Makroglobulinémia

Makroglobulinémia (primárna makroglobulinémia; Waldenstromova makroglobulinémia) je malígne ochorenie plazmatických buniek, pri ktorom B bunky produkujú veľké množstvo monoklonálneho IgM. Medzi prejavy patrí hyperviskozita, krvácanie, opakujúce sa infekcie a generalizovaná adenopatia. Diagnóza vyžaduje vyšetrenie kostnej drene a meranie M-proteínu. Liečba zahŕňa plazmaferézu na hyperviskozitu a systémovú liečbu alkylačnými látkami, glukokortikoidmi, nukleozidovými analógmi alebo rituximabom.

Makroglobulinémia je klinicky viac podobná lymfoproliferatívnemu ochoreniu ako myelómu a iným ochoreniam plazmatických buniek. Príčina ochorenia nie je známa. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy. Medián veku je 65 rokov.

Makroglobulinémia sa vyvíja u 12 % pacientov s monoklonálnou gamapatiou. Pri iných ochoreniach sa môže tvoriť veľké množstvo monoklonálneho IgM, čo spôsobuje prejavy podobné makroglobulinémii. Malé množstvá monoklonálneho IgM sú prítomné v sére 5 % pacientov s B-bunkovým non-Hodgkinovým lymfómom, v takom prípade sa nazýva makroglobupinemický lymfóm. Okrem toho sa monoklonálny IgM niekedy zisťuje u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou alebo inými lymfoproliferatívnymi poruchami.

Mnohé klinické prejavy makroglobulinémie sú spôsobené veľkým množstvom monoklonálnych IgM s vysokou molekulovou hmotnosťou cirkulujúcich v plazme. Niektoré z týchto proteínov sú protilátky proti autológnym IgG (reumatoidný faktor) alebo I antigénom (studené aglutiníny) a približne 10 % tvoria kryoglobulíny. Sekundárna amyloidóza sa vyskytuje u 5 % pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky makroglobulinémie

Väčšina pacientov je asymptomatická, ale mnohí majú prejavy hyperviskozitného syndrómu: slabosť, únava, krvácanie slizníc a kože, poruchy zraku, bolesti hlavy, príznaky periférnej neuropatie a iné neurologické poruchy. Zvýšený objem plazmy môže prispieť k rozvoju srdcového zlyhania. Vyskytuje sa citlivosť na chlad, Raynaudov fenomén a opakované bakteriálne infekcie. Pri vyšetrení sa môže zistiť generalizovaná lymfadenopatia, hepatosplenomegália a purpura. Pre hyperviskozitný syndróm sú charakteristické kongestívne, zúžené retinálne žily. V neskorších štádiách sa v sietnici zisťujú krvácania, exsudát, mikroaneuryzmy a edém papily zrakového nervu.

Diagnóza makroglobulinémie

Makroglobulinémiu možno predpokladať u pacientov s príznakmi hyperviskozity alebo inými typickými prejavmi, najmä pri anémii. Ochorenie sa však často diagnostikuje náhodne, keď sa počas proteínovej elektroforézy deteguje M-proteín a jeho príslušnosť k IgM sa preukáže imunofixáciou. Laboratórne vyšetrenie zahŕňa súbor testov na detekciu ochorení plazmatických buniek, ako aj stanovenie kryoglobulínov, reumatoidného faktora, studených aglutinínov, koagulačné testy a priamy Coombsov test.

Typickými prejavmi sú mierna normocytová, normochrómna anémia, výrazná aglutinácia a veľmi vysoká sedimentácia erytrocytov (ESR). Niekedy je prítomná leukopénia, relatívna lymfocytóza a trombocytopénia. Môžu byť prítomné kryoglobulíny, reumatoidný faktor alebo studené aglutiníny. V prítomnosti studenej aglutinácie je priamy Coombsov test zvyčajne pozitívny. Môžu byť prítomné rôzne poruchy koagulácie a funkcie krvných doštičiek. Rutinná krvná analýza môže byť falošne chybná v prítomnosti kryoglobulinémie alebo výraznej hyperviskozity. Normálne hladiny imunoglobulínov sú znížené u polovice pacientov.

Imunofixačná elektroforéza močového koncentrátu často ukazuje monoklonálne ľahké reťazce (zvyčajne κ), ale výrazná Bence-Jonesova proteinúria zvyčajne nie je prítomná. Vyšetrenie kostnej drene odhalí rôzne zvýšené hladiny plazmatických buniek, lymfocytov, plazmacytoidných lymfocytov a mastocytov. PAS-pozitívny materiál sa občas nachádza v lymfoidných bunkách. Biopsia lymfatických uzlín sa vykonáva, keď je kostná dreň normálna a často vykazuje difúzny, dobre diferencovaný alebo lymfoplazmocytový lymfóm. Na potvrdenie hyperviskozity sa stanovuje viskozita séra, ktorá je zvyčajne vyššia ako 4,0 (normálna 1,4 – 1,8).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba makroglobulinémie

Makroglobulinémia často nevyžaduje liečbu po mnoho rokov. Ak je prítomná hyperviskozita, liečba sa začína plazmaferézou, ktorá rýchlo upraví poruchy koagulácie a neurologické poruchy. Kúry plazmaferézy je často potrebné opakovať.

Dlhodobá liečba perorálnymi alkylačnými látkami je indikovaná na zmiernenie symptómov, ale môže byť spojená s myelotoxicitou. Nukleozidové analógy (fludarabín a 2-chlórdeoxyadenozín) indukujú odpoveď u väčšiny novodiagnostikovaných pacientov. Rituximab môže znížiť nádorovú záťaž bez potlačenia normálnej hematopoézy.

Prognóza makroglobulinémie

Priebeh ochorenia je variabilný s mediánom prežitia 7 až 10 rokov. Vek nad 60 rokov, anémia a kryoglobulinémia zhoršujú prognózu prežitia.