Intrauterinná pneumónia

Intrauterinná pneumónia - akútne infekčné ochorenie plodu a novorodenca - je výsledkom vnútromaternicové infekcie, dochádza s lézií dýchacích oddelenia pľúc, vrátane alveolárnych priestoroch a interstícia.

Ochorenie môže byť jedným z prejavov kongenitálna generalizovanou infekciou tečúcou hepatosplenomegália, vyrážky na koži a sliznice, CNS a iných symptómov kongenitálna infekcie: chorioretinitída (na ružienka toxoplazmózy); zmeny kostí (so syfilisom) atď. Snáď počas vnútromaternicového pneumónie ako nezávislý choroby spôsobené vnútromaternicové infekcie pľúc plodu.

Incidencia intrauterinnej pneumónie je 1,79 na 1000 živonarodených.

[1], [2], [3], [4]

Čo spôsobuje intrauterinnú pneumóniu?

Príčina intrauterinnej pneumónie závisí od spôsobov infekcie.

Keď hematogénne transplacentárnej infekcii plodu pneumónie často spôsobujú patogénov horákom infekcií: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (vírus rubeoly), cytomegalovírus hominis (CMV), herpes simplex vírus (herpes simplex vírus) a Treponema pallidum a Listeria monocytogenes. Obvykle sa v týchto prípadoch, intrauterinnou pneumónia je súčasťou kongenitálna generalizované infekcie a vyvíja v priebehu prvých 72 hodín života.

Hlavné patogény Vnútromaternicové zápalu pľúc v dôsledku infekcie intrapartum nájsť mikroorganizmy, ktoré kolonizujú genitálny trakt matka streptokokov skupiny B, C. Trachomatis, gramnegatívne enterobaktérie (E. Coli, Klebsiella spp.). Menej časté sú ochorenia spôsobené Mycoplasma spp. A Ureaplasma urealyticum.

Skupina B Streptokok je najčastejšou príčinou vrodeného zápalu pľúc (asi 50% prípadov). Podľa zahraničných výskumníkov, ktoré sa nachádzajú v 15-25% tehotných (a s výhodou kolonizovaných gastrointestinálnych orgánov a urogenitálneho systému), čo je približne 1% prípadov vedie k intrapartum fetálny infekcii. Riziko infekcie sa významne zvyšuje s dlhou bezvodou periódou pri pôrode, horúčkou u pôrodnej ženy, rozvojom chorioamnionitídy a potratom tehotenstva. Väčšina vnútromaternicovej pneumónie je spôsobená serónami I a II. Skupina Streptococcus skupiny B sérovar III hrajú úlohu príčinných činiteľov vnútromaternicovej pneumónie je oveľa zriedkavejšia a choroba sa zvyčajne vyvíja v 2. Týždni života a má získanú povahu.

Príčinou intrauterinnej pneumónie sa môže stať Listeria monocytogenes. Často sa vyskytujú v nepasterizovanom mlieku a mliečnych výrobkoch, najmä v kyslej smotane a mäkkých syroch. U prakticky zdravých ľudí zvyčajne nespôsobujú ochorenie. Listerióza sa vyskytuje hlavne u tehotných žien s imunodeficienciou, ich plodmi a novorodencami. Potomci sa nakazia matkami v dôsledku vertikálneho prenosu infekcie u chorých dýchacích ciest, respiračných (chrípky podobných) alebo intestinálnej listeriózy u tehotných žien.

Gramnegatívne baktérie (E coli, Klebsiella spp., Staphylococci) pôsobia zriedkavo ako pôvodcovia intrauterinnej pneumónie.

C. Trachomatis - povinný intracelulárny parazit, pohlavne prenosný. Podľa domácich výskumníkov má takmer 26% žien v pôrode príznaky aktívnej infekcie, čo môže viesť k infekcii dieťaťa. Po infekcii sa chlamydiová infekcia dýchacieho systému vyvíja v 13-33,3% prípadov a intrauterinná pneumónia - v 10-20%.

Úloha U. Urealyticum v etiológii intrauterinnej pneumónie je už dlho sporná. Údaje získané v posledných rokoch však naznačujú, že táto príčina môže spôsobiť choroby u novorodencov.

Genitálne mykoplazmy (M. Hominis) sú príčinou zápalu pľúc iba u osobitnej skupiny pacientov: hlboko predčasne a novorodenci, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu.

Väčšina vnútromaternicových pneumónií sa vyvinie počas prvých 3 až 6 dní života, s výnimkou mykoplazmového (7 dní) a chlamydiového (3-6 týždňov).

V glubokonedonoshennyh novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g zápal pľúc môže spôsobiť cytomegalovírusu hominis (CMV), vírusu Herpes simplex (herpes simplex vírus), vírus varicella zoster (vírusu ovčích kiahní) a enterovírus (enterovírusy).

Rizikové faktory

• Infekčné choroby matky počas tehotenstva (porážka močového systému, čriev, vaginitída, vulvovaginitída atď.).
• Horúčka u pôrodnej ženy.
• Chorioamnionitída, cervicitída, vaginitída, endometritída u pôrodnej ženy.
• Intrauterinná hypoxia plodu, asfyxia pri pôrode.
• Aspiračný syndróm (najmä syndróm mekóniovej aspirácie novorodenca).
• Predčasnosť, syndróm respiračnej tiesne (SDR), zhoršená kardiopulmonálna adaptácia.

Ako sa vyvinie vnútromaternicová pneumónia?

Hlavnú úlohu vo vývoji vnútromaternicovej pneumónie hrajú:

• Infekčné a zápalové ochorenia močových a reprodukčných orgánov matky (endometritída atď.);
• gestačný zrelosť plodu, stav povrchovo aktívneho systému a bronchopulmonálnej systému, bronchiálna strom zverákov preniesť fetálnej hypoxie, pôrodná asfyxia, mekónia ašpirácie, plodovú vodu, atď Choroba sa vyvíja ako výsledok hematogénne driftom patogénu v posledných niekoľkých dňoch alebo týždňoch tehotenstva alebo v dôsledku pľúcnej infekcie o prístupe k týmto plodovej vody (infikované endometritídy, horiamnionite, atď), alebo ašpirácií infikované obsahu pôrodného kanála.

Predčasnosť, SDR, zhoršená kardiopulmonálna adaptácia, fetálna hypoxia prispievajú k rozvoju infekčného procesu v dôsledku funkčnej, morfologickej a imunologickej nezrelosti pľúcneho tkaniva.

Vo všetkých prípadoch sa zisťuje bilaterálne postihnutie pľúc (obe alveoly a interstitum). To dáva vzniknúť po narodení hyperkapniu, hypoxémia, hypoxia a acidóza zmiešané syntézy zhoršenie povrchovo aktívne látky, ktorá spôsobuje Atelektáza, pľúcny edém parenchýmu, zvýšená intrapulmonární tlak. V dôsledku postupných hypoxia, acidóza a cirkulácia porúch rýchlo rastie multiorgánové zlyhanie (prvý - kardiopulmonálnej, potom - iné orgány).

Pri intrauterinnej pneumónii spôsobenej streptokokmi skupiny B je charakteristická kombinácia respiračných porúch a ochorení hyalínových membrán. Pri ich tvorbe má hlavný význam dva mechanizmy:

• mikroorganizmy ovplyvňujúce alveolárna pneumocyty a endoteliálnych buniek kapilár, pretože vypocováni plazmatické proteíny do alveol s následným ukladaním fibrínu a tvorbu hyalínových membrány;
• imunitné komplexy pozostávajúce z komplementovej zložky C3 a fibrínových hrudiek poškodzujú pľúcne tkanivo.

Zvyčajne sa v prvých 24 hodinách života vyvíja zápalová reakcia v intersticiálnom tkanive pľúc, vytvára sa niekoľko malých difúznych atelectáz.

Symptómy intrauterinnej pneumónie

U novorodencov od prvých hodín života pozorovať dýchavičnosti, začlenenie do zákona respiračných pomocných svalov hrudníka a apnoe útoky cyanóza, penivý v ústach. Skóre Silverman 4-6 bodov. Poznámka rastúce letargia, bledosť kože (často s cyanotická odtieňom), tachykardia, zväčšená pečeň. Často vyvinú sclerema, krvácanie. Pneumónia je sprevádzaná výrazným narušením celkového stavu: dieťa sa stáva apatický alebo nepokoj, znížená chuť do jedla, že opakované vracanie, vracanie, plynatosť, nevoľnosť stoličku, pripojil príznaky kardiovaskulárneho ochorenia, ochorenia centrálneho nervového systému.

Predčasní novorodenci sa vyznačujú dominanciou v klinickom zobrazení symptómov depresie CNS, ktoré zvyšujú respiračnú insuficienciu (periorbitálnu a periorálnu cyanózu, výskyt apnoe); zaznamenal pokles telesnej hmotnosti.

Pneumónia spôsobená skupinou B Streptococcus sa vyvíja predovšetkým u predčasne narodených novorodencov, zvyčajne v prvých 24-72 hodinách života. Zaznamenaná stúpajúca dyspnoe, porušenie rytmu dýchania (apnoe, trosky). Charakteristickým znakom je výskyt hnisavého hlučného výdechu, opuchu a zníženia elasticity hrudníka, difúznej cyanózy, progresívnej hypoxémie. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje symptómy leteckej bronchografie, retikulárneho nodózneho pletiva (v dôsledku viacerých malých atelectáz) a zápalovej infiltrácie intersticií.

Pneumónia spôsobená non-negatívnymi baktériami, je závažnejšie: horúčka, apnoe, prietok krvi mozgom, syndróm dychovej tiesne, pľúcnej hypertenzie, infekčné-toxického šoku. Ak röntgenová štúdia preukazuje príznaky podobné syndrómu hyalínovej membrány, objavenie retikulárnej nodózovej siete.

Listeriózna intrauterinná pneumónia nemá žiadne klinické a rádiologické znaky.

Chlamýdiová intrauterinná pneumónia sa zvyčajne rozvíja počas 3. Až 6. Týždňa života. V polovici prípadov predchádza konjunktivitída (je zistená v 5. - 15. Deň). Je charakterizovaná neprítomnosťou horúčky, subakútnym začiatkom malosymptomu a suchým neproduktívnym kašľom (kašel stakatto), bronchoobstruktívnym syndrómom.

Neexistuje toxikóza. Pri fyzickom vyšetrení sa odhalili mierne zmeny v pľúcach. Na vzorkách röntgenovej difrakcie sa zaznamená bilaterálna difúzna nerovnomerná infiltrácia s prevahou intersticiálnej zložky. Pri všeobecnej analýze periférnej krvi sa niekedy nachádza mierna eozinofília.

Ureaplasma intrauterinná pneumónia sa zvyčajne vyskytuje v druhom týždni života detí narodených matkám s touto infekciou. Pomalý vývoj klinického obrazu je charakteristický. Možno jediný typický príznak je tvrdohlavý, neproduktívny kašeľ. Rôntgenové vlastnosti tiež chýbajú, vykazujú bilaterálne poškodenie pľúc s infiltračnými nerovnými fokálnymi tieňmi. Zmeny vo všeobecnej analýze periférnej krvi môžu chýbať.

Diagnóza intrauterinnej pneumónie

Základom pre stanovenie diagnózy je nasledujúci: identifikácia rizikových faktorov pre fetálny histórie pneumónie matky, dýchavičnosť rastúce od prvých hodín života (> 50 min), zvýšenie telesnej teploty> 38,5 ° C, typické röntgenové nálezy.

Fyzikálne vyšetrenie. S perkusiou niekedy identifikujú tympanitídu v bazálnych zónach, skrátenie perkusného zvuku v dolných a dolných častiach pľúc; pri auskultácii - krepitácii a malým bublinám. Treba však poznamenať, že tieto auskulatívne javy sa často vyskytujú 4. Až 7. Deň ochorenia a niekedy chýba skrátenie perkusného zvuku u malých detí.

Radiografia hrudníka. Diagnóza je potvrdená objavením sa nasledujúcich zmien:

• diseminovaná peribronchiálna fokálna infiltrácia;
• ohniskové tiene na pozadí zosilneného bronchokonstrikčného vzoru a emfyzématózne opuchnuté pľúcne polia.

Všeobecná analýza periférnej krvi. Pri prenatálnej pneumónii sa zvyčajne zistí nárast (> 10-12 × ¹⁰⁹ / l) alebo pokles (<3 × ¹⁰⁹ / l) počtu leukocytov; zvýšenie počtu neutrofilov, zvýšenie ich indexu (pomer počtu nezrelých buniek k celkovému počtu neutrofilov, normálna hodnota <0,2), posun leukocytového vzorca doľava; trombocytopénia.

Biochemická analýza a vyšetrovanie kyslého bázového stavu krvi. Ochorenie je charakterizované zmiešanou acidózou, znížením saturácie krvi kyslíkom. Vo výsledkoch biochemických krvných testov, mierneho zvýšenia aktivity pečeňových enzýmov, koncentrácie kreatinínu a močoviny, zmeny v zložení elektrolytov v krvi.

Bakteriologické (siate bronchiálna ašpirovať, IFI, PCR), virologické (IFI, PCR) a sérologie (detekcia protilátok na vírusy, baktérie, chlamýdie, Mycoplasma). Skupina B streptokokov je niekedy izolovaná z krvi a alkoholu chorého dieťaťa (toto je možné, ak je intrauterinná pneumónia sprevádzaná vývojom streptokokovej meningitídy). Rýchlejšia, informatívnejšia a citlivejšia metóda je detekcia streptokokových antigénov v krvi a CSF. Detekcia baktérií alebo ich antigénov v moči a výkaloch nemá žiaden diagnostický význam.

[5], [6], [7], [8],

Diferenciálna diagnostika

Po objavení sa predpokladu vnútromaternicovej pneumónie sa diferenciálna diagnostika uskutočňuje okamžite, pretože jej klinický obraz je podobný iným ochoreniam, ktoré sa líšia v liečbe taktiky:

• SDR spôsobené nedostatkom povrchovo aktívnej látky;
• meconium ašpirácie;
• pneumotorax;
• vrodené malformácie pľúc a iných orgánov na hrudi (zdieľaný emfyzém, Wilson-Mikityho syndróm, pľúcny kolobóm, bránicová hernia);
• tymomu.

Pre diferenciálnu diagnózu sú dôležité údaje o anamnézii (predčasnosť, nepriaznivý priebeh pracovného obdobia, asfyxia pri pôrode, nízky stupeň v Apgarovej stupnici, vysoko na stupnici Silverman). Rozhodujúcu úlohu však zohrávajú výsledky röntgenových snímok hrudníka, ktoré nám umožňujú rozlíšiť tieto stavy s vysokou mierou istoty. Ak je to potrebné (napríklad v prípade mekonickej aspirácie komplikovanej pneumóniou), rádiografické vyšetrenie pľúc by sa malo vykonávať v dynamike s intervalom 1-3 dní. V závažných prípadoch je vhodné, aby deti, ktoré sú na IVL, spolu s röntgenovým vyšetrením vykonali cytologické a mikrobiologické štúdie tracheobronchiálneho aspirátu.

Výsledky periférnych krvných testov zohrávajú pomocnú úlohu, ale zvýšenie alebo zníženie počtu leukocytov, index neutrofilov> 0,3 naznačujú infekčný proces.

[9], [10], [11]

Liečba intrauterinnej pneumónie

Všeobecné zásady - vytvorenie ochranného režimu: predčasne narodené deti by mala byť umiestnená v zdravotníckom inkubátora (inkubátor), a poskytnúť dodatočnú dodávku zmesi kyslíka (15-40%), teplota a vlhkosť je stanovená v závislosti na zrelosti dieťaťa.

Spôsob kŕmenia výber (objem, frekvencia, a spôsob) sa vykonáva v súlade so stavom závažnosti, komorbidít, splatnosti organizmus, s prihliadnutím na závažnosť sanie a prehĺtanie reflexy. Materské mlieko má absolútne prednosť. Ak prirodzenému nemožno predpísať parenterálnu výživu. Objem zmesi sa upraví s ohľadom na straty spôsobené horúčkou, dyspnoe, vracaním a hnačkou.

Kyslíková terapia je povinnou súčasťou liečby intrauterinnej pneumónie, je vykonávaná v súlade so stavom respiračnej funkcie dieťaťa.

Antibakteriálna liečba

Najskoršia (vo fáze predpokladov diagnózy) je určenie empirickej antibakteriálnej terapie hlavným druhom liečby vnútromaternicovej pneumónie.

Originálnosť patogénov, ktoré sa prejavujú v prvých šiestich dňoch života, umožňuje výber kombinácie ampicilínu s aminoglykozidmi (netilmicín alebo amikacín). Ak účinok chýba 48 hodín po začiatku liečby, môžu sa v kombinácii s aminoglykozidmi použiť cefalosporíny tretej generácie (cefotaxim, ceftriaxón).

Streptokoky skupiny B sú citlivé na aminopenicilíny, väčšina cefalosporíny (cefoxitin výnimkou: nej niekedy vykazujú stabilitu). Účinok beta-laktámov potencuje aminoglykozidy. Vzhľadom na vyššie uvedené, z ktorých najčastejšie liečebný režim s podozrením na zápal pľúc spôsobené streptokokmi skupiny B - kombinácia s ampicilínom alebo amikacínu netilmicínu (miesto beta-laktámového produktu môže byť použitý cefotaxímu alebo cefuroxím).

Hlavné lieky na liečbu vnútromaternicovej pneumónie, stanovenie ich dávky a frekvencia podávania v závislosti od veku a telesnej hmotnosti pacienta

Antibiotiká	Spôsoby podávania	0 až 4 týždne, telesná hmotnosť <1200 g	Prvý týždeň		Deti vo veku 7 dní a staršie
			Telesná hmotnosť 1200-2000 g	Telesná hmotnosť> 2000 g	Telesná hmotnosť 1200-2000 g	Telesná hmotnosť> 2000 g
Aminoglikozidы
Amikacín	Intravenózne, intramuskulárne	18 mg / kg počas 1 týždňa každých 48 hodín ďalších 15 mg / kg každých 36 hodín	18 mg / kg každých 36 hodín	15 mg / kg každých 24 hodín	15 mg / kg každých 24 hodín	15 mg / kg každých 24 hodín
Gentamicín Tobramycin Netilmicin	Intravenózne, intramuskulárne	5 mg počas 1 týždňa každých 48 hodín ďalších 4 mg každých 36 hodín	4,5 mg každých 36 hodín	4 mg každých 24 hodín	4 mg každých 24 hodín	4 mg každých 24 hodín
Glikopeptidы
Vankomycínu	Intravenózne	15 mg / kg každých 24 hodín	10-15 mg / kg každých 12-18 hodín	10-15 mg / kg každých 8-12 hodín	10-15 mg / kg každých 8-12 hodín	10-15 mg / kg každých 6-8 hodín
Makrolidy
Erytromycín	Reg os	10 mg / kg každých 12 hodín	10 mg / kg každých 12 hodín	10 mg / kg každých 12 hodín	10 mg / kg každých 8 hodín	10 mg / kg každých 8 hodín
Oxazolidinónov
Linezolid	Intravenózne	10 mg / kg každých 8-12 hodín	10 mg / kg každých 8-12 hodín	10 mg / kg každých 8-12 hodín	10 mg / kg každých 8 hodín	10 mg / kg každých 8 hodín

Penicilíny
Ampicilín	Intravenózne, intramuskulárne	25-50 mg / kg každých 12 hodín	25-50 mg / kg každých 12 hodín	25-50 mg / kg každých 8 hodín	25-50 mg / kg každých 8 hodín	25-50 mg / kg každých 6 hodín
Oxacilínu	Intravenózne, intramuskulárne	25 mg / kg každých 12 hodín	25-50 mg / kg každých 12 hodín	25-50 mg / kg každých 8 hodín	25-50 mg / kg každých 8 hodín	25-50 mg / kg každých 6 hodín
Cefalosporíny druhej generácie
Cefuroxím	Intravenózne, intramuskulárne	25-50 mg / kg každých 12 hodín	25-50 mg / kg každých 12 hodín	25-50 mg / kg každých 8 alebo 12 hodín	25-50 mg / kg každých 8 hodín	25-50 mg / kg každých 8 hodín
Cefalosporíny tretej generácie
Cefotaxímu	Intravenózne, intramuskulárne	50 mg / kg každých 12 hodín	50 mg / kg každých 12 hodín	50 mg / kg každých 8 alebo 12 hodín	50 mg / kg každých 8 hodín	50 mg / kg každých 6 alebo 8 hodín
Ceftazidím	Intravenózne, intramuskulárne	30-50 mg / kg každých 12 hodín	30-50 mg / kg každých 12 hodín	30-50 mg / kg každých 8 alebo 12 hodín	50 mg / kg každých 8 hodín	50 mg / kg každých 8 hodín
Ceftriaxon	Intravenózne, intramuskulárne	50 mg / kg každých 24 hodín	50 mg / kg každých 24 hodín	50 mg / kg každých 24 hodín	50 mg / kg každých 24 hodín	50-75 mg / kg každých 24 hodín

Liečba intrauterinnej pneumonie listeriózy je ampicilín v kombinácii s aminoglykozidmi (netilmicín, amikacín).

Ak je zápal pľúc zapríčinený inými patogénmi (ktoré je potrebné dokázať ďalšími metódami výskumu), použite alternatívne skupiny antibakteriálnych liekov:

• Gramnegatívne baktérie - cefalosporíny tretej generácie (cefotaxim, ceftriaxón, ceftazidím) samotné alebo v kombinácii s aminoglykozidmi;
• stafylokok - oxakilín, vankomycín alebo linezolid samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidmi (amikacín, netilmicín).

Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia nie je citlivý na ampicilín a aminoglykozidy, v takýchto prípadoch, ukazuje priradenie makrolidov vnútri (spiramycínu, azitromycín) alebo intravenózne (erytromycín).

Bohužiaľ definícia patogénu vyžaduje určitý čas, a preto pri liečbe nedonosených detí s vysoko rizikovými faktormi pri zápale pľúc atypickosť (potrat, chronické salpingo, diagnostikovaná infekcia urogenitálneho systému u matky) spolu s beta-laktámov a aminoglykozidy vhodné na okamžité použitie makrolidové antibiotikum.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Imunoterapia

Fetálny pneumónie, a to najmä v predčasné, vždy sa vyvíja v prechodnej humorálnej imunodeficiencie, tak v ťažkých prípadoch povinná (spolu s antibiotikami) sa vykonáva imunoterapiu - čo najskôr (v 1-3-teho dňa liečby) sa podáva ľudské imunoglobulíny (najlepšia Pentaglobin) ,

Formulácia podávaný denne alebo každý druhý deň, pri normálnych dávkach (500 až 800 mg / kg telesnej hmotnosti), minimálna miera požadovanej 2-3 podávanie, ak je to potrebné, sa zvýši na 5. Účelom liečby - zvýšenie koncentrácie v pacientovej krvi> 800 mg%. V závažnej nemocničnej intrauterínnej pneumónii má intraglobín a oskagam dobrý účinok. Domáci imunoglobulín na intravenózne podávanie sa významne nelíši od cudzích analógov, ale častejšie spôsobuje vedľajšie účinky (alergické vyrážky, hypertermia).

Niekoľko výskumníkov odporúča vymenovanie lykopidov počas obdobia príznakov akútnej toxikózy.

Symptomatická liečba

Výber liekov na symptomatickú liečbu závisí od prejavov ochorenia, ale takmer vždy používajú mukolytiká, najlepšie považujú ambroxol. Zriedi bronchiálne tajomstvo a tiež zvyšuje syntézu surfaktantu alveocytmi druhého rádu a spomaľuje jeho dezintegráciu. V závislosti od stavu dieťaťa sa liek podáva perorálne alebo inhaluje cez rozprašovač alebo distančný prostriedok.

Referencie

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostova AB atď. Poruchy dýchania // Neonatológia: Národné vedenie / Pod celkom. Ed. HH Volodina. - Moskva: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygin G.A. Intrauterinná pneumónia // Racionálna farmakoterapia detských chorôb: Sprievodca pre lekárov / Ed. AA Baranova, HH Volodina, G.A. Samsygina. - Moskva: Litterra, 2007. - kniha. 1.

Shabalov N.P. Neonatológia. - T. 1. - Moskva: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Riadenie infekcií dýchacích ciest. - Philadelphia, 2001.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],