Febrilná neutropénia

Febrilná neutropénia alebo "neutropenická horúčka" je stav, keď je hladina neutrofilov (menej ako päťsto) v ľudskej krvnej plazme dostatočne náhla a okamžite vo veľmi ťažkej forme.

Progresenie tohto stavu je ohrozené životným prostredím.

[1],

Príčiny febrilná neutropénia

Závažný stav pacienta a pravdepodobnosť prejavu ešte väčších zdravotných problémov, vyjadrených komplikáciami bakteriálneho a infekčného vzniku, priamo závisia od hladiny neutrofilov v sére. Nízke hodnoty počtu týchto krviniek z leukocytovej skupiny a určenie závažnosti neutropénie. Príčiny febrilnej neutropénie môžu byť:

• Dôsledky cytostatickej chemoterapie, ktorá sa uskutočnila v súvislosti s diagnostikou leukémie.
• O niečo menej často po podobnom postupe, ale v súvislosti s diagnostikou rakovinových lézií iných oblastí lézie.
• Je veľmi zriedkavé, ale prípady boli zaznamenané po rádioterapii.
• Vrodené patológie. Napríklad:
  • Neutropénia má cyklickú povahu.
  • Vrodená imunodeficiencia.
  • Agranulocytóza - úplná alebo čiastočná absencia neutrofilov.
  • Myelokakézia je vrodená neschopnosť neutrofilov opustiť kostnú dreň.
  • Dyskeratóza - zlyhanie na úrovni fyziológie, ktoré spôsobuje narušenie procesu keratinizácie, ovplyvňujúce niektoré bunky epidermis.
• Infekcia, ktorej lokalizácia nebola včas známa kvôli tomu, že nedošlo k žiadnej reakcii telo pacienta na podráždenie. Ale pri absencii reakcie samotný zápalový proces je dosť ťažký. Má vysokú mieru šírenia, čo vedie k smrti.
• Akútna faryngitída alebo uretritída.
• Príčina febrilná neutropénia môže byť anaeróbne mikroorganizmy (napr., Clostridia, Bacillus fragilis alebo Pseudomonas aeruginosa), rovnako ako streptokoky, stafylokoky, mikroskopické huby, Candida spp. Veľmi zriedka, ale stále tam boli prípady, kedy "provokatér" patológie stal cytomegalovírus alebo herpes vírus.

[2], [3], [4], [5]

Príznaky febrilná neutropénia

Patologický stav sa prejavuje veľmi rýchlo. Vizuálna reakcia, vyjadrená príznakmi, sa môže objaviť doslovne v priebehu niekoľkých hodín. Existujú prípady, kedy sa neuropatia vyvinula v priebehu desiatok minút. Symptómy febrilnej neutropénie:

• K prudkému poklesu absolútny počet neutrofilov (mierka menšia ako 500), alebo granulocytov (opatrenie menej ako 1000), dochádza k prudkému zvýšeniu telesnej teploty pacienta na 38 ° C alebo viac.
• Celkový pokles tónu celého tela až po astenický syndróm ťažkej závažnosti.
• Malý tras.
• Zvyšovanie tepovej frekvencie.
• Znížený krvný tlak. Takýto prejav môže viesť k šokovému stavu alebo kardiovaskulárnemu kolapsu.
• Môže sa vyskytnúť silné potenie.

Na základe vyššie uvedeného možno zhrnúť, že febrilná neutropénia je symptomatológia vylúčenia, diagnóza patológie je stanovená bez patognomických symptómov. Ak sa v budúcnosti dá určiť zápalové zaostrenie, diagnostika sa špecifikuje a upraví. Napríklad to môže byť rozvoj sepsy bakteriálnej etiológie alebo pneumónie.

[6], [7], [8]

Febrilná neutropénia u pacientov s rakovinou

Osoby, ktorých história je zaťažená onkológiou akejkoľvek lokalizácie, sú ohrozené infekciou. U takýchto pacientov je percento hnisavých zápalových komplikácií oveľa vyššie ako u pacientov, ktorí nie sú zaťažení takouto patológiou. Toto riziko infekcie u takýchto pacientov do značnej miery závisí od charakteru rakoviny, jej polohy, závažnosti priebehu, ako aj od niektorých faktorov predisponujúcich k tejto skutočnosti. Na základe toho je febrilná neutropénia u pacientov s rakovinou oveľa častejšia ako u pacientov s inými ochoreniami.

Po transplantácii kostnej drene a imunosupresívnej liečby, fyzických osôb s diagnózou hematologických malignít (tumorov z krvotvorných buniek) sa veľmi často stretávame s granulocytopénie (zníženie počtu neutrofilov (granulocytov) v krvi). Pozorovaná inhibícia proces uchopenie špeciálne krvné a tkanivové bunky (fagocyty), ako aj zničenie infekčných agens a mŕtvych buniek. Táto nerovnováha vedie k porušeniu humorálnej a / alebo bunkovej obrany. To výrazne oslabuje telo, čo ho "ľahko prístupne" k patogénnym mikroorganizmom.

Febrilná neutropénia u onkologických pacientov so solídnymi nádormi je oveľa menej častá, pretože imunosupresia po cytostatickej liečbe nie je veľmi výrazná. Granulocytopénia v tomto klinickom obrázku sa objavuje na krátky čas, pravdepodobnosť infekcie je zanedbateľná, ale nedá sa úplne vylúčiť. Pacient môže byť infikované v dôsledku prirodzeného obštrukcie: umelé alebo vrodenou vadou anatomické membrány, následkov skratov, katétre, protézy, ako aj s zlyhanie funkčné receptory centrálneho nervového systému. Takáto porážka však spravidla nie je doprevádzaná, hoci významná, infekciou

Čím dlhšia a ťažšia je patológia, tým väčšie je riziko infekcie. Z hľadiska indikátora však môžu byť lieky zvolené na terapiu ovplyvnené, aj množstvo procedúr pre chemoterapeutické liečenie.

Určitá prevládajúca lokalizácia ložísk infekcie u pacientov trpiacich hemablastózou bola identifikovaná: asi 34% infekcií je spôsobených poškodením krvného toku; 22% postihuje hltan, hrtan a ústnu dutinu. Okolo 13% sú ochorenia dýchacích ciest, hlavne zápal pľúc, z ktorých asi percentá sú sinusitída. Rovnaké percento (13%) je infekcia mäkkých tkanív a pokožky. Asi sedem percent - lézie gastrointestinálneho traktu, päťflebitídy a intravaskulárnych katétrov. Približne tri percentá postihujú infekciu močovým systémom, všetky ostatné prípady predstavujú približne dve percentá. Vo viac ako polovici prípadov nebolo možné určiť lokalizáciu zápalového zamerania.

[9], [10], [11], [12]

Diagnostika febrilná neutropénia

Aj pri najmenšom podozrení na tento patologický stav je potrebné urgentné komplexné vyšetrenie. Diagnóza febrilnej neutropénie zahŕňa:

• Povinné vyšetrenie moču a výkalov. Výsledok analýzy môže preukázať prítomnosť zápalového procesu v tele pacienta (zvýšený ESR, C-reaktívny proteín).
• Klinická analýza krvných vzoriek.
• Vizuálna kontrola s použitím potrebných nástrojov, nazofaryngu a hrdla.
• Laboratórne testovanie zvracania a pľúc alebo iného sputa.
• Analýza iných biologických tekutín pacienta.

• Štúdia na zistenie a stanovenie povahy baktérií izolovaných z pacientovho materiálu.
• Bakterioskopia je metóda skúmania kvapalných škvŕn aplikovaných na snímku.
• Palpácia lymfatických uzlín.
• Auskultácia a röntgenové vyšetrenie pľúc.
• Skúmanie kože a vizuálne prístupnej sliznice.

[13], [14], [15]

Liečba febrilná neutropénia

Ak špecialista má aspoň mierny podozrenie na túto patológiu a vykonáva nevyhnutné diagnostické postupy, liečba febrilnej neutropénie začína okamžite, a to aj v neprítomnosti špecifického etiológie ochorení a odstránenie patogénu.

Vykonáva sa empirická liečba antibiotikami. V prípade tejto diagnózy sa uprednostňujú širokospektrálne antibiotiká.

Klasicou komplexnej terapie je použitie antifungálnej drogy a troch antibiotík. Stojí za zmienku, že tento prístup účinne pokrýva takmer celý rozsah možných patogénov infekčných chorôb. Napríklad takýto komplex liečiv rovnako účinne inhibuje streptokoky, anaeróbne mikroorganizmy a stafylokoky.

Ak nie je zatiaľ známe príčinné činidlo a prirodzene nie je definovaná citlivosť na určité antibiotikum, do pôvodného protokolu liečenia sa pridajú kombinácie, z ktorých jeden je uvedený nižšie.

1. Lieky súvisiace so skupinou aminoglykozidov (predovšetkým predpísané generovanie antibiotík II alebo III). Patrí medzi ne napríklad amikacín alebo gentamycín.

Vysoko liečivo účinne depresívne aeróbne gramnegatívne baktérie, nepriaznivý vplyv na syntézu bakteriálnych proteínov, gentamicín je zavedený do tela pacienta intramuskulárne alebo intravenózne (spôsob podávania je určená ošetrujúcim lekárom). Dospelému pacientovi sa raz podáva liek v dávke 1 až 1,7 mg na kilogram hmotnosti pacienta, denné množstvo je od 3 do 5 mg na kilogram hmotnosti. Počas dňa sa lieky podávajú dvakrát až štyrikrát. Trvanie liečby je od sedem do desiatich dní. Pre deti, ktoré sú už dva roky staré, sa dávka vypočítava na základe: 3 - 5 mg / kg, rozdelených na trojnásobný príjem. Deti do dvoch rokov, denné množstvo lieku - od 2 do 5 mg / kg, rozdelené na tri vstupy počas dňa. Len pôrod a predčasne narodené deti sa rovnaká denná dávka rozdelí na dve dávky.

To by nemal byť predpisovať liek v prípade precitlivenosti na gentamicín a ďalších antibiotík aminoglykozidu, rovnako ako v priebehu tehotenstva a počas dojčenia dieťaťa so závažnou poruchou funkcie obličiek alebo neklamú sluchového nervu.

Silný semisyntetický antibiotikum amikacín sa podáva kvapkadlom alebo tryskou. Spôsob podávania - intravenózne alebo intramuskulárne každých 8 hodín na 5 mg na kilogram hmotnosti dieťaťa alebo po 12 hodinách, ale s dávkou 7,5 mg na kilogram telesnej hmotnosti pacienta. Maximálne množstvo lieku, ktoré sa môže použiť počas dňa, je 15 mg na kilogram, ale nie viac ako 1,5 g denne. Trvanie liečby v prípade intravenózneho podávania je tri až sedem dní, intramuskulárne - od sedem do desiatich dní.

Východiskové množstvo liečiva pre predčasne narodené deti je 10 mg / kg a potom 7,5 mg / kg. Recepcia sa uskutočňuje po 18 hodinách alebo 24 hodinách. Novorodenci - dávka je rovnaká a interval medzi vstupmi je 12 hodín. Korekcia dávky je potrebná, ak má pacient v anamnéze renálnu insuficienciu.

Neodporúča sa užívať liek v prípade precitlivenosti na gentamicín a ďalších antibiotík aminoglykozidu, rovnako ako v priebehu tehotenstva a počas dojčenia dieťaťa so závažnou poruchou funkcie obličiek alebo neklamú sluchového nervu.

2. V počiatočnom protokole liečby sú nutne zavedené inhibitory chránené aminopenicilínové ochranné inhibítory. Môžete napríklad použiť ampicilín-sulbaktám alebo amoxicilín-klavulanát draselný.

Liečivo amoxicilín-klavulanát draslíka sa pripisuje vnútro, intramuskulárne. Množstvo predpísaného lieku sa vypočíta z hľadiska amoxicilínu. Režim a dávky sa užívajú jednotlivo. Závisia od závažnosti patológie, lokalizačného miesta, názvu rozpoznaného patogénu a jeho citlivosti na chemické zlúčeniny. Dávka je raz predpísaná v závislosti od veku pacienta.

• novorodenca do troch mesiacov - denné množstvo 30 mg na kilogram hmotnosti dieťaťa, oddelené dvoma vstupmi.
• deti staršie ako tri mesiace - denné množstvo 25 mg na kilogram hmotnosti dieťaťa, rozdelené na dve injekcie (mierna infekcia) alebo 20 mg / kg trikrát denne. S vážnou infekciou 45 mg / kg, rozdelenej do dvoch dávok alebo 40 mg / kg trikrát denne.
• dospievajúcich starších ako 12 rokov a dospelých: 0,5 g dvakrát denne alebo 0,25 g trikrát počas dňa.

Maximálne množstvo dennej dávky je 0,6 g pre deti mladšie ako 12 rokov - denné maximum zodpovedá 10 mg na kilogram hmotnosti pacienta.

Kontraindikovaný na účely lieku v infekčná mononukleóza, žltačka, fenylketonúriou (metabolizmus porušenie aminokyselín, prednostne fenylalanín), pečeňové dysfunkcie a sú hypersenzitívne na cefalosporíny a betalaktámových liekov.

3. Je povinné zaviesť generáciu generácie cefalosporínu skupiny III alebo karbapenémov. Možno predpísať ceftazidim alebo ceftriaxón, meropeném alebo imipeném.

Potenciálne širokospektrálne antibiotikum ceftriaxón sa podáva buď intravenózne alebo injekčne do svalu.

Denná dávka pre dospelých pacientov a dospievajúcich nad 12 rokov zodpovedá počtu od 1 do 2 g raz alebo 0,5-1 g dvakrát denne (každých 12 hodín). Dávka za deň by nemala byť väčšia ako 4 g.

Novorodencom až do dvoch mesiacov sa liek podáva v množstve od 20 do 50 mg na kilogram hmotnosti dieťaťa.

Pre malé deti, ktoré ešte nie sú 12 rokov, sa denné množstvo vypočíta z 20 až 80 mg na kilogram hmotnosti dieťaťa. Pre deti s hmotnosťou viac ako 50 kg je predpísaná dávka dospelých.

Ak sa vypočítava dávka 50 mg / kg, ceftriaxón sa injekčne podá infúziou do žily po dobu pol hodiny. Trvanie liečby určí lekár v závislosti od závažnosti patológie.

Liečba nie je predpisovaná v prípade precitlivenosti na zložky lieku alebo iných penicilínov, cefalosporínov, karbapenémov.

Ďalšia optimálna kombinácia počiatočného obdobia liekov môže byť nazvaná:

• Jedno silné beta-laktámové širokospektrálne antibiotikum, ktoré patrí do jednej zo skupín: cefalosporíny tretej generácie, ochranné inhibítory aminopenicilínu alebo karbapenémy.
• Podobne ako vyššie uvedený protokol, podáva sa jedno liečivo aminoglykozidov.
• A tiež generácie fluorochinolónov III-IV. Z chemických zlúčenín patriacich k týmto prípravkom je možné uviesť sparfloxacín alebo moxifloxacín.

Sparfloxacín sa raz raz podáva intravenózne. Prvý deň - 0,4 g, potom 0,2 g. Trvanie liečebného cyklu je menované ošetrujúcim lekárom a je korigované zo závažnosti patológie, ale väčšinou trvá desať dní. V prípade zlyhania obličiek sa dávka lieku zníži.

Sparfloxacín kontraindikovaný u precitlivenosti na jeho zložky, pričom porucha glukóza-6-fosfátdehydrogenázy v histórii, v prípade predispozíciou k záchvatom a akútne zlyhanie obličiek.

Silne antifungálne lieky sa nevyhnutne používajú. Môže ísť o flukonazol alebo ketokonazol, aby sa posilnila farmakodynamika použitých antibakteriálnych liekov, odporúča sa zaviesť metronidazol paralelne.

Flukonazol sa používa vo forme kapsúl vo vnútri. V závislosti na konkrétne množstvo prostriedku je priradený niekoľko rôznych dávkovanie lieku, ale v priemere, zvyčajne, počiatočné počet 0,4 g, v kvantitatívnom nasledujúcom podaní môže byť znížená na 0,2 g alebo zostávajú bez zmeny. Liečivo sa podáva raz denne. Trvanie liečby je 6 až 8 týždňov.

Nepredpisujte liek, ak má pacient v anamnéze zvýšenej neznášanlivosti zložiek lieku, rovnako ako ženy počas tehotenstva a laktácie, deti mladšie ako päť rokov.

Antiprotozoálne a antimikrobiálne liečivo metronidazol sa aplikuje dávkovaním v závislosti od zdroja lézie. Dávka sa uvádza v číslach od 0,25 do 0,5 g dvakrát denne. Dĺžka liečby je päť až osem dní. V prípade potreby lekárskej starostlivosti sa liečba môže zopakovať po troch až štyroch týždňoch. Denné množstvo podávaného liečiva môže byť od 0,75 do 1 g.

Metronidazol sa neodporúča pre príjem, ak história pacienta diagnostikovaná leukopénia, pečeňové dysfunkcie, organické lézie centrálneho nervového systému, precitlivenosti na zložky liečiva v tehotenstve a pri dojčení novorodenca.

Ak existuje podozrenie, že pôvodca zápalu alebo sú enterokoky stafylokoky, je lepšie maľovať v liečebného protokolu vankomycín, nahrádzať je liečivá aminoglikozidovoy skupiny, pretože ich kombinované použitie je žiaduce, vzhľadom na to, že tieto tandemové synergický nefrotoxicita chemické zlúčeniny.

Vankomycín vstupuje do tela pacienta do žily. Dospelý pacient dostane 0,5 g každých šesť hodín alebo 1 g po 12 hodinách. Ak chcete pacient vylúčiť z vyvolania kolaplazových reakcií, objem sa má injekčne aplikovať približne jednu hodinu. Malým pacientom sa denná dávka určí v dávke 40 mg na kilogram hmotnosti dieťaťa. Rýchlosť podávania je podobná. Ak má pacient problémy s vylučovaním moču (porucha funkcie obličiek), dávka sa upraví s ohľadom na klírens kreatinínu.

V niektorých prípadoch je liek je pripočítaný k vnútornej strane, zatiaľ čo pre dospelých denné množstvo liečiva podávaná v rozmedzí od 0,5 do 2 g, rozdelené do troch - štyroch liečených mladých pacientov - 40 mg na kilogram telesnej hmotnosti dieťaťa, ktoré sú umiestnené tri - štyri vstupy.

Dotknutá droga sa neodporúča používať na neuritídu sluchového nervu, individuálnu intoleranciu voči zložke lieku počas prvého trimestra tehotenstva a počas dojčenia.

Najväčšie množstvo lieku, ktoré bolo povolené na prijatie počas dňa, by nemalo byť väčšie ako 4 g.

Ak je to opodstatnené ako zdroj patológie mikroflóry typu Pseudomonas, je lepšie okamžite predpísať liek tikarcilín alebo jeho ekvivalent.

Metóda užívania a dávkovania tohto lieku predpisuje lekár na základe celkového klinického obrazu a veku pacienta. Je neprípustné podávať liečivo, ak je anamnéza pacienta precitlivená na tikarcilín alebo beta-laktámové antibiotiká.

Ak sa vytvorí patologický činiteľ patológie, potom sa terapia upraví na základe týchto znalostí. Intenzívna trojdňová terapia sa uskutočnila a stav pacienta sa nezlepšil - bol podaný amfotericín B. Aminoglykozid je predpísaný na prevenciu vzniku poškodenia obličiek.

V prípade diagnostiky febrilnej neutropénie nie je povolené podávanie antipyretických liekov. Dôsledkom ich použitia sa mení klinický obraz choroby, čo neumožňuje posúdiť skutočnú dynamiku liečby.

Prevencia

Jedinci s nízkou úrovňou ochrany proti imunitnému systému sú vystavení zvýšenému riziku invázie patogénnej flóry, ktorá v závislosti od lokalizácie spôsobuje rôzne infekčné a zápalové ochorenia. Aby sa znížilo riziko úrazu, je potrebné najskôr postarať sa o imunitu. Potrebná prevencia febrilnej neutropénie:

• Je potrebné opraviť stravu.
• V strave musí byť prítomná zelenina a ovocie, bohaté na vitamíny a minerály.
• Pravidelné vetranie bytov a ich mokré čistenie.
• Kompletný odpočinok.
• Malá fyzická aktivita a chôdza na čerstvom vzduchu.
• Je potrebné minimalizovať kontakt zdravotníckeho personálu, ktorý má príznaky katarálnej choroby vírusovej povahy, s pacientmi, u ktorých je v anamnéze imunodeficiencia.
• Nezabúdajte na pravidlá všeobecnej osobnej hygieny.
• Čistenie a umývanie toaliet, záchytov a iných povrchov by sa malo vykonávať s použitím dezinfekčných roztokov.
• Miska pacientov so zníženým imunitným systémom po praní je potrebné ošetriť v peci s teplotou 70 - 80 ° C.
• Pred spracovaním alebo kŕmením sa čerstvé ovocie a zelenina musia dôkladne umyť alebo tepelne ošetriť.
• Mlieko je lepšie nie pasterizovať, ale sterilizovať.
• Prevencia febrilnej neutropénie pomocou antimikrobiálnych liekov.
• Selektívna dekontaminácia pomocou adsorpčných liečiv (aktívne uhlie).
• Liečba profylaxie febrilnej neutropénie po chemoterapii pomocou dikarbamínu.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Predpoveď

Okamžitá a dlhodobá prognóza febrilnej neutropénie priamo závisí od závažnosti lézie, včasnosti primeranej terapie. Prognóza benignej povahy mierneho stupňa toku je priaznivá takmer vo všetkých prípadoch. Ak je patológia spôsobená malígnym novotvarom, zváženým lymfocytopéniou, prognóza je menej priaznivá.

Asi 21% pacientov s touto patológiou, ktoré sa vyvinuli na pozadí rakoviny rôznych lokalít, očakáva nepriaznivú prognózu.

Vrodená febrilná neutropénia môže mať dobrú prognózu iba v prípade profylaktickej liečby, ktorá trvá počas celého života alebo úspešnej transplantácie kostnej drene. Výnimkou môže byť iba vrodená neutropénia chronickej povahy a benígna etiológia, ktorá má nízku pravdepodobnosť infekcie.

[22], [23]