Sivý zákal - chirurgický zákrok

Indikácie pre operáciu katarakty

1. Zlepšenie zraku je hlavným cieľom operácie katarakty, hoci prístupy sa v každom jednotlivom prípade líšia. Operácia je indikovaná iba vtedy, keď katarakta pokročila do bodu, kedy je znížená schopnosť pacienta vykonávať denné činnosti. Ak si pacient želá viesť vozidlo alebo pokračovať v práci, zníženie zrakovej funkcie pod požadovanú úroveň si vyžaduje chirurgický zákrok.
2. Medicínske indikácie pre chirurgický zákrok vznikajú, keď katarakta poškodzuje oko, ako je fakolytický alebo fakomorfný glaukóm. Chirurgická liečba je tiež indikovaná, keď je potrebné zobraziť očné médiá v prípade patológie v oblasti očného pozadia (napríklad diabetická retinopatia), ktorá si vyžaduje monitorovanie a liečbu laserovou koaguláciou.
3. Kozmetické indikácie sú zriedkavejšie. Napríklad odstránenie zrelého katarakty v slepom oku s cieľom obnoviť prirodzenosť oblasti zrenice.

Predoperačné vyšetrenie

Okrem všeobecného lekárskeho vyšetrenia si pacient odoslaný na operáciu katarakty vyžaduje aj príslušné oftalmologické vyšetrenie a špeciálnu pozornosť.

1. Test zatvárania a otvárania očí. Heterotropia môže byť dôkazom amblyopie, v takom prípade sa prognóza zraku robí s opatrnosťou. Ak sa zrak zlepší, je možná diplopia.
2. Pupilárny reflex. Keďže katarakta nikdy nespôsobuje aferentný pupilárny defekt, jej detekcia naznačuje ďalšiu patológiu, ktorá môže ovplyvniť výsledok operácie z hľadiska zraku.
3. Očné adnexá. Dakryocystitída, blefaritída, chronická konjunktivitída, lagoftalmus, ektroion, entropium a neoplazmy slznej žľazy môžu predisponovať k endoftalmitíde a vyžadujú si účinnú liečbu pred operáciou.
4. Rohovka. Široký arcus senilis alebo strómové opacity môžu ohroziť pozitívny výsledok operácie. „Kvapkovitá“ rohovka (cornea guttata) naznačuje endotelovú dysfunkciu s možnosťou následnej sekundárnej dekompenzácie po operácii.
5. Predný segment. Úzky uhol prednej komory komplikuje extrakciu katarakty. Pseudoexfoliácia naznačuje slabosť zonulárneho aparátu a potenciálne problémy počas operácie. Zle sa rozširujúca zrenica tiež komplikuje operáciu, čo je základom pre intenzívne používanie myliatik alebo plánované rozšírenie zrenice pred kapsulorexiou. Pri slabom fundusovom reflexe je kapsulorexia nebezpečná, preto sa odporúča farbenie kapsuly, napríklad trinanovou modrou.
6. Krištalická šošovka. Typ katarakty je dôležitý: jadrové katarakty sú hustejšie a vyžadujú viac energie na fakoemulgáciu v porovnaní s kortikálnymi a subkortikálnymi kataraktami, ktoré vyžadujú menej energie.
7. Vnútroočný tlak. Musí sa zvážiť akýkoľvek typ glaukómu alebo očnej hypertenzie.
8. Fundus. Patológie fundusu, ako napríklad vekom podmienená makulárna degenerácia, môžu ovplyvniť stupeň zotavenia zraku.

Biometria

Extrakcia kryštalickej šošovky mení refrakciu oka o 20 dioptrií. Afakické oko má vysoký stupeň hypermetropie, preto moderná operácia katarakty zahŕňa implantáciu vnútroočnej šošovky namiesto chirurgicky odstránenej kryštalickej šošovky. Biometria umožňuje vypočítať optickú silu šošovky na dosiahnutie smeropie alebo požadovanej pooperačnej refrakcie. V zjednodušenej verzii biometria zohľadňuje 2 parametre: keratometriu - zakrivenie predného povrchu rohovky (najstrmšie a najplochejšie meridiány), vyjadrené v dioptriách alebo milimetroch polomeru zakrivenia; dĺžku osi - ultrazvukové (A-scan) meranie predozadného segmentu oka v milimetroch.

Vzorec SRK Toto je pravdepodobne najbežnejšie používaný matematický vzorec na výpočet optickej sily LOP, ktorý navrhol Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, kde

• P je požadovaná optická sila šošovky na dosiahnutie pooperačnej emetropie.
• A - A-konštanta, ktorá sa mení od 114 do 119 v závislosti od vnútroočnej šošovky (IOL).
• L - predozadný segment v milimetroch.
• K je priemerná hodnota keratometrie, vypočítaná v dioptriách.

Na optimalizáciu presnosti predoperačnej prognózy bolo vyvinutých niekoľko ďalších vzorcov, ktoré zahŕňajú ďalšie parametre, ako je hĺbka prednej komory, ako aj individuálne charakteristiky chirurga.

Pooperačná refrakcia. Emetropia je najideálnejšia pooperačná refrakcia: okuliare sú potrebné iba na fixáciu blízkeho objektu (keďže vnútroočná šošovka nie je schopná akomodácie). V praxi väčšina chirurgov počíta refrakciu až do nízkej myopie (približne 0,25 D), aby sa predišlo možným biometrickým chybám. Je to spôsobené tým, že pre väčšinu pacientov je nízka myopia prijateľnejšia a má dokonca výhody oproti pooperačnej hyperopii, ktorá vyžaduje okuliare na fixáciu blízkych aj vzdialených objektov, čo nie je úplne pohodlné. Pri výpočte pooperačnej refrakcie je potrebné zohľadniť charakteristiky druhého oka. Ak vyžaduje korekciu s vysokou refrakciou a nie je naň indikovaná operácia, potom by pooperačná refrakcia druhého oka mala byť v rozmedzí 2 D, aby sa predišlo problémom s binokulárnou diskrepanciou.

Anestézia

Pri väčšine intraokulárnych operácií nie je lokálna anestézia vždy lepšia ako celková anestézia. Voľba je zvyčajne ovplyvnená preferenciami pacienta a klinickým úsudkom chirurgického tímu. Operácia katarakty v lokálnej anestézii v dennom stacionárnom prostredí je menej riziková a zvyčajne ju uprednostňuje pacient aj chirurg, je nákladovo efektívna a je možnosťou voľby.

1. Retrobulbárna anestézia sa podáva do svalového lievika za očnou buľvou v blízkosti ciliárneho ganglia. Tento typ anestézie spôsobuje akinézu s úplným alebo významným obmedzením pohybu očí. Retrobulbárna injekcia vyžaduje príslušné znalosti a skúsenosti. Zriedkavo ju môžu sprevádzať závažné komplikácie, ako je orbitálne krvácanie, perforácia očnej gule, intravaskulárna injekcia, poškodenie zrakového nervu a anestézia mozgového kmeňa. Medzi dočasné komplikácie patrí ptóza a diplopia. Retrobulbárna injekcia často vyžaduje samostatnú anestéziu na paralýzu kruhového svalu oka.
2. Peribulbárna anestézia sa vykonáva cez kožu alebo spojivku. V porovnaní s retrobulbárnou anestéziou vyžaduje viac ako jednu injekciu a vyššiu dávku anestetika. Riziko anestézie mozgového kmeňa je znížené, pretože ihla je kratšia, ale existuje riziko krvácania a perforácie.
3. Parabulbárna (subtenonová) anestézia je zavedenie kanyly s tupým koncom cez otvor v spojivke a Tenonovej kapsule 5 mm od limbu do subtenonového priestoru. Anestetikum sa vstrekuje za rovník očnej buľvy. Napriek dobrému účinku a minimálnym komplikáciám sa akinéza nie vždy dosiahne.
4. Lokálna intrakamerálna anestézia sa dosahuje primárnou povrchovou anestéziou kvapkami alebo gélom (proxymetakaín 0,5 %, ligiokaín 4 %), po ktorej nasleduje intrakamerálna infúzia zriedeného anestetika, ktoré neobsahuje konzervačné látky.

Vnútroočné šošovky

Kľúčové aspekty

1. Umiestnenie. Vnútroočná šošovka sa skladá z optického (centrálneho refrakčného prvku) a haptickej časti, ktorá sa dotýka očných štruktúr, ako je kapsulárny vak, ciliárny sulkus alebo uhol prednej komory, čím sa zabezpečuje optimálne a stabilné umiestnenie (centrovanie) optickej časti. Moderná operácia katarakty so zachovávaním kapsulárneho vaku umožňuje ideálne umiestnenie vnútroočnej šošovky v rámci kapsulárneho vaku. Komplikácie, ako je ruptúra zadného puzdra, si však môžu vyžiadať alternatívne umiestnenie vnútroočných šošoviek. Ak je vnútroočná šošovka umiestnená v zadnej komore (haptická časť je v ciliárnom sulku), označuje sa ako CC vnútroočná šošovka; ak je vnútroočná šošovka umiestnená v prednej komore (haptická časť je v uhle prednej komory), označuje sa ako PC vnútroočná šošovka.
2. Existuje mnoho modelov vnútroočných šošoviek a neustále vznikajú nové. Šošovky môžu byť pevné alebo flexibilné. Pri implantácii pevných vnútroočných šošoviek je dĺžka rezu väčšia ako priemer optickej časti (približne 5-6,6 mm). Flexibilné vnútroočné šošovky sa dajú ohnúť pinzetou alebo umiestniť do injektora a implantovať cez menší rez (približne 2,5-3 mm). Haptická časť je vyrobená z polymetylmetakrylátu, polypropylénu (prolínu) alebo polyamidu a môže mať tvar slučky alebo platničky. V monolitických vnútroočných šošovkách sú haptická a optická časť vyrobené z rovnakých materiálov a nemajú žiadne spoje. Vnútroočných šošovkách pozostávajúcich z troch častí sú optická a haptická časť vyrobené z rôznych materiálov a sú nevyhnutne navzájom spojené. Optická časť môže mať rôzne veľkosti a tvary. Boli vyvinuté konvenčné monofokálne, ale v poslednom čase aj multifokálne vnútroočné šošovky, ktoré poskytujú lepšie videnie.
3. Tuhé vnútroočné šošovky sú vyrobené výlučne z PMMA. Zloženie PMMA závisí od technologického procesu. Vnútroočné šošovky vyrobené metódou vstrekovania materiálu do foriem a sústružením pozostávajú z vysokomolekulárneho PMMA a metódou odlievania pomocou foriem - z nízkomolekulárneho. Moderné tuhé vnútroočné šošovky sú monolitické, čo určuje ich maximálnu stabilitu a fixáciu.
4. Flexibilné vnútroočné šošovky sa vyrábajú z nasledujúcich materiálov:
   • silikónové - haptické vo forme neúplnej slučky (pozostávajú z 3 častí) alebo platničky (monolitické); spôsobujú minimálne zakalenie zadného puzdra v porovnaní s vnútroočnými šošovkami vyrobenými z PMMA;
   • akrylové - pozostávajú z 1 alebo 3 častí, môžu byť hydrofóbne (obsah vody < 1 %) alebo hydrofilné (obsah vody 18 – 35 %), Niektoré akrylové vnútroočné šošovky nespôsobujú zákal zadného puzdra;
   • hydrogél - podobný hydrofilným akrylovým vnútroočným šošovkám, s vysokým obsahom vody (38 %) a môže pozostávať iba z 3 častí;
   • Collamer - vyrobený zo zmesi kolagénu a hydrogélu, vyvinutý nedávno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]