Liečba otogénnych intrakraniálnych komplikácií a otogénnej sepsy

Hlavným patogenetickým princípom liečby intrakraniálnych otogénnych komplikácií je eliminácia hnisavého ložiska v uchu.

Cieľom liečby otogénnych intrakraniálnych komplikácií je zlepšenie celkového stavu pacienta a odstránenie existujúcich neurologických symptómov. Na dosiahnutie týchto cieľov je bez ohľadu na závažnosť stavu pacienta nevyhnutná drenáž infekčného ložiska a adekvátna intenzívna antibakteriálna liečba.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie na hospitalizáciu sú anamnéza akútnych alebo chronických ochorení uší, výskyt akútneho alebo exacerbácie chronického hnisavého zápalu stredného ucha, záchvaty, duševné poruchy, sťažnosti na bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, horúčku, detekcia meningeálnych symptómov. Pacienti s podozrením na intrakraniálne komplikácie vyžadujú urgentnú hospitalizáciu v špecializovanom zdravotníckom zariadení a ak sa diagnóza potvrdí, podliehajú urgentnej chirurgickej liečbe.

Nelieková liečba

V posledných rokoch sa pri liečbe otogénnych intrakraniálnych komplikácií používajú nasledujúce typy neliečivovej liečby:

1. mimotelové ožarovanie krvi, stimulujúce špecifickú a nešpecifickú imunitu;
2. hyperbarická oxygenácia v pooperačnom období s cieľom aktivovať metabolizmus tkanív za podmienok zvýšeného parciálneho tlaku kyslíka. Po sedeniach hyperbarickej oxygenácie sa pozoruje pokles intrakraniálnej hypertenzie. Účinok hyperbarickej oxygenácie sa prejavuje aj rýchlejším poklesom telesnej teploty, pozitívnou dynamikou reparačných procesov v operačnej rane, čo je spojené s rýchlejšou lýzou nekrotického tkaniva a aktiváciou regeneračných procesov;
3. plazmaferéza;
4. hemosorpcia;
5. transfúzia krvi;
6. transfúzia čerstvo zmrazenej plazmy.

Liečba otogénnych intrakraniálnych komplikácií a otogénnej sepsy liekmi

Jedným z dôležitých aspektov pooperačnej liečby pacientov s otogénnymi intrakraniálnymi komplikáciami je komplexná intenzívna farmakoterapia. Liečba otogénnych intrakraniálnych komplikácií zahŕňa v prvom rade použitie antibiotík. Antibakteriálna liečba by mala začať veľkými dávkami antibiotík a vykonáva sa s použitím všetkých hlavných ciest podávania liekov (intravenózne - na vytvorenie maximálnej koncentrácie antibiotika v krvi; intramuskulárne - na zabezpečenie podporného antibakteriálneho účinku). Najúčinnejšie je regionálne podávanie antibiotík do likvorových dráh alebo arteriálneho systému mozgu.

Pacienti s hnisavými zápalovými léziami mozgu zvyčajne dostávajú urgentnú starostlivosť a pred začatím antibakteriálnej liečby nie je možné určiť špecifické patogény infekcie. Preto by mal byť výber empirickej antibakteriálnej liečby založený na znalosti najpravdepodobnejších patogénov a údajoch o rezistencii na antibiotiká v regióne.

Pri predpisovaní antibakteriálnej liečby pacientovi s intrakraniálnou komplikáciou otogénneho pôvodu je potrebné zohľadniť tak aktivitu tohto lieku proti podozrivým patogénom (najmä rezistenciu na beta-laktamázy), ako aj jeho schopnosť preniknúť hematoencefalickou bariérou.

Bakteriálna kultúra a testovanie citlivosti na antibiotiká by sa mali vykonať čo najskôr. Avšak až do získania výsledkov bakteriologického vyšetrenia by sa mala predpísať empirická terapia vrátane súčasného podávania dvoch alebo troch antibiotík. Vysoko účinný liečebný režim zahŕňa dve antibiotiká, z ktorých jedno môže byť polosyntetický penicilín alebo cefalosporín druhej generácie a druhé je aminoglykozidové antibiotikum. Antibiotiká sa podávajú v maximálnych terapeutických koncentráciách. Po získaní výsledkov bakteriologického vyšetrenia mozgovomiechového moku a identifikácii patogénu je možné predpísať cielenú terapiu. Pri použití benzylpenicilínu ako hlavného antibiotika sa jeho sodná soľ používa v dávke 30 – 50 miliónov U/deň, rovnomerne rozloženej do 6 – 8 dávok. Treba poznamenať, že penicilín dodnes nestratil svoju terapeutickú hodnotu pri mnohých infekciách. Je tiež potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že patrí medzi najlacnejšie antibiotiká. V závislosti od účinku táto terapia pokračuje 3 – 5 dní, po ktorej nasleduje prechod na udržiavacie dávky 12 – 18 miliónov U/deň.

Spomedzi polosyntetických širokospektrálnych penicilínov rezistentných voči beta-laktamázam sú najznámejšie kombinácie amoxicilín + kyselina klavulánová a ampicilín + sulbaktám, ktoré majú aj antianaeróbnu aktivitu.

Ak sa medzi patogénmi zistia alebo existuje podozrenie na anaeróby, metronidazol sa podáva intravenózne v kombinácii s antistafylokokovým penicilínom (oxacilínom). Táto kombinácia sa široko používa a opakovane preukázala svoju vysokú účinnosť pri poskytovaní urgentnej starostlivosti najťažším pacientom s hnisavými septickými komplikáciami mozgu. Pomerne uspokojivý klinický účinok, potvrdený bakteriologickými štúdiami, sa dosahuje aj u pacientov so závažnými intrakraniálnymi komplikáciami pri použití cefalosporínov III. – IV. generácie.

V súčasnosti sa široko používajú lieky ako ceftriaxón, cefotaxím a ceftazidím. Patria do tretej generácie cefalosporínov. Najmä ceftazidím, používaný parenterálne v dávke 1 – 2 g každých 8 – 12 hodín, je liekom voľby pri infekcii pseudomonas. Cefalosporín štvrtej generácie cefepim, ktorý sa vyznačuje širokým spektrom účinku, sa môže použiť na liečbu pacientov s neutropéniou a oslabenou imunitou. Cefalosporíny sa zriedkavo kombinujú s inými antibiotikami, ale kombinácie s aminoglykozidmi a metronidazolom sú možné.

Glykopeptidy sú prakticky jedinou skupinou antibiotík, ktoré si zachovávajú vysokú aktivitu proti stafylokokom a enterokokom rezistentným na iné antibiotiká. Vankomycín je tiež indikovaný v prípadoch neúčinnosti alebo intolerancie penicilínov alebo cefalosporínov. Treba poznamenať, že vankomycín by mal byť klasifikovaný ako rezervná skupina a používaný len v situáciách, keď sú iné antibiotiká neúčinné.

Spolu s rôznymi druhmi mikroorganizmov sú v poslednej dobe príčinou závažných hnisavo-zápalových lézií ucha a intrakraniálnych otogénnych komplikácií v niektorých prípadoch rôzne huby (najčastejšie sa pozoruje aspergilóza, kandidóza, penicilinóza atď.). Z antimykotík je najvhodnejšie použitie triazolov (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). V niektorých prípadoch je možné použiť amfotericín B.

Intrakarotické podávanie antibiotík sa vykonáva punkciou spoločnej krčnej tepny alebo pomocou štandardného cievneho katétra zavedeného do spoločnej krčnej tepny. Najpohodlnejším a najbezpečnejším spôsobom je zavedenie katétra do krčnej tepny cez povrchovú temporálnu tepnu. Dávka antibiotika podávaného do krčnej tepny je 0,5-1,0 g, liek sa predpisuje dvakrát denne. Počas katetrizácie spoločnej krčnej tepny sa vykonáva kontinuálne podávanie antibiotík pomocou zariadenia na podávanie liekov, denná dávka lieku môže dosiahnuť 2 g. Denné množstvo infúzneho roztoku je 1-1,5 l/deň. Základom infúzií je Ringer-Lockeho roztok alebo 0,9% roztok chloridu sodného s prídavkom heparínu, inhibítorov rozkladu bielkovín a antispazmodík.

Endolumbálne podávanie antibiotík sa vykonáva 1-2 krát denne. Liekmi voľby na tieto účely sú cefalosporíny, aminoglykozidy v dávke 50-100 mg. Dôležitým prvkom sanitácie mozgovomiechového moku je aj odstránenie 10-15 ml mozgovomiechového moku počas lumbálnych punkcií. Zrýchlenie sanitácie mozgovomiechového moku sa dosahuje vykonaním sorpcie mozgovomiechového moku. Vo väčšine prípadov meningitídy spôsobenej gramnegatívnymi baktériami je potrebných 10-14 dní liečby po sterilizácii kultúr mozgovomiechového moku. Pri stafylokokovej meningitíde je trvanie liečby zvyčajne 14-21 dní.

Funkcie antibiotickej terapie pri liečbe mozgových abscesov

Výber antibiotík na liečbu bakteriálneho abscesu závisí od mnohých faktorov, z ktorých najdôležitejší je typ patogénu. V tomto ohľade je pred predpísaním antibakteriálnych látok potrebné kultivovať obsah abscesu. Ďalšími faktormi sú schopnosť antibiotík preniknúť do dutiny abscesu, ich baktericídne alebo bakteriostatické vlastnosti a spektrum účinku. Pred izoláciou patogénu sa antibiotiká predpisujú proti najpravdepodobnejším infekčným agensom. Ak je zdrojom chronický hnisavý zápal stredného ucha, malo by sa predpokladať zmiešaná aeróbna a anaeróbna infekcia a liečebný režim by mal zahŕňať širokospektrálne antibiotiká. V tomto prípade je možné predpísať metronidazol (pokryje anaeróbne mikroorganizmy), ktorý dokonale preniká do dutiny abscesu, a benzylpenicilín, ktorý pôsobí na grampozitívne baktérie (hoci polovica v súčasnosti izolovaných patogénov je voči nemu rezistentná). V tomto ohľade sa odporúčajú semisyntetické penicilíny rezistentné na beta-laktamázu alebo vankomycín. U oslabených a predtým liečených pacientov je potrebné predpísať antibakteriálne látky, ktoré pôsobia na gramnegatívne baktérie.

Dlhodobé užívanie antibiotík v štádiu obmedzenej encefalitídy umožňuje dosiahnuť úspech v liečbe ochorenia. Dobré výsledky liečby sa dosiahli u pacientov s malými abscesmi (priemerný priemer 2,1 cm), najmä ak je známy zdroj infekcie. Pri viacnásobných abscesoch sa antibiotiká môžu použiť ako jediný typ liečby pri útvaroch s priemerom menším ako 2,5 cm za predpokladu, že sa z aspoň jedného abscesu získa kultúra patogénu.

Na umytie dutiny abscesu sa používa 0,9% roztok chloridu sodného so zahrnutím širokospektrálnych antibiotík, ktoré nemajú epileptogénnu aktivitu, v množstve 0,5 g na 500 ml roztoku; proteolytické enzýmy: inhibítory rozkladu bielkovín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liečba viacerých abscesov

Pri viacerých abscesoch s priemerom väčším ako 2,5 cm alebo pri abscesoch spôsobujúcich viditeľný masový efekt je potrebný urgentný chirurgický zákrok. Ak majú všetky abscesy priemer menší ako 2,5 cm a nespôsobujú masový efekt, obsah najväčšieho abscesu sa odsá na mikrobiologické vyšetrenie. Antibiotiká sa majú podávať až do získania materiálu na kultiváciu. Do získania výsledkov kultivácie sa používajú širokospektrálne antibiotiká a potom sa podľa výsledkov identifikácie patogénu po dobu najmenej 6 – 8 týždňov a u oslabených pacientov dlhšie ako 1 rok podávajú antibakteriálne látky.

V súčasnosti teda existuje značný počet rôznych antibakteriálnych liekov, ktorých samostatné alebo kombinované použitie umožňuje pokryť celé spektrum možných patogénov pri závažných infekčných léziách ORL orgánov. Pri predpisovaní liečby musí lekár zohľadniť závažnosť ochorenia, charakteristiky podozrivého patogénu, možnosť existencie a rozvoja rezistencie na liek používaný počas liečby.

Etiotropná antibakteriálna liečba sa musí kombinovať s aktívnou patogenetickou a symptomatickou liečbou.

V prípade otogénnych chirurgických komplikácií sa vykonáva dehydratačná a detoxikačná terapia. Nasledujúce lieky sa podávajú intravenózne: manitol 30-60 g v 300 ml 0,9% roztoku chloridu sodného jedenkrát denne, furosemid 2-4 ml denne; síran horečnatý 10 ml; dextróza 20 ml a chlorid sodný 15-30 ml; metenamín 3-5 ml; hydroxymetylchinoxylíndioxid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; kyselina askorbová - 5-10 ml; glukokortikoidy (prednizolón, hydrokortizón). Okrem toho sa subkutánne a intramuskulárne podávajú antihistaminiká a vitamíny skupiny B a pentoxifylín 200-300 mg intravenózne.

Ako symptomatická liečba sa podľa indikácií predpisujú srdcové glykozidy, analeptiká a analgetiká. V prípade psychomotorickej agitácie sa intravenózne podáva diazepam v dávke 2-4 ml.

V prípade trombózy sigmoidálneho sínusu a otogénnej sepsy sa predpisujú antikoagulanciá, najmä heparín sodný (od 10 000 do 40 000 – 80 000 U za deň). Liečba antikoagulanciami sa vykonáva pod kontrolou času zrážania krvi alebo hladiny protrombínu v krvi. Antikoagulačná terapia podporuje vymývanie mikroorganizmov z mikrocirkulačných depotov a zabezpečuje prenikanie antibiotík do najodľahlejších oblastí cievneho riečiska. Používajú sa aj proteolytické enzýmy (intramuskulárne).

Keďže imunitný systém týchto pacientov zažíva značnú záťaž a funguje v stavoch blízkych kritickým, osobitná pozornosť by sa mala venovať imunoterapii, pasívnej aj aktívnej (antistafylokoková plazma, antistafylokokový imunoglobulín, imunokorektory organického, anorganického a rastlinného pôvodu atď.).

V intenzívnej starostlivosti o pacientov s otogénnymi intrakraniálnymi komplikáciami je potrebné zohľadňovať biochemické ukazovatele homeostázy a korigovať ich.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je vedúcou metódou liečby otogénnych intrakraniálnych komplikácií. Cieľom chirurgického zákroku je eliminácia primárneho hnisavého zápalového ložiska stredného alebo vnútorného ucha. Tento výsledok sa dá dosiahnuť širokým odkrytím tvrdej pleny a v prípade potreby prepichnutím mozgu alebo mozočka, otvorením alebo drenážou abscesu. Operácie pri otogénnych intrakraniálnych komplikáciách sú popísané v samostatnej kapitole.

Ďalšie riadenie

Ďalšia liečba pacientov, ktorí utrpeli otogénne intrakraniálne komplikácie, spočíva v dynamickom pozorovaní otorinolaryngológom a neurológom.

Vzhľadom na vysokú frekvenciu epileptického syndrómu v akútnom období ochorenia a po chirurgickej liečbe sú všetkým pacientom so subdurálnym empyémom predpísané antikonvulzíva počas jedného roka po operácii.

Predpoveď

Jedným z najdôležitejších faktorov určujúcich výsledok je predoperačný neurologický stav. Mortalita sa pohybuje od 0 do 21 % u pacientov pri vedomí, až do 60 % u pacientov so známkami dislokácie a až do 89 % u pacientov v kóme.

Každý lekár v procese liečby pacienta s akútnym alebo chronickým hnisavým zápalom stredného ucha musí pamätať na možnosť intrakraniálnych komplikácií a ak existuje podozrenie na ne, okamžite odporučiť pacienta do otorinolaryngologickej nemocnice.

Priaznivý výsledok otogénnych intrakraniálnych komplikácií závisí od včasnej diagnózy, chirurgického zákroku na postihnutom uchu, urgentnej eliminácie intrakraniálnej lézie, použitia komplexu antibiotík citlivých na túto flóru, ako aj iných liekov vo vhodných dávkach a správnej liečby pacienta v pooperačnom období.

Pri sinusogénnej sepse je prognóza v prevažnej väčšine prípadov priaznivá. Úmrtnosť je 2 – 4 %. Pri výraznom znížení rezistencie a zmene reaktivity tela možno pozorovať fulminantné formy sepsy. Prognóza pre ne je nepriaznivá.

[ 5 ], [ 6 ]