Hemolytická anémia u dospelých

Na konci ich normálnej životnosti (-120 dní) sú červené krvinky odstránené z krvného obehu. Hemolýza predčasne ničí a tým skracuje životnosť červených krviniek (< 120 dní). Ak krvotvorba nedokáže kompenzovať skrátenú životnosť červených krviniek, vyvinie sa anémia, stav nazývaný hemolytická anémia. Ak je kostná dreň schopná anémiu kompenzovať, stav sa nazýva kompenzovaná hemolytická anémia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny hemolytickej anémie

Hemolýza je výsledkom štrukturálnych alebo metabolických abnormalít červených krviniek alebo vonkajších vplyvov na červené krvinky.

Medzi vonkajšie poškodenia červených krviniek patria faktory, ako je hyperaktivita retikuloendotelového systému („hypersplenizmus“), imunitné poruchy (napr. autoimunitná hemolytická anémia, izoimunitná hemolytická anémia), mechanické poškodenie (hemolytické anémie spojené s mechanickou traumou) a vystavenie infekčným agensom. Infekčné agensy môžu spôsobiť hemolýzu priamou expozíciou toxínom (napr. Clostridium perfringens – alebo b-hemolytické streptokoky, meningokoky) alebo inváziou a deštrukciou červených krviniek mikroorganizmami (napr. Plasmodium a Bartonella spp.). Pri externe indukovanej hemolýze sú červené krvinky normálne a ničia sa autológne aj darcovské bunky.

Pri hemolýze spôsobenej vnútornou abnormalitou erytrocytov je proces spôsobený faktormi, ako sú dedičné alebo získané poruchy membrány erytrocytov (hypofosfatémia, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, stomatocytóza), poruchy metabolizmu erytrocytov (defekt metabolickej dráhy Emden-Meyerhof, deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy) a hemoglobinopatie (kosáčikovitá anémia, talasémia). Mechanizmus hemolýzy v prítomnosti kvantitatívnych a funkčných abnormalít určitých membránových proteínov erytrocytov (a- a b-spektrín, proteín 4.1, F-aktín, ankyrín) zostáva nejasný.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofyziológia hemolytickej anémie

Membrána starnúcich červených krviniek podlieha postupnému ničeniu a z krvného obehu sú odstraňované fagocytujúcimi bunkami sleziny, pečene a kostnej drene. Deštrukcia hemoglobínu prebieha v týchto bunkách a hepatocytoch prostredníctvom okysličovacieho systému so zachovaním (a následným opätovným využitím) železa, degradáciou hému na bilirubín prostredníctvom série enzymatických transformácií s opätovným využitím bielkovín.

Zvýšený nekonjugovaný (nepriamy) bilirubín a žltačka sa vyskytujú, keď premena hemoglobínu na bilirubín prekročí schopnosť pečene tvoriť bilirubín-glukuronid a vylučovať ho žlčou. Katabolizmus bilirubínu spôsobuje zvýšenie stercobilínu v stolici a urobilinogénu v moči a niekedy aj tvorbu žlčových kameňov.

Hemolytická anémia

Mechanizmus

Choroba

Hemolytické anémie spojené s vnútornou abnormalitou červených krviniek

Hereditárne hemolytické anémie spojené so štrukturálnymi alebo funkčnými poruchami membrány červených krviniek	Vrodená erytropoetická porfýria. Hereditárna eliptocytóza. Hereditárna sférocytóza
Získané hemolytické anémie spojené so štrukturálnymi alebo funkčnými poruchami membrány erytrocytov	Hypofosfatémia. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Stomatocytóza
Hemolytické anémie spojené so zhoršeným metabolizmom červených krviniek	Defekt enzýmu Embden-Meyerhofovej dráhy. Deficit G6PD
Anémie spojené so zhoršenou syntézou globínu	Nosičstvo stabilného abnormálneho Hb (CS-CE). Kosáčikovitá anémia. Talasémia

Hemolytické anémie spojené s vonkajšími vplyvmi

Hyperaktivita retikuloendotelového systému	Hypersplenizmus
Hemolytické anémie súvisiace s protilátkami	Autoimunitné hemolytické anémie: s teplými protilátkami; so studenými protilátkami; paroxyzmálna studená hemoglobinúria
Hemolytické anémie spojené s vystavením infekčným agensom	Plasmodium. Bartonella spp.
Hemolytické anémie spojené s mechanickým traumou	Anémia spôsobená deštrukciou červených krviniek pri ich kontakte s umelou srdcovou chlopňou. Anémia vyvolaná traumou. Marcová hemoglobinúria.

Hemolýza prebieha primárne extravaskulárne vo fagocytujúcich bunkách sleziny, pečene a kostnej drene. Slezina zvyčajne prispieva k skráteniu prežitia červených krviniek tým, že ničí abnormálne červené krvinky a tie, ktoré majú na povrchu teplé protilátky. Zväčšená slezina môže sekvestrovať aj normálne červené krvinky. Červené krvinky so závažnými abnormalitami a tie, ktoré majú na povrchu membrány studené protilátky alebo komplement (C3), sa ničia v krvnom obehu alebo v pečeni, kde sa zničené bunky dajú účinne odstrániť.

Intravaskulárna hemolýza je zriedkavá a vedie k hemoglobinúrii, keď množstvo hemoglobínu uvoľneného do plazmy prekročí väzbovú kapacitu hemoglobínu bielkovín (napr. haptoglobínu, ktorý je normálne prítomný v plazme v koncentrácii približne 1,0 g/l). Neviazaný hemoglobín je reabsorbovaný tubulárnymi bunkami obličiek, kde sa železo premieňa na hemosiderín, ktorého časť sa asimiluje na opätovné použitie a časť sa vylučuje močom, keď sú tubulárne bunky preťažené.

Hemolýza môže byť akútna, chronická alebo epizodická. Chronická hemolýza môže byť komplikovaná aplastickou krízou (dočasné zlyhanie erytropoézy), najčastejšie v dôsledku infekcie, zvyčajne spôsobenej parvovírusom.

Príznaky hemolytickej anémie

Systémové prejavy sú podobné ako pri iných anémiách. Hemolytická kríza (akútna ťažká hemolýza) je zriedkavý jav. Môže byť sprevádzaná zimnicou, horúčkou, bolesťami v bedrovej oblasti a bruchu, silnou slabosťou, šokom. Ťažká hemolýza sa môže prejaviť ako žltačka a splenomegália.

Diagnóza hemolytickej anémie

U pacientov s anémiou a retikulocytózou, najmä pri splenomegálii, ako aj pri iných možných príčinách hemolýzy, existuje podozrenie na hemolýzu. Pri podozrení na hemolýzu sa vyšetrí náter periférnej krvi, stanoví sa sérový bilirubín, LDH a ALT. Ak tieto vyšetrenia neprinesú výsledky, stanoví sa hemosiderín, hemoglobín v moči a sérový haptoglobín.

Pri hemolýze možno predpokladať prítomnosť morfologických zmien v červených krvinkách. Najtypickejšou pre aktívnu hemolýzu je sferocytóza erytrocytov. Fragmenty červených krviniek (schistocyty) alebo erytrofagocytóza v krvných náteroch naznačujú prítomnosť intravaskulárnej hemolýzy. Pri sferocytóze dochádza k zvýšeniu indexu MCHC. Prítomnosť hemolýzy možno podozrievať zvýšením hladín sérového LDH a nepriameho bilirubínu pri normálnej hodnote ALT a prítomnosťou urobilinogénu v moči. Intravaskulárna hemolýza sa predpokladá detekciou nízkej hladiny sérového haptoglobínu, ale tento ukazovateľ môže byť znížený pri dysfunkcii pečene a zvýšený pri systémovom zápale. Intravaskulárna hemolýza sa tiež predpokladá detekciou hemosiderínu alebo hemoglobínu v moči. Prítomnosť hemoglobínu v moči, ako aj hematúria a myoglobinúria, sa určuje pozitívnym benzidínovým testom. Diferenciálna diagnostika hemolýzy a hematúrie je možná na základe absencie červených krviniek počas mikroskopie moču. Voľný hemoglobín, na rozdiel od myoglobínu, môže farbiť plazmu na hnedo, čo je zrejmé po centrifugácii krvi.

Morfologické zmeny erytrocytov pri hemolytickej anémii

Morfológia	Dôvody
Sférocyty	Transfúzia červených krviniek, hemolytická anémia spôsobená teplými protilátkami, dedičná sférocytóza
Schistocyty	Mikroangiopatia, intravaskulárna protéza
V tvare terča	Hemoglobinopatie (Hb S, C, talasémia), patológia pečene
Kosákovitý	Kosáčikovitá anémia
Aglutinované bunky	Choroba studeného aglutinínu
Heinzove telá	Aktivácia peroxidácie, nestabilný Hb (napr. deficit G6PD)
Jadrové červené krvinky a bazofília	Beta talasémia major
Akantocyty	Anémia s podnietenými bunkami

G6PD - glukózo-6-fosfátdehydrogenáza.

Hoci prítomnosť hemolýzy možno určiť týmito jednoduchými testami, rozhodujúcim kritériom je určenie dĺžky života červených krviniek testovaním s rádioaktívnym stopovačom, ako je ^51Cr. Stanovenie dĺžky života značených červených krviniek môže odhaliť prítomnosť hemolýzy a miesto ich deštrukcie. Tento test sa však používa zriedkavo.

Pri zistení hemolýzy je potrebné stanoviť ochorenie, ktoré ju vyvolalo. Jedným zo spôsobov, ako obmedziť diferenciálne hľadanie hemolytickej anémie, je analyzovať rizikové faktory pacienta (napr. geografická poloha krajiny, dedičnosť, existujúce ochorenia), identifikovať splenomegáliu, stanoviť priamy antiglobulínový test (Coombsov test) a vyšetriť krvný náter. Väčšina hemolytických anémií má odchýlky v jednom z týchto variantov, čo môže nasmerovať ďalšie hľadanie. Ďalšie laboratórne testy, ktoré môžu pomôcť pri určovaní príčiny hemolýzy, sú kvantitatívna elektroforéza hemoglobínu, testovanie erytrocytových enzýmov, prietoková cytometria, stanovenie studených aglutinínov, osmotická rezistencia erytrocytov, kyslá hemolýza, glukózový test.

Hoci niektoré testy môžu pomôcť rozlíšiť intravaskulárnu a extravaskulárnu hemolýzu, rozlišovanie medzi týmito faktormi môže byť náročné. Počas intenzívneho ničenia červených krviniek prebiehajú oba mechanizmy, aj keď v rôznej miere.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba hemolytickej anémie

Liečba závisí od špecifického mechanizmu hemolýzy. Hemoglobinúria a hemosiderinúria môžu vyžadovať substitučnú liečbu železom. Dlhodobá transfúzna terapia vedie k rozsiahlemu ukladaniu železa, čo si vyžaduje chelatačnú liečbu. Splenektómia môže byť v niektorých prípadoch účinná, najmä ak je sekvestrácia sleziny primárnou príčinou deštrukcie červených krviniek. Splenektómia by sa mala odložiť o 2 týždne po podaní vakcín proti pneumokokom, meningokokom a Haemophilus influenzae.