Hypokalciémia

Hypokalciémia - Celková koncentrácia vápnika v plazme je nižšia ako 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l) v normálnej koncentrácie plazmatických proteínov buď ionizovaného koncentrácia vápnika je menšia ako 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / l). Medzi možné príčiny patrí hypoparatyroidizmus, nedostatok vitamínu D, ochorenie obličiek.

Medzi manifestácie patrí parestézia, tetany, ako aj v ťažkých podmienkach - epileptické záchvaty, encefalopatia, srdcové zlyhanie. Diagnóza je založená na určení hladiny vápnika v plazme. Liečba hypokalciémie zahŕňa podávanie vápnika, niekedy v kombinácii s vitamínom D.

[1], [2]

Príčiny hypokalciémia

Hypokalciémia je spôsobená radom dôvodov. Niektoré z nich sú uvedené nižšie.

Gipoparatireoz

Hypoparatyroidizmus sa  vyznačuje hypokalciémiou a hyperfosfatémiou, čo často spôsobuje chronickú tetaniu. Hypoparatyroidizmus sa vyvíja s nedostatkom paratyroidného hormónu (PTH), často kvôli odstráneniu alebo poškodeniu prištítnych teliesok počas tyreoidektómie. Prechodná hypoparatyroidizmus sa pozoruje po subtotálnej tyroididektómii. Trvalá hypoparathyroidizácia sa vyvíja v dôsledku menej ako 3% tyroidkózy vykonanej skúsenými chirurgmi. Príznaky hypokalciémie sa zvyčajne rozvíjajú 24 až 48 hodín po operácii, ale môžu sa prejaviť v mesiacoch a rokoch. Nedostatok PTH je častejšia po radikálnej štítnej žľazy rakoviny alebo v dôsledku chirurgických zákrokov na seba prištítnych teliesok (subtotálnej alebo celková paratyreoidiktómie). Rizikové faktory pre ťažkú hypokalciémia po medzisúčtu paratyreoidiktómie zahŕňajú predoperačné ťažkú hyperkalcémie, odstránenie veľkých adenómov, zvýšená alkalická fosfatáza.

Idiopatická hypoparatyroidizácia je zriedkavým sporadickým alebo dedičným stavom, v ktorom sú prištítne telieska absentované alebo atrofované. Vyzerá to v detstve. Prištítne telieska niekedy chýbajú pri aplácii tymií a pri anomáliách artérií vychádzajúcich z priedušiek ( DiGeorgeov syndróm ). Medzi ďalšie dedičné formy patrí X-viazaný genetický syndróm hypoparatyroidizmu, Addisonova choroba a kožná mukózna kandidóza.

[3]

Pseudohypoparathyreosis

Pseudohypoparatyroidizmus spája skupinu porúch charakterizovaných nie nedostatkom hormónov, ale rezistenciou cieľového orgánu na PTH. Existuje komplexný genetický prenos týchto porúch.

U pacientov s typu pseudohypoparathyreosis la (Albright dedičné osteodystrofie) má mutáciu v proteínu adenylátcyklázy stimulačnom Gsa1 komplex. Výsledkom je narušenie normálnej renálnej fosfatínovej odpovede alebo zvýšenie hladín cAMP v moči v PTH. U pacientov, zvyčajne v dôsledku hyperfosfatémie, sa vyvíja hypokalciémia. Môže sa vyvinúť sekundárna hyperparatyreóza a poškodenie kostného tkaniva. Spojená anomálie patrí malý vzrast, okrúhlu tvár, mentálnu retardáciu s kalcifikácie bazálnych ganglií, skrátenie priehlavku a záprstných kostičiek, ľahkú hypotyreózy a iných, menej významných endokrinnými poruchami. Vzhľadom k tomu, oblička je exprimovaný iba materskej alely mutovaného génu, u pacientov, ktorí majú abnormálne otcovský gén, aj napriek prítomnosť somatických príznakov ochorenia, nebude vyvíjať hypokalciémia, sekundárnej hyperparatyreózy a hyperfosfatémie; tento stav je niekedy opísaný ako pseudo-pseudohypoparatyroidizmus.

Existuje menej informácií o pseudohyparotyreóze typu lb. Takíto pacienti majú hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a sekundárnu hyperparatyreoidizmus, ale neexistujú žiadne ďalšie pridružené anomálie.

Pseudohypoparatyroidizmus typu II je ešte menej bežný ako typ I. U takýchto pacientov zvyšuje exogénny PTH hladinu cAMP v moči, ale neovplyvňuje zvýšenie hladín vápnika plazmy alebo fosfátu moču. Predpokladá sa intracelulárna rezistencia na cAMP.

Nedostatok vitamínu D

Nedostatok vitamínu D sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatočného príjmu potravy alebo zníženia absorpcie spôsobenej hepatobiliárnymi poruchami alebo intestinálnou malabsorpciou. Tiež sa môže vyvinúť v dôsledku zmien v metabolizme vitamínu D, ktorý sa vyskytuje pri užívaní niektorých liekov (napr., fenytoín, fenobarbital, rifampín), alebo v dôsledku nedostatočnej vystavenie slnku. Tá je častou príčinou získaného nedostatku vitamínu D u starších pacientov v ústavoch a ľudí žijúcich v krajinách s severnom klímy a na sebe uzavreté oblečenie (napríklad moslimské ženy vo Veľkej Británii). Keď som typ vitamínu D-dependentný krivica (psevdovitamin D-deficitom krivica), ktorý je autozomálne recesívna choroba, mutácia sa vyskytuje v géne, ktorý kóduje enzým hydroxylázu 1. Normálne je enzým v obličkách sa podieľa na konverziu neaktívnej forme na aktívnu formu 25gidroksiholekaltsiferola 1,25digidroksiholekaltsiferol (kalcitriol). V prípade rachiet typu II závisiacich od vitamínu D sú cieľové orgány rezistentné voči aktívnej forme enzýmu. Existuje nedostatok vitamínu D, hypokalciémia a závažná hypofosfatémia. Zvýšená svalová slabosť, bolesť a typické kostné deformity.

Ochorenia obličiek

Rúrkové ochorenie obličiek, vrátane renálnej tubulárnej acidózy proximálne v dôsledku pôsobenia nephrotoxins (napríklad ťažké kovy) a acidóza distálnych kanálikoch obličiek môže spôsobiť vážne hypokalciémia v dôsledku abnormálnej obličkovej straty vápnika a znižujú tvorbu obličiek kalcitriolu. Kadmium najmä spôsobiť poškodenie hypokalciémie od proximálneho tubulu buniek a poškodenú konverzie vitamín D.

Zlyhanie obličiek môže viesť k hypokalciémii znížením tvorby kalcitriolu v dôsledku priameho poškodenia obličkových buniek a inhibície 1 hydroxylázy pri hyperfosfatémii.

Ďalšie príčiny hypokalciémie

Zníženie hladiny horčíka, ktoré sa pozoruje pri intestinálnej malabsorpcii alebo nedostatočnom príjme z potravy, môže spôsobiť hypokalcémiu. Existuje relatívny nedostatok PTH a rezistencia cieľových orgánov na pôsobenie PTH, čo vedie k koncentrácii horčíka v plazme menej ako 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); úhrada nedostatku zlepšuje hladiny PTH a retenciu retencie vápnika.

Akútna pankreatitída spôsobuje hypokalciémiu, pretože lipolytické látky uvoľnené zápalom pankreasu tvoria chelátové zlúčeniny s vápnikom.

Hypoproteinémia môže znížiť frakciu vápnika v plazme viazanú na proteíny. Hypokalciémia spôsobená zníženou väzbou na proteíny je asymptomatická. Keďže hladina ionizovaného vápnika zostáva nezmenená, tento stav sa nazýva umelá hypokalciémia.

Zvýšená tvorba kostného tkaniva s porušením zachytávania vápnika je pozorovaná po chirurgickej korekcii hyperparatyroidizmu u pacientov so všeobecnou fibróznou osteodystrofiou. Tento stav sa nazýval syndróm hladnej kosti.

Septický šok môže spôsobiť hypokalciémiu tým, že potláča uvoľňovanie PTH a znižuje premenu inaktívnej formy vitamínu na kalcitriol.

Hyperfosfatemia spôsobuje hypokalciémiu vďaka mechanizmom, ktoré ešte nie sú úplne pochopené. Pacienti s renálnou insuficienciou a následnou retenciou fosfátov sú zvyčajne v náchylnej polohe.

U liekov, ktoré spôsobujú hypokalciémia, sú najmä tie, ktoré používajú pre liečbu hyperkalciémie: antikonvulzíva (fenytoín, fenobarbital), a rifampín; transfúzia viac ako 10 jednotiek citrátovej krvi; radiokontrastné činidlá obsahujúce bivalentné chelatačné činidlo etyléndiamíntetraacetát.

Aj keď nadmerné sekrécie kalcitonínu by teoreticky viesť hypokalciémie u pacientov s veľkým počtom kalcitonínu cirkulujúce v krvi v dôsledku medulárnej karcinóm štítnej žľazy zriedka majú nízke hladiny vápnika v plazme.

Príznaky hypokalciémia

Hypokalciémia sa často vyskytuje asymptomaticky. Prítomnosť hypoparatyroidizmu sa často prejavuje klinickými prejavmi (napríklad katarakta, kalcifikácia bazálnych ganglií, chronická kandidóza pri idiopatickej hypoparatyreóze).

Príznaky hypokalcémie sú spôsobené porušením membránového potenciálu, čo vedie k neuromuskulárnej podráždenosti. Kŕče svalov chrbta a nohy sú bežnejšie. Postupne sa rozvíja hypocalcemia môže spôsobiť miernu difúznu encefalopatiu, je potrebné ju podozrievať u pacientov s nevysvetliteľnou demenciou, depresiou alebo psychózou. Niekedy dochádza k opuchu zrakového nervu, pri predĺženej hypokalciémii môže vzniknúť katarakta. Ťažká hypokalciémia s hladinou vápnika v plazme nižšou ako 7 mg / dl (<1,75 mmol / l) môže spôsobiť tetany, laryngospazmus, generalizované kŕče.

Aetania sa vyvíja s ťažkou hypokalciémiou, ale môže sa vyvinúť v dôsledku zníženia plazmovej frakcie ionizovaného vápnika bez významnej hypokalcémie, ktorá sa pozoruje pri závažnej alkalóze. Theta sa vyznačuje senzorickými príznakmi, vrátane parestézie pier, jazyka, prstov, chodidiel; kardiopedický kŕč, ktorý môže byť dlhý a bolestivý; generalizovaná svalová bolesť, kŕče tvárového svalstva. Tetanína môže byť vyjadrená so spontánnymi príznakmi alebo latentnými, vyžadujúcimi identifikáciu provokatívnych testov. Latentný tok tetany sa častejšie pozoruje pri hladinách vápnika v plazme 7 až 8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Príznaky Chvostek a Tissaur sa ľahko vykonávajú na lôžku pacienta, aby zistili latentnú tetaniu. Chvostek príznakom je mimovoľné kontrakcie tvárových svalov v reakcii na ľahký úder kladivom v pasáži lícneho nervu v prednej časti vonkajšieho zvukovodu. Pozitívny u <10% zdravých ľudí a u väčšiny pacientov s akútnou hypokalciémiou, ale často negatívnych pri chronickej hypokalciémii. Príznak Tissaurd je identifikovať Carpio pedálu spazmu zníženie prietoku krvi v ramene pomocou vrkoča alebo manžety tlakomerom, položený na predlaktí po dobu 3 minút s vzduch čerpacie krvného tlaku nad 20 mmHg. Art. Príznak Trusso je tiež pozorovaný pri alkalóze, hypomagnezémii, hypokaliémii, hyperkalémii a približne u 6% ľudí bez narušenia rovnováhy elektrolytov.

U pacientov s ťažkou hypokalciémiou sa niekedy pozorujú arytmie alebo srdcové blokády. Keď sa na ECG pozoruje hypokalciémia, zvyčajne sa pozoruje predĺženie itervalovového QT a ST. Existujú tiež zmeny v repolarizácii vo forme zaostreného zuba T.

Pri chronickej hypokalciémii sa môžu vyskytnúť mnohé ďalšie poruchy, ako je suchosť a šupinatá koža, krehké nechty, tvrdé vlasy. Pri hypokalciémii sa niekedy pozoruje kandidóza, ale častejšie u pacientov s idiopatickou hypoparatyreózou. Dlhodobá hypokalciémia vedie k rozvoju katarakty.

[4],

Diagnostika hypokalciémia

Hypokalcémia - diagnostika je založená na stanovení celkovej hladiny plazmatického vápnika <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Avšak vzhľadom na skutočnosť, že nízka hladina plazmatických proteínov môže znížiť celkový, ale nie ionizovaný vápnik, hladina ionizovaného vápnika by mala byť určená hladinou albumínu (rámček 1561). Ak je podozrenie na nízku hladinu ionizovaného vápnika, jeho priame meranie je nevyhnutné napriek normálnej hladine celkového vápnika v plazme. U pacientov s hypokalciémiou sa má vyhodnotiť renálna funkcia (napr. Dusíka močoviny v krvi, kreatinín), hladiny sérového fosfátu, horčík, alkalická fosfatáza.

Ak príčina hypokalciémie nie je zrejmá (napr. Alkalóza, zlyhanie obličiek, masívna transfúzia krvi), je potrebný ďalší výskum. Keďže hypokalciémia je hlavným stimulom sekrécie PTH, hladina PTH v hypokalciéme by sa mala zvýšiť. Pri nízkej alebo normálnej hladine PTH je možné predpokladať hypoparatyroidizmus. Hypoparatyroidizmus sa vyznačuje nízkym plazmatickým vápnikom, vysokými hladinami fosfátu v plazme a normálnou alkalickou fosfatázou. Hypokalciémia s vysokými hladinami fosfátu v plazme indikuje zlyhanie obličiek.

Pseudohypoparatyroidizmus typu I sa môže rozlíšiť prítomnosťou hypokalcémie napriek normálnej alebo zvýšenej hladine cirkulujúcej PTH. Napriek prítomnosti vysokých hladín cirkulujúceho PTH, cAMP a fosfáty v moči chýbajú. Prokatologické testy s injekciami extraktov prištítnej žľazy alebo rekombinantného ľudského PTH nespôsobujú zvýšenie hladiny cAMP v plazme alebo v moči. U pacientov s typu la pseudohypoparathyreosis tiež často pozorované kostrové abnormality, vrátane nízkeho rastu, skrátenie prvý, štvrtý a piaty záprstia. U pacientov s lb typom sú manifestácie obličiek bez skeletálnych anomálií.

Pri type II pseudohypoparathyreosis exogénne PTH zvyšuje hladiny cAMP v moči, ale nespôsobuje fosfátov alebo zvýšenie koncentrácie vápnika v plazme. Pred diagnózou pseudohypoterapie typu II by sa nedostatok vitamínu D mal vylúčiť.

Pri osteomalácii alebo rahietách na rádiografe sú viditeľné typické zmeny kostry. Hladina fosfátu v plazme je často mierne znížená, hladina alkalickej fosfatázy sa zvyšuje, čo odráža zvýšenú mobilizáciu vápnika z kostí. Stanovenie úrovne aktívnej a neaktívnej formy vitamínu D v plazme môže pomôcť rozlíšiť nedostatok vitamínu D od stavov závislých od vitamínu D. Rodinné hypofosfatamické rachoty sú identifikované súvisiacou stratou fosfátu obličkami.

[5], [6], [7], [8]

Liečba hypokalciémia

V tetany sa intravenózne podáva 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Odpoveď môže byť dokončená, ale trvá len niekoľko hodín. Opakované infúzie 20-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého v 1 1 5% roztoku dextrózy alebo pridanie permanentnej infúzie sa môžu vyžadovať v nasledujúcich 12-24 hodinách. Infúzie vápnika sú nebezpečné u pacientov užívajúcich digoxín a majú sa podávať pomaly as konštantným EKG monitorovaním. Ak je tetany spojená s hypomagneziou, môže sa vyskytnúť prechodná odpoveď na podávanie vápnika alebo draslíka, ale úplné uzdravenie sa môže vyskytnúť len vtedy, ak je kompenzovaný nedostatok horčíka.

Pri prechodnej hypoparatyroidizácii po tyreoidektómii a čiastočnej paratyroidektómii môže byť postačujúce orálne podávanie vápnika. Avšak hypokalciémia môže byť obzvlášť závažná a predĺžená po subtotálnej paratyroidektómii u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek alebo v poslednom štádiu ochorenia obličiek. Po operácii môže byť potrebné dlhodobé parenterálne podávanie vápnika; počas 5 až 10 dní môže byť potrebné podať 1 g denne vápnika. Zvýšenie plazmatickej alkalickej fosfatázy v takýchto podmienkach môže byť dôkazom rýchleho príjmu vápnika kostným tkanivom. Potreba veľkého množstva parenterálneho podávania vápnika sa zvyčajne udržiava až do zníženia hladiny alkalickej fosfatázy.

Pri chronickej hypokalciémii je zvyčajne dostačujúci príjem vápnika a niekedy vitamínu D vo vnútri. Vápnik môže byť vo forme glukonátu vápenatého (90 g elementárne vápnik / 1 g) a uhličitanu vápenatého (400 mg elementárneho vápnika / 1 g), aby jeden alebo dva g elementárneho vápnika za deň. Aj keď je možné použiť akúkoľvek formu vitamínu D, analógy majú najlepší účinok na aktívnu formu vitamínu: 1gidroksilirovannye zlúčenín, ako aj syntetické kalcitriol [1,25 (OH) 2D] a psevdogidroksilirovannye analógy (digidrotahisterol). Tieto lieky majú účinnejší účinok a rýchlo sa vylučujú z tela. Kalcitriol je obzvlášť užitočný pri zlyhaní obličiek, pretože nevyžaduje metabolické zmeny. U pacientov s hypoparatyroidizmom sa odpoveď zvyčajne rozvíja v dávkach 0,5-2 μg / deň perorálne. Pri pseudohypoparatyroidizme sa niekedy môže používať len príjem vápnika. Účinok kalcitriolu sa dosiahne pri podávaní 1-3 μg / deň.

Príjem vitamínu D nie je účinný bez dostatočného príjmu vápnika (1-2 gramov elementárneho vápnika denne) a fosfátu. Toxicita vitamínu D s ťažkým symptomatickej hyperkalciémia môže byť závažnou komplikáciou s použitím analógov vitamínu D. Pri liečbe ovládanie stabilizácie hladiny vápnika koncentrácia vápnika v plazme by mali byť vykonávané denne počas prvého mesiaca a potom 1-3 mesačných intervaloch. Udržiavacia dávka kalcitriolu alebo dihydrotachysterolu zvyčajne klesá s časom.

Pri rachotách spôsobených nedostatkom vitamínu D sa zvyčajne používa dávka 400 IU denne vitamínu D (vo forme vitamínu D2 alebo D3); v prítomnosti osteomalácie počas 6-12 týždňov sa predpíše dávka 5000 IU denne vitamínu D a potom sa zníži na 400 IU denne. V počiatočných štádiách liečby sú potrebné ďalšie 2 g vápnika denne. U pacientov s rachietami alebo osteomalógiami spôsobenými nedostatočnou expozíciou na slnku môže byť dostatočné vystavenie slnečnému žiareniu alebo použitiu ultrafialových žiaroviek.

Pri rakovine typu I závislej od vitamínu D je účinná 0,25-1,0 μg kalcitriolu denne. U pacientov s rachitou typu II závislej od vitamínu D nie je použitie vitamínu D na liečbu účinné (predpokladá sa zrozumiteľnejší termín - dedičná rezistencia na 1,25 (OH) 2D].

Hypokalciémia je liečená v závislosti od závažnosti poškodenia kostného tkaniva. V závažných prípadoch je potrebné podávať až 6 μg / kg telesnej hmotnosti alebo 30 až 60 μg / deň kalcitriolu doplneného až 3 g elementárneho vápnika denne. Pri liečbe vitamínu D je potrebné kontrolovať hladinu vápnika v plazme; Hyperkalcémia, ktorá sa niekedy vyvíja, zvyčajne reaguje rýchlo na zmenu dávky vitamínu D.