Leukémia u detí

Detská leukémia je všeobecný termín pre zhubné nádory vznikajúce z hematopoetických buniek, ktoré tvoria približne 1/3 všetkej onkologickej morbidity u detí. Onkologická morbidita (leukémia, lymfómy a solídne nádory) na Ukrajine predstavuje približne 15 prípadov ročne na 10 000 detí a dospievajúcich, čo v absolútnych číslach predstavuje viac ako 15 000 detí s novodiagnostikovaným ochorením ročne.

Výskyt leukémie v rôznych regiónoch sa pohybuje od 4 do 5 na 100 000 detí mladších ako 15 rokov s vrcholom vo veku 3,5 – 4 roky. 75 % pacientov tvoria deti s akútnou lymfoblastickou leukémiou (ALL); 15 – 20 % s akútnou nelymfoblastickou leukémiou (ANLL); 1 – 3 % s chronickou myeloidnou leukémiou (CML); zvyšok s neidentifikovateľnými variantmi akútnej leukémie (AL).

Akútna leukémia je heterogénna skupina nádorových ochorení krvného systému (hemoblastózy), pri ktorých dochádza k primárnemu poškodeniu kostnej drene nádorovými bunkami hematopoetického pôvodu s potlačením normálnej hematopoézy a infiltráciou rôznych tkanív a orgánov nádorovými bunkami.

Prvý opis pacienta s leukémiou urobil francúzsky lekár Alfred Velpeau, ktorý v roku 1827 liečil 63-ročného kvetinára so silnou slabosťou, horúčkou, hepatosplenomegáliou a kameňmi v močových cestách. Velpeau si všimol podobnosť krvi tohto pacienta s tekutou ovsenou kašou a naznačil, že ochorenie súvisí s nejakými „bielymi krvinkami“. Termín „leukémia“ (v preklade z gréčtiny – „biela krv“) zaviedol do vedeckého obehu v roku 1856 nemecký patológ Rudolf Virchow. Keďže Virchow nedokázal vysvetliť príčinu prudkého nárastu počtu bielych krviniek (leukocytov), jednoducho uviedol obraz, ktorý videl v periférnej krvi. Po získaní niektorých údajov o patogenéze ochorenia v 20. rokoch 20. storočia sovietski vedci (Ellerman, Kassirsky) navrhli nové termíny na opis ochorenia - „leukémia“ a „hemoblastóza“, ktoré podľa ich názoru lepšie zodpovedali podstate ochorenia, keďže leukémia sa nevyskytuje u všetkých pacientov a samotné ochorenie nie je spojené s krvou, ale s kostnou dreňou. V iných európskych jazykoch sa dodnes zachoval tradičný, virchovský termín „leukémia“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia leukémie u detí

Výskyt akútnej leukémie v detstve je 2 – 5 prípadov na 100 000 detí ročne. Akútna lymfoblastická leukémia (ALL) sa vyskytuje u 75 – 85 % prípadov leukémie u detí, čo z nej robí najčastejšie onkologické ochorenie v detstve. ALL sa vyskytuje najčastejšie u detí vo veku od 2 do 5 rokov. Chlapci ochorejú o niečo častejšie ako dievčatá (1,3:1).

Akútna nelymfoblastická leukémia (ANLL) sa vyskytuje s frekvenciou 0,6 – 0,8 prípadov na 100 000 detí a predstavuje 18 – 20 % všetkých leukémií u detí. U dospelých je ANLL najčastejšou formou leukémie, predstavuje 70 % prípadov. Priemerný vek postihnutých je 60 rokov. U detí je ANLL častejšia v prvých rokoch života, častejšie u chlapcov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príčiny leukémie u detí

Je známe, že akútna leukémia je „klonálne“ ochorenie. Mutácia vyskytujúca sa v hematopoetickej bunke vedie k zlyhaniu jej diferenciácie v štádiu najnezrelších foriem (tzv. blastov) s ich následnou proliferáciou. V tomto prípade sa vytvorí malígny nádor, ktorý nahrádza kostnú dreň a bráni normálnej hematopoéze. Nádorové bunky (blasty) opúšťajú kostnú dreň do krvi a jej tokom sa šíria po celom tele, čím spôsobujú leukemickú infiltráciu rôznych tkanív a orgánov. Prenikanie blastov cez hematoencefalickú bariéru s následnou infiltráciou membrán a mozgovej hmoty blastovými bunkami sa nazýva neuroleukémia.

Všetky nádorové bunky majú spoločné biochemické, morfologické a imunologické charakteristiky, čo dokazuje ich spoločný pôvod z jednej mutovanej bunky. Hlavnou otázkou je, aké sú príčiny tejto somatickej mutácie, ako aj neschopnosť obranných systémov tela odolávať nádorovému procesu.

Vo veľkej väčšine prípadov nie je možné nájsť žiadny etiologický faktor ochorenia u konkrétneho pacienta. Spoľahlivo možno diskutovať len o niekoľkých rizikových faktoroch. Je známe, že výskyt ALL u detí v Japonsku prudko vzrástol po bombardovaní Hirošimy a Nagasaki. V súčasnosti však neexistujú dôkazy o vplyve nízkych dávok žiarenia (napríklad röntgenového žiarenia) na rozvoj akútnej leukémie. Použitie rádioterapie, chemoterapie, najmä liekov ako etopozid, tenipozid, cyklofosfamid (cyklofosfamid), prokarbazín hydrochlorid (prokarbazín) na liečbu akéhokoľvek onkologického ochorenia vedie u niektorých pacientov po 2 – 9 rokoch k rozvoju akútnej leukémie (zvyčajne ALL), ktorá má špecifické vlastnosti. Táto skutočnosť umožnila rozlíšiť sekundárnu ALL ako samostatný variant akútnej leukémie podľa modernej klasifikácie.

B-bunková ALL je spojená s infekciou spôsobenou vírusom Epstein-Barrovej. Úloha iných vírusov, najmä retrovírusov, ktoré spôsobujú leukémiu u laboratórnych zvierat a sú tiež zodpovedné za rozvoj T-leukémie u dospelých, pri vzniku akútnej leukémie u detí nebola preukázaná.

Akútna leukémia sa vyskytuje výrazne častejšie u ľudí trpiacich určitými genetickými ochoreniami. Ide predovšetkým o ochorenia súvisiace s opravou DNA, ako je Fanconiho anémia, Bloomov syndróm, Nijmegenov syndróm a ďalšie. Pri primárnych imunodeficienciách (ataxia-teleangiektázia Louis-Barrovej, X-viazaná agamaglobulinémia, ťažká kombinovaná imunodeficiencia atď.) trpí predovšetkým protinádorová imunita, čo vedie k vzniku malígnych nádorov. Akútna leukémia sa vyskytuje častejšie ako priemer v populácii aj u detí s inými genetickými ochoreniami, ako je Downov syndróm.

Čo spôsobuje leukémiu u dieťaťa?

Príznaky leukémie u dieťaťa

Klinické príznaky akútnej leukémie u detí sú veľmi variabilné a pozostávajú zo symptómov vznikajúcich v dôsledku nahradenia kostnej drene nádorom (a následného zastavenia normálnej hematopoézy), ako aj z príznakov infiltrácie orgánov a tkanív blastmi (nádorovými bunkami). Pri hodnotení klinického stavu pacienta sa rozlišujú nasledujúce syndrómy.

Anemický syndróm: celková slabosť, rýchla únava, bledá pokožka, systolický šelest v oblasti srdcového hrotu, ako dôsledok anémie spojenej s nedostatočnou tvorbou červených krviniek v kostnej dreni. To vedie k rozvoju hemickej hypoxie.

Hemoragický syndróm, ktorý sa vyskytuje podľa mikrocirkulačného (petechiálno-škvrnitého) typu krvácania. Jeho prejavy sa líšia v závažnosti: od malých petechií a ekchymóz na koži a slizniciach až po rozsiahle subkutánne krvácania, závažné krvácanie zo slizníc (nosových, gastrointestinálnych, obličkových, maternicových). Hlavnými charakteristikami krvácaní sú asymetria lézie, súvislosť s poškodzujúcim činidlom miestom a časom výskytu. Príčinou krvácania pri leukémii je trombocytopénia spojená s vymiznutím alebo potlačením megakaryocytov a nedostatočnou tvorbou krvných doštičiek v kostnej dreni, ktorá je úplne nahradená nádorovými bunkami.

Hyperplastický syndróm: zväčšenie pečene a sleziny (hepatosplenomegália), lymfatických uzlín (lymfadenopatia), výskyt leukemických infiltrátov na koži (leukémie), v rôznych tkanivách a orgánoch (chlorómy alebo - modernejší termín - myeloidné sarkómy). Bolesť kostí je častým príznakom spojeným s blastovou infiltráciou kostnej drene, osteoporózou a rozťahovaním periostu. Zväčšené lymfatické uzliny sú zvyčajne bezbolestné, husté, „studené“, nezrastené s okolitými tkanivami. Pri palpácii pečene a sleziny sa určí kamenitý okraj, môže sa vyskytnúť bolesť v dôsledku rozťahovania orgánového puzdra.

Časté infekčné ochorenia sa vyskytujú v dôsledku narušenia produkcie leukocytov kostnou dreňou. V tomto prípade dieťa ochorie na závažné bakteriálne, plesňové a vírusové infekcie bez zjavnej príčiny u svojich blízkych. Typická je prítomnosť viacerých infekčných ložísk v nesúvisiacich oblastiach (napríklad zápal pľúc a felonitída, zápal stredného ucha a furunkulóza).

Intoxikácia nádorom: nemotivované zvýšenie telesnej teploty bez viditeľných ložísk infekcie, strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti, asténia centrálneho nervového systému.

Neurologické príznaky leukémie u detí môžu naznačovať rozšírenie leukemického procesu do centrálneho nervového systému (neuroleukémia). Klinický obraz závisí od lokalizácie procesu; lézia môže byť často úplne asymptomatická. Najcharakteristickejšie klinické príznaky sú bolesť hlavy, závraty, zvýšená chuť do jedla s priberaním na váhe. Môže sa vyskytnúť bolesť svalov končatín, kŕče, vracanie, stuhnutosť okcipitálnych svalov, Kerningove a Brudzinského príznaky, fokálne príznaky.

Spolu s opísanými príznakmi, charakteristickými pre všetky typy akútnej leukémie vo všeobecnosti, majú jej rôzne varianty aj svoje vlastné klinické znaky, ktoré však nie sú v rozpore so všeobecnými príznakmi ochorenia.

Generalizovaná lymfadenopatia je typickejšia pre rôzne varianty ALL, ako aj pre varianty M4 a M5 AML. Pri T-lineárnej ALL dochádza k častejšiemu poškodeniu lymfoidných orgánov mediastina (tymus a lymfatické uzliny), ktorého komplikáciou je obštrukcia dýchacích ciest, syndróm kompresie hornej dutej žily (opuch hornej polovice tela). Zrelá B-lineárna ALL sa vyznačuje rýchlym rastom nádorovej masy a hyperplastický syndróm sa častejšie prejavuje zvýšením lymfoidného tkaniva v oblasti hlavy a krku.

Pri variante M2 APL sa chlorómy vyskytujú častejšie ako pri iných typoch leukémie. Pri variantoch M4 a M5 APL sa častejšie pozoruje hyperplázia ďasien. Pri akútnej promyelocytovej leukémii (leukémia t(15; 17) alebo M3 podľa FAB) sa vyskytuje závažný hemoragický syndróm, spojený primárne s koagulopatiou, a preto sprevádzaný krvácaním hematómového typu. Prejavy syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie môžu tiež začať manifestáciou ochorenia pri variante M4 APL. Variant M4 sa vyznačuje častejšou prítomnosťou počiatočného poškodenia centrálneho nervového systému - neuroleukémie. V klinickom obraze sú pre erytroblastickú leukémiu charakteristické artralgia, serozitída a hemolytická anémia. Megakaryoblastický variant ONLL sa vyznačuje myelofibrózou a osteosklerózou, čo značne komplikuje punkčnú biopsiu kostnej drene a sťažuje interpretáciu morfologického vyšetrenia punkcie.

Príznaky leukémie u detí

Klasifikácia leukémie

Už v roku 1889 Ebstein navrhol polymorfizmus leukémie a navrhol ju rozdeliť na akútnu a chronickú a Naegeli v roku 1900 na lymfoidnú a myeloidnú. S prehlbovaním poznatkov o podstate ochorenia, vznikom nových metód vyšetrovania pacientov a porovnaním výsledkov liečby, ktoré sa predtým javili ako podobné odrody tej istej formy leukémie, je čoraz jasnejšie, aká veľká a heterogénna skupina ochorení sa skrýva pod názvom „leukémia“.

Francúzsko-americko-britská klasifikácia (FAB), navrhnutá v roku 1976, je dodnes vo svete všeobecne akceptovaná. Umožňuje rozdelenie akútnych leukémií podľa morfologických charakteristík nádorových buniek. Rozlišuje sa akútna lymfoblastická leukémia a akútna nelymfoblastická leukémia.

Akútna lymfoblastická leukémia (ALL).

• L1 - ALL s malou morfológiou lymfoblastov.
• L2 - ALL s morfológiou veľkých polymorfných lymfoblastov.
• L3 - ALL s morfológiou veľkých polymorfných lymfoblastov s vakuolami.

Akútna nelymfoblastová leukémia (ANLL).

• M0 - nediferencovaná leukémia.
• Ml - myeloblastická leukémia bez dozrievania.
• M2 - myeloblastická leukémia s dozrievaním.
• M3 - promyelocytová leukémia.
• M4 - myelomonocytová leukémia a myelomonocytová leukémia s eozinofíliou (M4eo).
• M5 - monoblastická leukémia (M5a) a monocytová leukémia (M5b).
• MB - erytromyelóza.
• M7 - megakaryoblastická leukémia.

Bohužiaľ sa ukázalo, že morfologické znaky nádorových buniek nám neposkytujú úplné informácie o odrodách, očakávanej prognóze a nie vždy nám umožňujú orientovať sa vo výbere liečebnej taktiky pre konkrétneho pacienta. Preto v roku 2001 Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) navrhla novú klasifikáciu akútnej leukémie, ktorá mala zosúladiť klinických lekárov a morfológov. Akútna nelymfoblastická leukémia (ANLL).

ONLL s charakteristickými genetickými abnormalitami:

• ONLL s translokáciou chromozómu 8 na chromozóm 21, čo vedie k tvorbe génu AML1/ETO (t(8;21) (q22;22) AML1/ETO);
• ONLL s inverziou alebo translokáciou chromozómu 16 (inv 16(p 13q22) alebo t(16; 16)(p 13;q22) CBFp/MYHll);
• ONLL s translokáciou chromozómu 15 na chromozóm 17 a(15;17)(r22;r12) PMb/rAra);
• ONLL s rôznymi anomáliami chromozómu 11 (11 r23).
• ONLL s multiliniovou dyspláziou:
• ONLL na pozadí preleukemického ochorenia (myelodysplastický syndróm alebo myeloproliferatívne ochorenie);
• ONLL bez preukázaného preleukemického ochorenia, ale s dyspláziou najmenej 50 % buniek, vykazujúca známky niekoľkých línií myeloidnej diferenciácie.
• ANLL spojená s liečbou je sekundárna ANLL. Tento typ sa vyvíja u pacientov, ktorí predtým podstúpili chemoterapiu na iné onkologické ochorenie.
• ONLL, ktorý nie je zahrnutý v predchádzajúcich troch skupinách, je klasifikovaný podľa morfologických kritérií klasifikácie RAV, kde sa rozlišuje 8 podtypov. V tejto skupine sa rozlišujú varianty, ktoré sa vyskytujú samostatne (extrémne zriedkavo) v detstve:
  • akútna bazofilná leukémia;
  • akútna panmyelóza s myelofibrózou;
  • myeloidný sarkóm.

Samostatne sa rozlišuje akútna bifenotypová leukémia, pri ktorej nádorové bunky nesú morfologické, cytochemické, imunologické znaky myeloidných a lymfoidných diferenciačných línií alebo súčasne B- a T-lineárne znaky. Do tejto skupiny akútnych leukémií patria aj tzv. bilineárne varianty, keď nádor pozostáva z niekoľkých nezávislých klonov blastových buniek.

Akútna lymfoblastická leukémia (ALL) sa delí na varianty podľa imunologických charakteristík lymfoblastov, ktoré reagujú na zlyhanie v rôznych štádiách diferenciácie na T- alebo B-lymfocyty.

Možnosti T-lineárneho riadenia:

• pro-T;
• pred T;
• zrelý T.

B-lineárne možnosti:

• pro-B;
• predškolský (alebo všeobecný);
• pred-B;

F je zrelý B-bunkový variant, ktorý má podľa FAB morfológiu b3-buniek.

Okrem toho sa rozlišuje ALL s charakteristickými genetickými abnormalitami.

• ALL s Philadelphia chromozómom t(9;22)(q34;ql 1) BCR/ABL.
• ALL s translokáciou t(4;l 1 )(q21;q23) MLL/AF4.
• ALL s translokáciou t(12;21) TEL/AM L.

Klasifikácia WHO umožňuje presnejšiu identifikáciu rôznych terapeutických skupín a určenie prognózy ochorenia. Varianty ONLL s t(8;21), t(15;17), inv 16 a približne zodpovedajúce morfologické varianty podľa FAB (M2, M3, M4eo) sa vyznačujú relatívne priaznivou prognózou počas polychemoterapie. Zároveň varianty ONLL s llq23 MLL, sekundárny ONLL, ONLL s multilineárnou dyspláziou sa vyznačujú extrémne zlou prognózou, a to aj napriek chemoterapii vykonávanej podľa moderných protokolov.

Pri ALL sa najmenej priaznivá prognóza pozoruje v prípadoch ALL s Philadelphia chromozómom a infantilnej ALL t(4;11), ktorá sa vyskytuje v prvom roku života. Zároveň ALL t(12;21) a hyperdiploidné varianty, pri ktorých je počet chromozómov v nádorových bunkách zvýšený, reagujú na liečbu relatívne dobre.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ako rozpoznať leukémiu u detí?

Diagnóza je založená na charakteristickom klinickom obraze, anamnestických údajoch a laboratórnych testoch. Pri podozrení na akútnu leukémiu je potrebné vykonať kompletný krvný obraz s povinným výpočtom počtu bielych krviniek. Hlavnými charakteristikami kompletného krvného obrazu pre akútnu leukémiu budú aj príznaky naznačujúce útlm normálnej hematopoézy - anémia, trombocytopénia, agranulocytóza (znížené hladiny hemoglobínu, erytrocytov, krvných doštičiek a neutrofilov). Pri výpočte počtu bielych krviniek je charakteristický leukemický gaping - výskyt skorých prekurzorov granulocytov (blasty, myeloblasty, promyelocyty), ktoré normálne chýbajú v periférnej krvi, a zrelých segmentovaných neutrofilov pri neprítomnosti neskorých prekurzorov, ktoré môžu byť prítomné pri leukemoidnej reakcii (pásové neutrofily, metamyelocyty). Výskyt blastových buniek v leukocytovom vzorci v prítomnosti anémie, trombocytopénie a agranulocytózy robí diagnózu akútnej leukémie zrejmou už počas všeobecného krvného testu, avšak na potvrdenie diagnózy a určenie typu akútnej leukémie je potrebná biopsia kostnej drene.

Vyšetrenie kostnej drene sa zvyčajne vykonáva punkčnou biopsiou prednej alebo zadnej hornej bedrovej chrbtice. Niekedy sa vykonáva punkcia hornej tretiny hrudnej kosti (sternálna punkcia) a u detí v prvých týždňoch života punkcia pätovej kosti alebo tuberkulózy holennej kosti. Takto vzniká tekutá červená kostná dreň, ktorá sa podrobuje morfologickému, cytochemickému, imunologickému a genetickému testovaniu na stanovenie typu akútnej leukémie. Pri vykonávaní biopsie by sa mal vždy používať princíp referenčného testovania (vykonávanie podobných analýz v rôznych, nezávislých laboratóriách).

Morfologické (cytologické) vyšetrenie kostnej drene je sčítanie počtu hematopoetických buniek (myelokaryocytov) pomocou štandardného farbenia. Výsledkom tohto sčítania je myelogram, ktorý prezentuje percento populácií buniek kostnej drene. Kritériom pre diagnózu akútnej leukémie je viac ako 30 % leukemických (blastových) buniek (kritérium WHO - viac ako 20 %). Morfologické vyšetrenie tiež určuje štrukturálne znaky blastových buniek, ktoré spolu s ich cytochemickými charakteristikami tvoria základ RAB klasifikácie leukémie.

Cytochemické vyšetrenie je založené na detekcii rôznych línií diferenciácie blastových buniek posúdením prítomnosti rôznych biochemických markerov (hlavne enzýmov) v nich. Vysoká aktivita myeloperoxidázy (MPO) je špecifická pre myeloidnú, granulocytovú líniu diferenciácie. Lymfoblasty a megakaryoblasty sú vždy MP O-negatívne. Monoblasty môžu byť buď MPO-pozitívne, alebo negatívne. Reakcia na lipidy so Sudánovou čiernou je menej špecifická, zvyčajne je pozitívna v rovnakých bunkách ako MPO. V zriedkavých prípadoch sa zaznamenávajú sudan-pozitívne lymfoblasty. Medzi MPO- a sudan-pozitívne varianty leukémie teda patria varianty M1, M2, M3 a M4 podľa FAB. Markerom monocytovej a megakaryocytovej diferenciačnej série je nešpecifická esteráza (alfa-naftylesteráza) inhibovaná fluoridom sodným, t. j. varianty M4, M5 a M7 podľa FAB možno považovať za NE-NaP-pozitívne. Farbenie glykogénom (PAS reakcia) sa používa na diferenciálnu diagnostiku medzi ALL a ALL. V lymfoblastoch sa PAS reakcia prejavuje ako granule, zatiaľ čo v bunkách myeloidného pôvodu sa pozoruje difúzne farbenie cytoplazmy. Existujú aj iné cytochemické testy, ale táto metóda neumožňuje určiť všetky typy akútnej leukémie, ktoré sú rozlíšené podľa klasifikácie WHO. Jej hlavnou oblasťou použitia je myeloidná leukémia. V každom konkrétnom prípade možno diagnózu rôznych typov akútnej leukémie stanoviť iba na základe všetkých výskumných metód (morfologických, cytochemických, imunologických, genetických).

Imunologické testovanie má veľký význam predovšetkým pre stanovenie variantov ALL, ako aj pre diferenciálnu diagnostiku s variantmi AML. Metóda je založená na stanovení membránových a cytoplazmatických markerov leukemických buniek rôznych diferenciačných línií a štádií zrelosti pomocou značených monoklonálnych protilátok. Súbor markerov nádorových buniek stanovených touto metódou sa nazýva imunofenotyp. V posledných rokoch sa na hodnotenie výsledkov imunofenotypizácie najčastejšie používa metóda prietokovej cytometrie, ktorá umožňuje automatické počítanie počtu značených bunkových elementov a tým pádom má konečný záver v deň punkcie kostnej drene. Na hodnotenie imunofenotypu blastových buniek sa používa medzinárodný systém diferenciačných klastrov (CD) leukocytových antigénov. Pre diagnostiku ALL je dôležité stanoviť tzv. skoré markery prítomné na nediferencovaných lymfoblastoch (CD34, CD10) a antigény diferenciačných línií B-buniek (CD19, CD20, CD22) a T-buniek (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8). Na základe imunofenotypu je možné stanoviť konečnú diagnózu variantu ALL v súlade s modernou klasifikáciou. V prípade ANLL je potrebné stanoviť antigény krvotvorných kmeňových buniek (CD34), myeloblastov a monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblastov (CD61), erytroblastov (glykoforín A) a ďalších markerov prítomných na bunkách rôznych diferenciačných línií v rôznych štádiách zrelosti.

Genetické testovanie zvyčajne zahŕňa vyhľadávanie najcharakteristickejších a najčastejšie sa vyskytujúcich genetických abnormalít potrebných na stanovenie presnej diagnózy podľa klasifikácie WHO. Na tento účel sa používa molekulárno-genetické testovanie, ktoré je založené na princípe polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Hľadajú sa špecifické mutácie (chimérické gény). PCR umožňuje nielen diagnostikovať rôzne typy leukémie, ale aj vyhodnotiť výsledky liečby, tzv. minimálnu reziduálnu chorobu (MRD), v situácii, keď v kostnej dreni zostáva populácia blastových buniek, ktoré nie sú rozlíšiteľné počas morfologického testovania. V niektorých prípadoch sa používa štandardné cytogenetické testovanie (karyotypizácia), ktoré umožňuje vyhodnotiť celú sadu chromozómov. Je nevyhnutné pre diagnostiku zmien v počte chromozómov, ako aj pre vyhľadávanie zriedkavých aberácií. Okrem toho sa používa metóda fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH), ktorá umožňuje detegovať chimérické gény s vysokou presnosťou pomocou DNA sond, napríklad s použitím hotových cytologických preparátov kostnej drene.

Na zistenie poškodenia centrálneho nervového systému (neuroleukémia) je potrebné vyšetriť aj mozgovomiechový mok; na to sa vykoná lumbálna punkcia. Stanoví sa hladina bielkovín a glukózy a vykoná sa cytologické vyšetrenie sedimentu (cytóza). Diagnostickým je zistenie 5 alebo viacerých blastových buniek na mikroliter. Pri charakteristických neurologických príznakoch a absencii diagnostického počtu nádorových buniek v mozgovomiechovom moku sa na diagnostiku neuroleukémie vykonáva počítačové alebo magnetické rezonančné vyšetrenie hlavy.

Na diagnostikovanie neuroleukémie je potrebné vyhľadať pomoc špecializovaných konzultantov (neurológa a oftalmológa). V tomto ohľade má zásadný význam vyšetrenie očného pozadia. Charakteristicky miznú rozdiely vo farbe tepien a žíl. Žily sú rozšírené, kľukaté, plnokrvné, pomalý prietok krvi v nich pripomína sypanie piesku v presýpacích hodinách. Steny žíl v periférnych úsekoch sú pokryté belavým „rukávom“, ktorý predstavuje paravazálne nahromadenie blastov. Niekedy sa nachádzajú belavé uzlíky obklopené červenkastým okrajom. Často sa pozoruje zakalenie sietnice, rozšírenie hraníc disku zrakového nervu. Niekedy možno pozorovať krvácanie a následné odlúčenie sietnice.

Ultrazvukové vyšetrenie (US) brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru sa vykonáva u všetkých pacientov s podozrením na akútnu leukémiu. Umožňuje identifikovať fokálne leukemické lézie parenchymatóznych orgánov, zväčšené lymfatické uzliny a tvorbu chlorómov vo viscerálnom tkanive. Ultrazvuk semenníkov u chlapcov má veľký význam pre diagnostiku ich lézií, pretože sa často môžu stať zdrojom relapsu v budúcnosti.

Röntgen hrudníka sa používa na diagnostiku poškodenia pľúc a lymfoidných orgánov mediastina.

Akútna leukémia u detí je závažné systémové ochorenie, ktoré tak či onak postihuje všetky orgány a systémy tela. Preto sa na diagnostiku týchto lézií všetci pacienti podrobujú biochemickému krvnému testu s povinným stanovením zvyškového dusíka (kyselina močová, močovina, kreatinín), aktivity pečeňových a pankreatických enzýmov (ALT, AST, g-GTP, alkalická fosfatáza, LDH, amyláza), celkovej koncentrácie bielkovín, priameho a nepriameho bilirubínu, elektrolytov, indikátorov akútnej fázovej odpovede (C-reaktívny proteín, seromukoid). Primárne dôležité je stanovenie indikátorov bunkového rozpadu (koncentrácia draslíka, kyselina močová, aktivita LDH), ktoré môžu naznačovať prítomnosť takej závažnej komplikácie, ako je syndróm akútneho rozpadu nádoru, ktorý si vyžaduje okamžitú liečbu.

Na zistenie závažných systémových porúch sa hodnotí aj stav srdcového svalu (elektrokardiografia, echokardiografia), hemostatického systému (koagulogram) a močového systému (všeobecný rozbor moču). Vykonávajú sa štúdie hladín imunoglobulínov v sére, sérologické testy na celý rad infekcií spojených s transfúziou (HIV, syfilis, hepatitída, SMU), ako aj oportúnne infekcie (mykoplazma, chlamýdie, herpesvírusy, ovčie kiahne, Epstein-Barrovej choroba).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým s tzv. leukemoidnými reakciami, pri ktorých dochádza k zmenám vo všeobecnom krvnom teste (zisťujú sa prekurzorové bunky, atypické leukocyty, anémia) a môže sa vyskytnúť aj hepatosplenomegália, lymfadenopatia. Tieto zmeny sú reaktívnymi prejavmi ochorenia (najčastejšie infekčného procesu).

Infekčná mononukleóza je ochorenie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej. Je charakterizovaná horúčkou, hepatosplenomegáliou, generalizovanou lymfadenopatiou, atypickými mononukleárnymi bunkami v krvnom teste, anémiou a trombocytopéniou.

Generalizovaný cytomegalovírus a iné infekcie spôsobené oportúnnymi patogénmi sa môžu vyskytovať s podobnými príznakmi, čo je typické najmä pre malé deti. U starších detí je často potrebné diferenciálnu diagnostiku vykonať s tuberkulózou.

Pri závažných septických procesoch sa v celkovom krvnom teste môže vyskytnúť anémia, trombocytopénia, leukocytóza s výskytom prekurzorových buniek až po blasty.

Pri mnohých systémových ochoreniach spojivového tkaniva, predovšetkým pri systémovom lupus erythematosus a panikulitíde, sa pancytopénia môže vyskytnúť v kombinácii s horúčkou, hepatosplenomegáliou a hemoragickou vyrážkou.

Ďalšími systémovými ochoreniami krvi sú aplastická anémia, chronická myeloidná leukémia v štádiu blastickej krízy atď. Pancytopénia môže sprevádzať ťažkú megaloblastickú anémiu z nedostatku vitamínu B12 a folátu. Podobné prejavy hemoragického syndrómu a trombocytopénie sa vyskytujú aj pri idiopatickej trombocytopenickej purpure, niekedy spolu s posthemoragickou anémiou a lymfadenopatiou (reaktívneho infekčného pôvodu). Pancytopénia môže sprevádzať priebeh aplastickej krízy a anémia a leukocytóza s výskytom skorých prekurzorov - priebeh hemolytickej krízy pri rôznych hemolytických anémiách.

Pancytopénia s detekciou blastových buniek v kostnej dreni sa môže vyskytnúť pri metastázach solídnych nádorov.

Zvláštnosťou reaktívnych zmien v celkovom krvnom teste je absencia leukemickej medzery charakteristickej pre akútnu leukémiu, prekurzorové bunky majú morfológiu odlišnú od nádoru. Podrobná anamnéza a vymenovanie ďalších, predovšetkým sérologických vyšetrení, môžu byť dobrou pomocou pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky. Vo všetkých pochybných prípadoch sa odporúča vykonať punkčnú biopsiu kostnej drene. Treba mať na pamäti, že detekcia infekčného ochorenia nevylučuje diagnózu akútnej leukémie, ale naopak, môže byť jedným zo symptómov, ktoré umožňujú podozrenie na ňu.

Diagnóza leukémie u dieťaťa

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Liečba leukémie u detí

Liečba akútnej leukémie u detí by sa mala vykonávať iba v špecializovanej nemocnici, kde sú k dispozícii potrebné technické možnosti: laboratórne vybavenie, jednotka intenzívnej starostlivosti alebo oddelenie, vybavenie na transfúziu krvi, vyškolený a kvalifikovaný personál.

Základom liečby akútnej leukémie u detí je polychemoterapia, ktorá je, rovnako ako v prípadoch liečby iných onkologických ochorení, predpísaná liečebným protokolom. Protokol je súbor pravidiel, ktoré odrážajú načasovanie, dávky, spôsob a podmienky podávania konkrétneho chemoterapeutického lieku, definujú zoznam povinných vyšetrení pre primárnu diagnostiku aj pre hodnotenie účinnosti terapie, monitorujú tzv. minimálnu reziduálnu chorobu. Protokol tiež definuje načasovanie a podmienky dispenzárneho pozorovania. V závislosti od frekvencie výskytu konkrétnej formy onkologického ochorenia v populácii existujú medzinárodné a národné protokoly, ktoré spájajú celé siete hematologických kliník. Jedna z týchto kliník preberá zodpovednosť za výskumné centrum pre určitú nozologickú formu onkologického ochorenia a zaoberá sa zhromažďovaním, vedeckým a štatistickým spracovaním informácií o liečbe každého konkrétneho pacienta, poskytuje poradenskú pomoc, referenčnú revíziu diagnostických testov, vyvíja aktualizáciu protokolu na základe získaných empirických skúseností a moderného základného vývoja. Ďalšou dôležitou funkciou výskumného centra je randomizácia pacientov. Pacienti s podobnou diagnózou a klinickým stavom dostávajú v rôznych štádiách liečby rôzne liečby. Výsledky liečby výsledných skupín sa porovnávajú a získané údaje sa používajú na zlepšenie protokolu.

Moderný prístup zahŕňa špecifickú liečbu rôznych variantov akútnej leukémie u detí, pričom ich delí podľa viacerých znakov do rôznych terapeutických skupín v súlade s rizikovými faktormi. Rôzne kliniky používajú rôzne protokoly na liečbu rôznych foriem akútnej leukémie. Kombinácie chemoterapeutických liekov, dávky a spôsoby ich podávania sa líšia. V rôznych štádiách liečby ALL sa zvyčajne používajú glukokortikoidy (prednizolón, dexametazón, metylprednizolón), alkaloidy (vinkristín), antracyklíny (daunorubicín), enzýmy (beta-asparagináza), antimetabolity (metotrexát, merkaptopurín, tioguanín, cytarabín), alkylačné činidlá (cyklofosfamid, ifosfamid) atď. Na liečbu AML sa používajú najmä antracyklíny (daunorubicín, idarubicín, mitoxantrón), antimetabolity (cytarabín, purinetol), alkaloidy (etopozid) atď.

Klasické princípy polychemoterapie akútnej leukémie u detí spočívajú v implementácii postupnej terapie: indukcia remisie, konsolidácia, udržiavacia terapia, prevencia alebo liečba komplikácií (napríklad neuroleukémia).

Hlavným cieľom indukcie je dosiahnutie klinickej a hematologickej remisie - vymiznutie klinických príznakov ochorenia a blastových buniek z kostnej drene (menej ako 5 % v myelograme).

Ďalším štádiom je konsolidácia, počas ktorej sa zvyčajne používajú iné kombinácie chemoterapeutických liekov zamerané na boj proti minimálnym prejavom ochorenia (zvyšková nádorová masa v kostnej dreni, ktorú nemožno zistiť bežným cytologickým vyšetrením a vyžaduje si použitie molekulárno-genetických metód). Vymiznutie minimálneho reziduálneho ochorenia charakterizuje molekulárnu remisiu.

Udržiavacia liečba zahŕňa dlhodobé užívanie nízkych dávok chemoterapeutických liekov používaných na prevenciu skorých relapsov ochorenia. V súčasnosti sa udržiavacia liečba nepoužíva pri všetkých typoch akútnej leukémie.

Liečba neuroleukémie je náročná úloha, pretože chemoterapeutické lieky, ak sa podávajú perorálne alebo parenterálne, zle prenikajú hematoencefalickou bariérou. U pacientov bez poškodenia centrálneho nervového systému je potrebné vykonávať profylaxiu neuroleukémie, ktorá spočíva v pravidelnom intratekálnom podávaní chemoterapeutických liekov počas lumbálnych punkcií a profylaktickom ožarovaní lebky. Na liečbu neuroleukémie sa používa aj intratekálne podávanie chemoterapeutických liekov s následným ožarovaním. V tomto prípade sa však inštaluje špeciálny Ommaya zásobník, ktorý umožňuje podávanie chemoterapeutických liekov do centrálneho nervového systému (priamo do mozgových komôr) s väčšou frekvenciou.

V posledných rokoch sa osobitná pozornosť venuje zaradeniu alternatívnych liekov, ako sú diferenciačné činidlá a monoklonálne protilátky, do liečebných protokolov spolu s chemoterapiou. Na liečbu akútnej promyelocytovej leukémie [APML 1(15;17)] sa spolu s chemoterapiou používa derivát vitamínu A, tretinoín (ATRA). Nemá cytostatický účinok, t. j. nezabíja nádorové bunky, ale umožňuje im dozrieť, diferencovať sa a následne podstúpiť apoptózu, rovnako ako všetky nenádorové bunky v tele. Použitie tretinoínu pri liečbe APML 1(15;17) umožnilo dosiahnuť bezprecedentne vysokú mieru prežitia pri myeloidnej leukémii - 85 % v tejto skupine pacientov.

Okrem toho sa v súčasnosti na liečbu B-ALL zrelých buniek používajú monoklonálne protilátky proti CD20 (rituximab), ktoré umožňujú fixáciu nádorových buniek a zosilnenie účinku chemoterapeutických liekov na ne. V štádiu klinických skúšok sa vyvíjajú aj ďalšie diferenciačné činidlá - inhibítory tyrozínkinázy (imatinib mesylát), inhibítory histónacetylázy (depakín), monoklonálne protilátky - anti-CD33 (gemtuzumab), anti-CD52 (alemtuzumab), interleukíny a mnoho ďalších.

Jednou z hlavných oblastí vývoja terapeutických protokolov je vývoj metód na hodnotenie tzv. minimálnej reziduálnej choroby (MRD) - stavu, pri ktorom zostáva malá populácia nádorových buniek, nedetekovateľná svetelnou mikroskopiou. V tejto situácii je možné prítomnosť blastov určiť iba pomocou molekulárnych metód. Práve na boj proti MRD je zameraná všetka terapia po ukončení prvej fázy - indukcie remisie. Štandardizácia metód hodnotenia MRD umožňuje novú identifikáciu rizikových skupín pacientov už v ďalších fázach polychemoterapie a účinnejšiu prevenciu relapsu ochorenia.

Alogénna transplantácia hematopoetických kmeňových buniek (HSCT) (kostná dreň, periférne krvné kmeňové bunky, pupočníková krv) sa používa na liečbu viacerých variantov akútnej leukémie, najmä relapsov a primárnych pacientov z vysoko rizikových skupín. Indikácie a vlastnosti metódy HSCT sú tiež v každom konkrétnom prípade určené liečebným protokolom a závisia od variantu akútnej leukémie, rizikovej skupiny, dostupnosti príbuzného darcu a stupňa histokompatibility transplantátu. Hlavným princípom účinku je myeloablácia (radikálne odstránenie kostnej drene príjemcu obsahujúcej nádorové bunky), ako aj aktivácia protinádorovej imunity založenej na fenoméne „štep verzus leukémia“.

Ako sa lieči leukémia u detí?

Prognóza leukémie u detí

Akútna leukémia u detí, rovnako ako iné onkologické ochorenia, bez špecifickej liečby vedie k úmrtiu v 100 % prípadov. Pri hodnotení výsledkov modernej terapie sa hovorí o päťročnej miere prežitia, ktorá môže byť všeobecná (okrem výskytu relapsu) a bezpríznaková (s prihliadnutím na prípady vzniku relapsu). Hlavným faktorom určujúcim tieto ukazovatele je biológia nádoru, predovšetkým jeho genetický variant, ako aj morfologické, imunologické varianty, ako je uvedené vyššie. Určitú úlohu zohráva aj klinický stav pacienta v čase diagnózy. V tomto prípade je dôležité množstvo leukocytózy v periférnej krvi, prítomnosť alebo neprítomnosť neuroleukémie a vek pacienta. Pre všeobecnú skupinu pacientov s ALL je prežitie bez príhod 70 %, pre pacientov s ONLL - 50 %.

Ambulantné pozorovanie a odporúčania sú v každom konkrétnom prípade určené liečebným protokolom a závisia od typu akútnej leukémie a rizikovej skupiny. Ambulantné pozorovanie sa musí vykonávať v špecializovanom hematologickom centre. Jeho hlavné princípy: potvrdenie remisie ochorenia, pravidelné vyšetrenia, všeobecný krvný test a v prípade potreby monitorovanie minimálnej reziduálnej choroby, funkcií vnútorných orgánov a stavu centrálneho nervového systému.

Pacienti, ktorí podstúpili transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek (HSCT), podliehajú špeciálnemu sledovaniu. Títo pacienti vyžadujú monitorovanie stavu transplantácie (testovanie na chimerizmus – prítomnosť molekulárnych markerov hematopoetického systému darcu), monitorovanie tzv. choroby „štep verzus hostiteľ“ a hodnotenie infekčného stavu (predovšetkým pravidelné skríningové vyšetrenie na celý rad vírusových infekcií).