Kontraktúra dolnej čeľuste: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Kontraktúra dolnej čeľuste (latinsky contrahere - stiahnuť, stiahnuť) je prudké obmedzenie pohyblivosti v temporomandibulárnom kĺbe v dôsledku patologických zmien v mäkkých tkanivách, ktoré ho obklopujú a sú s ním funkčne spojené.

Kontraktúra dolnej čeľuste sa často kombinuje s intraartikulárnymi adhéziami (t. j. s ankylózou).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje kontraktúru čeľuste?

Kontraktúra dolnej čeľuste vzniká v dôsledku zmien na koži, v podkožnom tkanive obklopujúcom kĺb, v žuvacích svaloch, vo fascii (parotido-temporálnej), v nervových vláknach traumatického alebo zápalového pôvodu.

Hrubé vláknité a kostné zrasty predného okraja mandibulárnej vetvy alebo jej koronoidného výbežku s zygomatickým oblúkom alebo maxilárnym tuberkulom sa môžu vyskytnúť po strelných a nestrelných poraneniach temporálnej, zygomatickej a bukálnej oblasti, ako aj po chybnom vstreknutí roztokov (alkohol, formalín, kyseliny, peroxid vodíka atď.), čo spôsobuje nekrózu mäkkých tkanív okolo čeľuste v mieste vpichu. Po nekróze sú normálne tkanivá nahradené jazvovými.

Kontraktúry spôsobené predĺženou adynamiou hlavy dolnej čeľuste s intermaxilárnym upevnením fragmentov dolnej čeľuste môžu byť doplnené tvorbou jaziev v hrúbke líc alebo pier, ak boli mäkké tkanivá tváre poškodené súčasne so zlomeninou čeľuste.

Neurogénna kontraktúra dolnej čeľuste sa môže vyvinúť v dôsledku reflexne bolestivej kontrakcie žuvacích svalov (spôsobenej perikoronitídou, osteomyelitídou, poranením svalu ihlou počas anestézie), spastickou paralýzou a hystériou.

Príznaky kontraktúry dolnej čeľuste

Pri kontraktúre dolnej čeľuste sa vždy pozoruje viac či menej výrazné zníženie čeľustí. Ak je podkladom akútny zápal žuvacích svalov (trizmus v dôsledku myozitídy), pokusy o násilné roztiahnutie čeľustí spôsobujú bolesť.

V prípade pretrvávajúcich jazvových a kostných adhézií môžu byť čeľuste obzvlášť výrazne stiahnuté k sebe, ale pokus o ich oddelenie v tomto prípade nie je sprevádzaný akútnou bolesťou. Palpácia môže niekedy odhaliť hrubé jazvové kontrakcie v celom ústnom vestibule alebo v retromolárnej oblasti, v oblasti zygomatickej kosti a koronoidného výbežku.

V prípadoch, keď sa poranenie alebo zápalový proces vyskytol u dospelého, nie je navonok viditeľná hrubá asymetria tváre, ani žiadne zmeny tvaru vetvy, kondylárneho výbežku, uhla a tela dolnej čeľuste. Ak sa ochorenie vyvinulo v detstve alebo dospievaní, potom v čase vyšetrenia (u dospelého) môže lekár odhaliť (klinicky a rádiograficky) hrubé anatomické abnormality: nedostatočný vývoj vetvy a tela čeľuste, posunutie jej bradovej časti na postihnutú stranu atď.

Liečba kontraktúry dolnej čeľuste

Liečba mandibulárnych kontraktúr by mala byť patogenetická. Ak je mandibulárna kontraktúra centrálneho pôvodu, pacient je odoslaný na neurologické oddelenie nemocnice, aby sa eliminoval hlavný etiologický faktor (spastický trizmus, hystéria).

V prípade zápalového pôvodu sa najprv eliminuje zdroj zápalu (odstráni sa príčinný zub, otvorí sa flegmón alebo absces) a potom sa vykonáva antibiotická, fyzioterapia a mechanoterapia. Tá sa výhodne vykonáva pomocou prístrojov A. M. Nikandrova a R. A. Dostala (1984) alebo D. V. Černova (1991), v ktorých je zdrojom tlaku na zubné oblúky vzduch, teda pneumatický pohon, ktorý má v zloženom stave hrúbku 2 – 3 mm. D. V. Černov odporúča uviesť pracovný tlak v trubici zavedenej do ústnej dutiny pacienta do rozmedzia 1,5 – 2 kg/cm2, ^{a to ako} pri konzervatívnej liečbe jazvovo-svalovej kontraktúry, tak aj pri jej zápalovej etiológii.

Kontraktúry dolnej čeľuste spôsobené rozsiahlymi kostnými alebo kostno-vláknitými adhéziami, adhéziami koronoidného výbežku, predného okraja vetvy alebo líca sa eliminujú excíziou, disekciou týchto adhézií a tie, ktoré sú spôsobené prítomnosťou úzkych jazvových kontrakcií v retromolárnej oblasti, sa eliminujú metódou plastickej chirurgie s protiľahlými trojuholníkovými chlopňami.

Po operácii, aby sa zabránilo zvrásneniu kožného laloku a zjazveniu pod ním, je potrebné najprv ponechať v ústach lekársku dlahu (spolu s vložkou stentu) 2-3 týždne, ktorú denne vyberať na účely ústnej hygieny. Následne vyrobiť snímateľnú zubnú protézu. Po druhé, v pooperačnom období je potrebné vykonať množstvo opatrení na prevenciu recidívy kontraktúry a posilnenie funkčného účinku operácie. Patrí sem aktívna a pasívna mechanoterapia, ktorá sa začína od 8. do 10. dňa po operácii (najlepšie pod vedením metodika).

Na mechanoterapiu môžete použiť štandardné zariadenia a individuálne zariadenia, ktoré sú vyrobené v zubnom laboratóriu. Toto je podrobnejšie popísané nižšie.

Na prevenciu tvorby hrubých pooperačných jaziev sa odporúčajú fyzioterapeutické postupy (ožarovanie Bucca lúčmi, iónová galvanizácia, diatermia), ako aj injekcie lidázy v prípade tendencie k jazvovej kontrakcii čeľustí.

Po prepustení z nemocnice je potrebné pokračovať v mechanoterapii 6 mesiacov - až do konečnej tvorby spojivového tkaniva v oblasti bývalých povrchov rany. Pravidelne by sa mal súbežne s mechanoterapiou vykonávať aj fyzioterapia.

Pri prepustení je potrebné pacientovi poskytnúť najjednoduchšie pomôcky - prostriedky na pasívnu mechanoterapiu (plastové skrutky a kliny, gumené podložky atď.).

Excízia fibrotických adhézií, osteotómia a artroplastika na úrovni bázy kondylárneho výbežku pomocou deepidermizovaného kožného laloku

Rovnaká operácia na úrovni dolného okraja zygomatického oblúka s excíziou kostno-jazvového konglomerátu a modeláciou hlavy dolnej čeľuste, vložením deepidermizovaného kožného laloku

Disekcia a excízia jaziev mäkkých tkanív z ústnej dutiny; resekcia koronoidného výbežku, odstránenie kostných adhézií (dlátom, vŕtačkou, Luerovými kliešťami); epidermizácia rany štiepeným kožným lalokom.

Disekcia a excízia jazvových a kostných adhézií vonkajším prístupom, resekcia koronoidného výbežku. Pri absencii jaziev na koži - chirurgický zákrok intraorálnym prístupom s povinnou transplantáciou rozdeleného kožného laloku.

Odstránenie celého konglomerátu jaziev a kostných adhézií intraorálnym prístupom na zabezpečenie širokého otvorenia úst; transplantácia kožného laloku s rozdelenou hrúbkou. Pred operáciou sa podviaže vonkajšia krčná tepna.

Disekcia a excízia kostných a vláknitých adhézií líca na zabezpečenie širokého otvorenia úst a uzavretia výsledného defektu Filatovovým stonkom predtým transplantovaným na líce alebo odstránenie defektu líca arterializovaným kožným lalokom

Dobré výsledky liečby vyššie opísanými metódami boli zaznamenané u 70,4 % pacientov: otvorenie úst medzi prednými zubami hornej a dolnej čeľuste sa pohybovalo v rozmedzí 3 – 4,5 cm a u niektorých jedincov dosiahlo 5 cm. U 19,2 % ľudí bolo otvorenie úst až 2,8 cm a u 10,4 % iba do 2 cm. V druhom prípade musela byť operácia opakovaná.

Dôvody recidívy kontraktúr dolnej čeľuste sú: nedostatočná excízia jaziev počas operácie, použitie (na epidermizáciu rany) tenkého epidermálneho laloku namiesto štiepeného (A.S. Yatsenko-Tiersh); nekróza časti transplantovaného kožného laloku; nedostatočne aktívna mechanoterapia, ignorovanie možností fyzioterapeutickej prevencie vzniku a liečby jazvových kontrakcií po operácii.

Recidívy kontraktúr dolnej čeľuste sa častejšie vyskytujú u detí, najmä u tých, ktoré nie sú operované v celkovej alebo potenciovanej anestézii, ale v bežnej lokálnej anestézii, keď chirurg nevykoná operáciu podľa všetkých pravidiel. Okrem toho deti nedodržiavajú pokyny pre mechano- a fyzioterapiu. Preto je obzvlášť dôležité, aby deti správne vykonali samotnú operáciu a po nej im predpisovali hrubú stravu (krekry, bagety, lízanky, jablká, mrkvu, orechy atď.).