Povaha exsudátu je určená nielen rôznymi príčinami, ale aj pomerom akumulácie a resorpcie výpotku, trvaním jeho existencie:

• mierny výlučok a dobrá resorpcia - fibrinózna pleuritída;
• exsudácia prevyšuje nasávanie výlučkov - serózna alebo sérovo-fibrínna pleurisia;
• infekcia exsudátu pyogénnou mikroflórou - purulentná pleuriséria (empyém pleury);
• rýchlosť resorpcie prevyšuje rýchlosť exsudácie - tvorba adhézií v resorpcii;
• Karcinomatóza, pleurálna mezotelióm, pľúcne infarkt a trauma, pankreatitída, hemoragická diatéza, predávkovanie antikoagulancií - hemoragický výpotok;
• prevalencia alergických procesov - eozinofilný exsudát;
• traumatizácia hrudného kanálika v prípade nádorových alebo tuberkulóznych lézií - chylový exsudát;
• chronický viacročný priebeh exudatívnej pleurisy, najmä s tuberkulózou - cholesterovým výpotkom.

Príčiny pleurálneho výpotku (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modifikované)

Typ výpotku	Hlavné dôvody	Menej časté príčiny
Transsudátem	Kongestívne srdcové zlyhanie	Nefrotický syndróm (glomerulonefritída, amyloidóza obličiek atď.); cirhóza pečene; myxedém, peritoneálna dialýza
Vylučuje zápalové infekcie	Parapneumónny výpotok; tuberkulóza; bakteriálnych infekcií	Subdiafragmatický absces; Intrahepatický absces; Vírusová infekcia; hubové lézie
Zápalové neinfekčné exsudáty	Tromboembolizmus pľúcnej artérie	Systémové ochorenia spojivového tkaniva; pankreatitída (enzymatická pleuriséria); reakcia na lieky; azbestóza; Post-infarktový syndróm Dressler; syndróm "žltých nechtov" *; urémia
Nádorové exsudáty	Rakovinové metastázy; leukémie	Mezotelióm; Meigsov syndróm "
Gyemotoraks	Trauma; metastázy rakoviny; pleurálna karcinomatóza	Spontánne (v súvislosti s hemostázou); roztrhnutie cievy v pleurálnych špičkách so spontánnym pneumotoraxom; ruptúra aortálnej aneuryzmy do pleurálnej dutiny
Chylotorax	Lymfóm; traumy hrudného lymfatického potrubia; karcinóm	Lymfangioleiomyomatóza

Poznámky:

* "Žltý klinec" syndróm - vrodené hypoplázia lymfatického systému: vyznačujúci sa tým, mohutné a zahnuté nechty žltej, primárne lymfedému, zriedka pleurálny výpotok, bronchiektázie.

** Meigsov syndróm - Pleuréza a ascites v karcinóme vaječníkov.

Tuberkulózna pleuriséria

Tuberkulóza je bežnou príčinou exudatívnej pleurisy. Často sa tuberkulózna pleuritída vyvíja na pozadí akejkoľvek klinickej formy pľúcnej tuberkulózy (diseminovanej, ohniskovej, infiltratívnej), bronchoadenitídy alebo primárneho tuberkulózneho komplexu. V zriedkavých prípadoch môže byť exsudatívna pleuriséria tuberkulózy jedinou a primárnou formou pľúcnej tuberkulózy. Podľa AG Khomenka (1996) existujú tri hlavné varianty tuberkulóznej pleurisy: alergická, perifokálna a tuberkulóza pleury.

Alergická pleuriséria

Je hyperergický. Je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými znakmi:

• akútny nástup s bolesťou v hrudníku, vysoká telesná teplota, rýchla akumulácia exsudátu, výrazné dyspnoe;
• rýchla pozitívna dynamika (exsudát vyrieši do jedného mesiaca, zriedka - dlhšie);
• zvýšená citlivosť na tuberkulín, čo spôsobuje pozitívny tuberkulínový test;
• eozinofílie v periférnej krvi a významné zvýšenie ESR;
• exsudujú hlavne serózne (v počiatočných štádiách môžu byť serózne hemoragické), obsahujú veľké množstvo lymfocytov, niekedy aj eozinofily;
• častá kombinácia s inými prejavmi spôsobenými hyperergickou reaktivitou - polyartritída, erythema nodosum;
• absencia mycobacterium tuberculosis v pleurálnom výpotku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifokálna pleuréza

Zápalový proces v pleurálnych listoch za prítomnosti pľúcnej tuberkulózy - ohnisková, infiltračná, kavernózna. Obzvlášť ľahká perifokálna pleuristika sa vyskytuje pri subpleurálnej lokalizácii zamerania pľúcnej tuberkulózy. Vlastnosti perifokálnej pleurisy sú:

• pretrvávajúci, často recidivujúci priebeh exudatívnej pleurisy;
• tvorba veľkého počtu pleurálneho štiepenia (adhézií) vo fáze resorpcie;
• serózna povaha exsudátu s veľkým počtom lymfocytov a vysokým obsahom lyzozýmu;
• absencia mykobaktérií v exsudáte;
• prítomnosť jednej z foriem tuberkulóznych lézií pľúc (fokálna, infiltračná, kavernózna), ktorá je diagnostikovaná röntgenovým vyšetrením po predbežnej pleurálnej punkcii a evakuácii exsudátu;
• ostro pozitívne tuberkulínové testy.

Tuberkulóza pleury

Okamžitá porážka pleury tuberkulóznym procesom môže byť jediným prejavom tuberkulózy alebo môže byť kombinovaná s inými formami pľúcnej tuberkulózy. Tuberkulóza pleury je charakterizovaná výskytom viacerých malých ohnisiek na pleurálnych listoch, ale je možné, že existujú veľké ohniská s kazeóznou nekrózou. Okrem toho vylučujúca zápalová reakcia pleury sa vyvíja s akumuláciou výpotku v pleurálnej dutine.

Klinické znaky pleurálnej tuberkulózy:

• dlhodobý priebeh choroby s pretrvávajúcou akumuláciou výpotku;
• serózna exsudát môže byť veľký počet lymfocytov a lyzozýmu (v štádiu vývoja zápal pohrudnice v dôsledku kontaminácie pohrudnice a tvorby viacnásobného ložísk) alebo neutrofilov (s oddelenou veľkou kaseózního nekrózy ohniska). S rozšírených pleurálny výpotok lézií syrový stáva seropurulent alebo hnisavé (v prípade veľmi rozsiahle lézie) s veľkým počtom neutrofilov;
• v pleurálnom výpotku sa zistí mycobacterium tuberculosis, a to ako v mikroskopii, tak aj pri výseve exsudátu.

S rozšíreným pleurálna kaseózního nekrózy, kolaps veľkých kusoch lézií na pohrudnice a blokády exsudáty resorpcie mechanizmy môžu vyvinúť tuberkulózne zápal pohrudnice (TB empyéme). V tomto prípade dominuje klinický obraz veľmi výrazným syndrómom intoxikácie: telesná teplota stúpa na 39 ° C a viac; vyskytuje sa výrazné potenie (zvlášť charakteristické pre pocit potu v noci); pacienti schudnúť. Vyznačujúci sa tým, dýchavičnosť, významného slabosť, bolesti v boku, vyjadrené v periférnej krvi leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov, často lymfopénia. Pleurálna punkcia odhaľuje hnisavý výlučok.

Tuberkulózny pleurálny empyém môže byť komplikovaný tvorbou bronchopleurálnej alebo hrudnej fistuly.

Ak je diagnóza tuberkulózou pleuritídy veľký význam anamnestických údajov (prítomnosť pľúcnych alebo iných miest u pacienta alebo najbližší príbuzní), detekciu Mycobacterium tuberculosis v výlučkov, odhaľujúce Vneplevralnaya tuberculosis konkrétne biopsie dát pohrudnice a torakoskopia. Charakteristické znaky pleurálna tuberkulózy počas torakoskopia sú proso kopčeky na pohrudnice, rozsiahle časti caseation vyjadrený sklon k tvorbe pleurálnych adhéziou.

Parapunemická exudatívna pleuriséria

Bakteriálna pneumónia je komplikovaná exudatívnou pleuritídou u 40% pacientov, vírusom a mykoplazmom - v 20% prípadov. Obzvlášť často komplikované vývojom exudatívnej pleurisnej streptokokovej a stafylokokovej pneumónie.

Hlavné charakteristické znaky parapneumonickej exudatívnej pleurisy sú:

• akútny nástup so silnými bolesťami v hrudníku (pred výskytom výpotku), vysokou telesnou teplotou;
• prevalencia pravostranných výpotkov;
• autentická vysoká frekvencia bilaterálnych výpotkov v porovnaní s tuberkulóznou exudatívnou pleurézou;
• vývoj exudatívnej pleurisy na pozadí diagnostikovanej pneumónie a rádiologicky determinované pneumónne zameranie v pľúcnom parenchýme;
• vysoký výskyt hnisavých výlučkov s veľkým počtom neutrofilov, avšak s včasnou a adekvátnou antibiotickou terapiou môže byť výlučok prevažne lymfocytárny. Mnoho pacientov môže mať v izolovaných prípadoch hemoragický exsudát - eozinofilný alebo cholesterický výpotok;
• významná leukocytóza v periférnej krvi a zvýšenie ESR o 50 mm h (častejšie ako s inou etiológiou pleurisy);
• rýchly nástup pozitívneho účinku pod vplyvom adekvátnej antibiotickej liečby;
• detekcia patogénu v výpotok (exsudát vysiatím na niektorých rastovom médiu), Mycoplasma prírode exsudatívne pleuritída potvrdené zvýšenie krvných titrom protilátok proti antigénom mykoplazmy.

Exudatívna pleuritída hubovej etiológie

Pleurálne výpotky hubovej etiológie predstavujú približne 1% všetkých výpotkov. Plesňové exsudatívna pleuritída vyvíjať najmä u pacientov so závažným poškodením imunitného systému, ako aj prijímacie liečenie imunosupresívnu terapia glukokortikoidmi a u pacientov trpiacich cukrovkou.

Exudatívna pleuritída spôsobuje nasledujúce typy húb: aspergilus, blastomycete, kokcidoid, kryptokok, histoplazma, aktinomycety.

Plesňové exudatívne pleurisy po prúde sú podobné tuberkulóznym. Zvyčajne sa pleurálny výpotok kombinuje s plesňovým léziou pľúcneho parenchýmu vo forme fokálnej pneumónie, infiltračných zmien; abscesy a dokonca aj dutiny rozpadu.

Pleurálny výpotok v hubovej exudatívnej pleuréze je zvyčajne serózny (séro-fibrínny) s výraznou prevahou lymfocytov a eozinofilov. Keď preniká do pleurálnej dutiny subkapsulárneho abscesu, výpot sa stáva hnisavý.

Diagnostika hubové exsudatívna zápal pohrudnice overená pomocou opakovaných detekcie micel húb v pleurálnej tekutiny, spúta, a re-izolácia plesňové kultúry, pri sejbe výpotok, pleurálna biopsiu, spútum, hnis z fistuly Podľa KS Tyukhtina, S. K. Poletaeva výpotok kultúry húb s blastomykóza prideliť 100% pacientov, kryptokokóza - 40-50%, kokcidioidomykóza - 20% pacientov, a pri sejbe pleurálna biopsia - takmer vo všetkých prípadoch.

Veľký význam v diagnostike hubové ekssudatativnyh pleurisy sú sérologické metódy vyšetrovania séra a ekssudatata - vysoké titry protilátok v reakcii väzby komplementu, aglutinácia, precipitácia s antigénmi špecifickými hubami. Protilátky môžu byť detekované aj pomocou imunofluorescencie a radioimmunoassay techniky. Priestor pre diagnostický význam môže mať pozitívny kožné testy na alergény zavedením vhodných húb.

[10], [11]

Aspergilóza pleurisy

Experzívna pleuriséria Aspergillus sa najčastejšie vyskytuje u pacientov s terapeutickým umelým pneumotoraxom (najmä v prípade tvorby bronchopleurálnej fistuly) a u pacientov, ktorí podstúpili resekciu pľúc. Pleurálna tekutina môže obsahovať hnedé hrudky, v ktorých sa nachádza aspergilus. Charakteristickou je aj prítomnosť oxalátu kryštálov vápnika v potu

Diagnóza je potvrdená detekciou aspergillu v kultúre pleurálneho výpotku pri výseve na špeciálnych médiách, detekciou antiagentáz v pleurálnom výpotku pomocou metódy rádioimunologického testu.

[12], [13]

Blastomykózna pleuréza

Blastomykózna exudatívna pleuréza v klinickom obraze sa podobá tuberkulóznej pleuristike. V pľúcnom parenchýme sa často pozorujú infiltratívne zmeny. Exudátu dominujú lymfocyty. Pomocou mikroskopickej analýzy nájdete typické kvasinkové huby Blastomyces dermatitidis, kultivácia pleurálnej tekutiny na blastomykóze je vždy pozitívna. Pri biopsiách pleury sú zistené nejasné granulómy.

[14]

Kokcidioidóza pleurisy

Exudatívna pleuréza pri kokcidioidóze v 50% prípadov je sprevádzaná infiltratívnymi zmenami v pľúcach, nodulárnym alebo multiformným erytémom, eozinofíliou v periférnej krvi. Pleurálny výpotok je exsudát, obsahuje množstvo malých lymfocytov a je zistená vysoká hladina glukózy, eozinofília výpotku nie je charakteristická.

Pri pleurálnej biopsii sa nachádzajú kazuovité a nečistiace granulómy. Výsev pleurálnej biopsie na kokcidiózu prináša pozitívny výsledok v 100% prípadov a výsev efúzie - iba v 20% prípadov. Všetci pacienti majú pozitívny kožný test na Coccidioides immitis. Po 6 týždňoch od začiatku ochorenia sa detegujú protilátky s titrom 1:32 s komplementárnou fixačnou reakciou.

[15], [16]

Kryptokoková pleuréza

Cryptococcus neotormans sa šíria všade a žijú v pôde, najmä ak sú kontaminované výkalmi ošípaných. Exudatívna pleuritída kryptokokového pôvodu sa častejšie objavuje u pacientov trpiacich hemoblastózami a zvyčajne je jednostranná. U väčšiny pacientov sa spolu s pleurálnymi výpotkami zistí prítomnosť pľúcneho parenchýmu ako intersticiálna infiltrácia alebo tvorba uzlín. Pleurálny výpotok je exsudát a obsahuje mnoho malých lymfocytov. Vysoké hladiny kryptokokových antigénov sa nachádzajú v pleurálnej tekutine a sére. Kryptokokóza pleuritídy je potvrdená pozitívnym výsledkom pleurálnej tekutiny a pleurálnej biopsie pleury alebo pľúc na kryptokokoch.

[17], [18], [19], [20]

Histoplazmatická pleuristika

Hystoplasma capsulatum je bežná v celej pôde, tvorba pleurálneho výpotku je zriedkavá. Zvyčajne exudatívna pleuritída v dôsledku histoplazmy má subakútny priebeh, pričom zmeny pľúc sa prejavujú vo forme infiltrátov alebo subpleurálnych uzlín.

Pleurálny výpotok je exsudát a obsahuje mnoho lymfocytov. Pri pleurálnej biopsii sa zistil neuskutočnený granulóm. Diagnóza je overená získaním histoplazmatickej kultúry výsevom pleurálnej tekutiny, spútom, pleurálnou biopsiou a tiež s biopsickým materiálom. Môže existovať vysoký titr protilátok proti histoplazme v krvi pacientov, ktorý sa stanoví metódou imunoelektroforézy.

Actinomykóza pleurisy

Actinomycety sú anaeróbne alebo mikroaerofilné grampozitívne baktérie, ktoré sa bežne nachádzajú v ústnej dutine. Infekcia aktinomycétami sa vyskytuje zvyčajne z infikovaných ďasien, karyóznych zubov, mandlí samotného pacienta. Actinomykóza je charakterizovaná tvorbou abscesov, prechodom zápalového procesu na hrudnú stenu s tvorbou pleurotorálnych fistúl. Možná tvorba periférnych kožných, subkutánnych a svalových abscesov.

Charakteristickým znakom pleurálneho exsudátu pri aktinomykóze je prítomnosť sírnych granúl s priemerom 1-2 mm - to sú hrudky jemných kmeňov baktérií. Diagnóza aktinomykotickej exudatívnej pleuritídy je stanovená detekciou Actinomyces Israeli, keď je plaková tekutina vysiata do špeciálnych médií. Je tiež možné odfarbiť škvrny exsudátu Gramom a odhaliť jemné grampozitívne vlákna s dlhými ramenami, čo je charakteristické pre aktinomykózu.

[21], [22]

Pleurisy parazitickej etiológie

Najčastejšou exudatívnou pleurézou je amébiáza, echinokokóza, paragonimóza.

Amébae pleurisy

Pôvodcom amebiasis je Entamoeba histolytica. Amébovej exsudatívna pleuritída dochádza obvykle pri zlome v pleurálnej dutine cez membrány amébovej pečeňovej absces. Zároveň je ostrá bolesť v pravom hornom kvadrante a pravá polovica hrudníka, dýchavičnosť, výrazne zvyšuje telesnú teplotu, ktorá je sprevádzaná zimnica. Pacient sa vyvinie hnisavou pleurézou. Pleurálny výpotok je exudát, má charakteristický tvar "čokoládový sirup" alebo "rybí olej" a obsahuje veľké množstvo neutrofilov, hepatocytov a malých nerozpustných pevných častíc pečeňový parenchým. U 10% pacientov majú exsudáty amébov. S immunoradiologicheskih metódy môžu detekovať vysoké titre protilátky na améby. Ultrazvukové vyšetrenie a výpočtovej tomografie pečene môže diagnostikovať pečeňové absces.

[23], [24]

Ehinokokkovıy zápal pohrudnice

Žasne hroznovej exsudatívna pleuritída vyvíja pri pretrhnutí žasne hroznovej cýst v pečeni, slezine a pľúcach do pleurálnej dutiny. Veľmi zriedkavo sa cysta vyvíja hlavne v samotnej pleurálnej dutine. V čase prielomu zdá byť veľmi ostrú bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníku, ťažká dýchavičnosť môže rozvinúť anafylaktický šok v reakcii na prijatie žasne hroznovej antigénov. S prelomom do pleurálnej dutiny hnisavého echinokokového cystu vzniká empyém pleury.

Pleurálny výpotok je exudát a obsahuje veľký počet eozinofilov (tekutina v sekundárnej infekcie - neutrofily), ako aj s háčikmi scolexes echinococci, žasne hroznovej cysta škrupiny. V pleurálnej biopsii sa vzorky identifikujú aj pomocou háčikov parazita.

Kožný test s echinokokovým antigénom (test Katsoni) je pozitívny v 75% prípadov. Protilátky voči echinokokovému antigénu v krvi sú tiež detegované pomocou testu komplementového fixácie (Weinbergov test).

[25], [26],

Paragonkózna pleurisika

Paragonimóza sa vyvíja, keď je parotymus zamorený s Parostimus westermani alebo miyazflkii. Človek sa nakazí jedením surových alebo nedostatočne tepelne spracovaných krabov, rakov s parazitnými larvami. Larvy sa vstúpiť do ľudského čreva, a potom preniknúť cez črevnú stenu do brušnej dutiny, a potom migrujú do bránice, prostredníctvom preniknúť do pohrudničnej dutiny a potom cez viscerálny pohrudnice - do pľúc. V pľúcach larvy rastú do dospelého pľúcnych červov, ktoré parazitujú mnoho rokov v pľúcach a produkujú asi 10.000 vajíčok denne.

Vývoj exudatívnej pleurisy je mimoriadne charakteristický pre paragonimózu. Súčasne má veľa pacientov fokálne a infiltratívne zmeny v pľúcach. Charakteristické znaky parogonickej exudatívnej pleurity sú:

• predĺžený priebeh s tvorbou výraznej pleurálnej fúzie;
• nízky obsah glukózy v pleurálnom exsudáte a vysoký obsah laktátdehydrogenázy a IgE, pričom obsah IgE je dokonca vyšší ako v krvi;
• výrazná eozinofília pleurálnej tekutiny;
• detekcia v pleurálnej tekutine, hlien, výkal pľúcnych močoviek, potiahnuté membránou;
• pozitívny kožný test s antigénom proti pľúcam;
• vysokých titrov protilátok v krvi.

Endemické ložiská infekcie sa nachádzajú na Ďalekom východe.

Pleuréza etiológie nádoru

Medzi všetkými pleurálnymi výpotkami sú nádorové výpotky 15 až 20%. Podľa údajov Svetla (1983) je 75% zhubných pleurálnych výpotkov spôsobených rakovinou pľúc, rakovinou prsníka, lymfómom. V prvom rade medzi všetkými nádormi, ktoré spôsobujú výskyt pleurálneho výpotku, je rakovina pľúc. Podľa NS Tyukhtina a SD Poletajeva (1989) je rakovina pľúc (zvyčajne centrálna) diagnostikovaná u 72% pacientov s nádorovou pleurézou.

Druhou najčastejšou príčinou zhubnej exudatívnej pleurisy je metastatický karcinóm prsníka, tretí je malígny lymfóm, lymfogranulomatóza. V iných prípadoch hovoríme o pleurálnom mezotelióme, rakovine vaječníkov a maternice, rakovine rôznych častí gastrointestinálneho traktu a nádorov iných lokalizácií.

Hlavné mechanizmy na tvorbu pleurálneho výpotku pri malígnych nádoroch sú (Light, 1983):

• nádorové metastázy do pleury a významné zvýšenie priepustnosti jeho ciev;
• obštrukcia lymfatických metastáz a prudké zníženie resorpcie tekutín z pleurálnej dutiny;
• porážanie lymfatických uzlín mediastína a zníženie odtoku lymfy z pleury;
• obštrukcia hrudného lymfatického potrubia (vývoj chylotoraxu);
• vývoj hypoproteinémie v dôsledku intoxikácie z rakoviny a zhoršená funkcia pečene v oblasti proteínovej výchovy.

Pleurálny výpotok nádorovej prírody má celkom odlišné vlastnosti:

• postupný vývoj efúzie a zvyšok klinických symptómov (slabosť, anorexia, strata hmotnosti, dýchavičnosť, kašeľ s oddelením spúta, často s prídavkom krvi);
• detekcia dostatočne veľkého množstva tekutiny v dutine pleury a jej rýchla akumulácia po uskutočnenej pleurocente;
• detekcia príznakov bronchogénneho karcinómu, zvýšenie mediastinálnych lymfatických uzlín, metastatické pľúcne ochorenie pomocou počítačovej tomografie alebo rádiografie (po predbežnom odstránení exsudátu z pleurálnej dutiny);
• hemoragický charakter výpotku; s malígnym lymfómom - často existuje chylotorax;
• súlad pleurálneho výpotku so všetkými exsudátovými kritériami a veľmi často nízky obsah glukózy (čím je hladina glukózy v exsudáte nižšia, tým horšia je prognóza pre pacienta);
• detekcia pleurálneho výpotku malígnych buniek; je vhodné analyzovať niekoľko vzoriek pleurálnej tekutiny, aby sa získali spoľahlivejšie výsledky;
• detekcia rakoviny a embryonálneho antigénu pleurálnej tekutiny.

Pri absencii malígnych buniek v pleurálnom exsudáte a podozrení na nádorový proces je potrebné vykonať torakoskopiu s pleurálnou biopsiou a následným histologickým vyšetrením.

Pleurisy s malígnym mezoteliómom

Malígny mezotelióm je tvorený z mezoteliálnych buniek obklopujúcich pleurálnu dutinu. Vývoj tohto nádoru je ovplyvnený najmä osobami, ktoré dlhodobo pracujú s azbestom. Doba medzi vývojom nádoru a dobou nástupu kontaktu s azbestom je 20 až 40 rokov.

Vek pacientov sa pohybuje od 40 do 70 rokov. Hlavné klinické príznaky malígneho mezoteliómu sú:

• postupne sa zvyšuje bolesť trvalého charakteru v hrudníku bez jasného spojenia s respiračnými pohybmi;
• paroxysmálny suchý kašeľ, neustále sa zvyšujúci dýchavičnosť, strata hmotnosti;
• Pleurálny výpotok je najčastejším a skorým vznikajúcim príznakom malígneho mezoteliómu.
• syndróm kompresie hornej dutej žily s rastúcim nádorom (edém krku a tváre, rozšírenie žíl v krku a hornej časti hrudníka, dýchavičnosť); klíčenina nádoru v perikardu a steny srdcových dutín vedie k vzniku exudatívnej perikarditídy, srdcového zlyhania, srdcových arytmií;
• Charakteristické údaje v počítačovej tomografie pľúc - zosilnenie pleury s nerovnomerným nodulárnej vnútornú hranicu, a to najmä v pľúcach bázy, v niektorých prípadoch, nádorové uzliny v pľúcach sú určené;
• má pleurálnu tekutinu: žltkastú alebo sérovo-krvavú farbu; má všetky známky exsudátu; zníženie glukózy a pH; vysoký obsah kyseliny hyalurónovej a súvisiacu vysokú viskozitu kvapaliny; veľké množstvo lymfocytov a mezoteliálnych buniek v sedimente exsudátu; detekcia malígnych buniek vo viacerých štúdiách exsudátu u 20-30% pacientov.

Na konečné overenie diagnózy sa má vykonať viacnásobná biopsia parietálnej pleury, torakoskopia s biopsii a dokonca aj diagnostická torakotómia.

Pleurisy s Meigsovým syndrómom

Meigsov syndróm je ascit a pleurálny výpotok pri malígnych nádoroch panvových orgánov (rakovina vaječníkov, rakovina maternice). V nádoroch tejto lokalizácie vzniká významný ascit spôsobený peritoneálnou karcinomatózou a ascitická tekutina prechádza cez membránu do pleurálnej dutiny. Najčastejšie sa pozoruje pleurálny výpotok napravo, ale je možná bilaterálna lokalizácia. Pleurálny výpotok môže byť tiež spôsobený nádorovými metastázami do pleury.

Pleurálny výpotok v Meigsovom syndróme je exsudát, ktorý dokáže zistiť malígne bunky.

Pleurisy pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva

Najčastejšia exudatívna pleuritída sa rozvíja pri systémovom lupus erythematosus. Pleurálne poškodenie tejto choroby sa pozoruje u 40-50% pacientov. Exudatívna pleuritída je zvyčajne bilaterálna, vylučuje sa serózne, obsahuje veľké množstvo lymfocytov, odhaľuje lupusové bunky, antinukleárne protilátky. Charakteristickou črtou exudatívnej pleurisy pri systémovom lupus erythematosus je vysoká účinnosť liečby glukokortikoidmi. Pri pleurálnej biopsii sa zistí chronický zápal a fibróza.

Pri reumatizme sa exudatívna pleuritída pozoruje u 2-3% pacientov, výpotok je serózny exsudát, obsahuje mnoho lymfocytov. Zápal pohrudnice sa obvykle vyvíja v súvislosti s ostatnými klinickými prejavmi reumatickej horúčky, reumatické choroby srdca a predovšetkým dobre reagujú na liečbu nesteroidných protizápalových liekov. Biopsia punkcie odhaľuje obraz chronického zápalu pleury a jeho fibrózy.

Exsudatívna pleuritídy u reumatoidnej artritídy je charakterizovaný chronickou recidivujúce, serózna exsudát lymfocytov zahŕňa reumatoidnej faktor vo vysokých titroch (<1: 320), malé množstvo glukózy, je tu vysoká úroveň LDH, boli zistené kryštály cholesterolu.

Exudatívna pleuritída sa môže rozvinúť a pri iných systémových ochoreniach spojivového tkaniva - sklerodermie, dermatomyozitídy. Na stanovenie etiologickej diagnózy exudatívnej pleuristiky sa používajú diagnostické kritériá pre tieto ochorenia a iné príčiny pleurálneho výpotku sú vylúčené.

Pleurisy s akútnou pankreatitídou

Pleurálny výpotok pri akútnej pankreatitíde alebo výraznej exacerbácii chronickej pankreatitídy je pozorovaný v 20 - 30% prípadov. Patogenéza tohto výpotku je penetrácia pankreatických enzýmov do pleurálnej dutiny cez lymfatické cievy cez membránu.

Pleurálny výpotok odpovedá na ponúkané výlučkov, serózna alebo serosanguineous je bohatá na neutrofiloch a obsahuje veľké množstvo amylázy (viac ako v sére). Pankreatogénny výpot sa častejšie nachádza na ľavej strane a má tendenciu k chronickému priebehu.

Pleuritída s uremia

Exudatívna uremická pleuritída je spravidla kombinovaná s fibrinóznou alebo exudatívnou perikarditídou. Exudát serózny-fibrínny, je hemoragický, obsahuje málo buniek, zvyčajne monocyty. Úroveň kreatinínu v pleurálnej tekutine je zvýšená, ale je nižšia ako v krvi.

Liečivá pleuriséria

Pleurálny výpotok sa môže vyskytnúť pri liečbe hydralazínom, novokainamidom, izoniazidom, chlórpromazínom, fenytoínom, niekedy aj bromokriptínom. Výskyt efúzie vedie k dlhodobej liečbe týmito liekmi. Zvyčajne existuje aj lekárska lézia pľúc.

Empyema pleury

Empyema pleury (purulentná pleuriséria) - nahromadenie hnisu v pleurálnej dutine. Empyém môže komplikovať priebeh pneumónie (najmä streptokokovej) spontánneho pneumotoraxe penetračný poranenia hrudníka, pľúcnej tuberkulózy, a môžu tiež vyvinúť v súvislosti s prechodom hnisavých procesu s okolitých orgánov (najmä pri zlome pľúcnej absces)

Empyema pleury je charakterizovaný nasledujúcimi klinickými a laboratórnymi znakmi:

• existujú intenzívne bolesti v hrudi a dýchavičnosť;
• teplota tela stúpa na 39-40 ° C, sú tu obrovské zimy a hojné potenie;
• dochádza k opuchu hrudnej tkaniva na strane lézie;
• výrazné symptómy intoxikácie, vhodná bolesť, všeobecná slabosť, anorexia, myalgia, artralgia;
• analýza periférnej krvi je charakterizovaná významnou leukocytózou, posunom leukocytového vzorca doľava, prudkým zvýšením ESR, toxickou granularitou neutrofilov;
• charakteristický sklon k zapuzdreniu;
• exsudát purulentná bunková kompozícia sa vyznačuje veľkým počtom neutrofilov (viac ako 85% zo všetkých buniek, absolútny počet neutrofilov> 100.000 až 1 mm), znižujú hladinu glukózy (menej ako 1,6 mmol / l), za neprítomnosti fibrinogénu (zrazenina sa nevytvorí), vysoký obsah celkového LDH (viac ako 5,5 mmol / l / h), nízky LDH1 (menej ako 20%) a vysoký LDH5 (viac ako 30%); hodnota pH <7,2;
• z exsudátu je možné prideliť kultúru streptokokov, patogénnych stafylokokov a iných pôvodcov, obzvlášť často anaeróbnych baktérií.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleurálne výpotky v pľúcnej embólii

Plečové výpotky sa pozorujú s PE v 30 až 50% prípadov. Ich vzhľad je spôsobený najmä zvýšenou permeabilitou viscerálnej pohrudnice pri projekcii infarktu pľúc. V 20% prípadov je pleurálny výpotok v PE transudátom, v iných prípadoch je to exsudát, niekedy hemoragický.

Chylotorax

Chilothorax je chylový pleurálny výpotok, t.j. Akumulácia v pleurálnej dutine lymfy. Hlavné príčiny poškodenia sú chylotorax hrudnej kanál (počas operácií na pažeráka, aorty, a trauma), ako aj blokáda lymfatického systému a žily mediastinálne nádoru (zvyčajne lymfosarkom). Vývoj chylotoraxu je tiež mimoriadne charakteristický pre lymfangioleiomyomatózu.

Docela často sa nedá určiť príčinu chylotoraxu. Takýto chylotorax sa nazýva idiopatický. Podľa Svetla (1983) je idiopatický chylotorax u dospelých najčastejšie výsledkom menšieho traumy do lymfatického potrubia hrudníka (s kašľom, hiccough), ku ktorému dochádza po jedení mastných jedál. V zriedkavých prípadoch sa chylotorax vyvíja s cirhózou pečene, srdcovým zlyhaním.

Klinické prejavy chylotoraxu úplne zodpovedajú symptomatológii pleurálneho výpotku: pacienti sa sťažujú na progresívne dyspnoe a ťažkosti v oblasti zodpovedajúcej polovici hrudníka. Akútny nástup ochorenia je charakteristický. Na rozdiel od pleurálnych výpotkov inej povahy chylotorax spravidla nie je sprevádzaný bolesťami v hrudníku a horúčke, pretože lymfa neumožňuje pleurálnu reakciu.

Pri objektívnom výskume pacienta sa zistí príznaky pleurálneho výpotku, čo potvrdzuje aj roentgenologický výskum.

Diagnóza chylotoraxu je overená pleurálnou punkciou. Nasledujúce vlastnosti pleurálnej tekutiny sú charakteristické pre chylotorax:

• farba mliečne biela, kvapalina nie je priehľadná, zakalená, nemá zápach;
• obsahuje veľké množstvo neutrálneho tuku (triglyceridov) a mastných kyselín, ako aj chylomikrónov. Všeobecne sa uznáva, že pre chilotorax je obsah triglyceridov vyšší ako mg mg%. Ak je hladina triglyceridov nižšia ako 50 mg%, potom pacient nemá chylotorax. Ak je obsah triglyceridov medzi 50 a 110 mg%, je potrebné stanoviť pleurálnu kvapalinu lipoproteínov disk-elektroforézou v polyakrylamidovom géli. Ak sú súčasne v pleurálnej tekutine chylomikróny, potom je to chylotorax.

Chilothorax je tiež charakterizovaný stanovením veľkého množstva kvapiek neutrálneho tuku (triglyceridov) v mikroskopii náterov chylovej tekutiny po zafarbení Sudánom.

Pri dlhodobej existencii chylotoraxu, najmä ak sa v pleurálnej dutine akumuluje veľké množstvo lymfatických uzlín, často dochádza k pleurálnym prerazeniam v dôsledku kompresie pľúc a vytesneniu mediastína. To vedie k strate veľkého množstva lymfy a vyčerpaniu pacienta. Je to spôsobené tým, že denne vstupuje do lymfatického potrubia prsníka približne 2500-2700 ml kvapaliny obsahujúcej veľké množstvo proteínov, tukov, elektrolytov a lymfocytov. Samozrejme, časté odstraňovanie lymfy z pleurálnej dutiny vedie k poklesu telesnej hmotnosti pacienta ak porušeniu imunologického stavu.

[32], [33], [34]

Pseudohileptický pleurálny výpotok

Psevdohilezny pleurálny výpotok (psevdohilotoraks) - je hromadenie v pleurálnej dutine zakalené alebo mliečnu farbu roztok, ktorý obsahuje veľké množstvo cholesterolu, a to bez poškodenia hrudnej potrubia.

Pacienti s pseudochlorotoraxom majú zvyčajne zahusťovanie a často kalcifikáciu pleury ako dôsledok dlhodobého vystavenia pleurálnemu výpotku v pleurálnej dutine. Trvanie pleurálneho výpotku môže byť v rozmedzí od 3 do 5 rokov, niekedy ešte dlhšie. Predpokladá sa, že cholesterol sa tvorí v pleurálnej tekutine v dôsledku degeneratívnych zmien erytrocytov a leukocytov. Patologické zmeny samotnej pleury narúšajú transport cholesterolu, čo vedie k jeho akumulácii v pleurálnej tekutine.

Predpokladá sa, že hilezopodobny pohrudničnej výpotok sa vyskytuje u pacientov s dlho existujúcim pleurálneho výpotku. Toto sa najčastejšie pozoruje pri tuberkulóze a reumatoidnej artritíde.

Klinický obraz pseudochlorotoraxu je charakterizovaný prítomnosťou vyššie opísaných fyzikálnych a rádiologických symptómov pleurálneho výpotku. Nakoniec sa stanovuje diagnóza pomocou pleurálnej punkcie a analýzy získanej pleurálnej tekutiny. Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi chylovým a pseudo-chylovým exsudátom.

Príklad formulácie diagnózy

Pravoúhľavá pneumónia dolného laloku, ťažká forma. Pravostranná pneumokoková séro-fibrínna pleuritída, akútny priebeh. Poruchy dýchania II st.

[35], [36], [37]