Nádory zo zárodočných buniek

Nádory germinálnych buniek vznikajú z pluripotentných germinálnych buniek. Porušenie diferenciácie týchto buniek vedie k vzniku embryonálneho karcinómu a teratómu (embryonálna línia) alebo choriokarcinómu a nádoru žĺtkového vaku (extraembryonálna diferenciačná dráha). Porušenie vývoja unipotentných primitívnych germinálnych buniek vedie k vzniku germinómu. Histologická štruktúra týchto nádorov zvyčajne nie je charakteristická pre anatomickú oblasť, kde sa nachádzajú. Nádory germinálnych buniek sa môžu vyskytovať v pohlavných orgánoch aj mimo nich. Extragonadálne nádory germinálnych buniek sú lokalizované pozdĺž stredovej čiary, teda pozdĺž migračnej trasy primordiálnych germinálnych buniek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky nádorov zárodočných buniek

Príznaky nádorov germinálnych buniek do značnej miery závisia od ich lokalizácie. Pri nádoroch vaječníkov môže byť dominantným syndróm bolestivý a diferenciálna diagnostika s chirurgickými ochoreniami brušnej dutiny a panvových orgánov je výrazne komplikovaná. V prípade vaginálnych lézií sa niekedy pozoruje krvavý výtok. Testikulárne nádory sú zvyčajne bezbolestné a často sa zisťujú pri vonkajšom vyšetrení. Klinické prejavy extragonadálnych nádorov závisia od dysfunkcie blízkych orgánov. Pri lokalizácii v mediastíne sa pravdepodobne vyskytne respiračné zlyhanie a kašeľ. Sakrokokcygeálne teratómy môžu spôsobiť dysfunkciu panvových orgánov. Pri zistení akýchkoľvek ťažko vysvetliteľných klinických prejavov je potrebné pamätať na možnosť nádorového ochorenia.

Štádiá nádorov zárodočných buniek

Štádium ochorenia je určené prevalenciou nádorového procesu a úplnosťou chirurgickej excízie.

• Štádium I. Obmedzený nádor, vyrezaný v rámci zdravého tkaniva.
• Štádium II. Mikroskopicky neúplne odstránený nádor; nádor rastie do kapsuly alebo prítomnosť mikrometastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.
• Štádium III. Makroskopicky neúplne odstránený nádor, postihnutie regionálnych lymfatických uzlín (priemer viac ako 2 cm), nádorové bunky v ascitickej alebo pleurálnej tekutine.
• Štádium IV. Vzdialené metastázy.

Pri nádoroch vaječníkov sa široko používa systém klasifikácie podľa Medzinárodnej federácie gynekologických onkológov (FIGO).

• Štádium I. Nádor je obmedzený na vaječníky:
  • Ia - poškodenie jedného vaječníka, kapsula neporušená, bez ascitu;
  • lb - postihnuté sú oba vaječníky, kapsula je neporušená, nie je prítomný ascites;
  • Ic - porušenie integrity kapsuly, nádorové bunky v peritoneálnych výplachoch, nádorový ascites.
• Štádium II. Ovariálny nádor obmedzený na oblasť panvy:
  • IIa - šíri sa iba do maternice alebo vajíčkovodov;
  • IIb - šírenie do iných panvových orgánov (močový mechúr, konečník, vagína);
  • IIc - šírenie do panvových orgánov v kombinácii so znakmi opísanými pre štádium 1c.
• Štádium III. Nádor presahuje panvu alebo sú postihnuté lymfatické uzliny:
  • IIIa - mikroskopický nádorový výsev mimo panvy;
  • IIIb - nádorové uzliny menšie ako 2 cm;
  • IIIc - nádorové uzliny väčšie ako 2 cm alebo postihnutie lymfatických uzlín.
• Štádium IV: Poškodenie vzdialených orgánov vrátane pečene a/alebo pohrudnice.

Klasifikácia

Histologickú klasifikáciu nádorov zárodočných buniek vyvinula WHO v roku 1985.

• Nádory rovnakého histologického typu.
  • Germinóm (dysgerminóm, seminóm).
  • Spermatocytárny seminóm.
  • Embryonálna rakovina.
  • Nádor žĺtkového vaku (entodermálny sínus).
  • Choriokarcinóm.
  • Teratóm (zrelý, nezrelý, s malígnou transformáciou, s jednostrannou diferenciáciou).
• Nádory viac ako jedného histologického typu.

Nádory germinálnych buniek tvoria menej ako 3 % všetkých zhubných novotvarov u detí. U dospievajúcich vo veku 15 – 19 rokov je ich podiel 14 %. Nádory germinálnych buniek v rôznych vekových skupinách majú svoje vlastné biologické charakteristiky.

Extragonadálne germinálne bunkové nádory sú typické pre malé deti, pričom väčšina z nich sú teratomy. Teratómy obsahujú prvky všetkých troch zárodočných vrstiev (ektoderm, endoderm a mezoderm). Zrelý teratóm pozostáva z dobre diferencovaných tkanív. Nezrelý teratóm sa delí na tri histologické podtypy v závislosti od obsahu nezrelého neurogliálneho alebo blastémového tkaniva. Teratóm, zrelý aj nezrelý, môže obsahovať prvky rôznych germinálnych bunkových nádorov a v zriedkavých prípadoch aj prvky iných nádorov (neuroblastóm, retinoblastóm). Teratómy sú najčastejšie lokalizované v sakrokokcygeálnej oblasti.

U starších detí a dospievajúcich sa extragonadálne germinálne bunkové nádory najčastejšie nachádzajú v mediastíne.

Nádory zárodočných buniek pohlavných orgánov sú často kombinované s vývojovými chybami (zmiešaná a čistá gonádová dysgenéza, hermafroditizmus, kryptorchizmus atď.).

Histologicky sú germinálne bunkové nádory semenníka u detí nádormi endodermálneho sínusu. Seminómy sú typické pre dospievajúcich. Germinálne bunkové nádory vaječníkov sa častejšie pozorujú u dievčat počas puberty. Histologicky ich môže reprezentovať dysgerminóm, teratóm rôzneho stupňa zrelosti, nádor žĺtkového vaku alebo môžu zahŕňať niekoľko histologických typov.

Charakteristickou cytogenetickou anomáliou je izochromozóm krátkeho ramena chromozómu 12, ktorý sa nachádza v 80 % prípadov germinálnych nádorov. Germinálne nádory semenníka sa vyznačujú chromozómovými anomáliami vo forme delécie krátkeho ramena chromozómu 1, dlhého ramena chromozómu 4 alebo 6, ako aj di- alebo tetraploidiou. Aneuploidia sa často vyskytuje pri seminómoch.

Deti s Klinefelterovým syndrómom (zvýšený počet chromozómov X) majú zvýšené riziko vzniku mediastinálnych germinálnych nádorov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostika nádorov zárodočných buniek

Charakteristickým znakom germinálnych nádorov je sekrečná aktivita. V prípade nádoru žĺtkového vaku sa v krvi zistí zvýšenie koncentrácie alfa-fetoproteínu (AFP) a v prípade choriokarcinómu sa zistí beta-choriový gonadotropín (beta-CGT). Germinóm môže tiež produkovať beta-CGT. Tieto látky sa používajú ako markery na diagnostiku ochorenia a dynamické hodnotenie nádorového procesu. Väčšina germinálnych nádorov u detí obsahuje prvky nádoru žĺtkového vaku, čo spôsobuje zvýšenie koncentrácie AFP. Dynamické stanovenie tohto markera umožňuje posúdiť odpoveď nádoru na liečbu. Je dôležité mať na pamäti, že koncentrácia AFP u detí mladších ako 8 mesiacov je extrémne variabilná a indikátor sa musí posudzovať s ohľadom na zmeny súvisiace s vekom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba nádorov zárodočných buniek

Výsledky liečby malígnych nádorov germinálnych buniek pred vývojom účinných polychemoterapeutických režimov boli mimoriadne neuspokojivé. Celková trojročná miera prežitia pacientov užívajúcich iba chirurgickú alebo rádioterapiu bola 15 – 20 %. Zavedenie chemoterapie viedlo k zvýšeniu 5-ročného prežitia na 60 – 90 %. Štandardnými liekmi na liečbu nádorov germinálnych buniek sú cisplatina, etopozid a bleomycín (režim REB). U detí mladších ako 16 rokov sa používa režim JEB, kde sa cisplatina nahrádza karboplatinou, čo zabezpečuje rovnakú účinnosť s menšou nefro- a ototoxicitou (priame porovnanie účinnosti režimov JEB a REB v randomizovaných štúdiách sa neuskutočnilo). Ifosfamid je tiež účinný pri liečbe nádorov germinálnych buniek a je široko používaný v moderných chemoterapeutických režimoch.

Aká je prognóza nádorov zárodočných buniek?

Prognóza nádorov zárodočných buniek závisí od umiestnenia novotvaru a štádia procesu, ako aj od veku pacienta (čím mladší je pacient, tým priaznivejšia je prognóza) a histologického variantu (prognóza je priaznivejšia pre seminómy).