Krčná chrbtica: röntgenová anatómia krčnej chrbtice

Vzhľadom na jedinečnú štruktúru krčnej chrbtice (KCH), dôležitosť fyziologických funkcií, ktoré vykonáva, a rozmanitosť patologických procesov sme považovali za potrebné podrobnejšie sa venovať anatomickým a funkčným znakom a niektorým variantom patológie krčnej chrbtice. Žiaľ, moderná domáca literatúra o tejto problematike takmer úplne chýba. Podľa nášho názoru je to dôvod nedávneho prudkého nárastu počtu pacientov, u ktorých je diagnostikovaná vertebrobazilárna insuficiencia buď bez dostatočného odôvodnenia, alebo bez potrebnej podrobnosti. To vedie k predpisovaniu rovnakého typu terapeutických manipulácií a liekov na patologické procesy, ktoré sa líšia anatomickými príčinami a patogenetickými mechanizmami, čo je sotva opodstatnené.

Vzhľadom na anatomické znaky sa krčná chrbtica delí na kraniovertebrálnu zónu, ktorá zahŕňa lebečnú bázu a dva horné krčné stavce (v literatúre sa označuje ako Oc-C1-C2), a samotnú krčnú chrbticu C3-C7. Štruktúra krčnej chrbtice sa tradične vykonáva na základe údajov z radiačných metód - rádiografie, CT a MRI. Poznamenávame tiež, že hodnotenie parametrov centrálnej časti lebečnej bázy a kraniovertebrálnej zóny by podľa nášho názoru mali vykonávať predovšetkým neurochirurgovia a neuropatológovia, pretože hlavné sťažnosti vyplývajúce z patológie tejto zóny sú mozgovej povahy.

[ 1 ]

Röntgenová anatómia kraniovertebrálnej zóny a krčnej chrbtice

Vysoká komplexnosť anatomickej štruktúry kraniovertebrálnej zóny vysvetľuje potrebu identifikovať hlavné rádiografické orientačné body používané pri jej hodnotení.

Na röntgenových snímkach kraniovertebrálnej zóny v laterálnej projekcii sa hodnotia vzťahy štruktúr lebečnej bázy navzájom, ako aj vzťahy lebečnej bázy k horným krčným stavcom. Je dôležité pamätať na základnú podmienku pre správne posúdenie anatomických vzťahov v tejto zóne: röntgenové snímky musia zachovať obrazy všetkých potrebných štruktúr - tvrdého podnebia a perforovanej platničky vpredu, tylovej kosti - vzadu.

Pri posudzovaní centrálnej časti základne lebky sa analyzujú nasledujúce ukazovatele:

• Sfenoidálny uhol (obr. 58, a) je tvorený priesečníkom čiar vedených dotyčnicami k perforovanej platničke (planum sphenoidale) a Blumenbachovho sklonu mozgovej bázy. Normálne sa hodnota sfenoidálneho uhla pohybuje v rozmedzí od 90° do 130°;
• Uhol sklonu foramen magnum (FM) (obr. 58, b) je tvorený priesečníkom čiary vstupu do FM (McRueova čiara) a čiary spájajúcej zadný okraj tvrdého podnebia so zadným okrajom FM (Chamberlenova čiara). Normálne je uhol sklonu FM od 0° do 18°.

Na röntgenovom snímku lebky v predozadnej projekcii, urobenom cez otvorené ústa („per os“), sa hodnotí pomer plôch pyramíd spánkových kostí; čiary, ktoré sa k nim dotýkajú, sú zvyčajne na tej istej priamke alebo sa pretínajú v uhle, ktorý je otvorený smerom nahor a je najmenej 160°.

Vzťah lebky (ako celku) k miechovému kanálu sa posudzuje podľa nasledujúcich ukazovateľov:

• Kraniovertebrálny uhol je tvorený priesečníkom čiar dotyčníc sklonu mozgovej bázy a zadného povrchu stavcových priehlbín C2. Uhol charakterizuje veľkosť fyziologickej kraniovertebrálnej kyfózy, ktorá je normálne 130° – 165°.
• Sfenovertebrálny uhol je tvorený priesečníkom čiar dotyčníc k perforovanej platničke (báza prednej predĺženej jamy) a zadnému povrchu dens C stavca. Jeho hodnota sa normálne pohybuje v rozmedzí od 80° do 105°.
• Chamberlainov index je určený vzdialenosťou medzi vrcholom C-chrupu stavca a čiarou spájajúcou zadný okraj tvrdého podnebia so zadným okrajom BZO (tzv. Chamberlainova čiara). Normálne Chamberlainova čiara pretína vrchol osi alebo sa nachádza do 3 mm nad alebo pod ním;
• MacGregorov index je určený vzdialenosťou medzi vrcholom chrupu C2 a tzv. bazálnou čiarou spájajúcou zadný okraj tvrdého podnebia s okcipitálnym hrbolčekom (tzv. Mae Gregorova čiara). Normálne sa Chamberlainova a Mae Gregorova čiara zhodujú alebo sa Mae Gregorova čiara nachádza o 2-4 mm nižšie. Vyhodnotenie vzťahu medzi foramen magnum a lebečnou časťou miechového kanála nám umožňuje vyhodnotiť stabilitu kraniovertebrálnej zóny. Nasledujúce ukazovatele sa určujú pomocou laterálneho röntgenového snímania (obr. 58, 59): uhol vstupu do foramen magnum, tvorený priesečníkom čiary dotyčnice k zadnému povrchu chrupu C2 a čiary spájajúcej posteroinferiorálny okraj tela C so zadným okrajom foramen magnum. Normálne je tento uhol od 25° do 55°.

Kraniovertebrálne vzdialenosti:

• Predná kraniovertebrálna (syn. supradentálna) vzdialenosť sa meria medzi predným okrajom kraniovertebrálnej dutiny (basion) a vrcholom stavcových priehlbín C1. Normálne je supradentálna vzdialenosť u detí 4 – 6 mm a u dospelých dosahuje 12 mm;
• Zadná kraniovertebrálna vzdialenosť sa meria medzi horným povrchom zadného polooblúka atlasu Q a týlovou kosťou. V priemernej polohe hlavy je tento ukazovateľ normálne 4-7 mm, ale pri naklonení dopredu a dozadu môže kolísať od 0 do 13 mm;
• pomer baziónu k vrcholu stavcových priehlbín C2: kolmica vedená z baziónu k čiare vstupu do miechového kanála normálne pretína stavce C2;
• Pomer veľkosti vstupu do miechového kanála k plnej veľkosti foramen magnum (pomer CB/AB) by mal byť normálne najmenej 1/2, častejšie 3/4. Vzdialenosť CB sa odhaduje ako najmenšia vzdialenosť „prístupná“ lebečnej časti miechy – SAC (pozri skratky).

Hlavné spondylometrické parametre charakterizujúce anatómiu vlastnej krčnej chrbtice sa hodnotia pomocou laterálnych röntgenových snímok zhotovených s hlavou v priemernej fyziologickej polohe. Krčná chrbtica sa vyšetruje vo funkčných polohách sagitálnych a laterálnych náklonov, aby sa odhalila jej skrytá patológia, najčastejšie nestabilita alebo hypermobilita jednotlivých vertebrálno-motorických segmentov.

Retrodentálna vzdialenosť sa meria medzi zadnou plochou zuba C2 a prednou plochou zadného polooblúka atlasu C1. Normálne by retrodentálna vzdialenosť mala byť rovná alebo väčšia ako 2/3 vzdialenosti medzi vnútornými obrysmi predného a zadného polooblúka atlasu C4; zníženie tohto ukazovateľa sa zaznamenáva pri atlantoaxiálnej instabilite spojenej s nestabilitou predného Cruveilhierovho kĺbu.

Čiara spájajúca zadnú stenu miechového kanála medzi stavcami C1 a C3 sa nazýva Swischukova čiara podľa autora, ktorý ju opísal. Za normálnych okolností by sa základňa tŕňového výbežku C2 nemala nachádzať viac ako 1 mm za touto čiarou (tzv. Swischukov test). Porušenie týchto vzťahov je charakteristické pre atlantoaxiálnu instabilitu spojenú s nestabilitou predného Cruveilhierovho kĺbu alebo s korporodentálnou instabilitou C2.

Pomer sagitálnej veľkosti miechového kanála, meranej na úrovni tela stavca C4, k predozadnej veľkosti tohto tela sa v zahraničnej literatúre označuje ako Pavlovov index a v domácej literatúre ako Čajkovského index. Podľa zahraničných údajov by tento ukazovateľ mal normálne presiahnuť 0,8 a jeho zníženie naznačuje prítomnosť vrodenej stenózy krčného miechového kanála. V domácej literatúre sa hodnota indexu presahujúca 1,0 považuje za normálnu, pri hodnotách od 0,8 do 1,0 sa stav považuje za kompenzovaný a pri hodnote menšej ako 0,8 za dekompenzovanú stenózu miechového kanála.

Medzi ďalšie ukazovatele normálneho, fyziologického stavu krčnej chrbtice treba zdôrazniť:

• Jadrá osifikácie apofýz krčných stavcov sa objavujú vo veku 10-12 rokov;
• prirodzený klinovitý tvar krčných stavcov sa zachováva až 10 rokov;
• maximálna retrofaryngeálna vzdialenosť na úrovni stavcov C2-C4 by nemala presiahnuť 7 mm, na úrovni stavcov C5-C7 - 20 mm;
• na úrovni segmentu C2-C3 u detí je možná fyziologická pohyblivosť stavcov v rozmedzí od 0 do 3 mm, čo sa hodnotí ako pseudonestabilita špecifikovaného segmentu;
• Zrast tela a zuba C2 nastáva podľa rádiografických údajov vo veku 3 až 6 rokov. Pri magnetickej rezonancii sa však tieň korporo-dentálnej synchondrózy zachováva oveľa neskôr, vrátane toho, že ho možno zistiť aj u dospelých;
• veľkosť škáry v Cruveilhierovom kĺbe nepresahuje 3-4 mm;
• supradentálna vzdialenosť je u detí 4-6 mm a u dospelých dosahuje 12 mm;
• Pomer vzdialenosti medzi baziónom a zadnou polovicou oblúka atlasu k vzdialenosti medzi predným oblúkom atlasu a opisthionom sa v literatúre označuje ako Power index, čo je ukazovateľ charakterizujúci stabilitu kraniovertebrálnej zóny a normálne sa rovná alebo je menší ako 1,0.