^

Zdravie

A
A
A

Encefalopatia pečene - patogenéza

 
, Lekársky editor
Posledná kontrola: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.

Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.

Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.

Patogenéza hepatálnej encefalopatie nie je úplne objasnená. Štúdie preukázali dysfunkciu niekoľkých neurotransmiterových systémov. Hepatálna encefalopatia zahŕňa komplexný súbor porúch, z ktorých žiadna neposkytuje úplné vysvetlenie. V dôsledku zhoršeného pečeňového klírensu alebo periférneho metabolizmu majú pacienti s cirhózou pečene zvýšené hladiny amoniaku, neurotransmiterov a ich prekurzorov, ktoré ovplyvňujú mozog.

Hepatálna encefalopatia sa môže pozorovať pri mnohých syndrómoch. Pri fulminantnom zlyhaní pečene (FLF) je encefalopatia kombinovaná so známkami skutočnej hepatektómie. Encefalopatia pri cirhóze pečene je čiastočne spôsobená portosystémovým posunom, dôležitú úlohu zohráva hepatocelulárna (parenchymatózna) insuficiencia a rôzne provokujúce faktory. U pacientov s portosystémovým posunom sa pozorujú chronické neuropsychiatrické poruchy a môžu sa vyvinúť ireverzibilné zmeny v mozgu. V takýchto prípadoch je hepatocelulárna insuficiencia prejavená relatívne málo.

Rôzne príznaky hepatálnej encefalopatie pravdepodobne odrážajú množstvo a typ produkovaných „toxických“ metabolitov a transmiterov. Kóma pri akútnom zlyhaní pečene je často sprevádzaná psychomotorickým nepokojom a mozgovým edémom; letargia a ospalosť charakteristické pre chronickú encefalopatiu môžu byť sprevádzané poškodením astrocytov.

Pri vzniku hepatálnej encefalopatie a hepatálnej kómy u pacientov s akútnymi ochoreniami a léziami pečene zohráva hlavnú úlohu parenchymatózna (hepatocelulárna) insuficiencia (endogénna hepatálna encefalopatia a hepatálna kóma). U pacientov s cirhózou pečene môže rozhodujúcu úlohu zohrávať faktor portokaválneho skratu; skraty môžu byť spontánne, t. j. vyvíjajúce sa v priebehu ochorenia, alebo vytvorené v dôsledku chirurgickej liečby (portosystémová encefalopatia a kóma). V niektorých prípadoch je dôležitá kombinácia nekrózy pečeňového parenchýmu a portokaválnych anastomóz (zmiešaná hepatálna encefalopatia a kóma).

Hlavné patogenetické faktory hepatálnej encefalopatie a kómy:

  • Strata detoxikačnej funkcie pečene a vystavenie mozgu toxickým látkam

Zhoršenie detoxikačnej funkcie pečene má mimoriadny význam pri vzniku hepatálnej encefalopatie a hepatálnej kómy. Hlavnými toxínmi sú amoniak a merkaptány.

Normálne sa v čreve denne vytvorí približne 4 g amoniaku, z toho sa 3,5 g vstrebe a krvou sa dostane do pečene. V pečeni sa približne 80 % amoniaku neutralizuje a premení na močovinu, ktorej hlavná časť sa vylúči močom a malé množstvo sa vylúči do čreva. Zvyšný amoniak, ktorý sa nepremení na močovinu, sa v pečeni transformuje na kyselinu glutámovú a potom na glutamín. Ten sa krvou prenáša do pečene a obličiek, kde sa hydrolyzuje na amoniak, ktorý sa premieňa na močovinu alebo sa vylúči močom.

Pri hepatocelulárnej insuficiencii (akútna a subakútna masívna nekróza pečene) je metabolizmus amoniaku narušený, jeho množstvo v krvi prudko stúpa a prejavuje sa jeho cerebrotoxický účinok. Pri cirhóze pečene sa amoniak dostáva do krvného obehu cez portokaválne anastomózy, a preto je vylúčený z metabolizmu pečene a nie je neutralizovaný, čím sa vyvíja portosystémová hepatálna encefalopatia.

Mechanizmus cerebrotoxického účinku amoniaku je nasledovný:

  • tvorba a využitie ATP mozgovými bunkami sa znižuje;
  • obsah kyseliny γ-aminomaslovej, hlavného neurotransmiteru mozgu, sa znižuje;
  • koncentrácia y-aminobutyrátu, ktorý má neuroinhibičné vlastnosti, v mozgu sa zvyšuje;
  • Amoniak má priamy toxický účinok na mozgové bunky.

Intoxikácia amoniakom je najvýznamnejšia pri portokaválnej hepatálnej encefalopatii a kóme.

Pri rozvoji hepatálnej encefalopatie a hepatálnej kómy má veľký význam aj akumulácia iných cerebrotoxických látok v krvi: aminokyselín obsahujúcich síru (kyselina taurová, metionín, cysteín); produktov oxidácie metionínu (metionínsulfón a metionínsulfoxid); produktov metabolizmu tryptofánu (indol, indolyl), ktoré sa tvoria v hrubom čreve; mastných kyselín s krátkym reťazcom (maslová, valeriánová, kaprónová), derivátov kyseliny pyrohroznovej.

Existuje názor, že cerebrotoxické látky sa môžu tvoriť aj v procese autolýzy hepatocytov (pri endogénnej hepatálnej kóme). Povaha autolytických pečeňových cerebrotoxínov ešte nebola objasnená.

  • Výskyt falošných neurotransmiterov v krvi

Pri zlyhaní pečene dochádza k zvýšenému katabolizmu bielkovín a zvýšenému využívaniu aminokyselín s rozvetveným reťazcom - valínu, leucínu, izoleucínu - ako zdroja energie. Tieto procesy sú sprevádzané vstupom významného množstva aromatických aminokyselín - fenylalanínu, tyrozínu, tryptofánu do krvi, ktorých metabolizmus bežne prebieha v pečeni.

Pomer valín + leucín + izoleucín / fenylalanín + tyrozín + tryptofán je normálne 3-3,5 a pri hepatálnej encefalopatii sa v krvi a mozgovomiechovom moku znižuje na 1,5 alebo menej.

Aromatické aminokyseliny sú prekurzormi falošných neurotransmiterov - oktoplazmínu, beta-fenyletylamínu, tyramínu. Falošné neurotransmitery súťažia s normálnymi mozgovými mediátormi - norepinefrínom, dopamínom, adrenalínom a vedú k útlmu nervového systému a rozvoju encefalopatie. Podobný účinok vyvoláva aj produkt metabolizmu tryptofánu - serotonín.

  • Acidobázická nerovnováha

Pri endogénnej hepatálnej kóme sa metabolická acidóza vyvíja v dôsledku akumulácie kyseliny pyrohroznovej a kyseliny mliečnej v krvi. Za podmienok acidózy sa zvyšuje prenikanie toxických látok do mozgových buniek. Metabolická acidóza vedie k hyperventilácii a neskôr sa môže vyvinúť respiračná alkalóza, ktorá podporuje prenikanie amoniaku do mozgu.

  • Poruchy elektrolytov

Poruchy elektrolytov pri hepatálnej encefalopatii a hepatálnej kóme sa najčastejšie prejavujú hypokaliémiou. Extracelulárny nedostatok draslíka vedie k opusteniu bunky draslíkom a rozvoju extracelulárnej alkalózy, do bunky vstupujú sodné a vodíkové ióny - vyvíja sa intracelulárna acidóza. Za podmienok metabolickej extracelulárnej alkalózy amoniak ľahko preniká do mozgových buniek a má toxický účinok. Hromadenie amoniaku vedie k hyperventilácii v dôsledku jeho stimulačného účinku na dýchacie centrum.

  • Hypoxémia a hypoxia orgánov a tkanív

Porušenie všetkých typov metabolizmu a produkcie energie vedie k rozvoju hypoxémie a hypoxie orgánov a tkanív, predovšetkým centrálneho nervového systému, a prispieva k rozvoju hepatálnej encefalopatie a kómy.

  • Hypoglykémia

Pri masívnej nekróze pečene je narušená tvorba glukózy v pečeni a v krvi cirkuluje veľké množstvo inzulínu (jeho odbúravanie v pečeni je narušené). V súvislosti s tým sa vyvíja hypoglykémia, ktorá prispieva k rozvoju a následnému zhoršeniu hepatálnej encefalopatie a kómy. Pri cirhóze pečene sprevádzanej zlyhaním pečene sa častejšie pozoruje hyperglykémia v dôsledku hyperprodukcie glukagónu a periférnej inzulínovej rezistencie. Zaznamenáva sa aj akumulácia kyseliny pyrohroznovej, mliečnej, citrónovej a α-ketoglutárovej v krvi a mozgovomiechovom moku, ktoré majú výrazný toxický účinok.

  • Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie

Spúšťacími faktormi pre rozvoj DIC syndrómu pri ochoreniach pečene sú: uvoľňovanie tromboplastínu z poškodenej pečene, črevná endotoxémia, nedostatok antitrombínu III v dôsledku zníženia jeho tvorby v pečeni; hyperergické poškodenie ciev a poruchy mikrocirkulácie.

DIC syndróm prispieva k ďalšiemu zhoršeniu funkčnej kapacity pečene a centrálneho nervového systému.

  • Zhoršená funkcia obličiek

Pri progresii hepatálnej encefalopatie a rozvoji hepatálnej kómy zohráva určitú úlohu zhoršená funkcia obličiek spôsobená intoxikáciou, DIC syndrómom a zníženou perfúziou v renálnej kôre.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.