Hestóza - Príčiny a patogenéza

Príčiny

Príčiny vzniku gestózy závisia od mnohých faktorov, sú zložité a neboli úplne preskúmané. Napriek početným štúdiám stále neexistuje konsenzus o príčinách gestózy na celom svete. Niet pochýb o tom, že ochorenie priamo súvisí s tehotenstvom, pretože jeho ukončenie pred vznikom závažných komplikácií vždy podporuje uzdravenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

Na vzniku gestózy sa podieľa mnoho faktorov, ale spúšťací mechanizmus tohto ochorenia stále nie je známy.

Gestóza je ochorenie spojené s uhniezdením oplodneného vajíčka a je dokázané, že základy ochorenia sa kladú už v raných štádiách tehotenstva.

V dôsledku imunologických a genetických charakteristík dochádza u tehotných žien v čase implantácie k inhibícii migrácie trofoblastov a absencii transformácie svalovej vrstvy v špirálových artériách, ktoré si zachovávajú morfológiu netehotných žien, čo ich predisponuje k spazmom, zníženému prietoku krvi medzi klkami a hypoxii.

Hypoxia vyvíjajúca sa v tkanivách uteroplacentárneho komplexu spôsobuje poškodenie endotelu s narušením jeho tromborezistentných a vazoaktívnych vlastností, uvoľňovaním mediátorov (endotelín, serotonín, tromboxán), ktoré hrajú kľúčovú úlohu v regulácii hemostázy a cievneho tonusu. Jedným z dôvodov, ktoré môžu spôsobiť endotelovú dysfunkciu, môže byť nedostatočné uvoľňovanie endotelového relaxačného faktora, identifikovaného ako oxid dusnatý, najsilnejší dilatátor syntetizovaný endotelovými bunkami, ktorého hladina je pri gestóze prudko znížená. Súbežne s týmito zmenami dochádza k narušeniu syntézy a nerovnováhy prostanoidov materského a fetálneho pôvodu (prostaglandíny tried E a F, prostacyklín, tromboxán atď.), ktoré zabezpečujú dynamickú rovnováhu v homeostázovom systéme a tiež spôsobujú potrebné zmeny v tele ženy počas tehotenstva.

Nedostatočná produkcia prostacyklínu a prostaglandínu E alebo hyperprodukcia prostaglandínu F a tromboxánu vedie k generalizovanému vaskulárnemu spazmu a zvýšeniu celkového periférneho cievneho odporu (TPVR), zníženiu srdcového výdaja, zníženiu prietoku krvi a glomerulárnej filtrácie obličiek a zhoršenej mikrocirkulácii v placente.

Trombofilné poruchy sa vyskytujú v dôsledku prítomnosti genetických zmien v mnohých faktoroch zrážanlivosti krvi u žien: rezistencia na proteín C, vrodený nedostatok proteínu S a antitrombínu, ako aj ďalšie genetické poruchy systému zrážanlivosti krvi.

Okrem toho je jedným z hlavných patogenetických článkov vo vývoji gestózy ukladanie cirkulujúcich imunitných komplexov v životne dôležitých orgánoch a ich poškodenie. U 93 % tehotných žien, ktoré trpeli gestózou, sa aj pri absencii patomorfologických zmien v obličkách zistili usadeniny imunoglobulínov tried G, M a A.

Hlavné články v patogenéze gestózy:

• generalizovaný vazospazmus;
• hypovolémia;
• porušenie reologických a koagulačných vlastností krvi;
• endotoxémia;
• hypoperfúzia tkaniva;
• narušenie štrukturálnych a funkčných vlastností bunkových membrán so zmenami v bunkovej aktivite;
• ischemické a nekrotické zmeny v tkanivách životne dôležitých orgánov s poruchou ich funkcie.

Klasická triáda symptómov gestózy (edém, proteinúria, hypertenzia), ktorú v roku 1913 opísal nemecký pôrodník Zangemeister, je spôsobená množstvom patogenetických faktorov, ktoré spolu úzko súvisia.

1. Generalizovaný vaskulárny spazmus (najmä v arteriálnom obehovom spojení) vedie k zvýšenému intravaskulárnemu tlaku, stáze krvi v kapilárach a zvýšenej priepustnosti malých ciev. V dôsledku týchto procesov sa zvyšuje OPSS, čo vedie k rozvoju arteriálnej hypertenzie a porúch krvného obehu v životne dôležitých orgánoch. Stupeň zvýšenia OPSS priamo závisí od závažnosti gestózy.
2. Dlhodobý cievny spazmus vedie k dysfunkcii myokardu, čo vedie k rozvoju ischemickej kardiomyopatie. Echokardiografické vyšetrenie centrálnych hemodynamických parametrov u tehotných žien s gestózou odhalilo nasledujúce znaky: so zvyšujúcou sa závažnosťou gestózy dochádza k spoľahlivému poklesu cievnej mozgovej príhody a srdcových indexov. Pri gestóze sa najčastejšie zisťujú hypokinetické a eukinetické typy centrálnej hemodynamiky matky. Zároveň existuje priamo úmerný vzťah medzi typom centrálnej hemodynamiky matky a závažnosťou gestózy. Pri hyperkinetickom type centrálnej hemodynamiky matky bola teda mierna gestóza zistená v 85,3 % prípadov a ťažká gestóza nebola zistená v žiadnom. Zároveň pri hypokinetickom type centrálnej hemodynamiky bola mierna gestóza zistená iba v 21,2 % prípadov.
3. Hemodynamické poruchy v obličkových cievach vedú k ischémii renálnej kôry. Závažnosť porúch renálneho a intrarenálneho prietoku krvi priamo závisí od typu centrálnej hemodynamiky matky a závažnosti gestózy. Pri miernom stupni gestózy sa poruchy renálneho a intrarenálneho prietoku krvi zistia iba u 30 %, pri strednom stupni u 60 % a pri ťažkom stupni u 92 %. Klinicky sa poruchy renálneho prietoku krvi prejavujú rozvojom zlyhania obličiek, znížením glomerulárnej filtrácie a znížením diurézy, proteinúriou, retenciou vody a sodíka. Spazmus obličkových ciev a renálna ischémia spôsobujú nadmerné uvoľňovanie renínu a angiotenzínu, čo prispieva k ešte väčšiemu angiospazmu a zvýšeniu arteriálneho tlaku.
4. Mozgový vaskulárny spazmus spôsobuje zníženie prietoku krvi mozgom, čo potvrdzujú aj výsledky Dopplerovho vyšetrenia prietoku krvi v systéme karotickej tepny. Poruchy mozgovej hemodynamiky však nezávisia od počiatočného typu centrálnej hemodynamiky matky. Podľa našich údajov sa výrazné poruchy prietoku krvi v systéme karotickej tepny a supratrochleárnej tepny pozorujú iba pri gestóze s rýchlym nárastom klinických príznakov. Tieto zmeny vytvárajú podmienky pre rozvoj edému mozgu a jeho membrán, ktorý sa klinicky prejavuje mozgovými príznakmi a v obzvlášť závažných prípadoch aj nástupom záchvatov (eklampsia).
5. Spazmus maternicových a špirálových artérií vedie k narušeniu uteroplacentárneho obehu, čo následne spôsobuje narušenie fetálneho a fetoplacentárneho prietoku krvi. Porušenie uteroplacentárno-fetálnej hemodynamiky vedie k chronickej hypoxii a IUGR. Závažnosť uteroplacentárno-fetálnych hemodynamických porúch tiež priamo závisí od typu CMG a jasne koreluje so závažnosťou a trvaním gestózy. Osobitnú pozornosť si zaslúži analýza pozorovaní s bilaterálnym narušením prietoku krvi v maternicových artériách. Pri tomto type hemodynamických porúch boli stredne ťažké formy gestózy zistené v 30 % pozorovaní a ťažké formy v 70 %. Treba poznamenať, že poruchy uteroplacentárneho obehu a intraplacentárneho obehu sa zisťujú Dopplerovým vyšetrením už na začiatku druhého trimestra tehotenstva.
6. Pri analýze dynamiky zmien OPSS a indexov cievneho odporu v karotických, renálnych, maternicových, špirálových artériách, pupočnej artérii a jej koncových vetvách sa zistilo, že pri nekomplikovanom tehotenstve sa maximálny pokles periférneho cievneho odporu pozoruje v maternicových a špirálových artériách, pupočnej artérii a jej koncových vetvách. Tieto zmeny majú kompenzačný a adaptívny charakter a sú zamerané na vytvorenie optimálnych podmienok pre normálny vývoj plodu. Zároveň sa pri gestóze OPSS najviac zvyšuje a najmenší nárast cievneho odporu bol zaznamenaný v uteroplacentárno-fetálnom prepojení krvného obehu. Získané údaje možno považovať za dôkaz, že pri gestóze sa napriek poklesu objemových ukazovateľov centrálnej hemodynamiky a systémovému cievnemu spazmu vytvárajú kompenzačno-adaptačné mechanizmy zamerané predovšetkým na normálne fungovanie systému matka-placenta-plod a až po ich vyčerpaní sa vyvíja fetoplacentárna insuficiencia a intrauterinná rastová retardácia plodu.
7. V mnohých pozorovaniach výrazné zmeny v cievach prispievajú k ukladaniu fibrínu do ich lúmenu, agregácii erytrocytov a trombocytov. V tomto prípade sa perfúzia životne dôležitých orgánov ešte viac zhoršuje a vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
8. Poruchy krvného obehu spôsobujú zníženie detoxikačnej aktivity a funkcie pečene zodpovednej za tvorbu bielkovín. Hypo- a dysproteinémia, ktorá sa v tomto prípade vyvíja, vedie k zníženiu osmotického a onkotického tlaku, čo následne prispieva k vzniku hypovolémie, hemokoncentrácie a zadržiavaniu vody a sodíka v intersticiálnom priestore.
9. Podráždenie angioreceptorov vedie k vzniku hypovolémie. Tá je príčinou patologickej reakcie centrálneho nervového systému a hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému, čím sa zvyšuje produkcia antidiuretického hormónu, 17-oxykortikosteroidov, aldosterónu, čo tiež prispieva k zadržiavaniu sodíka a vody v tele.

V dôsledku komplexnej štúdie centrálnej hemodynamiky a renálneho, cerebrálneho, uteroplacentálno-fetálneho a intraplacentárneho prietoku krvi, ako aj analýzy výsledkov tehotenstva a pôrodu boli identifikované 4 patogenetické varianty systémovej hemodynamiky matky pri gestóze:

1. Hyperkinetický typ CMG bez ohľadu na hodnoty OPSS a eukinetický typ CMG s normálnymi numerickými hodnotami OPSS. Pri tomto type sa zaznamenávajú mierne poruchy mozgového, renálneho, uteroplacentárneho a intraplacentárneho krvného obehu.
2. Eukinetický typ CMG so zvýšenými hodnotami OPSS (viac ako 1500) a hypokinetický typ CMG s normálnymi hodnotami OPSS. Pri tomto type sa zaznamenávajú poruchy prietoku krvi prevažne I. a II. stupňa v systéme renálnych artérií, uteroplacentárno-fetálny a intraplacentárny prietok krvi.
3. Hypokinetický typ CMG so zvýšeným OPSS. Pri tomto type sa v 100 % pozorovaní zisťujú závažné poruchy renálneho, uteroplacentárno-fetálneho a intraplacentárneho prietoku krvi.
4. Závažné poruchy mozgovej hemodynamiky (zvýšenie PI vo vnútorných krčných tepnách nad 2,0 a - alebo retrográdny prietok krvi v suprablokových tepnách). Tento typ sa vyznačuje formami gestózy s rýchlym nástupom a zhoršením klinického obrazu (do 2-3 dní) a rozvojom preeklampsie, pričom maximálna doba od zaznamenania patologických hodnôt prietoku krvi vo vnútorných krčných tepnách do rozvoja klinického obrazu preeklampsie nepresahuje 48 hodín.

Formuláre

(010-016) Edém, proteinúria a hypertenzné poruchy počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia

• 010 Preexistujúca hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie
  • 010.0 Preexistujúca esenciálna hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie
  • 010.1 Preexistujúca perivaskulárna hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie
  • 010.2 Preexistujúca renálna hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie
  • 010.3 Preexistujúca kardiovaskulárna a renálna hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie
  • 010.4 Preexistujúca sekundárna hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie
  • O10.9 Preexistujúca hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie, nešpecifikovaná
• 011 Preexistujúca hypertenzia s pridruženou proteinúriou
• 012.2. Edém s proteinúriou vyvolaný tehotenstvom
• 013 Tehotenstvom vyvolaná hypertenzia bez významnej proteinúrie
• 014.0 Preeklampsia (nefropatia) stredne závažnej závažnosti
  • 014.1 Závažná preeklampsia
  • 014.9 Preeklampsia (nefropatia), nešpecifikovaná
• 015 Eklampsia
  • Zahŕňa: kŕče spôsobené stavmi zaradenými do kategórií 010–014 a 016
  • 015.0 Eklampsia v tehotenstve
  • 015.1 Eklampsia pri pôrode
  • 015.2 Eklampsia v popôrodnom období
  • 015.3 Eklampsia, nešpecifikovaná časom
• 016 Nešpecifikovaná hypertenzia u matky. Prechodná hypertenzia počas tehotenstva

Gestóza sa nazýva chorobou teórií, pretože na jej vysvetlenie sa používajú rôzne faktory. Existuje niekoľko doplnkových teórií gestózy, vrátane neurogénnej, renálnej, placentárnej, imunologickej a genetickej. V súčasnosti sa za najdôležitejšiu považuje úloha endotelovej dysfunkcie pri vzniku gestózy. Disadaptácia funkcie endotelových buniek pôsobí ako spúšťač intravaskulárnej hyperkoagulácie krvných doštičiek, ktorá je inherentná všetkým formám gestózy.

Každá jednotlivá teória nedokáže vysvetliť rozmanitosť klinických prejavov, ale v patogenéze zmien vyskytujúcich sa počas gestózy sa potvrdzuje mnoho prvkov objektívne zaznamenaných odchýlok.

Medzi rizikovými faktormi vzniku gestózy patrí popredné miesto extragenitálna patológia (64 %). Najdôležitejšie sú:

• hypertenzia mimo tehotenstva (25 %);
• patológia obličiek (80 % prvorodičiek s gestózou trpí ochorením obličiek, potvrdeným biopsiou obličiek);
• cievne ochorenia (50 %), vrátane 10 % s chronickou venóznou insuficienciou;
• endokrinná patológia (diabetes - 22 %, dyslipidémia - 17 %, obezita - 17 %);
• autoimunitné ochorenia (67 %).

Medzi ďalšie rizikové faktory vzniku gestózy patria:

• vek tehotných žien je mladší ako 17 a starší ako 30 rokov;
• časté infekcie horných dýchacích ciest;
• viacpočetné tehotenstvo;
• genetický faktor (zvýšená frekvencia mutantnej formy metyléntetrahydrofolátreduktázy, substitúcia 677 C–T);
• pracovné riziká;
• nepriaznivé sociálne a životné podmienky;
• prítomnosť gestózy, perinatálnej morbidity a mortality počas predchádzajúceho tehotenstva.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]