Lyme choroba (vápna-borelióza)

Lymská choroba (Ixodes kliešťovej Lymskej choroby, systémovej LB, LB) - zápalové ochorenie spôsobené spirochéty a kliešťovej; charakterizovaný skorými kožných lézií a chronických erythema migrans (CME), a potom sa po týždne alebo mesiace po infekcii, sa môže vyvinúť patologické zmeny v nervovom systéme, srdce a kĺby. Diagnóza Lymeovej choroby je spočiatku klinická, ale môže byť použitá detekcia titrov protilátok počas ochorenia a zotavenia. Liečba lymskej choroby sa vykonáva s antibiotikami, ako je doxycyklín alebo v závažných prípadoch ceftriaxón.

Kódy ICD-10

• A69.2. Lyme choroba. Chronický migračný erytém spôsobený Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Akrodermitis je chronická atrofia.
• M01.2. Artritída pri Lymskej chorobe.

Čo spôsobuje Lyme chorobu?

Lyme choroba (vápna-borelióza) bola identifikovaná v roku 1975, keď bolo hlásených niekoľko prípadov v oblasti Old Lyme v Connecticute. Od tej doby čelila v 49 amerických štátoch, a to najmä v podobe kontaktných ohnísk v severovýchodnom pobreží od Massachusetts Maryland, Wisconsin, Minnesota, Kalifornia a Oregon. Je tiež známy v Európe a nachádza sa na území bývalého ZSSR v Číne v Japonsku. Ľudia sa zrania zvyčajne v lete alebo na začiatku jesene, bez ohľadu na pohlavie a vek, hoci vo väčšine prípadov trpia deti a mladí ľudia žijúci v zalesnenej oblasti.

Vápna-borrelióza je prenášaná Ixodes Scapularis, tick tick. V Spojených štátoch sú prirodzeným rezervoárom infekcie najmä škrečky s bielym končatínom, sú primárnym rezervoárom a preferovaným hostiteľom pre nymfy a larvy kliešťov. Deer sú majstri pre dospelých roztočov, ale nenosia Borrelia. Iné cicavce (napr. Psi) môžu byť náhodnými hostiteľmi a môžu sa vyskytnúť Lyme choroba. V Európe majitelia sú ovce, ale nikdy sa neublížia.

B. Burgdorferi preniknúť na kožu v mieste skusu kliešťa. Po inkubačnej dobe trvajúcom od 3 do 32 dní sa rozšíria do pokožky okolo zhryzom lymfatickým spôsobom (regionálna lymfadenopatia) alebo prietokom krvi do iných orgánov a oblastí pokožky. Relatívne malý počet mikroorganizmov v tkanivách naznačuje, že väčšina klinických prejavov ochorenia je spájaná s imunitnou odpoveďou hostiteľa skôr ako škodlivú úlohu mikroorganizmov.

Aké sú príznaky Lymej choroby?

Lymská choroba má tri fázy: skorá lokalizácia, skoré rozširovanie, oneskorenie. Skoré a neskoré štádiá sú zvyčajne delené asymptomatickým obdobím.

Chronické erythema migrans (CME) - najdôležitejšie klinické príznaky lymskej boreliózy, 75% pacientov začína s výskytom červených škvŕn alebo papuly, zvyčajne na proximálnych častí končatín alebo na trupe (najmä na stehnách, zadku, podpazušie), medzi 30-32- m deň po klepnutí. Táto forma sa zvyšuje (až do 50 cm v priemere), často bledá v strede. Polovica prípadov čoskoro po prvom mieste je veľa takýchto kožných lézií, ale menších a bez indurácie v strede. Kultivácia materiálu biopsie týchto sekundárnych lézií môže byť pozitívna a indikuje šírenie infekcie. Chronický migračný erytém trvá spravidla niekoľko týždňov; v období obnovy sú možné rýchle erupcie. Zmeny v slizníc nie sú pozorované.

Príznaky lymskej boreliózy v skorej fáze osvetu začne za pár dní v týždňov po primárnej lézií, keď sa baktérie šíria do celého tela. Najčastejšie sprevádza CME (niekedy predchádza niekoľko dní) Príznak pripomínajúce syndróm podobné chrípke vrátane slabosť, malátnosť, triaška, horúčka, bolesť hlavy, stuhnutosť krčných svalov, bolesti svalov a kĺbov. Pretože symptómy Lymeovej choroby sú často nešpecifické, diagnóza nie je vždy stanovená; potrebujú vysokú ostražitosť. V tejto fáze je Frankova artritída zriedkavá. Menej často bolesti chrbta, nevoľnosť a vracanie, bolesť alebo bolesť v krku, lymfadenopatia a splenomegália. Väčšina symptómov sa potom objaví a potom zmizne, s výnimkou slabosti a malátnosti, ktoré nezostávajú celé týždne. U niektorých pacientov sa objavujú príznaky fibromyalgie. Vyrážky na prvých miestach, ale oveľa menej výrazné, sa môžu objaviť pred nástupom artritídy. Závažné neurologické poruchy sa vyskytujú približne u 15% pacientov po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch CML (často pred artritídou).

Neurologické symptómy Lymeovej choroby sa vyskytujú približne u 15% pacientov počas týždňov až mesiacov na pozadí migrujúceho erytému. Obvykle trvajú niekoľko mesiacov a prejdú bez stopy. Najčastejšie pozorované - sám a v rôznych kombináciách - lymfocytárnej meningitídy (pleocytózou v CSF asi 100 / ul), meningoencefalitída, neuritída kraniálnu nervy (najmä Bellova obrna, niekedy bilaterálne), zmyslovým alebo motorickým radikulonevropatii.

Poruchy funkcie myokardu sa pozorovali u 8% pacientov niekoľko týždňov po nástupe chronického migračného erytému. Spočívajú v symptomatológie atrioventrikulárny blok s nestabilnou závažnosti (stupeň 1, Wenckebach blok, 3. Stupňa), aspoň - myopericarditis so zníženou LVEF a kardiomegalie.

U neliečených pacientov začne neskoré štádium mesiace a roky po nástupe choroby. Artritída sa vyskytuje u približne 60% pacientov s chronickým migračným erytémom niekoľko týždňov alebo mesiacov po jeho nástupe, ale niekedy dokonca neskôr - až do 2 rokov. Prerušovaný edém a bolesť v niektorých veľkých kĺboch, najmä v kolene, sa zvyčajne opakuje niekoľko rokov. Edém je výraznejší ako nežnosť; kĺbové horúce, niekedy sčervenané. Bakerove cysty môžu byť tvorené a roztrhané. Takéto príznaky Lymskej choroby ako sprevádzajúce chronický erytém migrény, ako je slabosť, malátnosť a mierna horúčka, môžu predchádzať alebo sprevádzať exacerbácie artritídy. Chronická artritída kolenného kĺbu (viac ako 6 mesiacov) sa rozvíja na 10% hrboľatosti. Medzi ďalšie neskôr (po rokoch) pozorovaných účinkov chronickej atrofickej acrodermatitis vhodného na antibiotickej liečbe a chronické neurologické poruchy, ako je neuropatia, encefalopatia, zhoršenie pamäti, spánku.

Ako je diagnostikovaná Lyme choroba?

Izolácia patogénu z tkanív alebo telových tekutín je zriedka možná; mali by byť použité na diagnostiku iných patogénov. Identifikácia protilátkového titra vo výške ochorenia a počas obdobia regenerácie má diagnostickú významnosť. Ak je titer pozitívny, musí sa potvrdiť pomocou Western blotu. Avšak sérokonverzia môže byť neskôr - viac ako 4 týždne alebo niekedy chýba. Pozitívny titer IgG protilátok môže hovoriť o predchádzajúcej infekcii. PCR analýza CSF a synoviálnej tekutiny často prináša pozitívne výsledky so záujmom týchto štruktúr. Diagnóza závisí od výsledkov oboch testov a od dostupnosti typických klinických údajov. Klasický erytém naznačuje Lyme chorobu, ak existujú iné údaje (nedávny skus kliešťov, pobyt v endemickej oblasti, typické systémové príznaky).

Ak nie je vyrážka, diagnóza je ťažká, pretože zvyšné príznaky ochorenia lýmu nemusia byť vyjadrené. Predtým mohla diseminovaná fáza napodobňovať juvenilnú RA u detí, reaktívnu artritídu, atypickú RA u dospelých. Tieto ochorenia môžu byť vylúčené v neprítomnosti rannej tuhosti, subkutánnych uzlín, iridocyklitidy, poškodenia slizníc, reumatoidného faktora, antinukleárnych protilátok. Lymská choroba, prejavujúca sa muskuloskeletálnym, chrípkovitým syndrómom v lete môže byť podobná erlichióze, rickettsióze viazanej kliešťami. Neprítomnosť leukopénie, trombocytopénia, zvýšené transaminázy a začlenenie krviniek do neutrofilov umožňujú určiť Lyme chorobu. V niektorých prípadoch, najmä pri migrácii polyartritída s zmeny EKG (predĺženie PQ interval) alebo chorea (ako prejav meningoencefalitídy), diferenciálnej diagnóza zahŕňa akútne reumatická horúčka. Keď choroba Lyme je zriedka využitý šelest na srdci, a žiadny údaj o predchádzajúcej streptokokovej infekcii.

V nie je zapojený neskorej fáze axiálneho skeletu, na rozdiel od spondyloartropatie s periférnych kĺbov. Lyme choroba môže byť príčinou Bellova obrna, fibromyalgia, chronický únavový syndróm a môže simulovať lymfocytárnej meningitída, periférna neuropatia, a podobné syndrómy chorôb CNS.

V endemických oblastiach môže byť Lyme choroba podozrivá na mnohých pacientoch s artralgiou, chronickou únavou, ťažkosťami s koncentráciou alebo inými poruchami. Napriek absencii anamnézy erytému alebo iných príznakov včasného lokalizovaného alebo rozšíreného ochorenia sú títo pacienti naozaj chorí. U takýchto pacientov zvýšenie titeru protilátok IgG indikuje kontakt v minulosti, ale nie pretrvávajúcu infekciu, čo často vedie k predĺženej a zbytočnej antibiotickej terapii.

Ako sa lieči Lyme choroba?

Antibakteriálna liečba Lymskej choroby prináša pozitívne výsledky vo všetkých štádiách ochorenia, ale je najúčinnejšia v ranom štádiu. V neskorších štádiách používanie antibiotík umožňuje eradikáciu baktérií u väčšiny pacientov, ale u niektorých z nich príznaky artritídy naďalej pretrvávajú. Lyme choroba u detí sa liečila podobne, ale použitie doxycyklínu u detí mladších ako 8 rokov by malo byť vylúčené; detské dávky zodpovedajú telesnej hmotnosti. Trvanie liečby v klinických štúdiách nie je definované a údaje z literatúry sú odlišné.

Liečba lymskej choroby s antibiotikami u dospelých

Skoré Lyme choroby

• Amoxicilín 500 mg trikrát denne per os 10-21 deň alebo 1 g perorálne každých 8 hodín (niektorí odborníci radia probenicid pridá 500 mg orálne trikrát denne, to nie je nutné, v prípade, že menovaný amoxicilín druhý režim)
• Doxycyklín sa podáva dvakrát denne počas 10 až 21 dní
• Cefuroxim-aksetil 500 mg perorálne 2-krát denne 10-21 dní
• Azitromycín 500 mg perorálne jedenkrát denne počas 7 dní (menej účinný ako iné režimy)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Neurologické symptómy

• Bellová paralýza (nie iné neurologické prejavy)
• Doxycyklín ako pri ranej meningitíde (s radikuloropatiou alebo encefalitídou alebo bez nej)
• Ceftriaxón 2,0 g IV raz denne 14-28 dní
• Benzylpenicilín 5 miliónov jednotiek IV každých 6 hodín 14-28 dní
• Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne 14-28 dní
• Chloramfenikol 500 mg perorálne alebo iv 4-krát denne 14-28 dní

Keď je ovplyvnené srdce

• Ceftiakson 2 g IV jedenkrát denne 14-28 dní
• Penicilín G 20 miliónov jednotiek iv raz denne 14-28 dní
• Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne 21 dní (s mierne exprimovanou kardiitídou s prvým stupňom srdcovej blokády - PQ menej ako 30 sekúnd, normálna funkcia komôr)
• Amoxicilín 500 mg orálne trikrát denne, alebo 1 g perorálne každých 8 hodín po dobu 21 dní (v mierne vyjadrené karditídy so srdcovou blokádou prvého stupňa - PQ je menšia ako 30 sekúnd, normálnou ventrikulárnou funkciou)

Artritída

• Amoxicilín 500 mg perorálne 4-krát denne alebo 1 g perorálne každých 8 hodín a probenecid 500 mg orálne 4-krát denne počas 30 dní (ak nie sú žiadne neurologické lézie)
• Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 30 dní (ak nie sú žiadne neurologické lézie)
• Ceftriaxón 2,0 g IV raz denne 14-28 dní
• Penicilín G 20 miliónov jednotiek iv raz denne 14-28 dní

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Chronická atrofická akrodermitída

• Amoxicilín 1 g perorálne 1 denne 30 dní
• Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 30 dní (ak nie sú žiadne neurologické lézie)

1. Tehotné ženy môžu dostať amoxicilín 500 mg / kg trikrát denne počas 21 dní. Žiadna liečba sa nevyžaduje u tehotných žien, ktoré sú séropozitívne, ale nemajú klinické príznaky.
2. Bez neurologických, srdcových a kĺbových zranení. Pre skorú Lyme chorobu, obmedzený na jednoduchý migračný erytém, stačí 10 dní. Optimálna dĺžka liečby nie je známa. Neexistujú kontrolované klinické štúdie dlhšie ako 4 týždne na akékoľvek neurologické prejavy lymskej choroby.

Symptomatická liečba Lymskej choroby je založená na použití NSAID. Kompletný srdcový blok môže vyžadovať umelý kardiostimulátor. Pri výraznom napučaní kolenného kĺbu sa z tekutiny odvádza; odporúča sa používať barle. Ak je artritída antibiotika kolenného kĺbu neúčinná, artroskopická synovektómia môže poskytnúť dobré výsledky.

[13], [14], [15], [16]

Ako zabrániť Lyme chorobe?

Lymskej chorobe sa dá zabrániť prevenciou kŕčov kliešťov v endemických oblastiach. Nymfy z roztočov, ktoré infikujú ľudí, sú extrémne malé a je ťažké ich vidieť. Akonáhle sa na koži rozdrví roztoč niekoľko dní. Prenos B. Burgdorferi sa vyskytuje vtedy, keď je kliešť na mieste uhryznutia dlhšie ako 36 hodín, čo je veľmi dôležité pre jeho vyhľadanie a odstránenie.

Jediná perorálna dávka doxycyklínu v dávke 200 mg znižuje pravdepodobnosť výskytu Lymej choroby, ale mnohí klinickí lekári túto liečbu neodporúčajú alebo ju používajú len u pacientov s roztočmi. Ak je známe, že došlo k uhryznutiu, pacient by mal byť poučený o potrebe sledovať miesto uhryznutia a keď sa objaví vyrážka, obráťte sa na lekára; je oveľa ťažšie rozhodnúť, čo robiť s pacientom pri absencii informácií o uhryznutí.

Vakcíny nemajú dostatočný účinok, a preto sú vyradené z predaja.