Leišmaniózy

Leishmanióza je obligátne prenosné ochorenie spôsobené prvokmi rodu Leishmania. Životný cyklus leishmánie prebieha so zmenou hostiteľov a zahŕňa dve morfologické formy: amastigot (bez bičíka) a promastigot (s bičíkom). V amastigotnej forme leishmánie parazitujú v bunkách (makrofágoch) prirodzených rezervoárov (stavovcov) a človeka; v promastigotnej forme žijú v rôznych častiach tráviaceho traktu komárov, ktoré slúžia ako ich prenášače, a v živných médiách.

Prenášačmi Leishmania sú dvojkrídlové druhy hmyzu: Starý svet - komáre rodu Phlebotomus, Nový svet - rod Lutzomya. Hlavnými prírodnými rezervoármi sú hlodavce a zástupcovia čeľade psovitých.

Oblasť rozšírenia leishmaniózy zahŕňa krajiny s horúcim a teplým podnebím. Ľudské ochorenia boli registrované v 76 krajinách Ázie, Afriky, južnej Európy, Strednej a Južnej Ameriky. V mnohých krajinách leishmanióza spôsobuje značné sociálno-ekonomické škody. V Rusku sa v súčasnosti nevyskytujú žiadne lokálne prípady leishmaniózy, ale každoročne sa registrujú importované prípady medzi infikovanými - ľuďmi, ktorí navštívili krajiny blízkeho aj vzdialeného zahraničia, endemické pre leishmaniózu. Zároveň sú pacienti identifikovaní medzi občanmi zahraničných krajín aj Ruskej federácie, ktorí sa vrátili zo služobných alebo turistických ciest do oblastí so subtropickým alebo tropickým podnebím.

Existujú tri klinické formy leishmaniózy: kožná, mukokutánna a viscerálna. Pri kožnej leishmanióze je postihnutá koža; pri mukokutánnej leishmanióze koža a sliznice, najmä horných dýchacích ciest, niekedy s deštrukciou mäkkých tkanív a chrupaviek; pri viscerálnej leishmanióze je patogén lokalizovaný v pečeni, slezine, kostnej dreni a lymfatických uzlinách. V Rusku sa najčastejšie registruje kožná a viscerálna leishmanióza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vývojový cyklus Leishmánie

Proces infekcie začína vstupom promastigotov do hostiteľského organizmu so slinami komárov, ktoré uštipnú človeka do tváre alebo končatín. Parazity sú pohltené dermálnymi makrofágmi a čoskoro sa transformujú na amastigoty alebo mikromastigoty, ktoré sa rozmnožujú priečnym delením, čo nakoniec vedie k prasknutiu makrofágov. Tento proces pokračuje dlho, pretože uvoľnené amastigoty sú pohltené novými makrofágmi, ktoré sa hromadia v lézii a tam proliferujú. Postihnuté makrofágy uľahčujú ďalšie šírenie parazitov. Následný vývoj lézie závisí od individuálnych charakteristík parazita a stavu imunitných reakcií hostiteľského organizmu. Situáciu komplikuje skutočnosť, že každý taxón Leishmania môže zahŕňať niekoľko rôznych kmeňov; zvyčajne však každý druh alebo poddruh Leishmania spôsobuje pomerne charakteristické ochorenie, ktoré je zaradené do jednej z hlavných skupín.

Komár sa nakazí amastigotmi rodu Leishmania pri cicaní krvi z infikovaného stavovca. V čreve komára prechádzajú Leishmania do štádia promastigota, množia sa pozdĺžnym delením a vyvíjajú sa do týždňa, pričom sa menia na invázne formy, ktoré sa koncentrujú v predných častiach čreva a v chobote komára. Vývoj promastigotov u komárov prebieha pri teplotách nad 15 °C. Keď prenášač opäť cicia krv, promastigoty sa dostanú do krvi hostiteľského stavovca, sú fagocytované RES bunkami a menia sa na amastigoty.

Komáre sú drobný dvojkrídlový hmyz, ktorého veľkosť sa pohybuje od 1,2 do 3,7 mm. Sú rozšírené po celom svete v tropických a subtropických pásmach, v pásme medzi 50° s. š. a 40° j. š. Komáre žijú v obývaných oblastiach aj v prírodných biotopoch. V obývaných oblastiach sú liahňami komárov pivnice, skládky odpadkov a iné miesta, kde sa hromadí hnijúca organická hmota. V prírodných podmienkach sa komáre liahnu v norách hlodavcov, vtáčích hniezdach, jaskyniach, dutinách stromov atď.

Zvláštnosti rozšírenia leishmánie a jej cirkulácie na území endemickom pre leishmaniózu úzko súvisia so zvláštnosťami ekológie ich prenášačov - komárov. V Starom svete je teda leishmanióza rozšírená na suchých (aridných) územiach - púšťach, polopúšťach a oázach; v Novom svete sú to (s výnimkou zriedkavých chorôb) choroby vlhkého tropického lesa.

V obývaných oblastiach Strednej Ázie komáre zvyčajne lietajú len desiatky metrov od svojich hniezdisk; na otvorených priestranstvách sa rozprestierajú až do vzdialenosti 1,5 km. V severnej časti svojho areálu rozšírenia majú komáre jednu generáciu a sú aktívne od júna do augusta. V Strednej Ázii sa zvyčajne vyvíjajú dve generácie s maximálnou populáciou začiatkom júna a začiatkom augusta. V tropických krajinách sú komáre aktívne po celý rok. Komáre sú súmračný a nočný hmyz; počas 2-3 týždňov svojho života sa samičky živia krvou a kladú vajíčka 2-3-krát.

Epidemiológia leishmaniózy

Leishmanióza je jedným z najdôležitejších ochorení v tropickej patológii. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je leishmanióza bežná v 88 krajinách a v 32 krajinách podlieha toto ochorenie povinnej registrácii. Podľa odborných odhadov je počet ľudí s leishmaniózou na svete 12 miliónov ľudí. Každý rok sa vyskytnú 2 milióny nových prípadov. Približne 350 miliónov ľudí žije v oblastiach endemických pre leishmaniózu a je ohrozených infekciou.

Leishmanióza je zahrnutá v Špeciálnom programe WHO pre štúdium a kontrolu tropických chorôb. V niektorých rozvojových krajinách môže leishmanióza pôsobiť ako faktor brzdiaci hospodársky rozvoj v určitých oblastiach.

Existuje niekoľko druhov Leishmania patogénnych pre ľudí, ktoré sú si podobné svojou morfológiou, ale líšia sa antigénnymi, molekulárno-biologickými a biochemickými vlastnosťami, ako aj klinickým obrazom a epidemiológiou ochorení, ktoré spôsobujú.

Možno rozlíšiť tri hlavné skupiny leishmaniózy:

1. Kožná leishmanióza.
2. Mukokutánna americká leishmanióza.
3. Viscerálna leishmanióza.

Takéto rozdelenie však nemožno považovať za absolútne: v niektorých prípadoch môžu patogény viscerálnych foriem ochorenia spôsobiť kožné lézie a patogény kožných foriem môžu spôsobiť lézie vnútorných orgánov.

Kožnú leishmaniózu prvýkrát opísal anglický lekár Rosske (1745). Klinický obraz ochorenia bol spracovaný v dielach bratov Russellovcov (1756), ruských vojenských lekárov N. A. Arendta (1862) a L. L. Reidenreicha (Pendinsky Ulcer, 1888).

Významnou udalosťou bol objav pôvodcu kožnej leishmaniózy ruským vojenským lekárom P. F. Borovským (1898). Tento pôvodca objavil aj americký lekár J. H. Wright (1903). V rokoch 1990 – 1903 objavili W. B. Leishman a C. Donovan pôvodcu viscerálnej leishmaniózy v slezine pacientov s indickou leishmaniózou, ktorú opísali A. Laveran a F. Mesnil (1903) pod názvom L. donovani a pôvodca kožnej leishmaniózy bol v roku 1909 pomenovaný ako L. tropica.

Iba pri kožnej leishmanióze môže ochorenie viesť k rozvoju intenzívnej sterilnej imunity a rezistencie voči reinvázii. Ale aj pri tomto ochorení môžu parazity niekedy pretrvávať v tele pacienta. Napríklad L. brasiliense sa môže šíriť a postihnúť nosohltan mnoho rokov po primárnom ochorení. L. tropica môže spôsobiť chronické recidivujúce lézie a u niektorých pacientov s komplikovaným premorbidným pozadím sa môže pri invázii L. mexicana alebo L. aethiopica vyvinúť anergická forma ochorenia, známa ako difúzna kožná leishmanióza. Imunita voči reinvázii v prítomnosti aktuálnej invázie sa nazýva premunícia (synonymum pre nesterilnú imunitu).

Kožná leishmanióza je charakterizovaná kožnými léziami nazývanými leishmaniómy. V dôsledku proliferácie leishmaniómov v mieste ich zavlečenia komármi vznikajú špecifické granulómy pozostávajúce z plazmatických buniek, neutrofilov a lymfoidných prvkov. Cievy v oblasti infiltrátu a mimo nej sú rozšírené, dochádza k opuchu a proliferácii ich epitelu. Vývoj leishmaniómu pozostáva z troch štádií: tuberkulóza, ulcerácia a zjazvenie. Možné je šírenie infekcie lymfatickými cievami a rozvoj lymfangitídy a lymfadenitídy.

Rozlišuje sa medzi antroponotickou a zoonotickou kožnou leishmaniózou.

Charakteristiky dvoch typov leishmaniózy

Charakteristika infekcie	Typ infekcie
	Mestská kožná leishmanióza	Vidiecka kožná leishmanióza
	Synonymá
	Antroponotický vred v Ašchabade, ročný, neskorá ulcerujúca forma („suchá“)	Zoonotický pendinový vred, vred murgab, akútna nekrotizujúca forma, púštny typ („vlhký“)
Inkubačná doba	Dlhodobé: 2-3-6 mesiacov, často 1-2 roky alebo viac	Krátke: zvyčajne 1-2-4 týždne, niekedy až 3 mesiace
Počiatočné javy	Malá papula-tuberkulóza dužinatej alebo hnedej farby	Významný akútny zápalový, často furunkulovitému podobný infiltrát
Vývoj procesu	Pomaly	Rýchlo
Čas nástupu ulcerácie	Po 3-6 mesiacoch alebo viac	O 1-2-3 týždne
Lymfangitída	Zriedkavé	Často
Hľuzy semien	Relatívne zriedkavé
Lokalizácia	Na tvári častejšie ako na dolných končatinách	Na dolných končatinách častejšie ako na tvári
Trvanie procesu do epitelizácie	Rok alebo viac	2-6 mesiacov
Sezónnosť	2-6 mesiacov	Primárne ochorenia sa vyskytujú v letno-jesenných mesiacoch (jún - október)
Epidemiologické ohniská	Zriedkavo pozorované	Často sa vyvíjajú
Zdroje infekcie	Človek (antroponóza)	Divoké hlodavce púšte (zoonózy)
Distribučné oblasti	Hlavne v mestách (Typus urbanus)	Vo vidieckych oblastiach, na okrajoch miest a v púštnych oblastiach
Počet parazitov v granulách	Mnohí	Málo
Virulencia pre biele myši	Malý	Veľký
Krížová imunita	Doteraz sa nahromadili údaje, ktoré naznačujú prítomnosť skríženej imunity medzi patogénmi dvoch typov kožnej leishmaniózy.
Budič	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Kožný test	Od 6. mesiaca od začiatku ochorenia	Od 2. mesiaca
Hlavný dopravca	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Čo spôsobuje leishmaniózu?

Pôvodcov kožnej leishmaniózy opísali Cuningham (1884) a Firth (1891). V roku 1898 P. F. Borovský určil, že tieto organizmy sú prvoky. V roku 1900 Wright pozoroval podobné parazity v slezine pacienta s viscerálnou leishmaniózou a v roku 1903 publikoval prvý presný popis týchto parazitov a kresby.

V roku 1974 Jadin informoval o prítomnosti malého bičíka v intracelulárnych formách niektorých druhov Leishmania (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), ktorý bol zistený v mikroelektrónovom difrakčnom obrazci. V tejto súvislosti sa spolu s termínom „amastigot“ vyskytuje aj termín „mikromastigot“, ktorý označuje rovnaké štádium životného cyklu Leishmania.

V tele teplokrvných živočíchov sa amastigoty a mikromastigoty rodu Leishmania nachádzajú v protoplazme buniek retikuloendotelového systému schopných fagocytózy. Majú vzhľad malých oválnych alebo okrúhlych teliesok s rozmermi od 2 do 5 µm.

Protoplazma sa farbí podľa Romanovského-Giemsu do sivastomodrej farby. V centrálnej časti alebo na boku sa nachádza oválne jadro, ktoré sa farbí do červena alebo červenofialovo. V blízkosti jadra sa nachádza kinetoplast (okrúhle zrnko alebo krátka tyčinka, ležiaca excentricky a farbená intenzívnejšie ako jadro, do tmavofialovej farby). Prítomnosť jadra a kinetoplastu je hlavným znakom, ktorý umožňuje odlíšiť leishmániu od iných útvarov (trombocyty, histoplazmy, kvasinkové bunky atď.).

Promastigoty Leishmania majú predĺžený vretenovitý tvar; ich dĺžka je 10-20 μm, šírka - 3-5 μm. Jadro, protoplazma a kinegoplazma sú zafarbené rovnakými farbami ako u amastigotov. V kultúrach sa promastigoty často zhromažďujú v zhlukoch vo forme ružíc, pričom bičíky smerujú do stredu (fenomén aglomerácie).

Ako predchádzať leishmanióze?

V endemických oblastiach sa prevencia leishmaniózy vykonáva diferencovane v závislosti od formy ochorenia v niekoľkých smeroch. Pri antroponózach (kala-azar, AKL) sú hlavnými preventívnymi opatreniami: identifikácia a liečba chorých, kontrola komárov v obývaných oblastiach. Oveľa zložitejšia a prácnejšia je prevencia viscerálnej leishmaniózy a ZKL, pri ktorej sú rezervoármi patogénov a zdrojmi ľudskej infekcie prevažne divé zvieratá. Preventívne opatrenia v ohniskách viscerálnej leishmaniózy zahŕňajú: aktívnu identifikáciu a liečbu chorých, detekciu a likvidáciu chorých psov v obývaných oblastiach (možná je liečba cenných plemien), obmedzenie počtu divých, dravých zvierat (líšky, šakaly atď.). Kontrola komárov sa vykonáva v blízkosti obývaných oblastí. Činnosti v ohniskách ZKL spolu s identifikáciou a liečbou chorých sú zamerané na elimináciu hlavného rezervoáru patogénu v prírode - rôznych druhov hlodavcov a boj proti komárom hrabajúcim sa v hlodavcoch.

Okrem toho sa na ochranu populácie v ohniskách ACL a ZCL používajú profylaktické očkovania živou virulentnou kultúrou L. major.

Veľmi účinným opatrením na prevenciu leishmaniózy je ochrana pred útokmi komárov. Na tento účel sa večer, bezprostredne pred západom slnka a počas celej noci odporúča používať špeciálne látky odpudzujúce komáre - repelenty, ako aj sieťku s jemnými okami.

Občania Ukrajiny cestujúci mimo krajiny sa môžu nakaziť leishmaniózou pri návšteve susedných krajín počas aktívneho obdobia prenosu infekcie (máj - september): Azerbajdžan (VL), Arménsko (VL), Gruzínsko (VL), Južný Kazachstan (VL, ZKL), Kirgizsko (VL), Tadžikistan (VL, ZKL), Turkménsko (ZKL, VL), Uzbekistan (ZKL, VL). Za endemický výskyt viscerálnej leishmaniózy by sa mal považovať aj Krym, kde boli v minulosti zaznamenané ojedinelé prípady viscerálnej leishmaniózy.

Spomedzi krajín ďalekého zahraničia predstavuje najväčšie nebezpečenstvo v súvislosti s kala-azarom India, kde sa ročne zaregistrujú desaťtisíce prípadov tohto ochorenia. Viscerálna leishmanióza sa najčastejšie vyskytuje v krajinách Blízkeho, Stredného východu a Stredomoria. Kožná leishmanióza je nebezpečná pre občanov cestujúcich do krajín Blízkeho, Stredného východu a Severnej Afriky. V krajinách Strednej a Južnej Ameriky sa popri viscerálnej vyskytujú aj ložiská kožno-mukóznej leishmaniózy.

Hlavným preventívnym opatrením pre občanov, aj keď len na krátky čas, ktorí cestujú do uvedených regiónov, je ochrana pred útokmi komárov. Okrem toho sa na prevenciu ZKL môže odporučiť očkovanie živou kultúrou a chemoprofylaxia pyrimetamínom. Treba poznamenať, že očkovanie je kontraindikované u detí mladších ako 1 rok, pacientov s kožnými alebo chronickými ochoreniami (tuberkulóza, cukrovka atď.) a ľudí, ktorí predtým trpeli kožnou leishmaniózou, a pyrimetamín je kontraindikovaný pri ochoreniach krvotvorných orgánov, obličiek a počas tehotenstva.