Hepatocelulárny karcinóm: diagnostika

Biochemické zmeny

Biochemické zmeny sa nesmú líšiť od tých, ktoré sa vyskytujú v cirhóze. Výrazne zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy a sérových transamináz.

S elektroforézou sérových proteínov je zaznamenané zvýšenie hladín y a alfa _2- frakcií globulínov. Zriedkavý nález je sérový makroglobulín typu myelómu.

Sérologické značky

A-Fetoproteinová srvátka

Alfa fetoproteín je proteín, ktorý sa bežne vyskytuje vo fetálnom krvnom sére. Po 10 týždňoch po narodení jeho koncentrácia nepresiahne 20 ng / ml a zostane na tejto úrovni u dospelého počas celého života. Niektorí pacienti s hepatocelulárnym karcinómom vykazujú postupné zvýšenie koncentrácie a-fetoproteínu, aj keď v niektorých prípadoch je jeho hladina normálna. Detekcia zvýšené hladiny a-fetoproteínu v prvom vyšetrení pacienta s cirhózou pečene ukazuje vysokú pravdepodobnosť hepatocelulárneho karcinómu v priebehu sledovania. Vysoké riziko pre pacientov hepatocelulárneho karcinómu s cirhózou sú spôsobené HBV alebo HCV infekcie, pri ktorej je hladina a-fetoproteínu je väčšia ako 2 0 ng / ml buď prechodne zvýšiť na 100 ng / ml a vyššie. Pacienti s opakujúcimi sa zvýšením a-fetoproteínu a 100 ng / ml, a väčší výskyt hepatocelulárneho karcinómu v 5 rokov sledovania je 36%.

Mierny nárast hladiny a-fetoproteínu sa často vyskytuje pri akútnej a chronickej hepatitíde a cirhóze pečene, čo môže spôsobiť ťažkosti pri diagnostike.

Úroveň a-fetoproteínu zvyčajne koreluje s veľkosťou nádoru, avšak výnimky sú možné. Napriek tomu existuje úzky vzťah medzi časovým intervalom, počas ktorého dochádza k dvojnásobnému zvýšeniu hladiny a-fetoproteínu a časom zväčšenia veľkosti nádoru o faktor 2. Po resekcii aj po transplantácii pečene sa hladina a-fetoproteínu znižuje. Zachovanie mierne zvýšenej hladiny a-fetoproteínu naznačuje neúplné odstránenie nádoru a jeho postupné zvýšenie - pre jeho rýchly rast. Na vyhodnotenie účinnosti terapie je účelné stanoviť hladinu a-fetoproteínu v dynamike.

Štruktúra cirkulujúceho a-fetoproteínu u pacientov s hepatocelulárnym karcinómom sa líši od štruktúry cirhózy. Štúdia frakcie a-fetoproteínu hrá dôležitú úlohu v diferenciálnej diagnostike hepatocelulárneho karcinómu a cirhóza pečene a pre prognózu hepatocelulárneho karcinómu.

Pri fibrolamelárnej a cholangiocelulárnej rakovine hladina a-fetoproteínu zvyčajne nepresahuje normu. Pri hepatoblastóme môže byť veľmi vysoký.

Úroveň karcinogénneho antigénu je obzvlášť vysoká pri metastatickom poškodení pečene. Vzhľadom na svoju nespecifickosť tento indikátor nehrá významnú úlohu pri diagnostike hepatocelulárneho karcinómu. Zvýšenie koncentrácie v sére na ₁ antitrypsín a kyseliny-glykoproteín a je aj nešpecifické funkcie.

Zvýšenie koncentrácie feritínu v sére v hepatocelulárnom karcinóme je pravdepodobnejšie vďaka jeho produkcii nádorom než nekrózou pečene. Zvýšenie hladiny feritínu sa pozoruje pri akejkoľvek aktívnej lézii hepatálnych buniek a nemusí nutne indikovať hepatocelulárny karcinóm.

Des karboksiprotrombin y (des-y-CPT) - závislý na vitamínu K protrombín prekurzor syntetizované bežnými hepatocytov a hepatocelulárneho karcinómu buniek

Zvýšenie hladiny tohto faktora na 100 ng / ml a viac naznačuje možný hepatocelulárny karcinóm. Pri chronickej hepatitíde, cirhóze a metastatickom poškodení pečene je hladina des-y-CBT normálna. Špecifickosť tohto indikátora je vyššia ako špecifickosť a-fetoproteínu, avšak citlivosť nie je dostatočná na diagnostiku malých nádorov.

Úroveň sérovej aL-fukozidázy v hepatocelulárnom karcinóme je zvýšená, ale mechanizmus tohto zvýšenia je nejasný. Stanovenie hladiny tohto enzýmu sa môže použiť pri včasnej diagnostike hepatocelulárneho karcinómu u pacientov s cirhózou pečene.

Hematologické zmeny

Počet leukocytov zvyčajne presahuje 10 • ¹⁰⁹ / l; 80% sú neutrofily. Niekedy dochádza k eozinofilii. Je možné zvýšiť počet krvných doštičiek, čo nie je charakteristické pre nekomplikovanú cirhózu pečene.

Počet erytrocytov je zvyčajne normálny, anémia je slabo vyjadrená. U 1% pacientov sa pozoruje erytrocytóza, pravdepodobne v dôsledku zvýšenej produkcie nádoru erytropoetínu. Koncentrácia erytropoetínov v sére môže byť zvýšená aj pri normálnom hemoglobíne a hematokritu.

Možné narušenie funkcie koagulačného systému krvi. Fibrinolytická aktivita klesá. Je to spôsobené uvoľnením nádoru do cievneho lôžka inhibítora fibrinolýzy. Možno to vysvetľuje zvýšenie hladiny fibrinogénu v sére.

Dysfibrinogénia odráža návrat do fetálnej formy fibrinogénu. Matte-sklovité bunky v hepatocelulárnom karcinóme môžu obsahovať a produkovať fibrinogén.

Značky vírusov hepatitídy

Mala by sa uskutočniť štúdia HBV a HCV markerov. Vylučte hepatitídu B a C.

Lokalizácia nádoru

Röntgen môže detekovať kalcifikáciu.

Skenovanie pečene

Izotopové skenovanie odhaľuje nádory s priemerom väčším ako 3 cm vo forme chyby plnenia.

Pri ultrazvuku môže byť echogénnosť pečene buď zvýšená alebo znížená. Nádor je hypoekotický, s fuzzy kontúrami a nehomogénnymi ozvenami. Diagnózu možno potvrdiť biopsia zraku. Citlivosť a špecifickosť metódy sú pomerne vysoké. Falošne pozitívne výsledky štúdie pri cirhóze v dôsledku zvýšenej echogenicity veľkých uzlín. Ultrazvuk má pri skríningovom prieskume osobitnú hodnotu, dokáže zistiť lézie s priemerom menším ako 2 cm.

Pri počítačovom tomografii (CT) sa hepatocelulárny karcinóm javí ako ohnisko so zníženou hustotou. CT často neumožňuje určiť veľkosť a počet nádorov, najmä v prítomnosti cirhózy. Je tiež dôležité uskutočniť štúdiu s kontrastujúcimi. Obrázok s hepatocelulárnym karcinómom je mozaika, viaceré uzly s rôznym stupňom oslabenia signálu a jasne definované oddiely oddeľujúce nádorovú hmotu sú viditeľné. Nádor môže byť zapuzdrený. Často pozorovaná mastná degenerácia pečene. Môže dôjsť k infiltrácii portálnej žily a prítomnosti arteriopro-duálnych švov.

Lipiodol vstúpil do arteria hepatica je na výstupe zo zdravého tkaniva, ale zostáva takmer konštantný v nádoru, čím sa počítačové tomografické získané 2 týždne po podaní kontrastného prostriedku, je možné určiť aj malé nádor ohniská s priemerom 2-3 mm. Keď sa fokálna hyperplázia modulárne Lipiodol tiež oneskorením, ale na rozdiel od neho hepatocelulárny karcinóm odvodený z hyperplastické uzly počas 3 týždňov.

Magnetická rezonancia (MRI) umožňuje získať o niečo ostrejšie obrazy v ohniskovej patológii ako CT skeny. Táto metóda je obzvlášť cenná v prítomnosti súbežnej tukovej pečene. Na T1 vážených snímkach má nádor vzhľad normálnej hustoty, ohraničenej pásom so zníženou intenzitou. T2 vážené obrázky jasne odhaľujú rozdiel v hustote normálneho pečeňového tkaniva a nádoru, ako aj rast nádorov ciev a satelitných ložísk.

Intravenózne podávanie kontrastnej látky obsahujúcej jód (gadolíniová soľ) alebo horčíka (Mnd PDP) zlepšuje detekciu hepatocelulárneho karcinómu. Zavedenie supermagnetického oxidu železa počas vyšetrovania v režime T2 je bezpečné a zvyšuje účinnosť štúdie.

Angiografia pečene

Angiografia dokáže odhaliť rakovinu pečene, zistiť jej lokalizáciu, resektivitu a sledovať účinnosť liečby. Nádor sa dodáva s krvou z pečeňovej artérie, takže je možné ju detegovať selektívnou arteriografiou zavedením kontrastného materiálu do celiakie alebo hornej mezenterickej artérie. Super selektívna infúzna angiografia je osobitne cenná na detekciu malých nádorov. Selektívne digitálne subtrakčná angiografia s intraarteriálnej injekcie kontrastnou odhaľuje priemer nádoru 2 cm alebo menej, čo sa nakoniec dopadal izovaskulyarnyh hypervaskulárnych.

Počítačová arterioprenografia odhaľuje pokles portálneho krvného toku v nádorovom uzle.

Diferenciálna diagnostika hepatocelulárneho karcinómu a regeneračných miest s cirhózou predstavuje určité ťažkosti. Výsledky angiografie môžu závisieť od anatomickej štruktúry nádoru. Jeho vaskulárny vzor má bizarný charakter, sú zaznamenané ohniskové kongescie kontrastnej látky, dilatácia a posunutie ciev, ktoré môžu byť sklerizované, fragmentované a majú nerovnomerný lúmen. Často sú arteriovenózne švy, ktorými môže portálová žila retrográdnym kontrastom. Keď rastie nádor, portálna žila môže byť deformovaná.

Dopplerov ultrazvuk odhaľuje intravaskulárne šírenie nádoru. Klíčenie portálnej žily je potvrdené prítomnosťou arteriálnej vlny v portálnom krvnom obehu, ktorý sa šíri v hepatofugálnom smere. Maximálna rýchlosť prietoku krvi počas systoly je zvýšená, významné zvýšenie je zaznamenané v prítomnosti arteriovenózneho skratu alebo rastu nádoru do portálnej žily. Dopplerov ultrazvuk umožňuje diferenciálnu diagnostiku s hemangiómom.

Dierovaná biopsia

Ak sú detekované malé ohniskové lézie pomocou ultrazvuku alebo CT, je potrebné histologicky overiť diagnózu. Ak je to možné, biopsia pečene sa má vykonať pod vizuálnou kontrolou. Existuje možnosť šírenia nádoru pozdĺž ihly, ale táto komplikácia je zriedkavá.

Cytologické vyšetrenie materiálu získaného biopsii aspiru s tenkou ihlou N22 umožňuje diagnostikovať nádory s nízkym a stredným stupňom diferenciácie. Nie je však ľahké identifikovať vysoko diferencovanú rakovinu pečene pomocou cytologickej štúdie.

Skríningová skúška

Asymptomatická malá veľkosť hepatocelulárneho karcinómu u pacientov s cirhózou pečene môže byť diagnostikovaná skríningom rizikových skupinách pacientov ukázalo, náhodne alebo pri použití diagnostických techník zobrazovania v štúdiu pečene diaľkového počas transplantácie. Včasná diagnostika hepatocelulárneho karcinómu je dôležitá, pretože zvyšuje pravdepodobnosť priaznivých výsledkov po resekcii alebo transplantácii pečene. Jednoročná prežitie neliečených pacientov s kompenzovaným cirhóza (systém skupiny A podľa kritérií matky) a asymptomatickou hepatocelulárneho karcinómu je 90%, zatiaľ čo u pacientov s klinickými príznakmi ochorenia - iba 4 0%. Úspešnosť liečby závisí od rýchlosti rastu nádoru. Terapia je účinnejšia v Japonsku, ktorej nádor rastie pomalšie ako v Južnej Afrike.

Screening je indikovaný u pacientov s vysokým rizikom vzniku hepatocelulárneho karcinómu. Zahŕňajú mužov nad 40 rokov s prítomnosťou protilátok proti HBsAg alebo anti-HCV v sére, ako aj tých, ktorí trpia chronickými ochoreniami pečene, najmä cirhózou s veľkými regeneračnými miestami. Ultrazvuk je citlivejšia výskumná metóda ako CT. Zvyčajne po ňom sa vykonáva biopsia aspirácie pečene ihlou tenkou ihlou. Vzorky z nádorového tkaniva by sa mali tiež získať na zistenie súbežnej cirhózy a určenie jej aktivity.

Každých 4-6 mesiacov sa určuje hladina a-fetoproteínu v sére, najmä ak bola spočiatku zvýšená, a tiež pri detekcii veľkých regeneračných miest. Normálna hladina a-fetoproteínu v sére nevylučuje prítomnosť hepatocelulárneho karcinómu.

Hodnota tohto skríningu sa líši v závislosti od krajiny, v ktorej sa uskutočňuje. Takže v Japonsku, kde je hepatocelulárny karcinóm spôsobený pomalým rastom malý a často zapuzdrený, je hodnota skríningu skvelá. Zároveň je jeho praktická hodnota minimálna v krajinách Južnej Afriky, kde je hepatocelulárny karcinóm charakterizovaný rýchlym rastom a vysokou malignitou. Európske krajiny v tomto ohľade zastávajú prechodnú pozíciu. Vykonávanie preventívneho prieskumu obyvateľstva závisí od úrovne rozvoja ekonomiky krajiny. V Japonsku sú postupy ako ultrazvuk a stanovenie hladiny a-fetoproteínu široko dostupné a sú bezplatné. Vo väčšine ostatných krajín sveta však takéto príležitosti neexistujú. Prognóza pre HCC je tak zlá, že tam, kde náklady na prieskum je významným faktorom, tam je rezervovaný postoj ku skríningu, pretože neexistuje žiadny pevný istotu, že to prispeje k zníženiu úmrtnosti u tohto ochorenia.

[1], [2], [3]