Liečba otogénnych intrakraniálnych komplikácií a otogénnej sepsy

Hlavným patogenetickým princípom liečby intrakraniálnych otogénnych komplikácií je odstránenie hnisavého zaostrenia v uchu.

Cieľom liečby otogénnych intrakraniálnych komplikácií je zlepšenie celkového stavu pacienta, zánik existujúcich neurologických symptómov. Na dosiahnutie týchto cieľov, bez ohľadu na závažnosť stavu pacienta, je nevyhnutné odstrániť infekčné zameranie a vykonať adekvátnu intenzívnu liečbu antibiotikami.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie k hospitalizácii sú v anamnéze akútnych i chronických ochorení uší, vzhľad pozadia akútne alebo zhoršenie chronických hnisavý zápal stredného ucha, kŕče, duševné poruchy, sťažnosťami na bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, horúčka, identifikácia meningeálne príznaky. Pacienti s podozrením na intrakraniálne komplikácie potrebujú urgentnú hospitalizáciu v špecializovanej lekárskej inštitúcii a po potvrdení diagnózy sa vyžaduje urgentná chirurgická liečba.

Nežiaduce liečenie

V posledných rokoch sa v liečbe otogénnych intrakraniálnych komplikácií použili nasledujúce typy liečby bez liečiv:

1. zkrákorporalnoe ožiarenie krvi, stimulujúce špecifickú a nešpecifickú imunitu;
2. hyperbarickú oxygenáciu v pooperačnom období, aby sa aktivoval tkanivový metabolizmus v podmienkach zvýšeného čiastočného tlaku kyslíka. Po zasadnutí hyperbarickej oxygenácie dochádza k poklesu intrakraniálnej hypertenzie. Vplyv hyperbarickej kyslíka sa odráža aj vo viacerých rýchly pokles telesnej teploty, pozitívna dynamika opravných procesov v operačnej rany, ktorá je spojená s rýchlejším lýze nekrotické tkanivo a aktivácia regeneregenerativnyh procesy;
3. plazmaferéza;
4. hemosorpce;
5. transfúzia krvi;
6. transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy.

Liečba otogenných intrakraniálnych komplikácií a otogénnej sepsy

Jedným z dôležitých aspektov pooperačnej liečby pacientov s otogennymi intrakraniálnymi komplikáciami je komplexná intenzívna liečba. Liečba otogénnych intrakraniálnych komplikácií zahŕňa predovšetkým použitie antibiotík. Antibiotická liečba musí začať s veľkou dávkou antibiotík a je realizovaný pomocou všetky základné spôsoby podávania liekov (intravenózna - s cieľom vytvoriť maximálnej koncentrácii antibiotika v krvi, vnútrosvalovo - pre podporu antibakteriálny účinok). Najefektívnejšia regionálna aplikácia antibiotík v cerebrospinálnej tekutine alebo v arteriálnom systéme mozgu.

Pacienti s hnisavými zápalovými léziami mozgu zvyčajne dostávajú naliehavú starostlivosť a pred začiatkom antibiotickej liečby nie je možné identifikovať špecifické patogény infekcie. Preto by výber empirickej antibiotickej liečby mal byť založený na znalostiach najpravdepodobnejších patogénov a údajoch o rezistencii voči antibiotikám v regióne

Pri priraďovanie antibiotickej liečby pacientovi s intrakraniálne komplikácie otogennyh charakteru musí byť považovaný za aktivitu liečiva proti domnelej patogénom (najmä odolnosť proti betalaktamázy), a jeho schopnosť prenikať hematoencefalickou bariérou.

Sekcia baktérií a test citlivosti na antibiotiká by sa mali vykonať čo najskôr. Avšak pred prijatím výsledkov bakteriologického výskumu by sa mala predpísať empirická liečba vrátane podávania dvoch alebo troch antibiotík súčasne. Vysoko účinný liečebný režim zahŕňajúci dve antibiotiká, z ktorých jeden môže byť semisyntetický penicilín alebo cefalosporín druhej generácie, druhý je antibiotikum aminoglykozidovej skupiny. Antibiotiká sa podávajú pri maximálnych terapeutických koncentráciách. Po obdržaní výsledkov bakteriologického vyšetrenia cerebrospinálnej tekutiny a identifikácie patogénu sa môže predpísať cielená liečba. Pri použití benzylpenicilínu ako hlavného antibiotika sa jeho sodná soľ používa v dávke 30-50 miliónov jednotiek / deň s rovnomerným rozdelením na 6-8 receptoch. Treba poznamenať, že penicilín zatiaľ nezistil terapeutický význam pre mnohé infekcie. Musíme brať do úvahy skutočnosť, že ide o jedno z najlacnejších antibiotík. V závislosti od účinku pokračuje táto liečba počas 3-5 dní s následným prechodom na udržiavacie dávky - 12-18 miliónov jednotiek / deň.

Medzi semisyntetické penicilíny so širokým spektrom účinku, rezistentné voči beta-laktamázam. Najznámejšie kombinácie sú amoxicilín + kyselina klavulanová a ampicilín + sulbaktám, ktoré tiež majú antianeróbnu aktivitu.

Ak sú patogény identifikované alebo sa očakávajú anaeróbne, metronidazol sa v kombinácii s antistapylokokovým penicilínom (oxacilínom) podáva intravenózne. Táto kombinácia je široko používaná a opakovane potvrdzuje jej vysokú účinnosť pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti najvážnejším pacientom s purulentno-septickými komplikáciami mozgu. Úplne uspokojivý klinický účinok, potvrdený bakteriologickými štúdiami, sa dosahuje aj u pacientov s ťažkými intrakraniálnymi komplikáciami s použitím cefalosporínov generácie III-IV.

V súčasnej dobe sú široko používané také lieky ako ceftriaxón, cefotaxim, ceftazidím. Súvisiace s treťou generáciou cefalosporínov. Najmä ceftazidím, používaný parenterálne na 1 až 2 g každých 8 až 12 hodín, je liečivo, ktoré sa volí pre infekciu Pseudomonas. Cefepim generujúci cefalosporín IV, charakterizovaný širokou škálou účinkov, sa môže použiť na liečbu pacientov s neutropéniou a zhoršenou imunitou. Cefalosporíny sa zriedkavo kombinujú s inými antibiotikami, ale sú možné kombinácie s aminoglykozidmi, metronidazolom.

Glykopeptidy predstavujú takmer jedinú skupinu antibiotík, ktoré si zachovávajú vysokú aktivitu voči rezistencii voči iným antibiotikám stafylokokov a enterokokov. Vankomycín je tiež indikovaný, ak sú penicilíny alebo cefalosporíny neúčinné alebo neznášajúce. Treba poznamenať, že vankomycín by mal byť zaradený do rezervnej skupiny a použitý iba v situáciách, keď iné antibiotiká sú neúčinné.

Spolu s rôznymi druhmi mikroorganizmov v nedávnej príčinou závažných chronických zápalových lézií a ušné vnútrolebečné komplikácie otogennyh sú v niektorých prípadoch rôzne húb (viac bežné v aspergilóza, kandidóza, penitsillinoz et al.). Medzi antifungálne lieky najviac vhodné použitie triazolov (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). V niektorých prípadoch je použitie amfotericínu B.

Intrakarotidnoe zavedenie antibiotík sa uskutočňuje punkciou bežnej krčnej tepny alebo pomocou štandardného vaskulárneho katétra vloženého do spoločnej krčnej tepny. Najvhodnejšie a najbezpečnejšie je držať katéter v karotidovej tepne cez povrchnú temporálnu artériu. Dávka antibiotika podávaného v karotidovej tepne je 0,5 až 1,0 g, liečivo sa podáva dvakrát denne. Keď sa tepna katetrizačnou krčnej vykonáva kontinuálne pridá antibiotikum, pomocou zariadenia na podávanie lieku, denná dávka môže byť až 2 g denne množstvo infúzny roztok 1-1,5litry / deň. Základom infúzií je Ringer-Locke roztok alebo 0,9% roztok chloridu sodného s prídavkom heparínu, inhibítorov proteáz, antispazmodík.

Endolumálna aplikácia antibiotík sa vykonáva 1-2 krát denne. Liečivá na výber sú pre tieto účely cefalosporíny, aminoglykozidy v dávke 50 až 100 mg. Vylučovanie 10-15 ml cerebrospinálnej tekutiny počas lumbálnej punkcie je tiež dôležitým prvkom sanácie mozgovomiechových močových ciest. Urýchlenie sanácie mozgovomiechovej tekutiny sa dosiahne vykonaním likvorozorpcie. Pre väčšinu prípadov meningitídy spôsobenej gramnegatívnymi baktériami sa vyžaduje 10 až 14-dňová liečba po tom, ako sa cerebrospinálna tekutina stala sterilnou. Pri stafylokokovej meningitíde trvá liečba zvyčajne 14 až 21 dní.

Vlastnosti antibiotickej terapie pri liečbe mozgových abscesov

Výber antibiotík na liečbu bakteriálneho abscesu závisí od veľkého množstva faktorov, z ktorých najdôležitejšie je typ patogénu. V tomto ohľade, ešte pred vymenovaním antibakteriálnych činidiel, je potrebné zasiať obsah abscesu. Ďalšími faktormi sú schopnosť antibiotik penetrovať do dutiny abscesu, jej baktericídne alebo bakteriostatické vlastnosti a spektrum účinku. Pred izoláciou patogénu sú antibiotiká predpísané proti najpravdepodobnejším infekčným faktorom. V prípade, že zdrojom je chronický hnisavý zápal stredného ucha, je potrebné predpokladať, zmiešané aeróbne a anaeróbne infekcie, a liečebný režim by mal zahŕňať širokospektrálnymi antibiotikami. V tomto prípade je priradenie je možné metronidazol (prekrýva anaeróbne mikroorganizmy), ktorá preniká do výborne abscesové dutiny a benzylpenicilínu pre pôsobenie na gram-pozitívnym baktériám (aj keď polovica aktuálne priradených patogénov rezistentných k nej). V tejto súvislosti sa odporúča pre polysyntetické penicilíny alebo vankomycín rezistentné na beta-laktamázu. Oslabení a predtým liečení pacienti potrebujú vymenovanie antibakteriálnych látok, ktoré ovplyvňujú gramnegatívne baktérie.

Dlhodobé používanie antibiotík v štádiu obmedzenej encefalitídy umožňuje dosiahnuť úspech v liečbe ochorenia. Dobré výsledky liečby sa dosahujú u pacientov s malými abscesmi (priemerný priemer 2,1 cm), najmä ak je známy zdroj infekcie. V prípade viacerých abscesov možno ako jediný typ liečby použiť antibiotiká pre lézie s priemerom menším ako 2,5 cm za predpokladu, že kultúra patogénu sa získa najmenej z jedného abscesu.

Na umývanie abscesovej dutiny sa používa 0,9% roztok chloridu sodného, vrátane širokospektrálnych antibiotík, ktoré nemajú epileptogénnu aktivitu, z 0,5 g na 500 ml roztoku; proteolytické enzýmy: inhibítory proteínového rozpadu.

[1], [2], [3], [4]

Liečba viacerých abscesov

Naliehavý chirurgický zákrok musí byť vykonaný s viacnásobným abscesom s priemerom väčším ako 2,5 cm alebo s výrazným hmotnostným účinkom. Ak sú všetky abscesy s priemerom menším ako 2,5 cm a nespôsobujú masový účinok, vykoná sa aspiracia obsahu najväčšieho abscesu na mikrobiologické vyšetrenie. Z používania antibiotík by sa malo zdržať hlasovania, kým sa nedosiahne materiál na kultiváciu. Pred podaním výsledky sejacie použitie antibiotík širokospektrálny, a potom použitá antibiotiká podľa výsledkov identifikácie pôvodcu počas aspoň 6-8 týždňov, a oslabených pacientov pre viac ako 1 rok.

Preto je v súčasnosti významné množstvo rôznych antibakteriálnych liečiv, ktorých samostatné alebo kombinované použitie umožňuje pokryť celé spektrum možných patogénov pri ťažkých infekčných léziách orgánov ENT. Pri predpisovaní liečby je lekár povinný vziať do úvahy závažnosť ochorenia, charakteristiky údajného patogénu, možnosť existencie a vývoj rezistencie na užívanú drogu

Vykonávanie etiotropickej antibakteriálnej liečby sa musí kombinovať s aktívnou patogenetickou a symptomatickou liečbou.

Pri degeneratívnych chirurgických komplikáciách sa dehydratuje a detoxikuje. Intravenózne vstreknite nasledujúce lieky: manitol 30-60 g v 300 ml 0,9% roztoku chloridu sodného 1 krát denne, furosemid 2-4 ml denne: síran horečnatý 10 ml; Dextróza 20 ml a chlorid sodný 15-30 ml; methenamín 3-5 ml; hydroxymetylchinoxylíndioxid - 300 mg; hemodez - 250 až 400 ml; kyselina askorbová - 5-10 ml; glukokortikoidy (prednizolón, hydrokortizón). Okrem toho podkožne a intramuskulárne injikovali antihistaminiká a vitamíny B intravenózne - pentoxifylín 200-300 mg.

Ako symptomatickú liečbu indikácií sú predpísané srdcové glykozidy, analeptiká a analgetiká. Pri psychomotorickej excitácii vstúpi intravenózne diazepam 2-4 ml.

Pri trombóze sigmoidálneho sínusu a otogénnej sepsy určite antikoagulanciá, hlavne heparín sodný (od 10 000 do 40 000 - 80 000 jednotiek denne). Liečba antikoagulanciami sa uskutočňuje pod kontrolou času zrážania krvi alebo hladiny protrombínu v krvi. Antikoagulačná liečba podporuje umývanie mikrocirkulačných depozitov mikroorganizmov a zabezpečuje prenikanie antibiotík do najodľahlejších častí cievneho lôžka. Používajte tiež proteolytické enzýmy (intramuskulárne).

Pretože u týchto pacientov imunitný systém je vystavený značným zaťažením a pracuje v podmienkach blízkych kritickému, osobitnú pozornosť treba venovať imunitný terapiu pasívnej a aktívnej (antistafylokového plazma antistafylokového imunoglobulín immunokorrektory organické, anorganické a rastlinného pôvodu, atď.).

Pri intenzívnej liečbe pacientov s otogénnymi intrakraniálnymi komplikáciami je potrebné brať do úvahy biochemické parametre homeostázy a napraviť ich.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je hlavnou metódou liečby otogénnych intrakraniálnych komplikácií. Cieľom chirurgického zákroku je odstrániť primárne purulentno-zápalové zameranie stredného alebo vnútorného ucha. Tento výsledok možno dosiahnuť širokou expozíciou dura mater a v prípade potreby prepichnutím mozgu alebo cerebellum, otvorením alebo odvodňovaním abscesu. Operácie s otogennyh intrakraniálnymi komplikáciami sú opísané v samostatnej kapitole.

Ďalšie riadenie

Ďalšie liečenie pacientov, ktorí trpeli ťažkými intrakraniálnymi komplikáciami, je dynamické pozorovanie otorinolaryngológa a neurológov.

Vzhľadom na vysoký výskyt epileptického syndrómu v akútnom období ochorenia a po chirurgickej liečbe sú všetci pacienti s subdurálnym empyémom predpísaní antikonvulzíva do jedného roka po operácii.

Výhľad

Jedným z najdôležitejších faktorov určujúcich výsledok je predoperačný neurologický stav. Úmrtnosť sa pohybuje od 0 do 21% u pacientov s jasným vedomím, až u 60% u pacientov s príznakmi dislokácie a až u 89% u pacientov s kómou.

Každý lekár v procese liečenia pacienta s akútnym alebo chronickým hnisavým zápalom očných zápalov si musí spomenúť na možnosť intrakraniálnych komplikácií a ak je podozrenie, okamžite pošle pacienta do otolaryngologickej nemocnice.

Priaznivý výsledok otogennyh vnútrolebečné komplikácie závisí na včasnej diagnóze, chirurgii postihnutého ucha okamžité odstránenie intrakraniálneho krbu, použitie tento komplex citlivé flóra antibiotiká a ďalšie lieky vo vhodných dávkach a spravuje pacientom od správnej n po operácii.

Pri sínusogénnej sepse je prognóza vo väčšine prípadov priaznivá. Smrtelnosť je 2-4%. Pri výraznom znížení rezistencie a zmien reaktivity tela sa môžu pozorovať fulminantné formy sepsy. Prognóza je nepriaznivá.

[5], [6],