Liečba Icenkovej-Cushingovej choroby

Liečba Itsenko-Cushingovej choroby. Na liečbu ochorenia sa používajú patogenetické a symptomatické metódy. Patogenetické metódy sú zamerané na normalizáciu vzťahu hypofýzy a nadobličiek, symptomatické metódy sú zamerané na kompenzáciu metabolických porúch.

Normalizácia produkcie ACTH a kortizolu sa dosahuje ožarovaním hypofýzy, chirurgickou adenomektómiou alebo blokátormi hypotalamo-hypofyzárneho systému. Niektorým pacientom sa odstráni jedna alebo obe nadobličky a predpíšu sa im inhibítory biosyntézy hormónov v kôre nadobličiek. Výber metódy závisí od stupňa expresie a závažnosti klinických prejavov ochorenia.

V súčasnosti sa na celom svete pri liečbe Itsenko-Cushingovej choroby uprednostňuje transsfenoidálna adenomektómia s použitím mikrochirurgických techník. Táto metóda sa považuje za jednu z hlavných metód patogenetickej terapie tohto závažného ochorenia, poskytuje rýchly pozitívny klinický výsledok a vedie k úplnej remisii ochorenia u 90 % pacientov s obnovením funkcií hypotalamus-hypofýza-nadobličky.

V prípadoch miernej až stredne závažnej závažnosti ochorenia sa používa ožarovanie interpituitárnej oblasti - vonkajšia rádioterapia: gamaterapia (dávka 40-50 Gy) a protónový lúč (dávka 80-100 Gy na cyklus).

Použitie ťažkých protónových častíc na ožarovanie hypofýzy umožňuje zvýšiť dávku, výrazne znížiť radiačnú záťaž okolitých tkanív a vykonať jedno sedenie namiesto 20 – 30 počas gama terapie. Výhodou protónovej terapie je rýchlejší nástup remisie ochorenia a vysoké percento zotavenia (90 %). Ožarovanie intersticiálno-hypofyzárnej oblasti vedie buď k vymiznutiu väčšiny klinických prejavov ochorenia, alebo niektorých symptómov. Tieto zmeny sa vyskytujú 6 – 12 mesiacov po ukončení liečebnej kúry.

Chirurgické odstránenie oboch nadobličiek v závažných prípadoch ochorenia sa vykonáva v dvoch fázach. Po odstránení jednej nadobličky a zahojení operačnej rany sa vykonáva druhá fáza - odstránenie druhej nadobličky s autotransplantáciou častí kôry nadobličiek do podkožného tkaniva. Autotransplantácia kôry sa vykonáva s cieľom znížiť dávku hormonálnej substitučnej terapie, ktorá je u pacientov po bilaterálnej totálnej adrenalektómii celoživotná. Približne u tretiny pacientov sa v rôznych časoch po odstránení nadobličiek vyvinie Nelsonov syndróm, ktorý sa vyznačuje rastom nádoru hypofýzy, výraznou hyperpigmentáciou kože a labilnou formou adrenálnej insuficiencie. V posledných rokoch sa v dôsledku vývoja nových liečebných metód počet pacientov, ktorí podstúpili odstránenie nadobličiek, prudko znížil.

Vo väčšine prípadov stredne závažného ochorenia sa používa kombinovaná liečba: chirurgické odstránenie jednej nadobličky a rádioterapia medzistavcovej oblasti hypofýzy.

Metóda liečby liekmi zahŕňa terapiu zameranú na zníženie funkcie hypofýzy a nadobličiek pod vplyvom liekov, ktoré potláčajú sekréciu ACTH a látok, ktoré blokujú biosyntézu kortikosteroidov v kôre nadobličiek. Prvá skupina zahŕňa rezerpín, difenín, cyproheptadín, bromokriptín (parlodel), druhá - elipten, kloditan.

V nasledujúcom období sa počas 3-6 mesiacov predpisuje rezerpín v dávke 1 mg/deň na normalizáciu krvného tlaku a zníženie aktivity hypofýzy. Remisia ochorenia pri takejto kombinovanej terapii nastáva skôr. Okrem rádioterapie sa používa aj cyproheptadín v dávke 80-100 mg alebo parlodel - 5 mg/deň počas 6-12 mesiacov. Blokátory hypotalamo-hypofyzárneho systému sa neodporúčajú používať ako monoterapiu alebo pred ožiarením hypofýzy, pretože tieto lieky nie vždy spôsobujú trvalé klinické zlepšenie ochorenia a znižujú rádiosenzitivitu adenómov hypofýzy.

Lieky, ktoré inhibujú biosyntézu hormónov v nadobličkách, elipten a chloditan, sa používajú okrem iných typov liečby. V prípade neúplnej remisie po rádioterapii alebo v kombinácii s unilaterálnou adrenalektómiou sa chloditan predpisuje v dávke 3-5 g/deň, kým sa funkcia kôry nadobličiek normalizuje, a potom sa dlhodobo (6-12 mesiacov) ponecháva udržiavacia dávka (1-2 g). Elipten a chloditan sa používajú aj na dočasnú normalizáciu funkcie kôry nadobličiek pri príprave ťažko chorých pacientov na odstránenie jednej alebo oboch nadobličiek. Elipten sa predpisuje v dávke 1-1,5 g/deň.

Pri Itsenko-Cushingovej chorobe je potrebná aj symptomatická liečba zameraná na kompenzáciu a korekciu metabolizmu bielkovín, elektrolytov a sacharidov, arteriálneho tlaku a kardiovaskulárnej insuficiencie. Je potrebná na liečbu osteoporózy, hnisavých komplikácií, pyelonefritídy a duševných porúch. Anabolické steroidy sa široko používajú, najčastejšie sa používa retabolil v dávke 0,5 g intramuskulárne raz za 10-15 dní, v závislosti od závažnosti dystrofických porúch. Na liečbu hypokaliemickej alkalózy sa odporúča kombinovať prípravky draslíka a veroshpirónu. Pri steroidnom diabete sa používajú biguanidy, niekedy v kombinácii so sulfónamidmi. Inzulín sa predpisuje pred operáciou. Kardiovaskulárna insuficiencia vyžaduje parenterálnu liečbu srdcovými glykozidmi alebo prípravkami digitalisu. Používanie diuretík by malo byť obmedzené. V prípade septických prejavov sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká, berúc do úvahy citlivosť.

Symptomatická liečba osteoporózy je veľmi dôležitý problém, pretože zmeny v kostiach podliehajú spätnému vývoju pomaly a nie u všetkých pacientov, najmä v dospievaní a po 50 rokoch. K liečbe steroidnej osteoporózy by sa malo pristupovať z troch hľadísk: dosiahnuť zrýchlenie procesov absorpcie vápenatých solí z čreva, podporiť ich fixáciu kostnou matricou a tiež obnoviť proteínovú zložku kostného tkaniva. Zvýšená absorpcia vápnika sa dosahuje predpisovaním derivátov vitamínu D3 _, najmä oxydevitu alebo lieku alfa-D3 Teva.

Na liečbu steroidnej osteoporózy sa používajú lieky, ktoré znižujú resorpciu kostí a stimulujú tvorbu kostí.

Prvá skupina zahŕňa prípravky kalcitonínu a bisfosfonáty.

Kalcitoníny majú spolu s inhibíciou resorpcie kostí aj výrazný analgetický účinok. V súčasnosti je najpoužívanejším liekom Miacalcic, ktorý sa používa v dvoch dávkových formách: v ampulkách na intramuskulárne a subkutánne injekcie po 100 jednotkách a v injekčných liekovkách vo forme nosového spreja po 200 jednotkách. Liečebné kúry kalcitonínmi sa vykonávajú 2-3 mesiace s rovnakými intervalmi v liečbe, potom sa liek opäť predpisuje. Počas prestávok v liečbe kalcitonínom sa používajú bisfosfonáty, najčastejšie domáci Kydofon alebo alendronát (Fosamax). K obom typom liečby sa nevyhnutne pridávajú vápnikové prípravky (500-1000 mg denne).

Medzi lieky, ktoré stimulujú tvorbu kostí, patria zlúčeniny obsahujúce fluoridové soli (ossin, tridín), anabolické steroidy.

Jedným zo škodlivých mechanizmov účinku nadmerného množstva glukokortikoidov na kostné tkanivo je potlačenie funkcie osteoblastov a zníženie tvorby kostí. Použitie fluoridov, ako aj anabolických steroidov pri steroidnej osteoporóze, je založené na ich schopnosti zlepšiť tvorbu kostí.

V prípade imunodeficiencie vyvinutej na pozadí Itsenko-Cushingovej choroby sa odporúča liečba tymalínom alebo T-aktivínom, ktoré ovplyvňujú imunitný systém, urýchľujú diferenciáciu a dozrievanie T-lymfocytov. Ako biostimulant tymalín zlepšuje reparačné procesy, aktivuje hematopoézu, zvyšuje produkciu alfa-interferónu segmentovanými leukocytmi a γ-interferónu T-lymfocytmi. Liečba sa vykonáva v 20-dňových kúrach 2-krát ročne.

Prognóza závisí od trvania, závažnosti ochorenia a veku pacienta. Pri krátkom trvaní ochorenia, miernej forme a veku do 30 rokov je prognóza priaznivá. Po úspešnej liečbe sa pozoruje zotavenie.

V miernych prípadoch, s dlhým priebehom po normalizácii funkcie kôry nadobličiek, často pretrvávajú nezvratné poruchy kardiovaskulárneho systému, hypertenzia, renálna dysfunkcia, diabetes mellitus a osteoporóza.

V dôsledku bilaterálnej adrenalektómie sa vyvíja chronická adrenálna insuficiencia, preto je potrebná neustála substitučná terapia a dynamické monitorovanie, prevencia vzniku Nelsonovho syndrómu.

Pri úplnej regresii príznakov ochorenia je zachovaná schopnosť pracovať. Pacientom sa odporúča vyhýbať sa nočným zmenám a ťažkej fyzickej práci. Po adrenalektómii sa schopnosť pracovať často stráca.

Prevencia Itsenko-Cushingovej choroby

Prevencia hypofyzárnej formy Itsenko-Cushingovej choroby je problematická, pretože jej príčina nebola úplne preskúmaná. Prevencia funkčného hyperkorticizmu pri obezite a alkoholizme spočíva v prevencii základného ochorenia.