Leukémia u detí

Leukémia u detí je bežným názvom pre zhubné nádory pochádzajúce z hematopoetických buniek, ktoré predstavujú asi 1/3 všetkých onkologických morbidít u detí. Výskyt rakoviny (leukémie, lymfómy a solídne nádory), na Ukrajine je asi 15 prípadov na 10.000 detí a dospievajúcich, ktoré v absolútnych hodnotách, je viac ako 15.000 primárnej chorých detí ročne. 

Výskyt leukémie v rôznych regiónoch sa pohybuje od 4 do 5 na 100 000 detí vo veku do 15 rokov s vrcholom vo veku 3,5-4 rokov. Zároveň 75% pacientov - deti s akútnym lymfoblastom (ALL); 15-20% - s akútnou ne-lymfoblastickou leukémiou (ONL); 1-3% - s chronickou myeloidnou leukémiou (CML); zvyšok - s neidentifikovateľnými variantmi akútnej leukémie (AL).

Akútna leukémia - heterogénnu skupinu nádorových ochorení krvného systému (leukémia), pri ktorej sa primárne nádorové bunky kostnej drene, ktoré majú hematopoetickou pôvod, s potlačením normálneho hemopoézy a infiltráciou rôznych tkanivách a orgánoch, nádorové bunky.

Prvý popis pacienta s leukémiou robil francúzsky lekár, Alfred Velpeau, ktorý v roku 1827 zaobchádzalo s 63-ročný kvetinárstvo s ťažkou slabosť, horúčka, hepatosplenomegália a kamene v močovom trakte. Velpo zaznamenal podobnosť krvi tohto pacienta s kvapalnou ovsenou vločkou a naznačil, že choroba je spojená s určitými "bielymi krvinkami". Termín "leukémia" (preložený z gréčtiny ako "belokorie") bol zavedený do vedeckého použitia v roku 1856 nemeckým patolónom Rudolfom Virchowom. Ako Virchow nepodarilo vysvetliť dôvod pre prudký nárast počtu bielych krviniek (leukocytov), sa jednoducho povedané UWI-Erato obrázok periférnej krvi. Potom, čo v roku 1920 boli získané niektoré údaje o patogenéze ochorení, sovietski vedci (Ellerman, Kassirsky) popisovať ochorenie ponúkla nové pojmy - "leukémiu" a "hematologických malignít", ktoré podľa ich názoru, viac v súlade s podstatou tejto choroby, pretože Toto ochorenie sa nezistilo u všetkých pacientov a samotné ochorenie nie je spojené s krvou, ale s kostnou dreňou. V ostatných európskych jazykoch sa doteraz zachováva tradičný Virkhian termín "leukémia".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiológia leukémie u detí

Frekvencia výskytu akútnej leukémie v detskom veku je 2 až 5 prípadov na 100 LLC detskej populácie ročne. V tomto prípade sa akútna lymfoblastická leukémia (ALL) vyskytuje u 75-85% prípadov leukémie u detí, čo z nej robí najčastejšie onkologické ochorenie v detstve. S najvyššou frekvenciou sa ALL nachádza u detí vo veku od 2 do 5 rokov. Niektorí chlapci majú väčšiu pravdepodobnosť ochorenia v porovnaní s dievčatami (1,3: 1).

Akútna ne-lymfoblastická leukémia (ONLL) sa vyskytuje s frekvenciou 0,6-0,8 prípadov na 100 000 detí a tvorí 18-20% všetkých leukémií u detí. U dospelých je ONLL najbežnejšou formou leukémie, čo predstavuje 70% prípadov. Priemerný vek chorých je 60 rokov. U detí je ONLL bežnejšia v prvých rokoch života, častejšie u chlapcov.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Príčiny leukémie u detí

Je známe, že akútna leukémia je "klonálna" choroba. Mutácia vyskytujúca sa v hematopoetickej bunke vedie k zlyhaniu jej diferenciácie vo fáze väčšiny nezrelých foriem (tzv. Blastov) s ich ďalšou proliferáciou. V tomto prípade sa vytvorí malígny nádor, ktorý nahradí kostnú dreň a zabraňuje tvorbe normálnej krvi. Nádorové bunky (blasty) vychádzajú z kostnej drene do krvného obehu a jeho prúd sa šíri po celom tele, čo spôsobuje infiltráciu leukémie do rôznych tkanív a orgánov. Penetrácia blastov cez hematoencefalickú bariéru s následnou infiltráciou membrány a mozgovej substancie do blastových buniek sa nazýva neuroleukémia.

Všetky nádorové bunky majú zjednotené biochemické, morfologické, imunologické znaky, ktoré dokazujú ich spoločný pôvod z jednej mutovanej bunky. Hlavnou otázkou sú príčiny tejto somatickej mutácie, ako aj neschopnosť obranných systémov tela odolávať nádorovému procesu.

V prevažnej väčšine prípadov nie je možné zistiť žiadny etiologický faktor choroby u konkrétneho pacienta. Môžeme len povedať, že existuje niekoľko rizikových faktorov. Je známe, že výskyt ALL u detí sa dramaticky zvýšila v Japonsku po bombardovaní Hirošimy a Nagasaki. V súčasnej dobe však žiadny dôkaz účinku malých dávok žiarenia (napríklad röntgenovými lúčmi), na rozvoj akútnej leukémie. Použitie rádioterapia, chemoterapia, najmä liečivá, ako sú etopozid, teniposid, cyklofosfamid (cyklofosfamid), prokarbazín hydrochlorid (prokarbazinové), pre liečbu rakoviny u niektorých pacientov vedie 2-9 rokov k rozvoju akútnej leukémie (najviac ONLL ), ktorá má špeciálne vlastnosti. Táto skutočnosť dovolené prideliť sekundárne ONLL samostatnú voľbu pre akútnej leukémie v modernej klasifikácii.

B-bunka ALL je spojená s infekciou spôsobenou vírusom Epstein-Barr. Úloha iných vírusov, najmä retrovírusov, ktoré spôsobujú leukémiu na laboratórnych zvieratách a ktoré sú tiež zodpovedné za vývoj dospelých T-leukémie, nebola preukázaná v genetike akútnej leukémie u detí.

Častejšie sa vyskytuje akútna leukémia u ľudí trpiacich určitými genetickými chorobami. Ide predovšetkým o choroby na obnovu DNA, ako je Fanconiova anémia, Bloomov syndróm, Nijmegenov syndróm a iné. Keď primárnej imunodeficiencie (ataxia-teleangiektázia Louis Barr, X-viazaná agamaglobulinémia, SCID a ďalšie.) Trpia predovšetkým nádorové imunity, ktorá vedie k vzniku zhubných nádorov. Častejšie ako v priemere v populácii, akútna leukémia sa vyskytuje u detí s inými genetickými chorobami, ako je napríklad Downova choroba.

Čo spôsobuje leukémiu u dieťaťa?

Príznaky leukémie u detí

Klinické príznaky akútnej leukémie u detí sú vysoko variabilné a je zložená z príznakov, ktoré vyplývajú z nádoru substitúcia kostnej drene (a ukončenie v dôsledku tohto normálneho krvotvorby) a hromadením blastov symptómov (nádorové bunky) orgánov a tkanív. Pri hodnotení klinického stavu pacienta sa rozlišujú nasledujúce syndrómy.

Anemický syndróm: celková slabosť, únava, bledá koža, systolický šelest v srdcového hrotu v dôsledku anémie súvisiacej s nedostatočným vzdelaním v erytrocytov v kostnej dreni. To vedie k vzniku hemic hypoxie.

Hemoragický syndróm, ktorý prechádza krvácaním na mikrocirkulačné (petechiálne bodkované). Jej prejavy sa rôznia v závažnosti od malých petechie a ekchymózy kože a slizníc po veľké podliatiny, ťažké krvácanie zo sliznice (nos, gastrointestinálne, obličiek, maternice). Hlavné charakteristiky krvácania - asymetria lézie, spojenie s poškodzujúcim činidlom v mieste a čase výskytu. Príčinou krvácania leukémie - trombocytopénia spojené s vymiznutím alebo nedostatočné potlačenie megakaryocytov a produkcia krvných doštičiek v kostnej dreni, ktorá je plne substituovaná nádorových buniek.

Hyperplastické syndróm: zväčšenie pečene a sleziny (hepatosplenomegália), lymfatických uzlín (lymfadenopatia), vzhľad leukemických infiltrátov v koži (leykemidy) v rôznych tkanivách a orgánoch (chloroma alebo - viac moderné termín - myeloidnej sarkóm). Bolesť v kostiach - častým príznakom spojené s infiltráciou blasta- E drene, periostu dilatácie a osteoporózy. Zväčšené lymfatické uzliny, zvyčajne bezbolestné, hustá, "studený", nie je spájkované k okolitým tkanivám. Na pohmat môžu byť pečeň a slezina určená kamenistých hustota hrana bolesti v dôsledku napínania tela kapsule.

Časté infekčné ochorenia sa vyskytujú v dôsledku zníženej produkcie leukocytov kostnej drene. Zároveň sa dieťa ochoreje bez vážnych bakteriálnych, plesňových alebo vírusových infekcií, viditeľných pre blízkych príbuzných. Charakteristika niekoľkých infekčných ložísk v nesúvisiacich oblastiach (napríklad pneumónia a panaritída, otitída a furunkulóza).

Intoxikácia nádorov: nezmenená telesná teplota stúpa bez viditeľných zápalov infekcie, strata chuti do jedla, strata hmotnosti, asténia centrálnej nervovej sústavy.

Neurologické príznaky leukémie u detí môžu naznačovať šírenie procesu leukémie v centrálnom nervovom systéme (neuroleukémia). Klinický obraz v tomto prípade závisí od lokalizácie procesu, často lezie môže byť vo všeobecnosti asymptomatické. Najcharakteristickejšie klinické príznaky: bolesť hlavy, závrat, zvýšená chuť do jedla s nárastom telesnej hmotnosti. Môže to byť bolesť v svaloch končatín, kŕče, vracanie, stuhnutý krk, príznaky Kerningu a Brudzinsky, fokálna symptomatológia.

Spolu s popísanými príznakmi, charakteristickými pre všetky typy akútnej leukémie vo všeobecnosti, jej rôzne varianty majú svoje vlastné klinické vlastnosti, ktoré však nie sú v rozpore so všeobecnými znakmi ochorenia.

Pri všetkých rôznych možností, rovnako ako k možnosti M4 a M5 ONLL typickejší generalizované lymfadenopatiu. V T-ALL často vzniká lineárna lézie mediastinálne lymfatické orgány (týmus a lymfatických uzlín), A, ktorý komplikácií - obštrukčnej choroby dýchacích ciest, syndróm oddelenie hornej dutej žily (hornej časti tela edém). Pre zrelé B-ALL lineárne sa vyznačuje rýchlym rastom nádoru, s hyperplastické syndróm zvyčajne sa prejavuje zvýšenie lymfatického tkaniva v oblasti hlavy a krku.

Pri variantoch M2 ONLL sa chloridy objavujú častejšie ako iné typy leukémie. Pri variantoch M4 a M5 je ONLL častejšie zaznamenaná pri gingiválnej hyperplázii. V akútnej promyelocytovou leukémie (leukémie t (15; 17), alebo na M3 FAB) vzniká stavebný hemoragickú syndróm spojený predovšetkým s koagulopatiou, a preto sprevádzané krvácanie typu gematomnym. Pri prejavoch syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie môže prejav prejavu choroby začať aj vo variantoch M4 ONLL. Variant M4 sa vyznačuje častejšou prítomnosťou počiatočnej lézie centrálneho nervového systému - neuroleukémie. Pri erytroblastovej leukémii je klinický obraz charakterizovaný artralgiami, sérozitmi, hemolytickou anémiou. Pre megacaryoblastic možnosti ONLL vyznačujúci myelofibróza a osteoskleróza, čo značne komplikuje biopsia kostnej drene, čo je problematické interpretácii morfologické štúdie pozoroval po biopsii.

Príznaky leukémie u detí

Klasifikácia leukémie

Už v roku 1889 navrhol Ebstein polymorfizmus leukémií a navrhol ich rozdelenie na akútne a chronické a Nageli v roku 1900 na lymfatickú a myeloidnú. S prehlbovaním znalostí o povahe ochorenia, vznik nových metód vyšetrenia pacientov, porovnávajúcej výsledky liečby, zdanlivo podobné typy pred rovnakých foriem leukémie, je stále jasné, aká veľká a rôznorodá skupina chorôb schovávajú pod názvom "leukémie."

Až doteraz bola francúzsko-americko-britská klasifikácia (FAB), navrhnutá už v roku 1976, všeobecne uznávaná vo svete. Poskytuje rozdelenie akútnej leukémie morfologickými charakteristikami nádorových buniek. Izolujte akútnu lymfoblastickú leukémiu a akútnu ne-lymfoblastickú leukémiu.

Akútna lymfoblastická leukémia (ALL).

• L1 - ALL s morfológiou malých lymfoblastov.
• L2 - ALL s morfológiou veľkých polymorfných lymfoblastov.
• L3 - ALL s morfológiou veľkých polymorfných lymfoblastov s vakuolmi.

Akútna ne-lymfoblastická leukémia (ONLL).

• M0 - nediferencovaná leukémia.
• Ml - myeloblastická leukémia bez dozrievania.
• M2 - myeloblastic leukemia s dozrievaním.
• M3 - promyelocytová leukémia.
• M4 - myelomonocytová leukémia a myelomonocytárna leukémia s eozinofíliou (M4o).
• M5 je monoblastická leukémia (M5a) a monocytická leukémia (M5b).
• Mb - erytromyelóza.
• M7 - megakaryoblastická leukémia.

Bohužiaľ sa ukázalo, že morfologické znaky nádorových buniek nám dávajú ďaleko od úplných informácií o odrodách, očakávaná prognóza, nie vždy nám umožňujú orientovať sa pri výbere terapeutickej taktiky pre konkrétneho pacienta. Preto Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) v roku 2001 navrhla novú klasifikáciu akútnej leukémie, ktorá by mala spájať lekárov a morfológov. Akútna ne-lymfoblastická leukémia (ONLL).

ONLL s charakteristickými genetickými abnormalitami:

• ONLL translokácie chromozómu 8 do chromozómu 21, ktorý je vytvorený ako výsledok génovej AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL s inverziou alebo translokáciou chromozómu 16 (inv 16 (p 13q22) alebo t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL s translokáciou chromozómu 15 na chromozóm 17a (15; 17) (r22, r12) PMB / rAra);
• ONLL s rôznymi anomáliami chromozómu 11 (11 r23).
• Multi-line dysplázia:
• ONLL na pozadí priebehu preleukemickej choroby (myelodysplastický syndróm alebo myeloproliferatívna choroba);
• ONLL bez preleukemického ochorenia, ale s dyspláziou najmenej 50% buniek, ktorá má príznaky niekoľkých línií myeloidnej diferenciácie.
• ONLL, spojená s terapiou, je sekundárna ONLL. Tento typ sa vyvíja u pacientov, ktorí predtým dostávali chemoterapiu na akúkoľvek inú rakovinu.
• ONLL, nezahrnutá do predchádzajúcich troch skupín, je klasifikovaná podľa morfologických kritérií klasifikácie RAV, pri ktorej sú pridelené 8 podtypov. V tejto skupine sú vymenované oddelené varianty (veľmi zriedkavé) v detstve:
  • akútna bazofilná leukémia;
  • akútna panmyelóza s myelofibrózou;
  • mieloidunuyu sarkóm.

Oddelene izolované biphenotypic akútna leukémia, v ktorom nádorové bunky nesú morfologické, cytochemickými a imunologické funkcie myeloidných a lymfoidných línií, alebo ako B- a T-lineárne charakteristikou. Do tej istej skupiny akútnej leukémie patria takzvané bilineárne varianty, keď nádor pozostáva z niekoľkých nezávislých klonov blastových buniek.

Akútna lymfoblastická leukémia (ALL), je rozdelená do uskutočnenia podľa imunologické charakteristiky lymfoblastov zodpovedajúcich zlyhanie v rôznych štádiách diferenciácie do T alebo B lymfocyty.

T-lineárne verzie:

• pre-T;
• pre-T;
• zrelý T.

B-lineárne varianty:

• pre-B;
• pre-pre-B (alebo všeobecné);
• pre-B;

F je zrelý variant B-buniek, ktorý má morfológiu buniek b3 FAB.

Okrem toho sa ALL izoluje s charakteristickými genetickými abnormalitami.

• ALL s chromozómom Philadelphia t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL s translokáciou t (4; 11) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL s translokáciou t (12; 21) TEL / AM L.

Klasifikácia WHO umožňuje presnejšie rozlíšiť rôzne terapeutické skupiny, určiť prognózu ochorenia. Vyhotovenie ONLL s t (8; 21), t (15; 17), inv 16 a približne zodpovedajúce morfologické varianty FAB (M2, M3, M4eo), vyznačujúci sa tým, pomerne priaznivú prognózou po chemoterapii. V rovnakej dobe, prvej možnosti ONLL llq23 MLL, sekundárne ONLL, ONLL s multi-lineage dysplázia vyznačuje extrémne zlou prognózou, aj napriek pokračujúcej chemoterapie pre pokročilých protokolov.

Pri ALL je najpriaznivejšia prognóza zaznamenaná v prípadoch ALL s chromozómom Philadelphia a kojencom ALL (t; 4; 11), ktorý sa vyskytuje v prvom roku života. Navyše, všetky t (12; 21) a hyperdiploidné varianty, v ktorých je počet chromozómov v nádorových bunkách zvýšený, nie sú relatívne prístupné liečbe.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Ako rozpoznať leukémia u detí?

Diagnóza je založená na charakteristických klinických, anamnestických dát a laboratórne štúdie. Pri podozrení na akútnej leukémie musí byť plné krvi leukocytov väzby počítanie. Hlavné charakteristiky celkového krvného testu na akútnej leukémie sú tiež znaky, ktoré normálne hemopoézu depresie, - anémia, trombocytopénia, agranulocytóza (zníženie hladiny hemoglobínu, červené krvinky, krvné doštičky, a neutrofilov). Pri počítaní leukocytov leukemické dehiscencie charakteristiku - vzhľad skorých progenitory granulocytov (výbuchy, myeloblastů, promyelocyty), chýba v normálnej periférnej krvi, zrelé segmentovaných neutrofilov v neprítomnosti ďalších látok, ktoré môžu byť na leukemoid reakcie (bodných neutrofily, metamyelocytov). Vzhľad blastových buniek v počte leukocytov v prítomnosti anémia, trombocytopénia, agranulocytóza, umožňuje diagnózu akútnej leukémie prejavila už pri generálnej analýzy krvi, však, pre potvrdenie diagnózy a stanovenie možnosti akútnej leukémie nevyhnutné vykonať biopsiu kostnej drene.

Skúška kostnej drene sa zvyčajne uskutočňuje punkčnou biopsií prednej alebo zadnej hornej iliacovej chrbtice. Niekedy sa vykonáva punkcia hornej tretiny hrudnej kosti (stenová punkcia) a u detí v prvých týždňoch života - prepichnutie päty alebo tuberosity holennej kosti. V tomto prípade sa získa tekutá červená kostná dreň, ktorá je podrobená morfologickým, cytochemickým, imunologickým a genetickým štúdiám na stanovenie variantu akútnej leukémie. Pri vykonávaní biopsie by sa mala vždy používať zásada referenčného výskumu (vykonávanie podobných analýz v rôznych nezávislých laboratóriách).

Morfologické (cytologické) vyšetrenie kostnej drene je výpočet počtu hematopoetických buniek (myelokaryocytov) v štandardnej farbe. Myelogram je výsledkom tohto výpočtu, ukazuje percento bunkovej populácie kostnej drene. Kritériom diagnostiky akútnej leukémie je viac ako 30% buniek leukémie (blastových buniek) (kritérium WHO je viac ako 20%). Morfologické vyšetrenie tiež určuje vlastnosti štruktúry blastových buniek, ktoré spolu s cytochemickými vlastnosťami sú základom RAV klasifikácie leukémie.

Cytochemické Štúdia je založená na identifikáciu rôznych línií blastov na základe posúdenia prítomnosť v nich rôznych biochemických markerov (väčšinou enzýmov). Vysoká aktivita myeloperoxidázy (MPO) je špecifická pre myeloidnú, granulocytovú líniu diferenciácie. Lymfoblasty a megakaroblasty sú vždy MP O-negatívne. Monoblasty môžu byť ako MPS-pozitívne, tak aj negatívne. Odpoveď na lipidy s Sudánom čiernou farbou je menej špecifická, je zvyčajne pozitívna v rovnakých bunkách ako MPO. V zriedkavých prípadoch sú poznačené sudánsky pozitívne lymfoblasty. Tým, že MPO- a Sudan-leukemických prevedení patrí Ml, M2, M3 a M4 varianty FAB. Marker a monocytární diferenciácie megakaryocytov séria - nešpecifické esterázy (alfa-naftilesteraza) inhibovateľná fluoridu sodného, tj. SV-NaF-pozitívne možno považovať M4, M5 a M7 variantov FAB. Pre diferenciálnu diagnózu medzi OLL a ONLL sa používa farbenie glykogénu (PAS reakcia). Lymfoblastov PAS-reakcia sa objaví vo forme granúl, zatiaľ čo v bunkách myeloidnou označovaní pôvodu difúzne cytoplazmatické farbenie. Existujú aj iné Cytochemické testy, ale táto metóda umožňuje určiť, že nie všetky druhy akútna leukémia prideleného klasifikácie WHO. Jeho hlavnou oblasťou použitia je myeloidná leukémia. V každom prípade je diagnóza rôznych prevedení akútnej leukémie môžu byť umiestnené iba na základe metódy výskumu (morfologické, Cytochemické, imunologické, genetické).

Imunologický výskum je veľmi dôležité, v prvom rade určiť všetky položky, ako aj pre diferenciálnu diagnostiku s možnosťou ONLL. Metóda je založená na stanovení membrány a cytoplazmatických markery leukemických buniek rôznych línií a stupni zrelosti s použitím značených monoklonálnych protilátok. Zbierka markerov nádorových buniek, ktoré sú špecifické pre túto techniku, tzv imunofenotypoch. V posledných rokoch sa najviac používa na hodnotenie výsledkov imunofenotypoch notipirovaniya získané pomocou prietokovej cytometrie, aby automaticky vypočítať množstvo označených bunkových elementov, a tak majú konečný záver v deň punkcie kostnej drene. Pre vyhodnotenie imunofenotypoch vysokých buniek pomocou medzinárodného systému zhlukov diferenciácie (CD), antigény leukocytov. Pre diagnostiku rade je dôležité definovať tzv skorej markery prítomné na nediferencovanej lymfoblastov (CD34, CD10), a antigény B-buniek (CD19, CD20, CD22) a T-buniek (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) línií. Na základe imunofenotypoch môže dať definitívnu diagnózy všetko možno v súlade s modernou klasifikácie. Keď antigény, ktoré majú byť stanovené ONLL krvné kmeňové bunky (CD34), myeloblasty a monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erytroblast (glykoforinu A) a ďalších markerov k dispozícii na bunkách rôznych línií v rôznych štádiách zrelosti.

Genetický výskum zvyčajne hľadá najcharakteristickejšie a najčastejšie sa vyskytujúce genetické abnormality potrebné na stanovenie presnej diagnózy WHO. Na tento účel použite molekulárny genetický výskum, ktorý je založený na princípe polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Vyhľadajte špecifické mutácie (chimérne gény). PCR umožňuje diagnostikovať nielen rôzne prevedenia leukémie, ale tiež vyhodnotiť výsledky liečby, tzv minimálna reziduálne choroby (MRD) v situácii, keď je výbuch bunková populácia kostnej drene uložený neodlišujú od morfologické štúdie. V niektorých prípadoch sa používa štandardná cytogenetická štúdia (karyotypizácia), ktorá umožňuje vyhodnotiť celý súbor chromozómov. Je nevyhnutný na diagnostiku zmien v počte chromozómov, ako aj na zistenie vzácnych aberácií. Okrem toho, pomocou fluorescenčnej in situ hybridizácia (FISH), ktorý umožňuje vysokú presnosť detekcie chimérických génov pomocou DNA sond, s použitím, napríklad, kostná dreň pripravené cytologické prípravky.

Na identifikáciu poškodenia centrálneho nervového systému (neuroleukémia) je tiež potrebné študovať mozgomie mozgu; Preto sa urobí bedrovej punkcii. Určte hladinu proteínu, glukózy, vykonajte cytologické vyšetrenie sedimentu (cytóza). Diagnostika je detekcia 5 buniek a viac v mikrolitroch. Ak existuje charakteristická neurologická symptomatológia a žiadne diagnostické číslo nádorových buniek v mozgovomiechovej tekutine, vykoná sa počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazenie hlavy na diagnostikovanie neiroleicémie.

Na diagnostiku neuroleukémie je potrebné využiť pomoc odborných konzultantov (neurológov a oftalmológov). Z tohto hľadiska je v podstate dôležité preskúmať fundus. Charakteristické zmiznutie rozdielov v farbe tepien a žíl. Žily sú zväčšené, zvlnené, plnokrvné, spomalený tok krvi v nich je podobný nalievaniu piesku v presýpacích hodinách. Steny žíl v periférnych segmentoch sú pokryté belavou "vložkou" predstavujúcou paravasálne nahromadenie blastov. Niekedy nájdu belavé uzliny, obklopené červenavým okrajom. Často poznamenaná opacifikácia sietnice, ktorá rozširuje hranice optického disku. Niekedy môžete vidieť krvácanie a odtrhnutie sietnice spôsobené týmito.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) orgánov brušnej dutiny, retroperitoneálny priestor sa vykonáva u všetkých pacientov s podozrením na akútnu leukémiu. Umožňuje identifikovať fokálne leukemické lézie parenchýmových orgánov, zväčšenie lymfatických uzlín a tvorbu chlóru v viscerálnom tkanive. Veľmi dôležitá je ultrazvuk varlat u chlapcov na diagnostiku ich lézií, pretože v budúcnosti sa môžu často stať zdrojom relapsu.

Pri diagnostike lézií pľúc a lymfatických orgánov sreddosteniya používajte röntgenové vyšetrenie hrudníka.

Akútna leukémia u detí - závažné systémové ochorenie, pri ktorom tak alebo onak poškodenie všetkých orgánov a systémov tela. Preto, pre diagnózu týchto lézií u všetkých pacientov vykonávať krvné chémie s povinným stanovenie zvyškové ukazovateľov dusíka (močovej kyseliny, močoviny, kreatinín), činnosť pečene a pankreasu enzýmov (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amyláza), celková koncentrácia proteínu , priame a nepriame bilirubín, elektrolyty, indikátory reakcie akútnej fázy (C-reaktívny proteín seromucoid). Keď toto určenie je rozhodujúce parametre buniek rozpadu (koncentrácia draslíka, kyseliny močovej, laktátdehydrogenázy aktivita), ktoré môžu indikovať prítomnosť závažných komplikácií, ako je akútna syndrómu nádorového rozpadu, ktorá vyžaduje okamžité ošetrenie.

Pre stanovenie závažné systémové ochorenie tiež posúdiť stav srdcového svalu (EKG, echokardiografia), prostriedok na stavanie krvácanie systém (koagulácia), močový systém (spoločný rozbor moču). Správanie úrovne Výskum sérových imunoglobulínov, sérologické testy na spektre infekcií spojených s transfúziou (HIV, syfilis, hepatitída B, SMU) a oportúnne infekcie (mykoplazmy, chlamýdie, herpes simplex vírusu, varicella-zoster, vírus Epstein-Barrovej).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva v prvom rade s tzv leukemoid reakcií, pri ktorých dochádza k zmenám v celkovej analýze krvi (detekovanej progenitory atypických bielych krviniek, anémiu), a môže byť tiež hepatosplenomegália, lymfadenopatia. Tieto zmeny sú reaktívnymi prejavmi ochorenia (najčastejšie infekčný proces).

Infekčná mononukleóza je ochorenie spôsobené vírusom Epstein-Barr. Je charakterizovaný horúčkou, hepato-splenomegália, generalizovaná lymfadenopatia, vo všeobecnom rozbore krvi - atypických mononukleárnych buniek, vyznačujúci sa tým, anémia, trombocytopénia.

Generalizovaný cytomegalovírus a iné infekcie spôsobené príležitostnými patogénmi sa môžu vyskytnúť s podobnými symptómami, ktoré sú charakteristické najmä pre malé deti. V staršom veku je často potrebná diferenciálna diagnostika s tuberkulózou.

V prípade ťažkého septického procesu sa môže vyskytnúť anémia, trombocytopénia, leukocytóza s výskytom progenitorových buniek až po blasty vo všeobecnom krvnom teste.

Keď sa počet systémových ochorení spojivového tkaniva, najmä systémový lupus erythematosus, panikulitída, pancytopénia môže dôjsť v kombinácii s horúčkou, hepatosplenomegália, hemoragickej vyrážka.

Ďalšie systémové ochorenie krvi, -. Aplastická anémia, chronická myeloidná leukémia v blastickej krízy fáze pancytopénia, atď. Môže byť sprevádzané ťažkú predmetu B12 a megaloblastická anémia kyseliny deficitné listovej. Podobné príznaky syndrómu hemoragickej a trombocytopénia sa vyskytujú ako idiopatická trombocytopenická purpura, niekedy spoločne s posthemorrhagic anémia a lymfadenopatiou (reaktívne infekčného pôvodu). Pancytopénia môže byť sprevádzané počas aplastickej krízy a anémia a leukocytóza s príchodom skorých prekurzorov - pri hemolytickej krízy v rôznych hemolytická anémia.

Pancytopénia s detekciou v kostnej dreni blastových buniek sa môže vyskytnúť pri metastázovaní pevných nádorov.

Zvláštnosťou reaktívnych zmien vo všeobecnej analýze krvi je neprítomnosť leukémie, ktorá je charakteristická pre akútnu leukémiu, progenitorové bunky majú morfológiu odlišnú od nádorovej. Dobrou pomôckou pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy môže byť detailný zber anamnézy, vymenovanie ďalších, predovšetkým sérologických štúdií. Vo všetkých pochybných prípadoch sa odporúča vykonať biopsiu kostnej drene. Treba mať na pamäti, že detekcia infekčnej choroby nevylučuje diagnózu akútnej leukémie, ale naopak môže byť jedným zo symptómov, ktoré jej umožňujú podozrenie.

Diagnóza leukémie u detí

[25], [26], [27]

Liečba leukémie u detí

Liečba akútnej leukémie u detí sa má uskutočňovať len v špecializovanej nemocnici, kde na tento účel sú potrebné technické vybavenie: laboratórna základňa, oddelenie alebo jednotka intenzívnej starostlivosti, zariadenie na transfúziu krvi, vyškolený a kvalifikovaný personál.

Základ liečby akútnej leukémie u detí - chemoterapia, ktorá, rovnako ako v prípade liečenia rakoviny, predpísaná liečba protokolu. Protokol je súbor pravidiel, ktorý odráža načasovanie, dávka, spôsob podávania a konkrétne podmienky chemoterapia, zoznam povinných oddelenie pre primárnu diagnózu a pre hodnotenie účinnosti liečby, monitorovanie tzv minimálna reziduálne choroby. Protokol tiež určuje podmienky a podmienky pre dispenzárne pozorovanie. V závislosti od frekvencie výskytu v populácii určitej formy rakoviny, existujú medzinárodné a národné protokoly, ktoré integrujú celej siete hematologických klinikách. Jeden z týchto kliník preberá zodpovednosť výskumné centrum pre akýkoľvek konkrétny nosology formy rakoviny, a je zapojená do zberu, vedecké a štatistické spracovanie informácií o liečbe každého pacienta, poskytuje poradenstvo, referenčné preskúmanie diagnostických testov, vyvíja protokol aktualizácie na základe empirickej skúsenosti a moderný základný vývoj. Ďalšou dôležitou funkciou výskumného centra je randomizácia pacientov. Pacienti s podobnou diagnózou a klinickým stavom dostávajú odlišnú liečbu v rôznych štádiách liečby. Výsledky porovnávania získaných skupín sa porovnávajú a získané údaje sa používajú na zlepšenie protokolu.

Moderný prístup zahŕňa špecifickú liečbu rôznych prevedení akútnej leukémie u detí, oddeľovanie z nich s číselne značkami na rôznych liečebných skupín v súlade s rizikovými faktormi. Rôzne kliniky používajú rôzne protokoly na liečbu niektorých foriem akútnej leukémie. Rôzne kombinácie chemoterapeutických činidiel, dávky a spôsoby podávania. V rôznych štádiách liečby ALL zvyčajne používajú kortikosteroidy (prednizón, dexametazón, metylprednizolón), alkaloidy (vinkristín), antracyklíny (daunorubicínu), enzýmov (beta-asparagináza), antimetabolity (metotrexát, merkaptopurín, tioguanín, cytarabín), alkylačné činidlá ( cyklofosfamid, ifosfamid), a ďalšie. Na liečbu ONLL používa predovšetkým antracyklíny (daunorubicín, idarubicín, mitoxantrón), antimetabolity (cytarabín, Purinethol), alkaloidy (etopozid), a ďalšie.

Klasické princípy polychémie akútnej leukémie u detí - postupná terapia: indukcia remisie, konsolidácia, udržiavacia terapia, prevencia alebo liečba komplikácií (napr. Neuroleukémia).

Hlavným cieľom indukcie je dosiahnuť klinicko-hematologickú remisiu - zmiznutie klinických symptómov ochorenia a blastových buniek z kostnej drene (menej ako 5% na myelóme).

Ďalším krokom - konsolidácie, počas ktorej sa obvykle používajú rôzne kombinácie chemoterapeutických liekov určených na boj s minimálnymi prejavmi ochorenia (zostatkové hmoty nádoru v kostnej dreni, ktoré nemôžu byť detekované rutinné cytológií a ktoré je potrebné použiť metódy molekulárnej genetiky). Zmiznutie minimálnej reziduálnej choroby charakterizuje molekulárnu remisiu.

Podporná liečba predpokladá dlhodobé užívanie chemoterapie v nízkych dávkach, ktoré sa používajú na prevenciu predčasného relapsu ochorenia. V súčasnosti sa udržiavacia terapia nepoužíva vo všetkých prípadoch akútnej leukémie.

Liečba neuroleukémie nie je ľahká úloha, pretože chemoterapia, keď sa podáva orálne alebo parenterálne, nepreniká špatne cez hematoencefalickú bariéru. U pacientov bez lézií centrálneho nervového systému je potrebné zabrániť neuronálnej leukémii, ktorá pozostáva z pravidelných intratekálnych injekcií chemoterapeutických látok počas lumbálneho prepichnutia a preventívneho kraniálneho ožiarenia. Na liečenie neuroleukémie sa tiež používajú intratekálne injekcie chemoterapeutických činidiel s následným ožiarením. Zároveň je však nainštalovaný špeciálny zásobník Ommaya, ktorý umožňuje zavedenie chemoterapeutických liekov do centrálneho nervového systému (priamo do komôr mozgu) s vyššou frekvenciou.

V posledných rokoch sa osobitná pozornosť venovala zaradeniu alternatívnych liekov, ako sú rozlišujúce činidlá a monoklonálne protilátky, do liečebných protokolov spolu s chemoterapiou. Pre liečenie akútnej promyelocytovou leukémie [1 ONLL (15; 17)] spolu s chemoterapiou za použitia derivátu vitamínu A - tretionin (ATRA), ktorý nemá cytostatický účinok, tj. Nezabije nádorové bunky, ale umožňuje zrelosť, diferenciáciu a následnú apoptózu, rovnako ako všetky nenádorové bunky v tele. Použitie treotinínu pri liečbe ONLL 1 (15, 17) umožnilo dosiahnuť nevídanú vysokú mieru prežitia myeloidných leukémií - 85% u tejto skupiny pacientov.

Okrem toho v súčasnosti pre liečenie B-ALL zrelokletochnogo použité monoklonálne anti-SE20 protilátky (rituximab), ktoré umožňujú zablokovanie nádorové bunky pre potenciácii chemoterapeutických látok v nich. Pri príprave v klinických štúdiách sú ďalšie diferenciačné činidlá - tyrozín kinázy inhibítory (imatinib mesylát), inhibítory Histon acetylases (Depakinum) monoklonálne protilátky - anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukíny, a mnoho ďalších.

Jedným z hlavných smerov vývoja terapeutických protokolov je vývoj metód na hodnotenie takzvaného minimálneho reziduálneho ochorenia (MRD), stavu, pri ktorom sa zachováva malá populácia nádorových buniek, ktorá nie je zrozumiteľná pre svetelnú mikroskopiu. V tejto situácii je možné určiť prítomnosť blastov len pomocou molekulárnych metód. Je to v boji s MRB, že všetka liečba je cielená po ukončení prvej fázy - indukcia remisie. Štandardizácia metód hodnotenia MPD umožňuje rozlíšiť rizikové skupiny pacientov v ďalších štádiách polychémie a efektívnejšie zabrániť opätovnému výskytu tejto choroby.

Pre liečenie radu prevedení akútna leukémia, najmä primárnych pacientov a opakovanie u vysoko rizikových skupín, sú použité alogénnu transplantáciu krvotvorných kmeňových buniek - HCT (kostnej drene, kmeňových buniek periférnej krvi, pupočníkovej krvi). Indikácie a znaky spôsobu HCT, ako sú definované v každom prípade a liečebného protokolu závisia od verzie akútnej leukémie, skupina riziko spojené prítomnosti donoru, stupeň štepu histokompatibilního. Základným princípom činnosti - mieloablyatsiya (radikálnej odstránenie príjemca kostnej drene obsahujúce nádorové bunky), ako aj aktivácia protinádorovej imunity, založené na javu "štepu proti leukémii".

Ako sa lieči leukémia u detí?

Prognóza leukémie u detí

Akútna leukémia u dieťaťa, rovnako ako iné druhy rakoviny, bez špecifickej liečby vedie k 100% úmrtí. Pri odhadovaní výsledkov modernej terapie hovorí o päťročnej miere prežitia, ktorá môže byť všeobecná (bez recidívy) a bez udalostí (vzhľadom na výskyt recidívy). Hlavným faktorom určujúcim tieto indikátory je biológia nádoru, primárne jeho genetický variant, ako aj morfologické, imunologické varianty, ako je uvedené vyššie. Určitú úlohu zohráva aj klinický stav pacienta v čase diagnostiky. V tomto prípade dôležitosť leukocytózy v periférnej krvi, prítomnosť alebo neprítomnosť neuroleukémie, rovnako ako vek pacienta. Pre celkovú skupinu pacientov s ALL je prežitie bez príhody 70%, u pacientov s ONLL 50%.

Klinické sledovanie a odporúčania sú v každom prípade stanovené v liečebnom protokole a závisia od variantu akútnej leukémie a rizikovej skupiny. Klinické sledovanie sa má vykonať v špecializovanom hematologickom centre. Jeho hlavné princípy: potvrdenie odpustenia ochorenia, pravidelné vyšetrenia, podanie všeobecného krvného testu, podľa indikácií - kontrola minimálnej reziduálnej choroby, funkcie vnútorných orgánov, stav centrálneho nervového systému.

Osobitným spôsobom sa u pacientov s TSCA vykonáva dispenzarizácia. U týchto pacientov, štep vyžaduje kontrolu stavu (vykonávajúce testy na chimérizmom - prítomnosť molekulárnych markerov hematopoetického systému darcu), pozorovanie tzv choroby "štep verzus hostiteľ" infekčná hodnotiace stav (najmä pravidelné skríningové spektrum vírusových infekcií).