Gallstoneova choroba: chirurgická liečba

V asymptomatickom priebehu cholelitiázy, ako aj pri jednej epizóde biliárnej koliky a zriedkavých bolestivých epizód, sú najviac zdôvodnené čakania a taktiky. Ak sa v týchto prípadoch vyskytnú dôkazy, je možná perorálna litotrypsia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu cholecystolitiázy:

• prítomnosť veľkých a malých konkrementov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako 1/3 svojho objemu;
• priebeh ochorenia s častými záchvatmi biliárnej koliky, bez ohľadu na veľkosť kameňov;
• odpojený žlčník;
• cholelitiáza komplikovaná cholecystitídou a / alebo cholangitídou;
• kombinácia s choledocholitiázou;
• ochorenie žlčových ciest komplikované vývojom Mirizziho syndrómu;
• cholelitiáza, komplikovaná poklesom, empyém žlčníka;
• cholelitiáza komplikovaná perforáciou, penetráciou, píšťalou;
• ochorenie žlčových ciest komplikované biliárnou pankreatitídou;
• ochorenie žlčových ciest sprevádzané porušením priechodnosti generála
• žlčovod.

Chirurgické terapia: laparoskopická alebo otvorené cholecystektómiu, endoskopická sfinkterotomii (znázornené choledocholitiáza), litotripse.

Cholecystektómii. Ak nie je asymptomatický, nie je indikovaný, pretože riziko chirurgického zákroku prevyšuje riziko vzniku symptómov alebo komplikácií. Avšak v niektorých prípadoch je chovanie laparoskopickej cholecystektómie považované za opodstatnené dokonca aj pri absencii klinických prejavov.

V prítomnosti príznakov cholelitiázy, najmä častých, je indikovaná cholecystektómia. V najvyššom možnom počte prípadov by sa mal uprednostniť laparoskopický variant (menej bolestivého syndrómu, kratší pobyt v nemocnici, menej traumatizmu, kratšie pooperačné obdobie, lepší kozmetický výsledok).

Otázka načasovania cholecystektómie s akútnou cholecystitídou zostáva dodnes kontroverzná. Tradičná odložená (po 6 - 8 týždňoch) chirurgická liečba po konzervatívnej terapii s povinným predpisovaním antibiotík na zmiernenie akútneho zápalu. Získali sa však dôkazy o tom, že laparoskopická cholecystektómia je včas (do niekoľkých dní po nástupe choroby) sprevádzaná rovnakou frekvenciou komplikácií, ale umožňuje výrazne skrátiť trvanie liečby.

V dôsledku chirurgického zákroku sa odstránia žlčové kamene a faktory prispievajúce k ich vzniku. V Spojených štátoch je ročná produkcia približne 500 000 cholecystektómií ekvivalentná mnohonásobnému doláru.

Väčšina pacientov vykonáva endoskopickú cholecystektómiu zavedenú koncom 80. Rokov, ktorá nahradila "otvorenú" operáciu. Tradičná cholecystektómia sa uchváti, keď nie je možná endoskopická operácia, takže chirurg musí mať zručnosti tradičnej cholecystektómie.

Pri plánovanej tradičnej cholecystektómii je mortalita u pacientov mladších ako 65 rokov 0,03%, u pacientov starších ako 65 rokov 0,5%. Tradičná cholecystektómia je spoľahlivým a účinným spôsobom liečby cholelitiázy. Revízia spoločného žlčovodu, pokročilý vek (viac ako 75 rokov), pohotovostná chirurgia, často vykonávaná s ohľadom na perforáciu žlčníka a žlčové peritonitídy, zvyšujú riziko zásahu. Na zníženie rizika bola navrhnutá taktika skorej plánovanej operácie pre klinické prejavy cholelitiázy, najmä u starších pacientov.

Úspešnosť cholecystektómie vyžaduje prítomnosť skúsených asistentov, pohodlný prístup, dobré osvetlenie a príležitosti pre intraoperačnú cholangiografiu. Ten sa uskutočňuje len s klinickými, rádiologickými a anatomickými príznakmi kameňov v bežnom žlčovodu (choledocholitiáza). Po otvorení bežného žlčového kanálu sa odporúča vykonať choledochoskopiu, čo znižuje pravdepodobnosť ponechania kameňov.

Porovnávacie charakteristiky rôznych zásahov na žlčníku pri cholelitiáze.

Metóda	Popis	Výhody	Nedostatky
Cholecystektómii	Odstránenie žlčníka a kameňov	Vedie k úplnému vyliečeniu choroby, zabraňuje relapsom, možnosť vzniku rakoviny žlčníka. Metóda je optimálna na liečbu akútnej cholecystitídy
Endoskopická papillosfínterotomia	Prístup do žlčových ciest cez endoskop zavedený cez ústa; pomocou špeciálnych nástrojov vykonávajú sfinktromyóm a extrakciu kameňa zo spoločného žlčovodu	Diagnostický štandard pre choledocholitiázu; skrátenie dĺžky pobytu v nemocnici; kratšie obdobie zotavenia: môže byť tiež použité pre akútnu cholangitídu
Litotripsia šokovej vlny	Miestna dodávka vysokoenergetických vĺn vedie k drveniu kameňov	Neinvazívna liečba	Komplikácie: biliárna kolika, akútna cholecystitída, pankreatitída, choledocholýza s vývojom mechanickej žltačky, mikro- a makrochatúrie. Hematóm pečene, žlčník

Absolútne kontraindikácie laparoskopickej manipuláciu prakticky žiadny. Pre relatívne kontraindikácie patrí akútna cholecystitída s dĺžkou ochorenia viac ako 48 hodín, zápal pobrušnice, akútny cholangitída, obštrukciou, vnútorné a vonkajšie biliárnej fistuly, cirhóza pečene, koagulopatia, nerozpustný akútna pankreatitída, tehotenstvo, morbídnej obezity, ťažké pľúcne so srdcovým zlyhaním.

Laparoskopická cholecystektómia

Pri všeobecnej anestézii sa po injekcii do brušnej dutiny oxidu uhličitého injekčne aplikuje laparoskop a inštrumentálne trokary.

Kanál močového mechúra a cievy žlčníka sú starostlivo izolované a orezané. Na hemostázu sa používa elektrokoagulácia alebo laser. Žlčník je izolovaný od lôžka a úplne odstránený. V prítomnosti veľkých betónov, čo sťažuje extrakciu lieku cez prednú brušnú stenu, sú rozdrvené vo vnútri žlčníka.

účinnosť

Laparoskopická cholecystektómia je účinná u 95% pacientov. V ostatných prípadoch sa operácia ukončí tradičným spôsobom. Táto metóda sa častejšie používa pri akútnej cholecystitíde (34%), najmä ak bola komplikovaná empyémom žlčníka (83%). U takýchto pacientov sa odporúča najprv vykonať laparoskopiu a potom v prípade potreby prejsť priamo na laparotómiu. Pri akútnej cholecystitíde je potrebná vysoká kvalifikácia endoskopu.

výstupy

Väčšina štúdií, ktoré v porovnaní laparoskopickej a "mini" -holetsistektomiya ukázali významné skrátenie doby pobytu v nemocnici, trvanie obnovenie, a načasovanie obnovenie normálnej činnosti po laparoskopickej cholecystektómiu. Prvé dva parametre pre laparoskopickú cholecystektómiu boli 2 - 3 dni a 2 týždne v tradičnej operácii - 7 - 14 dní a až 2 mesiace. V iných štúdiách boli však tieto ukazovatele laparoskopickej a "mini" -cholestektómie približne rovnaké. Náklady na laparoskopickú techniku sú vyššie, ale vďaka výhodám uvedeným vyššie sa stáva metódou voľby. Klinické výsledky pri aplikácii obidvoch metód sú rovnaké.

komplikácie

Komplikácie sa vyskytujú v 1,6-8% laparoskopickej cholecystektómiu a zahŕňajú infekcie rany, poškodenie žlčovodov (0,1-0,9%, priemer 0,5%), zatiaľ čo s kameňmi. Frekvencia poškodenia žlčových kanálikov klesá s chirurgickými zručnosťami, hoci táto komplikácia sa môže vyskytnúť u skúseného chirurga. Úmrtnosť pri laparoskopickej cholecystektómii je nižšia ako 0,1%, priaznivo sa líšia od tradičnej metódy.

Litotripsia so šokovou vlnou sa používa veľmi úzko, pretože má pomerne úzke spektrum indikácií, množstvo kontraindikácií a komplikácií.

Žlčové kamene môžu byť fragmentované elektrohydraulickými, elektromagnetickými alebo piezoelektrickými extrakorporálnymi generátormi rázových vĺn podobnými ako urológom. Rôzne spôsoby sú šokové vlny zamerané na jeden bod. Optimálna poloha pacienta a zariadenia, tak aby maximálna energia bola na kameň, sa vyberá pomocou ultrazvuku. Vlny prechádzajú mäkkými tkanivami s minimálnymi stratami energie, ale kameň, vzhľadom na svoju hustotu, absorbuje energiu a je rozdrvený. Vďaka zlepšeniu dizajnu litotriptorov nie je všeobecná anestézia nevyhnutná pre úspešný postup. Malé fragmenty sú schopné prechádzať cez cystické a bežné žlčové kanáliko do čreva, zvyšok sa môže rozpustiť perorálnymi žlčovými kyselinami. Šokové vlny spôsobujú krvácanie a edém steny žlčníka, ktoré nakoniec prechádzajú opačným vývojom.

výsledok

V súčasnosti sa nahromadilo mnoho pozorovaní lithotripsie žlčových šokových vln, ktorých výsledky sa menili v závislosti od modelu litotriptora, klinickej kliniky a organizácie štúdie. Údajne, len 20 až 25% pacientov s kritériá pre výber, ktoré zahŕňajú prítomnosť nie viac ako tri Roentgen žlčníkové kamene celkový priemer 30 mm, fungujúci žlčník (cholecystography podľa) charakteristické príznaky, a žiadne sprievodné ochorenia. Litotriptor je vedený na kamene pomocou ultrazvukového skenera. Na ceste šokových vĺn by nemali byť pľúcne tkanivové a kostné štruktúry.

Vo väčšine prípadov šokové vlny úspešne zničia skaly, hoci používanie určitých zariadení, najmä piezoelektrických, môže vyžadovať niekoľko relácií. Litotripsia s použitím piezoelektrického zariadenia je pacientom ľahšie tolerovaná a môže sa používať v ambulantných prostrediach. Pri ďalšom perorálnom príjme žlčových kyselín (kyselina ursodeoxycholová v dávke 10-12 mg / kg pri klepaní) sa účinnosť liečby po 6 mesiacoch zvýšila z 9 na 21%. V iných štúdiách začala adjuvantná liečba kyselinou ursodeoxycholovou alebo kombináciou dvoch kyselín niekoľko týždňov pred postupom a skončila 3 mesiace po evakuácii všetkých fragmentov.

Po šiestich a dvanástich mesiacoch po ukončení procedúry bola deštrukcia a úplná evakuácia kameňov dosiahnutá v 40-60 a 70-90% prípadov. Táto hodnota bola ešte vyššia u jediných kameňov s priemerom do 20 mm, s vysokou energiou litotripsie a ďalšej farmakoterapie. Normálna kontrakcia žlčníka po jedení (ejekčná frakcia viac ako 60%) sprevádzali aj lepšie výsledky liečby. Rovnako ako pri cholecystektómii, litotriepia žlčových šokov neodstraňuje dyspeptické poruchy (plynatosť, nauzea). V priebehu 5 rokov po ukončení liečby žlčovými kyselinami v 30% prípadov sa objavili kamene a v 70% prípadov sa recidívy klinicky prejavili. Opakovanie cholelitiázy spojené s neúplného vyprázdnenia žlčníka a neúmerne vysokým podielom kyseliny deoxycholánovej v bazéne žlčových kyselín.

V niektorých klinikách sa okraj kalcifikácie na rádiografiách nepovažuje za kontraindikáciu pre litotripsiu, ale účinnosť postupu je v takýchto prípadoch nižšia.

komplikácie

Komplikácie biliárnej rázové vlny litotrypsii zahŕňajú pečeňové koliky (30 - 60%), petechie na koži, hematúria, a zápal pankreasu (2%), ktorý je spojený s uzáverom spoločného žlčovodu kamenných fragmentov.

Extrakorporálna litotripcia šokových vĺn sa používa v nasledujúcich prípadoch:

• Prítomnosť žlčníka nie viac ako troch kameňov s celkovým priemerom menším ako 30 mm.
• Prítomnosť konkrementov, "pop up" počas perorálnej cholecystografie (charakteristický znak cholesterolu).
• Funkčný žlčník podľa perorálnej cholecystografie.
• Zníženie žlčníka o 50% podľa scintigrafie.

Je potrebné vziať do úvahy, že bez dodatočnej liečby ursodeoxycholovou kyselinou dosiahne frekvencia recidív kamennej tvorby 50%. Okrem toho táto metóda nebráni možnosti vzniku rakoviny žlčníka v budúcnosti.

Perkutánna cholecystolytomia

Metóda bola vyvinutá analogicky s perkutánnou nefrolitotómiou. Bezprostredne pred manipuláciou sa vykonáva perorálna cholecystografia. V celkovej anestézii a za fluoroskopie a ultrazvuku transperitoneální kanylována žlčníka, po expanznej zdvih je zavedený cystoskop a pevný prevádzkové kamene odstránené tým, že ničí prostredníctvom kontaktu alebo elektrohydraulické litotrypse lasera v prípade potreby. Metóda umožňuje odstrániť kamene zo žlčníka nefunkčné po kanylácia pod ultrazvukovou kontrolou. Po odstránení žlčových kameňov opustí katéter s balónikom, ktorý je nahustená. To poskytuje odvodnenie s minimálnym rizikom úniku žlče do dutiny brušnej. Po 10 dňoch sa katéter odstráni.

výsledok

U 90% zo 113 pacientov bola metóda účinná. Komplikácie sa vyskytli u 13%, neexistovali žiadne smrteľné následky. Pri priemernom sledovaní po 26 mesiacoch sa u 31% pacientov objavili kameň.

Endoskopická papillosfínterotomia je indikovaná hlavne pri choledocholitiáze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]