Faryngokonjunktiválna horúčka: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Faryngokonjunktiválna horúčka je akútne vírusové ochorenie, ktoré nie je klasifikované ako epidemické. Je spôsobené adenovírusmi sérotypov III, V a VII. Všetky sú odolné voči nízkym teplotám, prenášajú sa kontaktom a kvapôčkami vo vzduchu. Pri analýze vekového zloženia pacientov sa zistí, že ide prevažne o deti predškolského a základného školského veku. Ochoreniu oka predchádza klinický obraz akútneho kataru horných dýchacích ciest. Ten sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na 38 – 39 °C, výskytom faryngitídy, nádchy, tracheitídy, bronchitídy a niekedy aj otitis media. Pacienti sa sťažujú na slabosť, malátnosť, pocit sucha a škrabania v hrdle, kašeľ a nádchu. Pri vyšetrení možno na zadnej stene hltana vidieť folikuly, niekedy vo významnom množstve, umiestnené na hyperemickom podklade, ako aj sivasté folikuly na čípku. Proces sa vyznačuje jasnou deliacou čiarou zapálenej sliznice hltana od normálnej sliznice, ktorá vystiela tvrdé podnebie.

Adenovírusy objavil W. Rowe v roku 1953 v tkanivovej kultúre adenoidov a mandlí detí. Následne bolo identifikovaných 24 sérologických typov (v súčasnosti ich je identifikovaných niekoľko desiatok). Náchylnosť na túto infekciu je obzvlášť vysoká u detí od 6 mesiacov do 3 rokov. Zdrojmi infekcie sú chorí ľudia, ktorí vylučujú patogény sekrétmi z hltana, dýchacích ciest a stolice. Adenovírusové infekcie sa vyskytujú ako sporadické ochorenia a epidemické ohniská v detských zariadeniach. Podľa štatistík z konca 20. storočia predstavovali adenovírusové infekcie u dospelých približne 3 % (7 – 10 % v sezónnych obdobiach), u detí až 23 % (v sezónnych obdobiach až 35 %).

[ 1 ]

Príznaky faryngokonjunktiválnej horúčky

Príznaky faryngokonjunktiválnej horúčky sú variabilné: môže sa prejaviť najmä ako katar horných dýchacích ciest (akútna nádcha, akútna difúzna katarálna faryngitída, akútna laryngitída a tracheitída), konjunktivitída (katarálna, folikulárna, membranózna), keratokonjunktivitída, faryngokonjunktivitída, bronchitída a pneumónia. Najtypickejšou formou je faryngokonjunktiválna horúčka, ktorá prebieha s charakteristickými prejavmi adenovírusovej infekcie. Jej pôvodcom sú adenovírusy III, VII a VIII a ďalšie typy.

Inkubačná doba faryngokonjunktiválnej horúčky je 5-6 dní. Ochorenie začína akútne zimnicou a zvýšením telesnej teploty na 38-40 °C, miernou intoxikáciou, katarálnym zápalom nosovej sliznice, sliznice hltana (klinické prejavy rôznych foriem akútnej faryngitídy sú opísané nižšie) a horných dýchacích ciest. Z nosa sa vyskytuje hojný serózny alebo serózno-hlienový výtok, kašeľ je v prvých hodinách suchý, potom vlhký s bohatým hlienom z hrtana a priedušnice. Telesná teplota typu continua pretrváva až 10 dní. Katarálne javy sú zvyčajne pretrvávajúce a dlhotrvajúce, najmä nádcha. Počas tohto obdobia môže dôjsť k adenovírusovému poškodeniu predných paranazálnych dutín s rýchlym pridaním bakteriálnej mikrobioty a rozvojom sekundárnej akútnej sinusitídy. V niektorých prípadoch sa pozoruje dvoj- alebo dokonca trojvlnová horúčka.

Od prvého dňa ochorenia alebo o niečo neskôr sa vyvíja konjunktivitída - povinný príznak faryngokonjunktiválnej horúčky, ktorá je zvyčajne najprv jednostranná, a potom sa objaví konjunktivitída druhého oka. Pre faryngokonjunktiválnu horúčku je typická najmä membránová konjunktivitída, ktorá určuje nosológiu tejto formy adenovírusovej infekcie. Membránové plaky sa objavujú častejšie na 4. až 6. deň ochorenia, spočiatku v oblasti prechodného záhybu, a potom sa šíria takmer na celý povrch spojovky. Filmy sú tenké, jemné, bielej alebo sivobielej farby, niekedy pretrvávajú až 13 dní.

Častým príznakom faryngokonjunktiválnej horúčky je zväčšenie submandibulárnych lymfatických uzlín. V prvých dňoch ochorenia sa niekedy vyskytuje vracanie a zvýšená frekvencia stolice. V krvi sa v prvých dňoch ochorenia nevyskytujú žiadne významné zmeny, potom sa objavuje mierna leukopénia, neutrofília a zvýšená ESR.

ORL špecialista a oftalmológ, ktorí najčastejšie dohliadajú na takýchto pacientov, by mali mať na pamäti, že jednou z najzávažnejších komplikácií faryngokonjunktiválnej horúčky je adenovírusová pneumónia, ktorá sa v niektorých prípadoch môže vyvinúť v prvých dňoch ochorenia a spôsobiť jeho hlavnú závažnosť. Adenovírusová pneumónia sa vyznačuje ťažkým a často zdĺhavým priebehom, ťažkou intoxikáciou, dýchavičnosťou a cyanózou, čo naznačuje prítomnosť toxickej myokarditídy. Fyzikálne sa v pľúcach zaznamenávajú významné zmeny v perkusiálnom zvuku a hojné vlhké sipoty rôznej veľkosti. Podľa S. N. Nosova a kol. (1961), S. N. Nosova (1963) sa počas niektorých ohnísk pozorovala významná úmrtnosť u detí mladších ako 1 rok.

Na pozadí všeobecných klinických prejavov alebo s určitým ústupom (zvyčajne na 2. – 4. deň ochorenia) sa vyskytuje jednostranná alebo obojstranná konjunktivitída. Jej klinický obraz pozostáva z hyperémie a drsnosti spojiviek očných viečok, výskytu malých folikulov v oblasti dolného prechodného záhybu a niekedy aj výskytu filmových sivastých ložísk. Výtok zo spojivkovej dutiny má najčastejšie serózno-hlienový charakter.

Pomerne typickým príznakom je reakcia preaurikulárnych lymfatických uzlín. V niektorých prípadoch, najmä u detí s anamnézou alergií a diatézy, sa pozoruje rozsiahlejšia reakcia adenoidného tkaniva. Prejavuje sa zväčšením a bolestivosťou submandibulárnych, krčných, podkľúčkových a dokonca aj axilárnych lymfatických uzlín. Pediatri sa domnievajú, že takáto reakcia by sa mala posudzovať ako súčasť klinického obrazu akútneho respiračného ochorenia.

Na pozadí opísaného klinického obrazu sa často vyskytujú lézie rohovky. Rohovka je do procesu zapojená súčasne so spojivkou. Vyskytuje sa bodová povrchová keratitída epitelovej lokalizácie. Sivé infiltráty sú zafarbené fluoresceínom. Ich prítomnosť je možné overiť a odlíšiť od zmien charakteristických pre lézie rohovky pri epidemickej keratokonjunktivitíde iba biomikroskopiou. Všetky klinické príznaky, ktoré tvoria základ faryngokonjunktiválnej horúčky, trvajú maximálne dva týždne. Príznaky keratitídy miznú bez stopy.

V literatúre sú popísané prípady relapsu faryngokonjunktiválnej horúčky. Relapsu zvyčajne vyvoláva prechladnutie. Je možné, že je to spôsobené absenciou stabilnej imunity počas horúčky a že opakované prepuknutie ochorenia je spôsobené infekciou adenovírusom iného sérotypu, voči ktorému telo nemá imunitu.

Diagnóza faryngokonjunktiválnej horúčky

Diagnózu adenovírusovej infekcie v prítomnosti typického syndrómu faryngokonjunktiválnej horúčky, najmä pri membranóznej konjunktivitíde, možno stanoviť na základe klinických symptómov a s prihliadnutím na epidemiologické údaje.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva hlavne s chrípkou a v prítomnosti membránovej konjunktivitídy - so záškrtom. Presná diagnóza, ktorej potreba vzniká pri epidemických prepuknutiach v detských skupinách, sa stanovuje metódou virologického výskumu.

V praxi je potrebné rozlišovať nielen tri formy vírusových konjunktivitídových lézií. V prvom rade je potrebné sa ich pokúsiť odlíšiť od konjunktivitídy bakteriálneho pôvodu, bez ktorej nie je možné predpísať rozumnú patogenetickú liečbu. V súčasnosti je bakteriálna konjunktivitída najčastejšie spôsobená stafylokokovou infekciou. Zvyčajne sa od vírusovej konjunktivitídy líšia veľkým množstvom výtoku zo spojivkovej dutiny a jeho odlišnou povahou. Výtok sa veľmi rýchlo stáva hnisavým. Pri bakteriálnej konjunktivitíde spravidla nedochádza k celkovej reakcii vo forme zvýšenej telesnej teploty, slabosti a iných pocitov. Nie sú charakterizované folikulárnou reakciou zo strany spojovky (s výnimkou prípadov folikulárneho kataru). Vo väčšine prípadov nie sú do procesu zapojené regionálne lymfatické uzliny.

V diferenciálnej diagnostike by sa mala venovať osobitná pozornosť vyšetreniu rohovky. Zníženie jej citlivosti, výskyt bodových (a v niektorých prípadoch aj mincovitých) infiltrátov epitelovej alebo subepiteliálnej lokalizácie by mal nasmerovať diagnostické myslenie lekára na vírusovú infekciu. Ak je diferenciálna diagnostika konjunktivitídy náročná (bakteriálna alebo vírusová), ako aj v prípadoch zmiešanej infekcie, ktorá môže spôsobiť nejasný obraz klinických prejavov procesu, je vhodné vykonať bakterioskopické (bakteriologické) a cytologické vyšetrenia. Tieto metódy je možné použiť v akomkoľvek zdravotníckom zariadení s minimálnym laboratórnym vybavením a konvenčným svetelným mikroskopom. Detekcia neutrofilných leukocytov a mikrobiálnej flóry (stafylokoky, pneumokoky) v nátere je dôvodom na diagnostikovanie bakteriálnej konjunktivitídy.

Pokiaľ ide o cytologickú metódu vyšetrenia spojovky, technika je nasledovná. Procedúre odberu steru zo spojovky by mala predchádzať dobrá anestézia. Tá sa vykonáva trojnásobnou instiláciou 1 % roztoku dikaínu do spojivkovej dutiny. Odporúča sa použiť inú techniku, a to aplikáciu dikaínu do oblasti dolného prechodného záhybu. Na tento účel sa do dolného spojivkového fornixu na 3 – 5 minút umiestni vatový knôt namočený v 0,5 – 1 % roztoku dikaínu. Takáto anestézia robí odber steru úplne bezbolestným. Ak sa materiál na vyšetrenie musí odobrať aj z oblasti horného prechodného záhybu, podobná aplikácia sa môže vykonať v oblasti horného spojivkového fornixu. Po dosiahnutí anestézie sa tupým podložným sklíčkom, tupým Graefeho nožom alebo platinovou slučkou zoškrabte tkanivo spojovky z požadovanej oblasti pomocou tupého podložného sklíčka, tupého Graefeho noža alebo platinovej slučky s tlakom. Po prenesení materiálu na podložné sklíčko sa fixuje v etylalkohole na 10 minút a potom sa nechá vysušiť na vzduchu. Farbte podľa Romanovského farbiva 40 minút, opláchnite vodou z vodovodu a znova osušte na vzduchu. Potom pokračujte v mikroskopickom vyšetrení.

Pri vírusovej infekcii dochádza k lymfocytárnym a monocytárnym reakciám, tkanivové bunkové elementy sú výrazne zmenené. Pozoruje sa lýza a fragmentácia jadra, vakuoly v cytoplazme spojivkového epitelu. Bunková membrána môže byť zničená, zničené jadro môže byť mimo bunky. Niekedy bunkové elementy so zničenými membránami, ktoré sa spájajú, predstavujú obrovskú bunkovú viacjadrovú štruktúru, tzv. symplast. Prítomnosť symplastov je pre vírusovú infekciu veľmi typická. Aby opísaný obraz nebol umelý, je potrebné veľmi starostlivo zoškrabať spojivkové tkanivo a nechať ho hniesť. Čo sa týka hemoragickej epidemickej konjunktivitídy, v tomto prípade sa v spojivkovom škrabe nachádzajú erytrocyty vo veľkom množstve, čo naznačuje toxický účinok vírusu na cievy. Charakteristický je mononukleárny typ bunkového exsudátu, nachádzajú sa histiocyty.

Vyššie uvedené zmeny, typické pre vírusovú infekciu, sú spôsobené tým, že vírusový infekčný agens má schopnosť reprodukovať sa iba intracelulárne - v živom organizme alebo tkanivovej kultúre. Keď sa vírus stretne s bunkou, adsorbuje sa na ňu v súlade so svojím tropizmom pre konkrétne tkanivo. Po adsorpcii na bunkové receptory je zachytený bunkovou membránou, ktorá preniká do bunky a vytvára vakuolu. Následne sa kapsida rozruší a uvoľní sa vírusová nukleová kyselina.

Nukleová kyselina vírusu reštrukturalizuje životne dôležitú činnosť bunky takým spôsobom, že infikovaná bunka už nie je schopná pokračovať vo svojej predchádzajúcej existencii. Všetky svoje energetické zdroje venuje tvorbe vírusového potomstva. V tomto prípade sa využívajú štruktúry jadra, jadierka a cytoplazmy bunky. Toto všetko je, obrazne povedané, stavebným materiálom pre tvorbu počiatočných vírusových častíc. Preto je jasné, prečo práve počas vírusovej infekcie strácajú bunky spojovky svoj normálny vzhľad a nenávratne strácajú svoju architektoniku. Postupom času nové potomstvo vírusov opúšťa bunkové štruktúry. V tomto prípade dochádza k pretrhnutiu bunkovej membrány a bunkové jadro s jadierko sa môže cez vzniknutý defekt dostať do okolitého priestoru. Cytologický obraz zoškrabaného tkaniva spojovky teda môže byť neoceniteľným prínosom pri diagnostike vírusovej infekcie a diferenciálnej diagnostike vírusových a bakteriálnych infekcií.

Na identifikáciu špecifického patogénu vírusovej infekcie bola vyvinutá metóda imunofluorescencie alebo fluorescenčných protilátok. Imunofluorescencia je luminiscencia biologického objektu obsahujúceho študovaný antigén v ultrafialovom svetle mikroskopu po jeho predbežnom ošetrení špecifickými protilátkami značenými fluorochrómom (fluoresceínom). V súčasnosti sa používa iba vo veľkých oftalmologických zariadeniach, ktoré majú fluorescenčný mikroskop a zodpovedajúce séra obsahujúce protilátky proti rôznym patogénom vírusových infekcií. Napriek tomu by mal mať praktizujúci oftalmológ predstavu o tejto diagnostickej metóde. Jej podstatou je, že na materiál zo škrabu spojovky umiestnený na podložnom sklíčku sa nanesie zafarbené sérum (značené protilátky, napríklad proti adenovírusu sérotypu VIII). Ak má pacient akútnu epidemickú adenovírusovú konjunktivitídu, protilátky prenikajú do vírusu (antigénu) nachádzajúceho sa v bunkách zo škrabu spojovky. Pri vyšetrení pod fluorescenčným mikroskopom takáto bunka začne fluoreskovať.

Táto diagnostika je nespochybniteľným dôkazom vírusovej infekcie a umožňuje určiť sérotyp vírusu alebo viacerých vírusov v prípade zmiešanej infekcie. V poslednej dobe sa používa až 7 typov protilátok z farebného krvného séra.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba faryngokonjunktiválnej horúčky

Ak sa vyskytnú bakteriálne komplikácie (sinusitída, bronchopneumónia, keratitída) - liečba na príslušných špecializovaných oddeleniach.

Prevencia faryngokonjunktiválnej horúčky

Všeobecné preventívne a protiepidemické opatrenia zahŕňajú izoláciu pacientov, obmedzenie kontaktu s nimi zo strany neobsluhujúceho personálu a pridelenie samostatných domácich potrieb, riadu a bielizne. Komunikácia s pacientmi by sa mala vykonávať iba s nasadenou gázovou maskou. Predmety, ktoré pacient používal, musia byť dezinfikované.