Makroglobulinémia

Makroglobulinémia (primárna makroglobulinémia, Waldenstromova makroglobulinémia) je malígne ochorenie plazmatických buniek, pri ktorom B bunky produkujú veľké množstvá monoklonálnych IgM. Manifestácia ochorenia zahŕňa zvýšenú viskozitu krvi, krvácanie, recidivujúce infekcie a generalizovanú adenopatiu. Na diagnostiku je potrebné študovať kostnú dreň a definíciu M-proteínu. Liečba zahŕňa plazmaferézu s hyperviskozitou a systémovú terapiu s alkylačnými liečivami, glukokortikoidmi, nukleozidovými analógmi alebo rituximabom.

Makroglobulinémia je klinicky viac podobná lymfoproliferatívnemu ochoreniu než myelóm a iné ochorenia plazmatických buniek. Príčina ochorenia nie je známa. Muži sú chorí častejšie ako ženy. Stredný vek je 65 rokov.

Makroglobulinémia sa vyvíja u 12% pacientov s monoklonálnou gammapatiou. Veľké množstvo monoklonálnych IgM sa môže produkovať pri iných ochoreniach, čo spôsobuje prejavy podobné makroglobulinémii. Malé množstvo monoklonálneho IgM je prítomné v sére u 5% pacientov s B-bunkovým non-Hodgkinovým lymfómom, v týchto prípadoch sa nazýva makroglobubinemický lymfóm. Okrem toho sa niekedy deteguje monoklonálny IgM u pacientov s chronickou lymfocytárnou leukémiou alebo inými lymfoproliferatívnymi ochoreniami.

Mnoho klinických prejavov makroglobulinémie je spôsobené veľkým množstvom vysokomolekulárnych monoklonálnych IgM, ktoré cirkulujú v plazme. Niektoré z týchto proteínov sú protilátky proti autológnemu IgG (reumatoidný faktor) alebo I antigénom (studené aglutiníny), okolo 10% sú kryoglobulíny. Sekundárna amyloidóza sa vyskytuje u 5% pacientov.

[1], [2], [3], [4], [5],

Symptómy makroglobulinémie

U väčšiny pacientov je choroba asymptomatická, ale mnoho pacientov má príznaky syndrómu hyperviskozite: slabosť, únava, krvácanie slizníc a kože, rozmazané videnie, bolesti hlavy, príznaky periférnej neuropatie a ďalších neurologických porúch. Zvýšený objem plazmy môže prispieť k rozvoju zlyhania srdca. Existuje citlivosť na chlad, fenomén Raynaud a recidivujúce bakteriálne infekcie. Pri vyšetrení sa môže zistiť generalizovaná lymfadenopatia, hepatosplenomegalia a purpura. Stagnujúce, zúžené žily sietnice sú charakteristické pre hyperviskózny syndróm. V neskorších štádiách krvácanie do sietnice stanovené, exsudátu, microaneurysms a opuch papily zrakového nervu.

Diagnóza makroglobulinémie

Podozrenie na makroglobulinémiu je možné u pacientov s príznakmi hyperviskozity alebo iných typických prejavov, najmä v prítomnosti anémie. Avšak ochorenie je často diagnostikované náhodne, keď proteínová elektroforéza odhaľuje M-proteín a keď imunofiksatsii preukáže svoju príslušnosť k IgM. Laboratórne vyšetrenia obsahuje sadu testov pre určenie ochorenia plazmatických buniek, a stanovenie kryoglobuliny reumatoidnej faktor, za studena aglutiníny, koagulačných testov a priamy Coombsov test.

Typickými prejavmi sú mierna normocytárna, normochromická anémia, výrazná aglutinácia a veľmi vysoká ESR. Niekedy sa vyskytuje leukopénia, relatívna lymfocytóza a trombocytopénia. Môžu byť prítomné kryoglobulíny, reumatoidné faktory alebo studené aglutiníny. Pri prítomnosti studenej aglutinácie je priamy test Coombs zvyčajne pozitívny. Môžu sa vyskytnúť rôzne poruchy funkcie koagulácie a trombocytov. V prítomnosti kryoglobulinémie alebo ťažkej hyperviskosity môžu rutinné krvné testy priniesť nepravdivé výsledky. Úroveň normálnych imunoglobulínov je znížená u polovice pacientov.

Elektroforéza s imunofixáciou močového koncentrátu často preukazuje prítomnosť monoklonálnych ľahkých reťazcov (obvykle k), ale zvyčajne neexistuje výrazná Bens-Jonesová proteinúria. Pri štúdiu kostnej drene sa zistilo zvýšenie obsahu plazmových buniek rôznych stupňov, lymfocytov, plazmacytoidných lymfocytov a žírnych buniek. Pravidelne sa v lymfoidných bunkách deteguje PAS-pozitívny materiál. Biopsia lymfatických uzlín sa uskutočňuje v normálnom zobrazení kostnej drene a často zobrazuje obraz difúzneho, dobre diferencovaného alebo lymfoplasmocytárneho lymfómu. Viskozita séra je určená na potvrdenie hyperviskozity, ktorá je zvyčajne väčšia ako 4,0 (norma 1,4-1,8).

[6], [7], [8], [9], [10]

Liečba makroglobulinémie

Často sa liečba makroglobulinémie nevyžaduje už mnoho rokov. V prítomnosti hyperviskozity začína liečba plazmaferézou, ktorá rýchlo eliminuje porušenie koagulačných a neurologických porúch. Kurzy plazmaferézy sa často musia opakovať.

Dlhodobá liečba perorálnymi alkylačnými látkami je indikovaná na zníženie symptómov, ale môže byť sprevádzaná myelotoxicitou. Analógy nukleozidov (fludarabín a 2-chlórdeoxyadenozín) spôsobujú odpoveď u väčšiny novo diagnostikovaných pacientov. Použitie rituximabu môže znížiť hmotnosť nádoru bez potlačenia normálnej hematopoézy.

Prognóza makroglobulinémie

Priebeh ochorenia sa mení s mediánom prežitia 7 až 10 rokov. Vek nad 60 rokov, anémia, kryoglobulinémia zhoršujú prognózu prežitia.