Encefalopatia pečene - štádiá

Štádium I (prekurzory kómy, prekoma I) sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

• vedomie je zachované, pacienti sa sťažujú na silnú celkovú slabosť, stratu chuti do jedla, nevoľnosť, horkosť v ústach, štikútanie, bolesť v pravom hypochondriu, závraty, „blikajúce škvrny“ pred očami, bolesť hlavy, tinnitus;
• pacienti primerane odpovedajú na otázky, rozpoznávajú ostatných, ale pravidelne strácajú orientáciu v čase a priestore (nemusia rozumieť, kde sa nachádzajú, nemôžu byť schopní pomenovať deň v týždni atď.);
• často sa pozoruje vzrušenie, rozrušenosť, emocionálna labilita, eufória (tvrdia, že sa cítia skvele);
• schopnosť sústrediť sa je narušená, pacienti často opakujú tie isté slová a nedokážu dokončiť vetu;
• niekedy pacienti páchajú nemotivované činy, hľadajú neexistujúce predmety atď.;
• pacienti majú ťažkosti s vykonávaním najjednoduchších mentálnych úloh (robia chyby pri počítaní, sčítavaní prvočísel). Toto je obzvlášť viditeľné pri vykonávaní testu spájania čísel (pacient nedokáže spojiť skupinu čísel od 1 do 25 za 30 sekúnd);
• koordinácia jemných pohybov je narušená, čo je jasne viditeľné v „písomnom teste“ (rukopis sa stáva nejasným a ťažko zrozumiteľným);
• vzorec spánku je narušený (pacienti sú cez deň ospalí a v noci trpia nespavosťou);
• podľa Glasgowskej stupnice je súčet bodov 13 – 14;
• zreničky sú rozšírené, pupilárna reakcia je oslabená;
• na elektroencefalograme nie sú žiadne zmeny; niektorí pacienti môžu mať poruchy a-rytmu (nepravidelnosť, dezorganizácia, tendencia zvyšovať amplitúdu vĺn) a zníženie reakcie na otvorenie očí;
• Možné sú mierne hemoragické javy (krvácanie do kože, krvácanie z nosa).

Štádium II (somnolencia, prekom II) je výraznejšie štádium hepatálnej encefalopatie, ktoré predznamenáva nástup stuporu. Je charakterizované nasledujúcimi prejavmi:

• vzrušenosť a eufóriu pacientov nahrádza apatia, pocit melanchólie, smútku, beznádeje; pacienti sú inhibovaní, ospalí;
• po prebudení je vedomie zmätené, pacienti sú dezorientovaní v čase, priestore a tvárach; vykonávajú jednoduché povely, ale nemôžu vykonávať úlohy, ktoré vyžadujú pozornosť (napríklad počítanie);
• pacienti pravidelne strácajú vedomie;
• na pozadí inhibície, letargie, ospalosti, agitácie, delíria, hepatálneho delíria, sluchových a zrakových halucinácií sa pravidelne vyskytuje nevhodné správanie, pacienti sa snažia vyskočiť, utiecť, vyhodiť sa z okna, kričať, nadávať, stať sa agresívnymi;
• niekedy sa vyskytujú tonické kŕče svalov rúk a nôh a zášklby rôznych svalových skupín;
• objaví sa príznak tremoru s chvením (asterixis - preložené z gréčtiny ako „neschopnosť udržať pevnú polohu“). Na identifikáciu príznaku je pacient požiadaný, aby v sede natiahol ruky dopredu, roztiahol prsty a napol ich. Objavuje sa chaotické zášklby prstov v bočnom a vertikálnom smere, ohýbanie a naťahovanie zápästia v kombinácii s veľkým tremorom svalov paží, ktorý trochu pripomína mávanie vtáčích krídel. Môžete požiadať o ohnutie ruky v dorzálnej polohe natiahnutej ruky - v tomto prípade sa objaví aj tremor s chvením;
• Skóre na Glasgowskej stupnici 11-12;
• elektroencefalogram ukazuje zvýšenie amplitúdy vĺn, rytmus je prudko spomalený (7-8 kmitov za sekundu), objavujú sa stabilné theta a delta vlny;
• šľachové a pupilárne reflexy sú výrazne znížené;
• dýchanie sa zrýchľuje;
• prejavujú sa dyspeptické poruchy, intenzívna žltačka a zápach pečene z úst;
• pozoruje sa zníženie veľkosti pečene (u pacientov s akútnym poškodením pečene; pri cirhóze pečene sa zníženie veľkosti pečene prakticky nepozoruje alebo je vyjadrené veľmi mierne).

Štádium III (stupor, plytká kóma, kóma I)- zodpovedá prechodu z prekomátu do kómy, charakterizovaného nasledujúcimi príznakmi:

• výrazná porucha vedomia, charakterizovaná omámením s prebudením po prudkej stimulácii, pričom sa pozoruje krátkodobé vzrušenie s delíriom a halucináciami;
• zreničky sú rozšírené, s úplnou absenciou reakcie na svetlo; charakteristický je príznak „plávajúcich očných buliev“; zvýšené sú šľachové reflexy;
• určujú sa patologické reflexy Babinského, Gordona, Rossolima, klonus svalov chodidla;
• pozoruje sa rigidita kostrových svalov, paroxyzmálne klonické záchvaty, niekedy zášklby fibrilárnych svalov, tras;
• identifikácia príznaku „třepotu“ je nemožná (pacient je prakticky v bezvedomí a nemôže sa podieľať na určovaní príznaku);
• Skóre na Glasgowskej stupnici 10 alebo menej;
• tvár sa stáva maskovitou;
• z úst sa zistí zápach pečene;
• žltačka sa prudko zvyšuje, veľkosť pečene sa naďalej znižuje (hlavne u pacientov s akútnou patológiou pečene);
• vyvíja sa paréza hladkých svalov čreva (atónia, silná plynatosť) a močového mechúra;
• príznaky hemoragickej diatézy sa zhoršujú;
• Na elektroencefalograme mizne a- a beta aktivita a zaznamenávajú sa hypersynchrónne trojfázové 8-vlny.

Štádium IV (kóma) je najzávažnejším štádiom hepatálnej encefalopatie. Hepatálna kóma má nasledujúce klinické príznaky:

• vedomie je úplne stratené; zreničky sú rozšírené, nereagujú na svetlo;
• Kussmaulovo dýchanie (znak metabolickej acidózy), zápach pečene z úst, následne sa objavuje Cheyne-Stokesovo alebo Biotovo dýchanie, čo naznačuje závažný útlm dýchacieho centra;
• zaznamenáva sa stuhnutosť svalov zadnej časti hlavy a končatín, môže sa pozorovať opistotonus; kŕče sa periodicky objavujú v dôsledku hypoglykémie a hypokaliémie, avšak pri hlbokej kóme sa vyvíja závažná hypotenzia;
• šľachové reflexy miznú, často sa zisťujú patologické reflexy Babinského, Gordona, Žukovského a v niektorých prípadoch sa často zisťujú uchopovacie a proboscisové reflexy;
• „tremor“ sa nezistil;
• žltačka je výrazná, veľkosť pečene je zmenšená (pri hepatálnej kóme, ktorá je terminálnou fázou cirhózy pečene, nie je zmenšenie veľkosti pečene vždy jasne vyjadrené);
• Kardiovaskulárne poruchy sú charakterizované tachykardiou, prudkým poklesom krvného tlaku, tlmenými srdcovými ozvenami; je možný rozvoj hepatokardiálneho syndrómu (predčasný výskyt druhej srdcovej ozvy - „ďateľ klope“, predĺženie QT intervalu, rozšírenie T vlny) spôsobené myokardiálnou dystrofiou;
• vyvíja sa anúria;
• môžu byť výrazne vyjadrené javy hemoragickej diatézy (krvácanie do kože, krvácanie z nosa, žalúdka, čriev, maternice);
• zvýšená telesná teplota;
• V elektroencefalograme dominujú hypersynchrónne delta vlny; v konečnej fáze sa elektroencefalogram blíži k izolínii.

Varianty priebehu hepatálnej kómy

Rozlišuje sa hepatálna kóma s akútnym a pomalým nástupom. Pri akútnom nástupe trvá prodromálne obdobie 1 – 3 hodiny, potom nastáva kóma a v priebehu niekoľkých dní môže dôjsť k úmrtiu. Možný je bleskurýchly priebeh hepatálnej kómy s fatálnym koncom v priebehu niekoľkých hodín.

Pomalý nástup hepatálnej kómy sa vyznačuje tým, že prodromálne obdobie trvá niekoľko dní a dokonca týždňov, potom sa v priebehu 1-4 dní vyvinie II. štádium hepatálnej encefalopatie, po ktorom nasleduje úplná kóma so všetkými klinickými prejavmi.

V závislosti od etiopatogenetických znakov tráveniasa rozlišujú tieto typy hepatálnej kómy:

• endogénna hepatálna (pravá) kóma - vyvíja sa v dôsledku masívnej nekrózy pečeňového parenchýmu, zvyčajne ako dôsledok závažného priebehu akútnej vírusovej, toxickej, liekmi vyvolanej hepatitídy;
• portosystémová (portokaválna, bypassová, exogénna) hepatálna kóma - spôsobená prítomnosťou portokaválnych anastomóz;
• zmiešaná hepatálna kóma - vyskytuje sa s rozvojom nekrózy pečeňového parenchýmu u pacientov s cirhózou pečene s výraznými portokaválnymi anastomózami; zvyčajne sa vyskytuje pri vysokej aktivite patologického procesu v pečeni;
• falošná hepatálna (elektrolytická) kóma - vyvíja sa u pacientov s cirhózou pečene na pozadí elektrolytových porúch (hypokaliémia, hypochlorémia, hyponatrémia), pričom spravidla existuje hypokaliemická metabolická alkalóza, ktorá podporuje prenikanie amoniaku do mozgových buniek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]