Inhalačné anestetiká

Všeobecná anestézia je definovaná ako reverzibilná depresia CNS vyvolaná liekmi, čo vedie k nedostatočnej reakcii organizmu na vonkajšie podnety.

História používania inhalačných anestetík ako prostriedku celkovej anestézie sa začala verejnou demonštráciou v roku 1846 prvej éterickej anestézie. V 40. Rokoch 20. Storočia sa do praxe zaviedol oxid dusnatý (Wells, 1844) a chloroform (Simpson, 1847). Tieto inhalačné anestetiká sa používali až do polovice 50. Rokov 20. Storočia.

V roku 1951 sa syntetizoval halotan, ktorý sa začal používať v anestetickej praxi mnohých krajín, vrátane a na domácom trhu. V približne rovnaké obdobie bola získaná metoxyfluran, ale z dôvodu príliš vysokú rozpustnosť v krvi a tkanivách, vyvolávajúce pomaly, kontinuálne eliminácia PM a nefrotoxicita súčasnej dobe má historickú hodnotu. Hepatotoxicity halotanu nútený pokračovať v hľadaní nových anestetiká obsahujúce halogén, ktoré sa v 70. Rokoch viedli k vytvoreniu troch liekov: enflurán, izoflurán a sevofluran. Ten bol napriek vysokým nákladom rozšírený kvôli nízkej rozpustnosti v tkanivách a príjemnému zápachu, dobrej znášanlivosti a rýchlej indukcii. A konečne posledná z tejto skupiny liečiv - desfluranu bol zavedený do klinickej praxe v roku 1993, desfluran má ešte nižšiu rozpustnosť v tkanivách než sevofluranu, a tým poskytuje vynikajúcu kontrolu nad udržanie anestézie. V porovnaní s inými anestetikami v tejto skupine má desflurán najrýchlejšiu cestu z anestézie.

Nedávno, už koncom 20. Storočia, anestetická prax zahŕňala nové plynové anestetikum - xenón. Tento inertný plyn je prirodzenou zložkou frakcie ťažkého vzduchu (na každých 1000 m3 vzduchu je 86 cm3 xenónu). Použitie xenónu v medicíne bolo donedávna obmedzené na oblasť klinickej fyziológie. Rádioaktívne izotopy 127Xe a 111Xe boli použité na diagnostiku ochorení dýchacích orgánov, krvného obehu a prietoku krvi orgánu. Narkotické vlastnosti xenónu boli predpovedané (1941) a potvrdené (1946) N.V. Lazarev. Prvé použitie xenónu na klinike sa datuje do roku 1951 (S. Cullen a E. Gross). V Rusku sa používanie xenónu a jeho ďalšieho štúdia ako prostriedku pre anestéziu spája s menami L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), neskôr N.E. Burov. Monografia N.E. Burov (spolu s VN Potapov a G. Makejev) "Xenon v anesteziológie" (klinickej a experimentálnej štúdie), publikoval v roku 2000, je prvá na svete praxi anestézie.

V súčasnosti sa inhalačné anestetiká používajú hlavne počas obdobia udržiavania anestézie. Na úvodnú anestéziu sa inhalačné anestetiká používajú iba u detí. V súčasnej dobe v arzenálu anestéziológ má dva plynné inhalačného anestetika - oxid dusný a xenónu a päť kvapalné látky - halotan, izofluran, enfluran sevofluran a desfluran. Cyklopropán, trichlóretylén, metoxyflurán a éter sa v klinickej praxi väčšiny krajín nepoužívajú. Dietyléter sa stále používa vo vybraných malých nemocniciach v Ruskej federácii. Podiel rôznych metód bežných v modernej anesteziologickej anesteziológie až 75% z celkového množstva anestézie, zvyšných 25% sú rôzne prevedenia lokálnej anestézii. Inhalačné metódy všeobecnej anestézie dominujú. V / v metódach celkovej anestézie je približne 20-25%.

Inhalačné anestetiká v modernej anestéziológii sa používajú nielen ako lieky na mononarkózu, ale aj ako súčasť celkovej vyváženej anestézie. Samotná myšlienka - používať malé dávky liekov, ktoré sa navzájom potencujú a poskytujú optimálny klinický účinok, bola v ére mononarkózy pomerne revolučná. V skutočnosti sa v súčasnosti zaviedla zásada viackomponentnej modernej anestézie. Vyvážená anestézia riešila hlavný problém tohto obdobia - predávkovanie omamných látok v dôsledku nedostatku presných výparníkov.

Ako hlavný anestetik bol použitý oxid dusíka, barbituráty a skopolamín poskytli sedáciu, belladonu a opiáty inhibovali reflexnú aktivitu, opioidy spôsobili analgéziu.

V súčasnej dobe pre vyváženú anestéziu spolu s oxidom dinitrogenom použitia xenónu alebo iné moderné inhalačné anestetiká, benzodiazepíny, barbituráty a skopolamínu nahradil starý ustúpili moderným analgetík (fentanyl, sufentanil, remifentanilu), nová myorelaxancií, minimálne ovplyvňujú životne dôležité orgány. Neurovegetatívne brzdenie sa začalo s neuroleptikami a klonidínom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalačné anestetiká: miesto v terapii

Éona mononarkózy zmizne s pomocou tohto alebo iného inhalačného anestetika. Hoci v pediatrickej praxi av malých chirurgických zákrokoch u dospelých je táto technika stále praktizovaná. Viackomponentná celková anestézia dominuje anestéziovej praxi od 60. Rokov minulého storočia. Úloha inhalačných anestetík je obmedzená na dosiahnutie a udržanie prvej zložky - vypnutie vedomia a udržanie narkotického stavu počas chirurgického zákroku. Hĺbka anestézie by mala zodpovedať 1,3 MAC vybraného lieku, berúc do úvahy všetky ďalšie použité adjuvanty, ktoré ovplyvňujú MAC. Anestéziológ by mal mať na pamäti, že inhalačná zložka má dávkovo závislý účinok na ostatné zložky celkovej anestézie, ako je analgézia, svalová relaxácia, neurovegetatívna inhibícia atď.

Úvod do anestézie

Problematika zavedenia anestézie dnes môžeme povedať, rozhodol v prospech I / anestetík, nasledovaný prevodom na inhalačné zložky na udržiavanie anestézie. Jadrom tohto rozhodnutia je samozrejme pohodlie pre pacienta a rýchlosť indukcie. Je však potrebné pamätať na to, že prechod z anestézie pred udržiavacie obdobia, existuje niekoľko úskalia spojené s nedostatočnou anestézii a, ako výsledok, odozva tela na endotracheálnej trubice alebo narezanie kože. Toto často nastáva, keď anestéziológ používa pre indukciu anestézie pôsobiace barbituráty alebo hypnotiká, prostý analgetickými vlastnosťami, a nemá čas nasýtiť telo inhalačného anestetika alebo silné analgetikum (fentanyl). Hyperdynamická reakcia krvného obehu sprevádzajúca tento stav môže byť extrémne nebezpečná u starších pacientov. Predbežné zavedenie svalových relaxancií spôsobuje, že pacienta je neviditeľná. Indikátory však sledujú "vegetatívnu búriu" z kardiovaskulárneho systému. Počas tohto obdobia sa často pozoruje prebudenie pacientov so všetkými negatívnymi dôsledkami tohto stavu, najmä ak sa operácia už začala.

Existuje niekoľko možností, ako zabrániť začleneniu vedomia a plynulému dosiahnutiu udržiavacieho obdobia. Toto je včasné nasýtenie tela inhalačnými anestetikami, ktoré umožňujú dosiahnuť MAC alebo lepšie ako UHF5 do konca IV pôsobenia injekčného činidla. Ďalšou možnosťou môže byť kombinácia inhalačných anestetík (oxid dusnatý + izofluran, sevofluran alebo xenón).

Dobrý účinok sa pozoruje pri kombinácii benzodiazepínov s ketamínom, oxidom dusíka s ketamínom. Dôvera k anesteziológovi je daná dodatočným podaním fentanylu a svalových relaxancií. Kombinované metódy sú bežné pri kombinácii inhalačných činidiel s IV. Napokon, použitie silného inhalačné anestetiká sevofluránu a desfluranom, majú nízku rozpustnosť v krvi, môže rýchlo dosiahnuť koncentrácie liečiva ešte pred otvorením anestetikum vyprchá.

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

Napriek tomu, že od prvej éterickej anestézie uplynulo asi 150 rokov, mechanizmy narkotického účinku inhalačných anestetík nie sú úplne jasné. Existujúce teórie (koagulácia, lipoidy, povrchové napätie, adsorpcia), navrhnuté na konci XIX a začiatku XX storočia, nemohli odhaliť komplexný mechanizmus celkovej anestézie. Rovnako teória vodných mikrokryštálov dvojnásobného laureáta Nobelovej ceny L. Pauling neodpovedala na všetky otázky. Podľa druhej, stav vývoja omamných vysvetlené celkové anestetiká vlastníctva podivné kryštáliky vo vodnej fáze z tkanív, ktoré tvoria prekážku pre posunutie katióny cez bunkovú membránu, a tým blokujú proces vzniku a depolarizácie akčného potenciálu. V nasledujúcich rokoch sa ukázali štúdie, ktoré ukázali, že nie všetky anestetiká majú vlastnosť tvorby kryštálov a tie, ktoré majú túto vlastnosť, tvoria kryštály pri koncentráciách, ktoré presahujú klinické hodnoty. V roku 1906 anglický fyziológ C. Sherrington naznačil, že všeobecné anestetiká realizujú svoje špecifické pôsobenie hlavne prostredníctvom synapsií, ktoré majú retardačný účinok na synaptický prenos excitácie. Avšak mechanizmus inhibície neuronálnej excitability a inhibície synaptického prenosu excitácie pod vplyvom anestetík nie je úplne odhalený. Podľa niektorých vedcov sa anestetikum molekula tvorí akúsi neurón membrány srsti, bráni priechod iónov skrz a zabraňuje procesu depolarizácie membrány. Podľa iných vedcov anestetiká menia funkciu katiónových "kanálov" bunkových membrán. Je zrejmé, že rôzne anestetiká nerovnomerne ovplyvňujú hlavné funkčné väzby synapsií. Niektoré z nich inhibujú prenos excitácie predovšetkým na úrovni terminálov nervových vlákien, iné - znížia citlivosť membránových receptorov na mediátora alebo inhibujú jeho tvorbu. Potvrdenie o preventívne pôsobenie celkových anestetík v interneuronal kontaktnej zóne môže slúžiť antinociceptívny systém organizmu, ktorá v modernom pochopenie je agregátom mechanizmov organizácie citlivosti k bolesti a poskytnúť inhibičný účinok na nociceptívnych impulzov všeobecne.

Pojem zmeny pod vplyvom drog a fyziologické lability najmä neuróny synapsie pristupovať na pochopenie, že v danom okamihu celková anestézia brzdenia študijných funkcie rôznych častí mozgu, je nerovné. Toto porozumenie bola potvrdená tým, že spolu s mozgovej kôre najviac ovplyvnená inhibičného účinku liekov bol funkcií retikulárne formácie, ktorá bola nevyhnutnou podmienkou pre vývoj "retikulárne teórie anestézie." Potvrdenie tejto teórie bolo dôkazom toho, že deštrukcia určitých zón retikulárnej formácie spôsobila stav blízký spánku alebo anestéze vyvolanej liekmi. Doteraz sa vytvorila myšlienka, že účinok všeobecných anestetík je výsledkom inhibície reflexných procesov na úrovni retikulárnej substancie mozgu. Tým sa eliminuje jeho aktivujúci vplyv, ktorý vedie k oddeľovaniu prekrývajúcich sa častí centrálneho nervového systému. So všetkou popularitou "retikulárnej teórie anestézie", nemôže byť uznaná ako univerzálna.

Je pravda, že v tejto oblasti sa veľa urobilo. Existujú však ešte otázky, pre ktoré neexistujú spoľahlivé odpovede.

Minimálna alveolárna koncentrácia

Termín "minimálna alveolárna koncentrácia" (MAK) bol zavedený v roku 1965 Egerom a spol. Ako štandard účinnosti (silu, výkon) anestetík. Táto inhalačná anestézia MAK zabraňuje motorickej aktivite u 50% subjektov, ktorým sa podáva bolestivý stimul. MAC pre každú anestéziu nie je statická hodnota a môže sa líšiť v závislosti od veku pacienta, teploty okolia, interakcie s inými liekmi, prítomnosti alkoholu atď.

Napríklad zavedenie narkotických analgetík a sedatívnych liečiv znižuje MAC. Koncepčne, medzi MAK a priemernou efektívnou dávkou (ED50) sa paralelne dá vykresliť presne rovnakým spôsobom ako ED95 (žiadny pohyb na stimul bolesti u 95% pacientov) je ekvivalentom 1,3 MAK.

Minimálna alveolárna koncentrácia inhalačných anestetík

• Oxid zinočnatý - 105
• Xenón - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Izoflurán - 1.2
• Sevoflurán - 2
• Desflurane - 6

Na dosiahnutie MAC = 1 sú potrebné hyperbarické podmienky.

Pridanie 70% oxidu dusného, alebo oxid dusný (N20), pre zníženie enfluran MAC zlúčeniny s 1,7 až 0,6, aby halotanu - od 0,77 do 0,29, izofluranu - od 1,15 do 0,50 , na sevofluran - od 1,71 do 0,66, na desfluran - od 6,0 do 2,83. Zníženie IAC okrem vyššie uvedených dôvodov, metabolickej acidózy, hypoxia, hypotenzia, a2 agonistami, hypotermia, hyponatrémia, gipoosmolyarnost, tehotenstvo, alkohol, ketamín, opioidy, svalové relaxanciá, barbituráty, benzodiazepíny, anémia a ďalších.

Nasledujúce faktory nemajú vplyv na MAC: trvanie anestézie, hypo- a hyperkarbia v PaC02 = 21-95 mm Hg. Metabolická alkalóza, hyperoxia, arteriálna hypertenzia, hyperkalémia, hyperosmolarita, propranolol, izoproterenol, naloxón, aminofylín atď.

Vplyv na centrálny nervový systém

Inhalačné anestetiká spôsobiť veľmi významné zmeny v úrovni centrálneho nervového systému: Vypnúť vedomie, elektrofyziologických poruchy, zmeny v prietoku krvi mozgom (CBF, je spotreba kyslíka v mozgu, mozgovomiechová tlaku tekutiny, atď.).

Pri inhalácii inhalačných anestetík so zvyšujúcimi sa dávkami narušil vzťah medzi cerebrálnym prietokom krvi a spotrebou kyslíka v mozgu. Je dôležité mať na pamäti, že tento účinok sa pozoruje, keď je cerebrálna vaskulárna autoregulácia neporušená na pozadí normálneho intrakraniálneho arteriálneho tlaku (BP) (50 až 150 mm Hg). Zvýšenie cerebrálnej vazodilatácie s následným zvýšením cerebrálneho krvného prietoku vedie k zníženiu spotreby kyslíka v mozgu. Tento účinok klesá alebo zmizne s poklesom krvného tlaku.

Každé silné inhalačné anestetikum znižuje metabolizmus mozgového tkaniva, spôsobuje vazodilatáciu mozgových ciev, zvyšuje tlak cerebrospinálnej tekutiny a cerebrálny objem krvi. Oxid zinočnatý mierne zvyšuje celkový a regionálny cerebrálny prietok krvi, takže nie je významné zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Xenón tiež nezvyšuje intrakraniálny tlak, ale v porovnaní so 70% oxidom dusíka sa takmer zdvojnásobuje rýchlosť toku mozgu. Obnova starých parametrov nastane bezprostredne po ukončení dodávky plynu.

V stave bdenia je mozgový prietok krvi jasne korelovaný s konzumáciou kyslíka v mozgu. Ak sa zníži príjem, klesá aj cerebrálny prietok krvi. Isofluran môže udržať túto korelačnú závislosť lepšie ako iné anestetiká. Zvýšenie cerebrálneho krvného toku s anestetikami má tendenciu postupne normalizovať na počiatočnú úroveň. Najmä po počiatočnej anestézii s halotanom sa normalizuje krvný obeh mozgu do 2 hodín.

Inhalačné anestetiká majú významný vplyv na objem cerebrospinálnej tekutiny, čo ovplyvňuje jej produkciu aj jej reabsorpciu. Takže ak enfluran zvyšuje tvorbu mozgovomiechovej tekutiny, potom izofluran neovplyvňuje skoro ani výrobok, ani reabsorpciu. Halotan tiež znižuje produkciu cerebrospinálnej tekutiny, ale zvyšuje odolnosť voči reabsorpcii. V prítomnosti miernej hypokapnie je menej pravdepodobné, že izoflurán spôsobí nebezpečný nárast mozgovomiešneného tlaku v porovnaní s halotanom a enfluranom.

Inhalačné anestetiká majú významný vplyv na elektroencefalogram (EEG). S nárastom koncentrácie anestetík sa frekvencia bioelektrických vĺn znižuje a ich napätie sa zvyšuje. Pri veľmi vysokých koncentráciách anestetík môžu existovať zóny elektrického ticha. Xenón, podobne ako iné anestetiká, v koncentrácii 70-75% spôsobuje depresiu aktivity alfa a beta, znižuje frekvenciu oscilácií EEG na 8-10 Hz. Inhalácia 33% xenónu v priebehu 5 minút pre diagnostiku mozgovej stavu prietoku krvi spôsobuje rad neurologických porúch: eufória, závraty, dych drží, nevoľnosť, necitlivosť, necitlivosť, ťažkosti v hlave. Zníženie amplitúdy alfa a beta vĺn zaznamenaných v tomto čase má prechodný charakter a EEG sa obnoví po zastavení kŕmenia xenónu. Podľa N.E. Burov a kol. (2000), neboli zaznamenané negatívne účinky xenónu na štruktúry mozgu a jeho metabolizmus. Na rozdiel od iných inhalačných anestetík môže enfluran spôsobiť akútnu aktivitu vlny s vysokou amplitúdou. Táto aktivita môže byť vyrovnaná znížením dávky enfluranu alebo zvýšením PaCOa.

Vplyv na kardiovaskulárny systém

Všetky silné inhalačné anestetiká inhibujú kardiovaskulárny systém, ale ich hemodynamický účinok je odlišný. Klinickým prejavom kardiovaskulárnej depresie je hypotenzia. Najmä v halotane je tento účinok spôsobený najmä znížením kontraktility myokardu a frekvenciou jeho kontrakcií s minimálnym znížením celkového vaskulárneho odporu. Enfluran tiež spôsobuje depresiu kontraktility myokardu a znižuje celkovú periférnu rezistenciu. Na rozdiel od halotanu a enfluranu je účinok izofluranu a desfluranu hlavne spôsobený znížením vaskulárnej rezistencie a závisí od dávky. S nárastom koncentrácie anestetík až na 2 MAK sa môže krvný tlak znížiť o 50%.

Pre halotan je charakteristický negatívny chronotropný účinok, zatiaľ čo enfluran často spôsobuje tachykardiu.

Experimentálne štúdie Skovster al., 1977 ukázali, že izofluranom inhibuje a predominanciou a sympatické funkciu, ale vzhľadom k tomu, že vagové štruktúry inhibovaná vo väčšej miere, je pozorované zrýchlenie srdcového rytmu. Treba poznamenať, že pozitívny chronotropný účinok je častejšie pozorovaný u mladých jedincov a u pacientov po 40 rokoch sa jeho závažnosť znižuje.

Srdcový výkon sa znižuje najmä znížením objemu zdvihu halotanom a enfluranom av menšom rozsahu izofluránom.

Halotan má najmenší vplyv na rytmus srdca. Desflurán spôsobuje najvýraznejšiu tachykardiu. Vzhľadom na to, že krvný tlak a srdcový výkon buď poklesli alebo zostali stabilné, kardiálna práca a spotreba kyslíka v myokarde sa znížili o 10-15%.

Oxid zinočnatý ovplyvňuje variabilitu hemodynamiky. U pacientov so srdcovým ochorením spôsobuje oxid dusnatý, najmä v kombinácii s opioidnými analgetikami, hypotenziu a zníženie srdcového výdaja. Toto sa nevyskytuje u mladých jedincov s normálne fungujúcim kardiovaskulárnym systémom, kde aktivácia sympatorenálneho systému neutralizuje depresívny účinok oxidu dusnatého na myokard.

Účinok oxidu dinitrogenu na malom kruhu je tiež variabilný. U pacientov so zvýšeným tlakom v pľúcnej tepne môže prídavok oxidu dusnatého ďalej zvyšovať. Je zaujímavé poznamenať, že zníženie pľúcnej vaskulárnej rezistencie izofluránom je menšie ako zníženie systémovej vaskulárnej rezistencie. Sevoflurán ovplyvňuje hemodynamiku v menšej miere ako izoflurán a desfluran. Podľa literatúry xenón priaznivo ovplyvňuje kardiovaskulárny systém. Existuje tendencia bradykardie a mierne zvýšenie krvného tlaku.

Anestetiká majú priamy vplyv na pečeňovú cirkuláciu a vaskulárnu rezistenciu pečene. Najmä ak izoflurán spôsobuje vazodilatáciu krvných ciev v pečeni, halotan nemá tento účinok. Obaja znižujú celkový tok pečene v krvi, ale potreba kyslíka je pri anestézii izofluránom nižšia.

Prídavok oxidu dusného na halotanu ďalej znižuje útrob prietok krvi, a izofluran môže zabrániť renálnej vazokonstrikciu a súvisiace Celiac somatické alebo viscerálnej stimulácii nervu.

Vplyv na rytmus srdca

Srdcové arytmie sa môžu vyskytnúť u viac ako 60% pacientov v podmienkach inhalačnej anestézie a chirurgického zákroku. Enfluran, izoflurán, desfluran, sevofluran, oxid zinočnatý a xenón majú menšiu pravdepodobnosť, že spôsobia poruchy rytmu ako halotan. Arytmie spojené s hyperadrenalínémiou v podmienkach halotanovej anestézie sú výraznejšie u dospelých ako u detí. Arytmie sú podporované hyperkarbiou.

Atrioventrikulárny uzlový rytmus sa často pozoruje pri inhalácii takmer všetkých anestetík, s výnimkou xenónu. Toto je obzvlášť výrazné v anestézii s enfluranom a oxidom dusíka.

Koronárna autoregulácia poskytuje rovnováhu medzi koronárnym prietokom krvi a potrebou myokardu v kyslíku. U pacientov s ischemickou chorobou srdca (IHD) v podmienkach izofluránovej anestézie sa koronárny prietok krvi neznižuje napriek poklesu systémového krvného tlaku. Ak je hypotenzia spôsobená izofluránom, potom v prítomnosti experimentálnej stenózy koronárnej artérie u psov sa vyskytuje výrazná ischémia myokardu. Ak sa môže zabrániť hypotenzii, izoflurán nespôsobuje syndróm krádeže.

Súčasne môže oxid dusnatý pridaný k silnému inhalačnému anesteziku narušiť distribúciu koronárneho prietoku krvi.

Krvný obeh obličiek v podmienkach všeobecnej inhalačnej anestézie sa nemení. To je uľahčené autoreguláciou, ktorá znižuje celkovú periférnu rezistenciu obličkových ciev, ak klesá systémový krvný tlak. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie klesá z dôvodu poklesu krvného tlaku a v dôsledku toho sa produkcia moču znižuje. Pri obnovovaní krvného tlaku sa všetko vráti na pôvodnú úroveň.

Vplyv na dýchaciu sústavu

Všetky inhalačné anestetiká majú depresívny účinok na dýchanie. S rastúcou dávkou sa dýchanie stáva povrchným a častým, objem inšpirácie klesá a napätie oxidu uhličitého v krvi stúpa. Nie všetky anestetiká však zvyšujú rýchlosť dýchania. Takže izoflurán iba v prítomnosti oxidu dusnatého môže viesť k zvýšeniu rýchlosti dýchania. Xenón tiež zmierňuje dýchanie. Keď koncentrácia dosiahne 70-80%, dýchanie sa zníži na 12-14 za minútu. Treba mať na pamäti, že xenón je najťažším plynom všetkých inhalačných anestetík a má faktor hustoty 5,86 g / l. Z tohto hľadiska nie je ukázané pridanie narkotických analgetík počas xenónovej anestézie, keď pacient dýcha nezávisle. Podľa Tusiewicz et al., 1977, účinnosť dýchania je dosiahnutá 40% interkostálnymi svalmi a 60% membránou. Vdýchnuteľné anestetika vyvíjajú v závislosti na dávke depresívny účinok na týchto svalov, čo podstatne zvyšuje v kombinácii s analgetikami alebo omamných látok, ktoré majú centrálne svalové relaxačný účinok. Pri inhalačnej anestézii, najmä ak je koncentrácia anestetika dostatočne vysoká, môže dôjsť k apnoe. A rozdiel medzi MAK a dávkou spôsobenou apnoe je pre anestetiká odlišný. Najnižšia hodnota je pre enfluran. Inhalačné anestetiká majú jednosmerný účinok na tón dýchacích ciest - znižujú odolnosť respiračného traktu v dôsledku bronchodilatácie. Tento účinok v halotane je výraznejší než účinok izofluranu, enfluranu a sevofluranu. Preto možno vyvodiť záver, že všetky inhalačné anestetiká sú účinné u pacientov s bronchiálnou astmou. Avšak, ich účinok nie je spôsobený blokovaním uvoľňovania histamínu, ale prevenciou bronchokonstrikčného účinku druhého. Treba tiež pripomenúť, že pre inhaláciu anestetík, do istej miery inhibovať mukociliárna aktivitu spolu s takými negatívnych faktorov ako prítomnosť endotracheálnej trubice a inhaláciu suchého plynu, vytvára podmienky pre výskyt pooperačných komplikácií bronchopulmonálna.

Účinky na funkciu pečene

V súvislosti s pomerne vysokým (15-20%) metabolizmom halotanu v pečeni vždy existoval názor na možnosť jeho hepatotoxického účinku. A aj keď v literatúre boli opísané jednotlivé prípady poškodenia pečene, toto nebezpečenstvo prebehlo. Z tohto dôvodu, je syntéza následných inhalačných anestetík bolo hlavným cieľom - k zníženiu pečeňový metabolizmus nových halogénovaných inhalačných anestetík a znížiť hepatotoxické a nefrotoxické účinky na minimum. A v prípade, že rýchlosť metabolizmu metoxyfluránu je 40-50% halotan na - 15-20%, potom sevofluran - 3%, enfluran - 2% izoflurán - 0,2% Desfluran - 0,02%. Tieto údaje naznačujú, že Desfluran nemá na hepatotoxický účinok izofluranu v ňom iba teoreticky možné, ale je extrémne nízka v enfluran a sevofluranu. Jeden milión sevofluranových anestetík vykonaných v Japonsku opísal len dva prípady poškodenia pečene.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Účinok na krv

Inhalačné anestetiká ovplyvňujú hematopoézu, bunkové prvky a koaguláciu. Najmä teratogénne a mielodepresívne účinky oxidu dinitrogenu sú dobre známe. Dlhodobé vystavenie oxidu dusnatého spôsobuje anémiu spôsobenú inhibíciou enzýmu metionín syntetázy, ktorá je súčasťou metabolizmu vitamínu B12. Megaloblastické zmeny v kostnej dreni boli detegované aj po 105-minútovej inhalácii klinickej koncentrácie oxidu dusnatého u ťažkých pacientov.

Existujú náznaky, že inhalačné anestetiká ovplyvňujú krvné doštičky a tým prispievajú k krvácaniu buď pôsobením hladkého svalstva ciev alebo ovplyvnením funkcie krvných doštičiek. Existuje dôkaz, že halotan znižuje ich schopnosť agregovať. Pri halotanovej anestézii sa zaznamenal mierny nárast krvácania. Tento jav nebol pri inhalácii izofluránu a enfluránu.

[13], [14], [15],

Vplyv na nervovosvalový systém

Doteraz bolo známe, že inhalačné anestetiká potencujú pôsobenie svalových relaxancií, hoci mechanizmus tohto účinku nie je jasný. Konkrétne sa zistilo, že izoflurán potencuje blokovanie sukcinylcholínu viac ako halotan. Zároveň bolo uvedené, že inhalačné anestetiká spôsobujú väčší stupeň zosilnenia nedepolarizujúcich svalových relaxancií. Medzi účinkami inhalačných anestetík existuje určitý rozdiel. Napríklad izoflurán a enfluran potencujú neuromuskulárnu blokádu dlhšiu ako halotan a sevofluran.

Vplyv na endokrinný systém

Počas anestézie hladina glukózy stúpa buď ako dôsledok zníženia sekrécie inzulínu, alebo kvôli zníženiu schopnosti periférnych tkanív využívať glukózu.

Zo všetkých inhalačných anestetík udržuje sevoflurán koncentráciu glukózy na začiatku liečby, a preto sa odporúča použitie sevofluranu u pacientov s diabetom.

Predpoklad, že inhalačné anestetiká a opiáty spôsobili sekréciu antidiuretického hormónu, nebolo potvrdené presnejšími metódami výskumu. Zistilo sa, že významné uvoľnenie antidiuretického hormónu je súčasťou stresovej reakcie na chirurgickú stimuláciu. Málo je ovplyvnené inhalačnými anestetikami a hladinou renínu a serotonínu. Súčasne sa zistilo, že halotan výrazne znižuje hladinu testosterónu v krvi.

Je potrebné poznamenať, že inhalačné anestetiká pri indukcii väčší vplyv na uvoľňovanie hormónov (adrenokortikotropná, kortizol, katecholamíny) ako u liekov na / v anestézii.

Halotan viac ako enfluran zvyšuje hladinu katecholamínov. Vzhľadom k tomu, že zvyšuje citlivosť srdce halotanu na adrenalín a podporuje srdcové arytmie, použitie enfluran, izofluran a sevofluran znázornené na odstránenie feochromocytóm.

Účinky na maternicu a plod

Inhalačné anestetiká spôsobujú relaxáciu miometralnuyu a tým zvyšujú perinatálnu stratu krvi. V porovnaní s anestézii oxidom dinitrogenom v kombinácii s opioidmi stratou krvi po halotanu, anestézii izofluranom enfluranovoy a podstatne vyššia. Avšak, použitie malých dávok 0,5% halotanu, enfluran 1% a 0,75% izofluran, ako doplnok k anestéziu dinitrogenom uhoľnatého a kyslíka na jednej strane zabraňuje prebudení na operačnom stole, na druhej strane - v podstate bez účinku na stratu krvi.

Inhalačné anestetiká prenikajú do placenty a ovplyvňujú plod. Najmä 1 MAC galotan spôsobuje hypotézu u plodu aj pri minimálnej hypotenzii a tachykardii u matky. Avšak táto hypotenzia v plodoch je sprevádzaná poklesom periférnej rezistencie a výsledkom je, že periférny krvný tok zostáva na dostatočnej úrovni. Napriek tomu je bezpečnejšie pre plod používať izofluran.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetika

Príjem plynného alebo plynného anestetika priamo do pľúc pacienta podporuje rýchlu difúziu liečiva z pľúcnych mechúrikov do arteriálnej krvi a jeho ďalšie šírenie životne dôležitých orgánov sa v ňom vytvára určitú koncentráciu PM. Závažnosť účinku nakoniec závisí od dosiahnutia terapeutickej koncentrácie inhalačného anestetika v mozgu. Pretože tento je mimoriadne dobre premývaný orgán, čiastočný tlak inhalačného činidla v krvi a mozgu je vyrovnaný pomerne rýchlo. Inhalačné anestetikum výmena cez alveolárnu membránu dôjde k veľmi efektívne, takže parciálny tlak inhalačného v krvi cirkulujúcej malý kruh, v tesnej blízkosti, aby našiel v alveolárnej plynu. Parciálny tlak inhalačného anestetika v mozgových tkanivách sa teda málo líši od alveolárneho parciálneho tlaku toho istého činidla. Dôvod, prečo pacient nespadne bezprostredne po nástupe inhalácie a neprebudí okamžite po jeho prerušení, je hlavne rozpustnosť inhalačného anestetika v krvi. Prenikanie liekov na miesto ich pôsobenia môže byť zastúpené v nasledujúcich fázach:

• odparovanie a vstup do dýchacích ciest;
• prechod cez alveolárnu membránu a vstup do krvi;
• prechod z krvi cez tkanivovú membránu do buniek mozgu a iných orgánov a tkanív.

Príchod rýchlosť inhalačného anestetika z pľúcnych mechúrikov do krvi závisí nielen na rozpustnosti anestetiká v krvi, ale aj na alveolárnej prietoku krvi a rozdielu parciálnych tlakov alveolárneho plynu a žilovej krvi. Pred dosiahnutím narkotickej koncentrácie prechádza inhalačný prostriedok cestu: alveolárny plyn -> krv -> mozog -> svaly -> tuk, t.j. Od dobre vaskularizovaných orgánov a tkanív až po slabo vaskularizované tkanivá.

Čím vyšší je pomer krv / plyn, tým vyššia je rozpustnosť inhalačného anestetika (tabuľka 2.2). Najmä je zrejmé, že ak halotan má rýchlosť rastu krvi / plynu 2,54 a desfluran je 0,42, počiatočná anestézia desfluranu je 6 krát rýchlejšia ako halotan. Ak porovnáte túto látku s metoxyfluránom, ktorého pomer krv / plyn je 12, potom je jasné, prečo nie je metoxyfluorán vhodný na indukčnú anestéziu.

Množstvo anestetika, ktoré prechádza metabolizmom pečene, je výrazne menej ako vydychovanie v pľúcach. Percento metabolizovaná 40-50% metoxyfluran, halotan - 15-20% sevofluran - 3% en flurana - 2% izoflurán - 0,2%, a desfluran - 0,02%. Difúzia anestetík cez pokožku je minimálna.

Keď prestane dodávka anestetika, jej eliminácia začína na princípe opačnom ako indukcia. Čím je faktor rozpustnosti anestetika v krvi a tkanivách nižší, tým rýchlejšie prebudenie. Rýchle odstránenie anestetika je uľahčené vysokým prietokom kyslíka a tým aj vysokou alveolárnou ventiláciou. Eliminácia oxidu dusného a xenónu prechádza tak rýchlo, že môže dôjsť k difúznej hypoxii. Pomocou inhalácie 100% kyslíka počas 8 až 10 minút sa dá zabrániť tomu, aby sa pod kontrolou percentuálneho podielu anestetika v fúkanom vzduchu zabránilo. Samozrejme, že rýchlosť prebudenia závisí od trvania používania anestetika.

Lead-out obdobie

Výstup z anestézie v modernej anestéziológii je dostatočne predvídateľný, ak anesteziológ má dostatočné vedomosti v oblasti klinickej farmakológie používaných liekov. Rýchlosť prebudení závisí od viacerých faktorov: PM dávku, jeho farmakokinetiku, vek pacienta, trvanie anestézie, stratu krvi, a množstvo transfúziu osmotichecheskih onkotický riešenie, teplota pacienta a životného prostredia, atď. Najmä rozdiel v rýchlosti prebudenia s desfluranom a sevofluranom je 2-krát rýchlejší ako s izofluránom a halotánom. Posledne uvedené lieky majú tiež výhodu nad éterom a metoxy fluránom. Napriek tomu väčšina kontrolovaných inhalačné anestetiká sú dlhšie ako niekoľko I / anestetík, ako je propofol, a pacienti prebudí počas 10-20 minút po výpadku inhalačné anestetiká. Samozrejme, výpočet by mal prijať všetky lieky, ktoré boli zavedené počas anestézie.

Udržiavanie anestézie

Anestéziu je možné udržiavať len pomocou inhalačného anestetika. Avšak, mnoho anestéziológovia stále uprednostňujú pridať pomocné látky proti inhalačným prostriedkom, najmä analgetiká, svalové relaxanciá, antihypertenzív, kardiotonikami atď S jeho arzenál inhalačné anestetiká s rôznymi vlastnosťami, anestéziológ môže zvoliť činidlo s požadovanými vlastnosťami a používať nielen svoje narkotické vlastnosti, ale tiež napr., Zníženie krvného alebo bronchodilatačný účinok anestetika. V neurochirurgii, napríklad, radšej izofluran, ktorý si zachováva závislosť kaliber mozgových ciev z napätia oxidu uhličitého, znižuje spotrebu kyslíka v mozgu, pozitívny vplyv na dynamiku mozgovomiechového moku, čo znižuje jeho tlak. Treba pripomenúť, že v priebehu anestézie, inhalačné anestetiká môžu predĺžiť účinok myorelaxancií Nedepolarizujúce. Najmä v zosilnenie anestézie enfluranovoy miorelaksiruyuschego účinku vekurónia je oveľa silnejšie ako u izofluranu a halotanu. Preto sa dávky relaxancií majú znížiť vopred, ak sa používajú silné inhalačné anestetiká.

Kontraindikácie

Spoločnou pre všetky inhalačné anestetiká je kontraindikácia absencia špecifických technických prostriedkov na presné dávkovanie zodpovedajúceho anestetika (dozimetre, výparníky). Relatívnou kontraindikáciou pre mnohé anestetiká je výrazná hypovolémia, možnosť malígnej hypertermie a intrakraniálnej hypertenzie. V ostatných prípadoch kontraindikácie závisia od vlastností inhalačných a plynných anestetík.

Oxid zinočnatý a xenón sú vysoko difúzne. Riziko plnenie plynom uzatvorených dutín obmedzujú ich použitie u pacientov s uzavretým pneumotoraxe, vzduchovej embólie, akútnu črevnej obštrukcie s neurochirurgických operáciách (pneumocephalus), plastickej chirurgie na bubienku, a ďalšie. Šírenie týchto anestetiká manžety endotracheálnej trubice zvyšuje tlak v nej, a môže spôsobiť ischémie sliznice priedušnice. Neodporúča sa pre oxidu dusného postperfusion období a pri operáciách u pacientov so srdcovými chorobami s poruchou hemodynamiky náležitú cardiodepressive efektu u týchto pacientov.

Nezobrazovať oxid dusnatý a u pacientov s pľúcnou hypertenziou, t. Zvyšuje odolnosť voči pľúcnym cievam. Nepoužívajte oxid dusnatý u tehotných žien, aby ste zabránili teratogénnemu účinku.

Kontraindikáciou pre použitie xenónu je potreba aplikovať hyperoxické zmesi (kardiálna a pľúcna chirurgia).

Pri všetkých ostatných (s výnimkou izofluránových) anestetík sú kontraindikácie podmienky spojené so zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Ťažká hypovolémia je kontraindikáciou podávania izofluranu, sevofluranu, desfluranu a enfluranu kvôli ich vazodilatačnému účinku. Halotan, sevofluran, desfluran a enfluran sú kontraindikované v riziku malígnej hypertermie.

Halotan spôsobuje depresiu myokardu, čo obmedzuje jeho použitie u pacientov s ťažkým ochorením srdca. Nepoužívajte halotan u pacientov s dysfunkciou pečene neznámej genézy.

Ochorenie obličiek, epilepsia sú ďalšími kontraindikáciami pre enfluran.

[24], [25], [26]

Tolerancia a vedľajšie účinky

Oxidu dusného, nenávratne oxiduje atóm kobaltu v vitamínu BI2, inhibuje aktivitu B12-závislých enzýmov, ako je napríklad metionín syntázy, potrebného pre tvorbu myelínu a timidelat syntázy potrebný pre syntézu DNA. Navyše dlhodobé pôsobenie oxidu dusnatého spôsobuje depresiu kostnej drene (megaloblastickú anémiu) a dokonca aj neurologické deficity (periférna neuropatia a funicularná myelóza).

V súvislosti so skutočnosťou, že halotan je oxidovaný v pečeni na jeho hlavné metabolity - kyselina trifluóroctová a bromid, sú možné pooperačné pečeňové dysfunkcie. Hoci je hepatitída Halothane zriedkavá (1 prípad na 35 000 ha-lotanovskej anestézie), tento anesteziológ by si mal pamätať.

Bolo zistené, že imunitné mechanizmy zohrávajú dôležitú úlohu pri hepatotoxickom účinku halotanu (eozinofília, vyrážka). Pod vplyvom kyseliny trifluóroctovej zohrávajú mikrozomálne pečeňové proteíny úlohu spúšťacieho antigénu, ktorý spúšťa autoimunitnú reakciu.

Medzi vedľajšie účinky izoflura potrebné spomenúť, mierne betaadrenergné stimulácia, zvýšenie krvného prietoku v kostrovom svale, zníženie celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (SVR) a arteriálny krvný tlak (DE Morgan a M. Mikhail, 1998). Depresívny účinok izofluranu má na dýchanie a o niečo väčší rozsah ako iné inhalačné anestetiká. Isofluran znižuje prietok krvi pečene a diurézu.

Sevoflurán sa degraduje pomocou uhličitanu sodného, ktorý je naplnený absorbérom anestézie a dýchacích prístrojov. Súčasne sa koncentrácia konečného produktu "A" zvyšuje, ak sa sevoflurán dostane v styku s suchým uhličitanom vápenatým za podmienok s uzavretou slučkou s nízkym prietokom plynu. Riziko vzniku tubulárnej nekrózy obličiek sa významne zvyšuje.

Toxický účinok inhalačného anestetika závisí od percentuálneho podielu metabolizmu liekov: tým viac je, že drogy sú horšie a toxickejšie.

Z vedľajších účinkov enfluranu je potrebné spomenúť inhibíciu kontraktility myokardu, zníženie krvného tlaku a spotreby kyslíka, zvýšenie srdcovej frekvencie (HR) a OPSS. Okrem toho enflurán senzibilizuje myokard na katecholamíny, ktoré je potrebné mať na pamäti a epinefrín nepoužíva v dávke 4,5 μg / kg. Z ďalších vedľajších účinkov poukazujeme na respiračnú depresiu pri podávaní 1 MAK LS-pC02 na 60 mm Hg s nezávislým dýchaním. Art. Na vylúčenie intrakraniálnej hypertenzie spôsobenej enfluranom by sa nemala používať hyperventilácia, najmä ak sa podáva vysoká koncentrácia liekov, pretože sa môže vyvinúť epileptiformná fit.

Vedľajšie účinky anestézie s xenónom sa pozorujú u jedincov, ktorí majú prednosť v alkohole. V počiatočnom období anestézie majú výraznú psychomotorickú aktivitu, vyrovnanú zavedením sedatív. Okrem toho môže dôjsť k syndrómu difúznej hypoxie spôsobenej rýchlou elimináciou xenónu a plnením alveolárneho priestoru. Aby sa zabránilo tomuto javu, je potrebné po vypnutí xenónu po dobu 4-5 minút ventilovať pľúca pacienta s kyslíkom.

V klinických dávkach môže halotan spôsobiť depresiu myokardu, najmä u pacientov s ochorením kardiovaskulárneho systému.

Interakcie

Počas udržiavania anestézie sú inhalačné anestetiká schopné predĺžiť účinok nedepolarizujúcich svalových relaxancií, čo výrazne znižuje ich spotrebu.

Z dôvodu slabých anestetických vlastností sa oxid dusíka zvyčajne používa v kombinácii s inými inhalačnými anestetikami. Táto kombinácia umožňuje znížiť koncentráciu druhého anestetika v respiračnej zmesi. Veľmi známe a populárne kombinácie oxidu dusnatého s halotanom, izofluránom, éterom, cyklopropánom. Na zvýšenie analgetického účinku je oxid dusíka kombinovaný s fentanylom a inými anestetikami. Anesteziológ musí vedieť o ďalšie jav, kedy by použitie vysokej koncentrácie plynu (napr., Oxid dusný) uľahčuje zvyšujúce alveolárnej anestetické koncentrácie druhej (napr halotanu). Tento jav sa nazýva sekundárny plynový efekt. Tým sa zvyšuje ventilácia (najmä prietok plynu v priedušnici) a koncentrácia anestetika na úrovni alveol.

Vzhľadom na skutočnosť, že mnoho anesteziológov používa kombinované metódy inhalačnej anestézie, keď sú pary podobné lieky kombinované s oxidom dusnatým, je dôležité poznať hemodynamické účinky týchto kombinácií.

Konkrétne, keď sa oxid dusnatý pridáva do halotanu, kardiálny výkon klesá, v reakcii sa aktivuje sympatodrenálny systém, čo vedie k zvýšeniu vaskulárnej rezistencie a zvýšeniu krvného tlaku. Pri pridaní oxidu dusnatého na enfluran sa vyskytne malé alebo zanedbateľné zníženie krvného tlaku a srdcového výdaja. Oxid zinočnatý v kombinácii s izofluránom alebo desfluranom na úrovni anestetík MAK vedie k určitému zvýšeniu krvného tlaku, ktorý je spojený predovšetkým so zvýšením OPSS.

Oxid dusnatý v kombinácii s izofluránom významne zvyšuje koronárny prietok krvi na pozadí výrazného zníženia spotreby kyslíka. Znamená to porušenie mechanizmu autoregulácie koronárneho prietoku krvi. Podobný obraz sa pozoruje aj pridaním oxidu dusnatého k enfluránu.

Halotan v kombinácii s beta-blokátormi a antagonistami vápnika zvyšuje depresiu myokardu. Opatrnosť je potrebná na kombináciu použitia inhibítorov monoaminooxidázy (MAO) a tricyklických antidepresív s halotanom v dôsledku vývoja nestabilného krvného tlaku a arytmií. Nebezpečná kombinácia halotanu a aminofylínu v dôsledku výskytu ťažkých komorových arytmií.

Isofluran je dobre kombinovaný s oxidom dusnatým a analgetikami (fentanyl, remifentanil). Sevoflurán ide dobre s analgetikami. Nezaznamenáva mieródu na arytmogénny účinok katecholamínov. Pri interakcii so sodným vápnom (absorbérom CO2) sa sevoflurán rozkladá za vzniku nefrotoxického metabolitu (zlúčenina A-olefín). Táto zlúčenina sa hromadí pri vysokej teplote dýchacích plynov (nízkopriechodová anestézia) a preto sa neodporúča používať prúd čerstvého plynu menej ako 2 litre za minútu.

Na rozdiel od niektorých ďalších Desfluran PM nespôsobuje senzibilizáciu myokardu s arytmogénny účinok katecholamínov (adrenalín sa môže použiť až 4,5 mikrogramov / kg).

Dobrá interakcia s analgetikami, svalovými relaxanciami, neuroleptikami, sedatívami a inhalačnými anestetikami je tiež xenón. Tieto látky potencujú účinok týchto látok.