Pečeňová encefalopatia - diagnostika

V klinickej praxi je dôležité rozlišovať medzi hepatálnou encefalopatiou, ktorá sa vyvíja pri akútnych a chronických ochoreniach pečene. Vo všeobecnosti sú príznaky podobné, ale pri akútnych léziách pečene všetky prejavy hepatálnej encefalopatie postupujú oveľa rýchlejšie ako pri chronických.

Najčastejšie je potrebné rozlišovať hepatálnu encefalopatiu a hepatálnu kómu od cerebrovaskulárnych príhod, uremickej, chloropenickej, alkoholickej a iných kóm. Zvyčajne neexistujú väčšie diferenciálne diagnostické ťažkosti, pretože pacienti s hepatálnou encefalopatiou majú spravidla žltačku, pečeňový zápach z úst, zodpovedajúce indikácie v anamnéze ochorení pečene, toxické hepatotropné účinky. Je tiež potrebné zohľadniť výsledky laboratórnych vyšetrení.

Pri používaní bezsolnej diéty, diuretík a abdominálnej paracentézy u pacientov s cirhózou pečene sa môže vyvinúť hyponatrémia. Tá je sprevádzaná apatiou, bolesťami hlavy, nevoľnosťou a arteriálnou hypotenziou. Diagnóza sa potvrdí zistením nízkej hladiny sodíka a zvýšenej koncentrácie močoviny v krvnom sére. Tento stav sa môže kombinovať s hroziacou hepatálnou kómou.

Akútny alkoholový exces je obzvlášť náročný diagnostický problém, pretože sa môže kombinovať s hepatálnou encefalopatiou. Mnohé syndrómy charakteristické pre alkoholizmus môžu byť spôsobené portosystémovou encefalopatiou. Alkoholické delírium (dellirium tremens) sa od hepatálnej encefalopatie líši predĺženým motorickým nepokojom, zvýšenou aktivitou autonómneho nervového systému, nespavosťou, desivými halucináciami a jemnejším a rýchlejším tremorom. Pacienti majú hyperémiu tváre, nepokoj a povrchné a formálne odpovede na otázky. Tremor, ktorý mizne počas pokoja, sa počas období aktivity stáva hrubým a nepravidelným. Často sa pozoruje ťažká anorexia, často sprevádzaná dávením a vracaním.

Portosystémová encefalopatia u pacientov s alkoholizmom má rovnaké charakteristické znaky ako u iných pacientov, ale zriedkavo sa u nich vyskytuje svalová rigidita, hyperreflexia, klonus chodidiel v dôsledku súbežnej periférnej neuritídy. Diferenciálna diagnostika využíva EEG údaje a dynamiku klinických príznakov počas užívania bezbielkovinovej diéty, laktulózy a neomycínu.

Wernickeho encefalopatia sa často vyskytuje v súvislosti s ťažkou podvýživou a alkoholizmom.

Hepatolentikulárna degenerácia (Wilsonova choroba) sa vyskytuje u mladých pacientov. Ochorenie má často familiárny charakter. Pri tejto patológii nie je pozorované kolísanie závažnosti symptómov, choreoatetoidná hyperkinéza je charakteristickejšia ako „třepotavý“ tremor, okolo rohovky sa určuje Kayserov-Fleischerov prstenec a spravidla možno zistiť poruchu metabolizmu medi.

Latentné funkčné psychózy - depresia alebo paranoja - sa často prejavujú na pozadí hroziacej hepatálnej kómy. Povaha duševných porúch, ktoré sa vyvíjajú, závisí od predchádzajúcich osobnostných čŕt a je spojená so zosilnením ich charakteristických znakov. Závažnosť závažných duševných porúch u takýchto pacientov často vedie k ich hospitalizácii v psychiatrickej liečebni. Chronické duševné poruchy nemusia byť u pacientov s diagnostikovaným ochorením pečene spojené s dysfunkciou pečene. Na preukázanie prítomnosti chronickej hepatálnej encefalopatie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia: flebografia alebo CT s intravenóznym podaním rádiopaknej látky, ktorá nám umožňuje identifikovať výrazný kolaterálny obeh. Užitočné môže byť posúdenie klinických symptómov a zmien EEG so zvýšením alebo znížením množstva bielkovín v potrave.

Laboratórne údaje

• Kompletný krvný obraz: neutrofilná leukocytóza, zvýšená ESR, anémia a trombocytopénia (obzvlášť výrazná pri rozvoji hemoragického syndrómu).
• Všeobecná analýza moču: stanovuje sa proteinúria, cylindruria, mikrohematúria, bilirubín, urobilín.
• Biochemické vyšetrenia krvi: hyperbilirubinémia (pri akútnej pečeňovej encefalopatii môže hladina bilirubínu v krvi prekročiť normu 5-krát alebo viac, v niektorých prípadoch dosiahnuť 300 μmol/l alebo viac); prudké zvýšenie aktivity aminotransferáz, najmä alanínu, orgánovo špecifických enzýmov (ornitolkarbamoyltransferáza, argináza, fruktóza-1-fosfát aldoláza); zníženie aktivity pseudocholinesterázy; hypoalbuminémia; zvýšenie hladiny γ-globulínov; hypoprotrombinémia; hypocholesterolémia (pokles cholesterolu pod 2,6 mmol/l sa považuje za indikátor kritickej dysfunkcie pečene); zníženie sublimátového testu na 1,4-1,2 ml; zvýšenie hladiny amoniaku (pri encefalopatii na pozadí cirhózy pečene a menej často pri akútnom poškodení pečene); zvýšenie obsahu kreatinínu; zníženie obsahu močoviny (avšak pri súbežnom zlyhaní obličiek - zvýšenie); sklon k hypoglykémii; vysoká hladina žlčových kyselín; hypokaliémia; hyponatrémia. V terminálnom štádiu hepatálnej encefalopatie sa môže vyvinúť bilirubín-enzýmová disociácia, teda zvýšenie hladiny celkového bilirubínu a zníženie predtým zvýšeného obsahu aminotransferáz a pečeňovo-špecifických enzýmov.

Vyšetrenie mozgovomiechového moku

Tlak mozgovomiechového moku je normálny, jeho priehľadnosť nie je narušená. U pacientov s hepatálnou kómou možno zistiť zvýšenie koncentrácie bielkovín, ale počet buniek zostáva nezmenený. V niektorých prípadoch sa pozoruje zvýšenie hladiny kyseliny glutámovej a glutamínu.

Elektroencefalografia

Pri hepatálnej encefalopatii elektroencefalogram (EEG) odhaľuje bilaterálne synchrónne zníženie frekvencie a zvýšenie amplitúdy normálneho α-rytmu s frekvenciou 8 – 13 za sekundu na β-rytmus s frekvenciou menej ako 4 za sekundu. Tieto údaje možno najpresnejšie posúdiť pomocou frekvenčnej analýzy. Stimuly, ktoré vyvolávajú aktivačnú reakciu, ako napríklad otvorenie očí, neovplyvňujú základný rytmus. Zmeny sa objavujú v čelovej a temennej oblasti a šíria sa do okcipitálnych oblastí.

Táto metóda pomáha pri diagnostike hepatálnej encefalopatie a hodnotení výsledkov liečby.

Pri dlhodobom chronickom ochorení pečene s trvalým poškodením neurónov môžu byť oscilácie EEG pomalé alebo rýchle a sploštené (tzv. ploché EEG). Takéto zmeny sa môžu „ustáliť“ a nezmiznú s diétou.

Zmeny v EEG sa zisťujú veľmi skoro, ešte pred vznikom duševných alebo biochemických porúch. Sú nešpecifické a možno ich zistiť aj pri stavoch, ako je urémia, hyperkapnia, nedostatok vitamínu B12 alebo hypoglykémia. U pacientov trpiacich ochorením pečene a pri jasnom vedomí je prítomnosť takýchto zmien v EEG spoľahlivým diagnostickým znakom.

Metóda evokovaných potenciálov

Evokované potenciály sú elektrické potenciály získané stimuláciou kortikálnych a subkortikálnych neurónov vizuálnymi alebo sluchovými podnetmi alebo stimuláciou somatosenzorických nervov. Táto metóda umožňuje vyhodnotiť vodivosť a funkčný stav aferentných dráh medzi stimulovanými periférnymi nervovými zakončeniami v tkanivách a mozgovou kôrou. U pacientov s klinicky evidentnou alebo subklinickou encefalopatiou sa zisťujú zmeny sluchových evokovaných potenciálov mozgového kmeňa (ABE), vizuálnych (VEP) a somatosenzorických (SSEP) evokovaných potenciálov. Majú však väčší výskumný ako klinický význam. Keďže citlivosť týchto metód sa v jednotlivých štúdiách líši, VEP a ABE zaujímajú v definícii subklinickej encefalopatie menšie miesto, najmä v porovnaní s psychometrickými testami. Význam SSEP si vyžaduje ďalšie štúdium.

V súčasnosti sa skúma nová metóda zaznamenávania endogénnych potenciálov spojených s reakciou na udalosť. Vyžaduje si interakciu s pacientom, takže použitie takejto štúdie je obmedzené na skoré štádiá encefalopatie. Môže sa ukázať, že takéto vizuálne evokované potenciály P-300 sú citlivejšie pri detekcii subklinickej hepatálnej encefalopatie u pacientov s cirhózou pečene ako psychometrické testy.

Skenovanie mozgu

Počítačová tomografia a magnetická rezonancia (CT a MRI) dokážu odhaliť atrofické zmeny v mozgu aj u pacientov s dobre kompenzovanou cirhózou pečene. Tieto zmeny sú spôsobené závažnou dysfunkciou pečene. Atrofia je obzvlášť výrazná u pacientov s dlhodobou pretrvávajúcou chronickou encefalopatiou a zhoršuje ju alkoholizmus. CT dokáže kvantitatívne posúdiť závažnosť mozgového edému a kortikálnej atrofie, a to aj u pacientov so subklinickou portosystémovou encefalopatiou. Zvýšený signál z bazálnych ganglií na T1-vážených obrazoch u pacientov s cirhózou pečene zjavne nie je spojený s encefalopatiou, ale koreluje s koncentráciou sérového bilirubínu a mangánu v krvi.

Morfologická štúdia

Makroskopicky sa mozog nemusí zmeniť, ale približne v polovici prípadov sa zistí mozgový edém. Toto je charakteristické najmä pre mladých pacientov, ktorí zomreli po dlhotrvajúcej hlbokej kóme.

Mikroskopické vyšetrenie pacientov s cirhózou pečene, ktorí zomreli na hepatálnu kómu, odhaľuje charakteristickejšie zmeny v astrocytoch ako v neurónoch. Odhaľuje sa proliferácia astrocytov so zväčšenými jadrami, vyčnievajúcimi jadierkami, margináciou chromatínu a akumuláciou glykogénu. Takéto zmeny sú charakteristické pre astrocytózu typu 2 pri Alzheimerovej chorobe. Nachádzajú sa hlavne v mozgovej kôre a bazálnych gangliách a sú spojené s hyperamonémiou. Poškodenie neurónov je minimálne. V skorých štádiách sú zmeny astrocytov pravdepodobne reverzibilné.

Pri dlhom priebehu ochorenia sa štrukturálne zmeny môžu stať nezvratnými a liečba je neúčinná, vyvíja sa chronická hepatocerebrálna degenerácia. Okrem zmien v astrocytoch sa pozoruje stenčenie mozgovej kôry so znížením počtu neurónov v kôre, bazálnych gangliách a mozočku.

Demyelinizácia vlákien pyramídového traktu je sprevádzaná rozvojom spastickej paraplégie.

Experimentálna hepatálna kóma

Pri akútnom zlyhaní pečene dochádza k zvýšeniu priepustnosti hematoencefalickej bariéry so špecifickým poškodením jej transportných systémov. Avšak u potkanov s galaktozamínom indukovaným zlyhaním pečene, ktoré sú v prekomatóznom stave, nedochádza k generalizovanému zvýšeniu priepustnosti bariéry. To je spojené so zjavnými ťažkosťami pri vytvorení modelu podobného stavu u zvierat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]