Katarakta: chirurgický zákrok

Indikácie chirurgického zákroku na šedý zákal

1. Vizuálne zlepšenie je hlavným cieľom chirurgickej liečby katarakty napriek rozdielom v prístupoch v každom jednotlivom prípade. Operácia je indikovaná len s takým stupňom vývoja šedého zákalu, keď sú príležitosti pacienta v každodenných činnostiach znížené. Ak pacient chce riadiť auto alebo pokračovať v práci, zníženie vizuálnych funkcií pod požadovanú úroveň si vyžaduje chirurgickú liečbu.
2. Lekárske indikácie na operáciu sa vyskytujú so škodlivým účinkom katarakty na ochorenie oka, napríklad na fazolitový alebo phakomorfný glaukóm. Chirurgická liečba je tiež indikovaná, keď je potrebné vizualizovať oči pri patologických stavoch na podklade (napríklad s diabetickou retinopatiou), čo si vyžaduje pozorovanie a liečbu laserovou koaguláciou.
3. Kozmetické indikácie sú vzácnejšie. Napríklad odstránenie zrelých šedých zákalov na slepé oko s cieľom obnoviť prirodzenosť oblasti žiakov.

Predoperačné vyšetrenie

Okrem všeobecných lekárskych vyšetrení sa pacient odvoláva na chirurgickú liečbu šedého zákalu vyžaduje vhodné letálne oftalmologické vyšetrenie a osobitnú pozornosť.

1. Test uzavretia-otvorenie očí. Heterotrofia môže byť dôkazom amblyopie, pri ktorej sa prognóza videnia vykonáva opatrne. Ak sa zlepší, diplopia je možná.
2. Reflex pupilárny. Pretože katarakta nikdy nevedie k aferentnej pupilárnej poruche, jej detekcia naznačuje ďalšiu patológiu, ktorá môže ovplyvniť výsledok operácie z hľadiska videnia.
3. Pripojenie oka. Dacryocystitis, zápal očného viečka, chronický zápal spojiviek, lagoftalmus, ektroiion, entropium a slznej žľazy Nádor môže predurčujú k endoftalmitídou a vyžadujú účinnú liečbu pred zákrokom.
4. Rohovka. Široký arcus senilis alebo zákal stromatu môžu spochybniť pozitívny výsledok operácie. Ropná rohovka (cornea guttata) indikuje endotelovú dysfunkciu s možnosťou následnej sekundárnej dekompenzácie po operácii.
5. Predný segment. Úzky uhol prednej komory komplikuje výkon extrakcie šedého zákalu. Pseudoexfoliačné indikuje slabosť zónového zariadenia a možné problémy počas operácie. Zle rozširujúca sa žiak komplikuje operáciu, ktorá je základom intenzívneho používania myliatík alebo plánovanej dilatácie žiaka pred kapsulorhexou. So slabým reflexom z podložia je kapsulorhexis nebezpečný, takže sa odporúča farbiť kapsulu napríklad pomocou Trinan blue.
6. Objektív. Titánové katarakty sú dôležité: jadrové katarakty sú charakterizované hustotou a vyžadujú väčšiu silu vo fakoemulzifikácii ako kortikálne a subkortikálne šedé zákaly, ktoré vyžadujú menšiu silu.
7. Intraokulárny tlak. Malo by sa pamätať na akýkoľvek typ glaukómu alebo očné hyperterézy.
8. Očné dno. Patológia fundusu. Napríklad makulárna degenerácia súvisiaca s vekom, môže ovplyvniť stupeň zotavenia zraku.

Biometrie

Extrakcia šošovky zmení refrakciu oka o 20 dpt. Afakické oko má hypermetropiu vysokého stupňa, takže moderná operácia katarakty zahŕňa implantáciu vnútroočnej šošovky namiesto chirurgicky odstránených šošoviek. Biometria umožňuje vypočítať optickú silu šošovky na získanie zymmetropie alebo požadovaného pooperačného lomu. V zjednodušenom vyhotovení, keď biometrie do úvahy dva parametre: meranie K - zakrivenie predného povrchu rohovky (najviac strmé a ploché meridiány väčšina), vyjadrený v dioptriách alebo polomeru zakrivenia mm; dĺžka osi - ultrazvukové (A-skenovanie) meranie predného a zadného segmentu oka v milimetroch.

Vzorec SRK. Toto je pravdepodobne najbežnejšie používaný matematický vzorec na výpočet optickej sily LPO, ktorý navrhol Sanders,

P = A-0,9K-2,5L + | (R + 2,5) | -, kde

• P je požadovaný optický výkon šošovky na dosiahnutie pooperačnej emetropie.
• A - konštanta, ktorá sa líši od 114 do 119 v závislosti od IOL.
• L - antero-zadný segment v milimetroch.
• K je priemerná hodnota keratometrie vypočítaná v dioptriách.

Na optimalizáciu presnosti predoperačnej prognózy sa vyvinulo množstvo ďalších vzorcov vrátane ďalších parametrov, ako je hĺbka prednej komory, ako aj jednotlivé znaky chirurga.

Pooperačná refrakcia. Emetropia je najideálnejšou pooperačnou variantou lomu: okuliare sa vyžadujú iba na upevnenie blízkeho predmetu (pretože IOL nie je schopný ubytovania). V praxi väčšina lekárov vypočíta refrakciu na nízky stupeň myopie (asi 0,25 D), aby sa zabránilo možnej biometrickej chybe. To je spôsobené tým, že pre väčšinu pacientov je slabší stupeň krátkozrakosti prijateľnejší a dokonca má výhody oproti pooperačnej hypermetrii, ktorá si vyžaduje sklá na upevnenie blízkych a vzdialených predmetov, čo nie je úplne výhodné. Pri výpočte pooperačnej refrakcie je potrebné vziať do úvahy vlastnosti spárovaného oka. Ak je potrebná korekcia s vysokým lomom a operácia na nej nie je indikovaná, potom by mala byť pooperačná refrakcia druhého oka v rozmedzí 2 dpts, aby sa predišlo problémom s binokulárnym nesúladom.

Anestézie

Pri väčšine intraokulárnych operácií lokálna anestézia nemá vždy výhodu nad všeobecnou anestézou. Voľba je zvyčajne ovplyvnená preferenciami pacienta a klinickým záverom chirurgickej skupiny. Operácia šedého zákalu v dennej nemocnici s lokálnou anestézou je menej nebezpečná a je zvyčajne vhodná pre pacienta a chirurga, je ekonomicky životaschopná a je to možnosť.

1. Retrobulbárna anestézia sa vytvára vo svalovom lieviku za očné bulvy v blízkosti ciliárneho gangliu. Tento typ anestézie spôsobuje akineziu s úplným alebo významným obmedzením pohybu očí. Injekcia retrobulbára vyžaduje primerané vedomosti a skúsenosti. Príležitostne môžu byť sprevádzané takými závažnými komplikáciami ako je krvácanie do obežnej dráhy, perforácia očnej gule, intravaskulárna injekcia, poškodenie optického nervu a anestézia mozgového kmeňa. Dočasné komplikácie zahŕňajú ptózu a diplopiu. Keď injekcia retrobulbara často vyžaduje samostatnú anestéziu na ochrnutie kruhových svalov oka.
2. Peribulbárska anestézia sa produkuje cez kožu alebo spojivku. V porovnaní s retrobulbárnou anestézou nevyžaduje jednu injekciu a vyššiu dávku anestetika. Riziko anestézie mozgového kmeňa sa znižuje, pretože ihla je kratšia, ale existuje možnosť krvácania a perforácie.
3. Parabulárna (subtenónová) anestézia je umiestnenie kanyly s tupým koncom cez otvor v spojivej a tenónová kapsula 5 mm od končatiny do subtenónového priestoru. Anestetikum sa zavádza za rovník s očami. Napriek dobrému účinku a minimálnym komplikáciám nie je vždy dosiahnutá akinezia.
4. Lokálnej anestézie sa vykoná intrakamerální primárne povrchové anestetické kvapiek alebo gélu (0,5% Proxymetacaine, ligiokain 4%) a potom sa intrakamerální infúzie zriedeného anestetika neobsahujúce žiadne konzervačné látky.

Intraokulárne šošovky

Základné aspekty

1. Lokalita. Vnútroočná šošovka sa skladá z optického (lomu centrálnym prvkom) a haptické časti, ktorá je v kontakte s štruktúr oka, ako je kapsulárneho vačku alebo ciliárnej sulcus uhla prednej komory, ktorá zaisťuje optimálne a stabilnej polohy (stred) a optickej časti. Moderná operácia šedého zákalu so zachovaním kapsulárneho vrecka umožňuje ideálne umiestniť vnútroočnú šošovku vnútri. Avšak komplikácie, ako je prasknutie zadnej kapsuly, môžu spôsobiť potrebu alternatívneho umiestnenia vnútroočných šošoviek. Ak je vnútroočná šošovka umiestnená v zadnej komore (haptická časť je v žľabovej drážke), je označená ako IK-IOL; ak je vnútroočná šošovka umiestnená v prednej komore (haptická časť je v rohu prednej komory), je označená ako PC-IOL.
2. Modely vnútroočných šošoviek sú veľmi veľa a vytvárajú sa nové. Objektívy môžu byť tuhé alebo pružné. Pri implantácii tvrdých vnútroočných šošoviek je dĺžka rezu väčšia ako priemer optickej časti (asi 5-6,6 mm). Flexibilné vnútroočné šošovky sa môžu ohybnúť pomocou pinzety alebo umiestniť do injektora a implantovať prostredníctvom menšieho rezu (približne 2,5-3 mm). Haptická časť je vyrobená z polymetylmetakrylátu, polypropylénu (prolínu) alebo polyamidu a môže byť vo forme slučky alebo platne. V monolitických vnútroočných šošovkách sú haptické a optické časti vyrobené z rovnakých materiálov a nemajú kĺby. Vo vnútroočných šošovkách pozostávajúcich z troch častí sú optické a haptické časti vyrobené z rôznych materiálov a nevyhnutne spojené. Optická časť môže mať rôzne veľkosti a tvary. Konvenčné monofokálne, ale nedávno vyvinuté multifokálne vnútroočné šošovky poskytujúce lepšie videnie.
3. Pevné vnútroočné šošovky sú úplne vyrobené z PMMA. Zloženie PMML závisí od technologického procesu. Intraokulárne šošovky, vyrobené metódou vstrekovania materiálu do foriem a sústruženia, pozostávajú z vysokomolekulárneho PMMA a spôsobu odlievania pomocou foriem - od nízkomolekulárnych. Moderné tuhé vnútroočné šošovky sú monolitické, čo určuje ich maximálnu stabilitu a fixáciu.
4. Flexibilné vnútroočné šošovky sú vyrobené z nasledujúcich materiálov:
   • Silikón - haptický vo forme neúplnej slučky (pozostáva z 3 častí) alebo dosiek (monolitických); spôsobujú minimálnu opacifikáciu zadnej kapsuly, ale porovnávajú sa s vnútroočnými šošovkami z PMMA;
   • Akryl - pozostávajú z 1 až 3 diely, môžu byť hydrofóbne (obsah vody <1%), alebo hydrofilné (obsah vody 18 až 35%), niektoré akrylové vnútroočnej šošovky nespôsobujú PCO;
   • hydrogel - podobný hydrofilným akrylovým vnútroočným šošovkám s vysokým obsahom hovädzieho dobytka (38%) a môže pozostávať len z troch častí;
   • Kolagén - vyrobený zo zmesi kolagénu a hydrogélu, vyvinutý nedávno.

[1], [2], [3], [4], [5]