Liečba schizofrénie s bludmi

Úsilie psychiatra je zamerané na dosiahnutie stabilnej remisie, teda odstránenie bolestivých prejavov, ktoré obmedzujú mieru osobnej slobody človeka, pre čo je nevyhnutnou podmienkou nadviazanie dôveryhodných vzťahov s pacientom a jeho príbuznými, spolupráca s nimi (tzv. compliance). To prispieva k účinnejšej terapii, pretože pacient samostatne a svedomito dodržiava odporúčaný režim užívania liekov a potrebné obmedzenia v životnom štýle a správaní a blízki ľudia ho podporujú a kontrolujú.

Včasná liečba schizofrénie je úspešnejšia, t. j. kvalitná terapia prvej epizódy umožňuje dosiahnuť rýchlu elimináciu psychopatologických produktívnych symptómov - bludov a halucinácií a dlhodobú remisiu. Ak sa začiatok terapie oneskorí, potom je zastavenie ďalších epizód bludnej-halucinatívnej psychózy veľmi ťažké. Vyžaduje si to vyššie dávky neuroleptík, symptómy sa stávajú rezistentnými na liečbu, nárast deficitných zmien je výraznejší a tiež - zvyšuje sa potreba hospitalizácie pacienta a zvyšuje sa riziko jeho rýchlej invalidity.

V súčasnosti neexistuje žiadny špecifický protokol na liečbu schizofrénie. Lieky a ich dávky sa vyberajú individuálne a v závislosti od štádia ochorenia sa používajú rôzne prístupy k liečbe.

Každý ďalší relaps znižuje šance na priaznivú prognózu a zvyšuje pravdepodobnosť vzniku rezistencie na farmakoterapiu. Preto je hlavným cieľom liečby prevencia relapsov. [ 1 ]

Zmiernenie exacerbácie sa musí začať okamžite po objavení sa prvých príznakov delíria. Zvyčajne sa predpisuje rovnaký liek, ktorý bol účinný v predchádzajúcej epizóde, len vo väčších dávkach.

Prognóza je obzvlášť dobrá pri liečbe ochorenia, keď je rozpoznané v prodromálnom štádiu. Liečba liekmi sa zvyčajne nepredpisuje, ale pacient je pozorovaný psychiatrom, ktorý s ním spolupracuje, čo zabezpečuje včasné predpísanie liekov počas obdobia prejavu prvých príznakov. V našom prípade ide o delírium a halucinácie, tzv. produktívne symptómy, ktoré sa v súčasnosti zvládajú neuroleptikami.

A hoci v poslednej dobe mnohí psychiatri vyjadrili názor, že liečba v raných štádiách by sa mala začať najmenej rok pred vznikom prvej epizódy psychózy, v skutočnosti stále neexistujú jasné kritériá na rozpoznanie predohry k ochoreniu, takže liečba začatá počas prejavu prvých príznakov je veľmi dôležitá, pretože určuje prognózu ďalšieho priebehu ochorenia. Ako odstrániť bludné halucinácie u pacienta so schizofréniou? Iba pomocou liekov.

Moderné pohľady na liečbu schizofrénie naznačujú monoterapiu, teda liečbu jedným liekom. Tento prístup minimalizuje vedľajšie účinky, ktoré sú pri psychotropných liekoch veľmi významné a pri kombinovanom použití môžu viesť k nežiaducim interakciám. Ďalším argumentom pre použitie jedného lieku je absencia potreby pravidelného monitorovania kardiovaskulárnych funkcií. [ 2 ]

Väčšina psychiatrov na celom svete považuje atypické antipsychotiká za lieky voľby pre počiatočnú liečbu. Sú ľahšie tolerované, majú široké spektrum účinku a neutralizujú rozvoj deficitných symptómov. Používajú sa aj klasické antipsychotiká, hoci prevažne ako lieky druhej voľby. Súčasné podávanie dvoch alebo viacerých liekov tejto triedy sa neodporúča a väčšina špecialistov považuje polyterapiu za nebezpečnú. Zvyšuje sa riziko kardiovaskulárnych komplikácií a nežiaduci je aj kombinovaný sedatívny účinok, dysfunkcia krvných doštičiek a ďalšie vedľajšie účinky.

V každom konkrétnom prípade je výber lieku na uvážení lekára. V rámci dodržiavania liečby sa v súčasnosti odporúča zapojiť pacienta a jeho príbuzných, ako aj súvisiacich špecialistov do procesu výberu lieku, samozrejme nie v čase ukončenia akútnej psychózy, ale ak ide o dlhodobé preventívne užívanie. Liek sa predpisuje v závislosti od štádia liečby (zmiernenie akútnej psychózy, štádium stabilizácie stavu, udržiavacia alebo preventívna liečba), závažnosti, štruktúry a závažnosti hlavného syndrómu, prítomnosti sprievodných ochorení u pacienta, kontraindikácií. Ak pacient užíva aj iné lieky, analyzujú sa vlastnosti ich účinku, aby sa vylúčili nežiaduce účinky z liekových interakcií.

Takzvané atypické neuroleptiká v porovnaní s klasickými nemajú taký silný vplyv na motorické funkcie pacienta. Práve kvôli absencii výrazných extrapyramídových porúch sa ich účinok nazýva atypický, ale majú aj celý rad vedľajších účinkov. Ich užívanie vedie k poruchám kardiovaskulárneho systému, poruchám krvného obrazu, obezite a iným metabolickým poruchám. Nie je vylúčený ani rozvoj motorických porúch. Napriek tomu sa liečba zvyčajne začína neuroleptikami druhej generácie.

Štúdie ukázali, že atypické neuroleptiká ako olanzapín, risperidón a amisulpirid sú v porovnaní s klasickými neuroleptikami ešte účinnejšie pri zastavovaní pozitívnych symptómov, najmä bludného-halucinátorového syndrómu. Znižujú tiež negatívne symptómy a dokonca prispievajú k určitému obnoveniu kognitívnych schopností a emocionality.

Olanzapín sa môže predpisovať pri závažnom bludnom-halucinátorovom syndróme, najmä v prípadoch, keď je sprevádzaný afektívnou poruchou, pretože liek má silný sedatívny účinok. Na pozadí užívania olanzapínu sa u pacientov objaví zvýšená chuť do jedla, ktorá je sprevádzaná rýchlym priberaním na váhe a je plná zodpovedajúcich komplikácií, napríklad vo forme cukrovky. Typické vedľajšie účinky tohto lieku, ktoré sa však vyskytujú zriedkavo, sa nazývajú zníženie počtu neutrofilov v krvi (kamikadze bunky, ktoré absorbujú baktérie), krátkodobé zmeny aktivity pečeňových transamináz a tardívna dyskinéza.

Risperidón má v porovnaní s predchádzajúcim liekom miernu antipsychotickú aktivitu, ktorá je stále vyššia ako u klasických liekov. Často sa používa na prevenciu exacerbácií. Najčastejšími vedľajšími účinkami pri dlhodobom užívaní sú hyperprolaktinémia a záchvaty. Bezprostredne po začatí liečby sa môže vyskytnúť hyperexcitácia, nespavosť, bolesť hlavy, ktoré nakoniec ustúpia. [ 3 ]

Amisulpirid sa používa vo vysokých dávkach (0,6-1 g) na zníženie produktívnych symptómov. Liek dobre zvláda tradične rezistentné stavy - chronické systematické delírium, obsesie. Štatisticky významná účinnosť liečby sa zaznamenáva do konca prvého týždňa, význam bludných zážitkov sa citeľne znižuje do konca druhého až tretieho týždňa. Antipsychotický účinok amisulpiridu sa kombinuje s antidepresívnymi a antideficientnými účinkami a vedľajšie účinky sú minimálne, pretože má vysokú selektivitu, selektívne blokuje dopaminergné (D2 a D3) receptory limbického systému a vyrovnáva dopamínovú rovnováhu, na rozdiel od dvoch vyššie uvedených liekov, ktoré majú vysokú afinitu k serotonergným receptorom. Nemá ani afinitu k cholinergným receptorom, takže anticholinergné účinky: sucho v ústach, rozmazané videnie, zápcha, ťažkosti s prehĺtaním atď. V podstate pri jeho užívaní dochádza k narušeniu spánku, objavuje sa nadmerná chuť do jedla, môžu sa vyskytnúť paradoxné účinky - úzkosť, hyperexcitabilita. Amisulpirid, podobne ako iné neuroleptiká, môže zvýšiť hladinu prolaktínu, čo vyvoláva rozvoj sexuálnej dysfunkcie.

Typické antipsychotiká sa používajú aj pri liečbe schizofrénie, najmä paranoidnej, pretože dobre znižujú bludné a halucinačné prejavy. Často sa predpisujú v prípadoch, keď sa ochorenie prejavuje psychomotorickou agitáciou a jeho genéza ešte nie je jasná. Ak sú účinné u konkrétneho pacienta a sú dobre tolerované, používajú sa aj v štádiu udržiavacej liečby. Neodporúča sa meniť liek bez dostatočného dôvodu.

Typické neuroleptiká zabraňujú relapsu bludného-halucinátorového syndrómu, ale prakticky neznižujú zmeny deficitu, avšak pri paranoidnej forme ochorenia sú takmer neviditeľné, najmä v počiatočných štádiách. Klasické lieky tiež nemajú antidepresívny účinok a môžu dokonca vyvolať zvýšenú úzkosť, depresívnu náladu a prejavy negatívnych symptómov. Z typických neuroleptík sa flupentixol, zuklopentixol a haloperidol považujú za najbezpečnejšie - najúčinnejšie pri zastavovaní delíria a halucinácií, ale spôsobujú aj mnoho vedľajších účinkov, najmä extrapyramídových, najmä vo vysokých dávkach.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre predpisovanie neuroleptík pri schizofrénii, s výnimkou ťažkej fulminantnej alergie. Medzi relatívne kontraindikácie patrí tehotenstvo, dekompenzované kardiovaskulárne ochorenia, ťažké zlyhanie pečene a obličiek, hypotenzia, prolaktín-dependentné neoplazmy, glaukóm, leukopénia, adenóm prostaty, leukopénia, akútna intoxikácia centrálne pôsobiacimi liekmi a malígny neuroleptický syndróm.

Vývoj vedľajších účinkov je individuálny a závisí od veku pacienta, genetickej predispozície k rozvoju určitých stavov, prítomnosti sprievodných patológií a farmakodynamických charakteristík konkrétneho pacienta.

Neuroleptiká môžu spôsobiť mnoho vedľajších účinkov a takmer tretina pacientov ich pociťuje pomerne závažne. [ 4 ]

Najčastejšou neurologickou komplikáciou vyplývajúcou z užívania neuroleptík sú extrapyramídové poruchy. Sú dôvodom neustáleho hľadania nových liekov, pretože vážne komplikujú priebeh tohto už aj tak závažného ochorenia a znižujú kvalitu života pacienta a sú tiež dôvodom odmietnutia liečby. Môžu sa prejaviť akýmikoľvek príznakmi tohto spektra porúch: tras v končatinách a v celom tele; svalové kŕče a zášklby; výskyt vnútorného a vonkajšieho motorického nepokoja, chaotické, trhavé pohyby, ktoré zapadajú do príznakov akatízie, tikov, atetózy, chorey; stereotypie; niekedy sa vyvinie celá škála neurologických príznakov - liekmi indukovaný parkinsonizmus. Najzávažnejším prejavom tohto vedľajšieho účinku je malígny neuroleptický syndróm. Vznikajúci komplex motorických porúch je spojený so zmenou dopaminergnej aktivity mozgu, užívanie neuroleptík prvej generácie, najmä haloperidolu, často končí rozvojom extrapyramídových komplikácií. Užívanie novších liekov však tiež nezaručuje absenciu tohto účinku. Ešte väčšie riziko jeho vzniku vzniká pri kombinácii neuroleptika s antidepresívami, cholinomimetikami, antikonvulzívami, antiarytmikami a inými centrálne pôsobiacimi liekmi potrebnými na zmiernenie prejavov symptómov sprevádzajúcich delírium a halucinácie, pretože samotné môžu viesť k vzniku motorických porúch. [ 5 ]

Hlavnými vedľajšími účinkami liekov neskoršej generácie sú negatívne účinky na kardiovaskulárny systém, výraznejšie účinky na metabolické procesy a hormonálny metabolizmus, čo má za následok obezitu, hyperprolaktinémiu, sexuálnu dysfunkciu a rozvoj cukrovky.

Prieskumy pacientov ukazujú, že majú ťažkosti s tolerovaním účinkov, ako je nadmerná sedácia, strata sily, letargia, ospalosť, zábudlivosť a ťažkosti s koncentráciou.

Ani anticholinergné účinky nerozjasňujú život - sucho v ústach, problémy so zrakom a vyprázdňovaním močového mechúra až po dyzúriu. Neuroleptiká, najmä klozapín, sú schopné zmeniť krvný obraz a spôsobiť ďalšie patologické zmeny v somatickom zdraví - v návode na použitie lieku je uvedený dlhý zoznam možných komplikácií. Niekedy sú somatické patológie, ktoré sa vyvíjajú počas liečby schizofrénie, veľmi závažné, a napriek tomu sa pacienti (podľa prieskumov) viac obávajú vedľajších účinkov v oblasti duševných porúch. Agitácia, nespavosť a úzkosť sa zmierňujú krátkymi cyklami benzodiazepínov (fenazepam, diazepam).

Vzhľadom na vedľajšie účinky liečby a skutočnosť, že terapia by mala byť kontinuálna a dlhodobá, je predpisovanie lieku a jeho dávkovanie najdôležitejšou úlohou a vyžaduje si individuálny prístup ku každému pacientovi. V súčasnosti nie je možné schizofréniu úplne vyliečiť; hlavnou úlohou liečby je dosiahnutie a udržanie dlhodobého stavu terapeutického účinku. V prípade častých exacerbácií psychózy možno odporučiť celoživotné užívanie účinného neuroleptika.

V pozorovaniach výskumníkov sa uvádza, že náhle spontánne ukončenie užívania lieku (a to sa stáva často - bolestivé vedľajšie účinky, neochota zmeniť spôsob života a vzdať sa zlých návykov atď.), exacerbácia, vo väčšine prípadov netrvá dlho a dochádza v priebehu niekoľkých nasledujúcich týždňov. Preto sa pri liečbe schizofrénie považuje za veľmi dôležité formovanie motivácie pre dlhodobú liečbu a dodržiavanie lekárskych odporúčaní.

Používajú sa rôzne metódy ovplyvňovania vedomia pacienta – rôzne metódy psychoterapie, neustála podpora pacienta zo strany rodinných príslušníkov, sociálnych služieb a zdravotníckeho personálu, ktorí sa musia zo všetkých síl snažiť udržať alebo obnoviť sociálne a pracovné postavenie pacienta.

Bolo zaznamenané, že ľudia s diagnózou schizofrénie, ktorí majú komplexnú podporu zo všetkých možných strán, potrebujú neuroleptiká menej, najmä pri podávaní vysokých dávok, ako pacienti, ktorých pomoc je obmedzená len na farmakoterapiu. Zároveň možno pozorovať aj inverzný vzťah - tí, ktorí dostávajú adekvátnu farmakoterapiu, sú viac naklonení spolupráci a dodržiavaniu obmedzení, súhlasia s návštevou psychoterapeuta a neodmietajú rôzne formy pomoci, a preto sú ich výsledky liečby vyššie.

Psychoterapia má veľký význam pri zavádzaní compliance, liečbe, rehabilitácii a prevencii exacerbácií schizofrénie. Vykonáva sa v rôznych formách - individuálnej, rodinnej a skupinovej. Začína sa čo najskôr, hlavnou úlohou je prekonať stigmatizáciu alebo nálepkovanie schizofrenika. Štýl práce s pacientom so schizofréniou je zvyčajne direktívny, ale lekár by sa mal snažiť vyhnúť zjavnému tlaku na pacienta, aby nevyvolal reakciu odmietnutia, úzkosti a strachu. Je nežiaduce meniť psychoterapeuta, s ktorým bol vytvorený dôveryhodný vzťah. [ 6 ]

Používajú sa rôzne metódy práce s pacientom: psychoanalyticky orientovaná, existenciálna, klient-centrovaná, kognitívno-behaviorálna terapia, hypnoterapia, ergoterapia, zooterapia a ich kombinácie. Spolu so sociálnou podporou (pomoc pri vzdelávaní, zamestnaní, zlepšovaní bytových podmienok) takýto komplexný prístup zabezpečuje pomerne vysoké výsledky liečby.