Megaloblastické anémie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Megaloblastické anémie sú výsledkom nedostatku vitamínu B12 a folátu _. Neúčinná hematopoéza postihuje všetky bunkové línie, najmä však erytroidnú líniu. Diagnóza je založená na kompletnom krvnom obraze a periférnom krvnom nátere, ktoré ukazujú makrocytárnu anémiu s anizocytózou a poikilocytózou, veľké oválne červené krvinky (makroovalocyty), hypersegmentáciu neutrofilov a retikulocytopéniu. Liečba je zameraná na odstránenie základnej príčiny.

Makrocyty sú zväčšené červené krvinky (MCV > 95II). Makrocytové červené krvinky sa nachádzajú pri rôznych ochoreniach, z ktorých mnohé nie sú spojené s megaloblastózou a rozvojom anémie. Makrocytóza môže byť spôsobená megaloblastmi alebo inými zväčšenými červenými krvinkami. Megaloblasty sú veľké jadrové prekurzory červených krviniek, ktoré obsahujú nekondenzovaný chromatín. Megaloblastóza predchádza rozvoju makrocytovej anémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny megaloblastická anémia

Najčastejšou príčinou interregionálnej hematopoézy je porucha využitia vitamínu B12 _alebo kyseliny listovej. Medzi ďalšie príčiny patrí užívanie liekov (zvyčajne cytostatík alebo imunosupresív), ktoré narúšajú syntézu DNA, a menej často metabolické ochorenia. V niektorých prípadoch nie je etiológia megaloblastózy známa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenézy

Megaloblastická hematopoéza je výsledkom poruchy syntézy DNA, čoho výsledkom sú veľké bunky s veľkými jadrami. Všetky bunkové línie vykazujú poruchu dozrievania, pri ktorej cytoplazmatické dozrievanie predbieha dozrievanie jadra, čo má za následok, že megaloblasty sa objavujú v kostnej dreni skôr, ako sa zmenia v krvi. Porucha hematopoézy spôsobuje smrť buniek kostnej drene, čím sa erytropoéza znefunkční, a nepriamu hyperbilirubinémiu a hyperurikémiu. Keďže porucha dozrievania postihuje všetky bunkové línie, je prítomná retikulocytopénia, pričom leukopénia a trombocytopénia sa objavujú neskôr. V krvnom obehu sa objavujú veľké oválne červené krvinky (makroovalocyty). Charakteristické sú hypersegmentované polymorfonukleárne neutrofily, ktorých mechanizmus nie je jasný.

[ 11 ], [ 12 ]

Príznaky megaloblastická anémia

Anémia sa vyvíja postupne a môže byť asymptomatická, kým sa neprejaví výrazne. Nedostatok vitamínu B12 _môže viesť k prejavom neurologických symptómov vrátane periférnej neuropatie, demencie a subakútnej kombinovanej degenerácie. Nedostatok kyseliny listovej môže spôsobiť hnačku, glositídu a úbytok hmotnosti.

Väčšina makrocytárnych (MCV > 95 fl/bunku) anémií je interregionálnych. Nemegaloblastická makrocytóza sa vyskytuje v rôznych klinických stavoch, z ktorých nie všetky sú jednoznačné. Anémia sa zvyčajne vyvíja mechanizmami nezávislými od makrocytózy. Makrocytóza spôsobená nadmernou membránou červených krviniek sa vyskytuje u pacientov s chronickým ochorením pečene, pri ktorom je narušená esterifikácia cholesterolu. Makrocytóza s MCV 95 až 105 95A/bunku sa vyskytuje pri chronickom alkoholizme bez nedostatku folátu. Mierna makrocytóza sa vyskytuje pri aplastickej anémii, najmä počas rekonvalescencie. Makrocytóza je tiež typická pre myeloidnú dyspláziu. Pretože červené krvinky po opustení kostnej drene podliehajú modifikácii tvaru v slezine, makrocytóza sa môže vyskytnúť po splenektómii, hoci tieto zmeny nie sú spojené s anémiou.

_{U pacientov s makrocytárnou anémiou, u ktorých} bol testovaním vylúčený nedostatok vitamínu B12 a folátu, existuje podozrenie na nemegaloblastickú makrocytózu. Makroovalocyty v nátere periférnej krvi a zvýšená RDW, ktoré sú typické pre klasickú megaloblastickú anémiu, môžu chýbať. Ak je nemegaloblastická makrocytóza klinicky nevysvetliteľná (napr. pri aplastickej anémii, chronickom ochorení pečene alebo požívaní alkoholu) alebo ak existuje podozrenie na myelodyspláziu, mali by sa vykonať cytogenetické vyšetrenia a vyšetrenie kostnej drene, aby sa vylúčila myelodysplázia. Pri nemegaloblastickej makrocytóze sa megaloblasty v kostnej dreni nezistia, ale pri myelodysplázii a pokročilom ochorení pečene sú charakteristické megaloblastoidné prekurzory červených krviniek s hustými chromatínovými kondenzátmi, ktoré sa líšia od bežných tenkých filamentov charakteristických pre megaloblastické anémie.

Diagnostika megaloblastická anémia

Megaloblastická anémia je podozrenie na anémiu s makrocytárnymi indexmi červených krviniek. Diagnóza je zvyčajne založená na vyšetrení periférneho krvného náteru. V kompletnom obraze anémie je prítomná makrocytóza s MCV > 100fl. V nátere sa pozoruje ovalocytóza, anizocytóza a poikilocytóza. Hodnota disperzie červených krviniek podľa objemu (RDW) je vysoká. Často sa nachádzajú Howell-Jollyho telieska (jadrové fragmenty). Stanovuje sa retikulocytopénia. Hypersegmentácia granulocytov sa vyvíja skoro, neutropénia neskôr. V závažných prípadoch je bežná trombocytopénia a krvné doštičky môžu mať abnormality vo veľkosti a tvare. V nejasných prípadoch by sa malo vykonať vyšetrenie kostnej drene.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liečba megaloblastická anémia

Pred liečbou sa musí zistiť príčina anémie. Ak sa zistí megaloblastická anémia, predpokladá sa nedostatok vitamínu B12 alebo folátu. Ak sú vyšetrenia periférnej krvi a kostnej drene nedostatočné, musia sa stanoviť hladiny vitamínu B12 _a folátu _.

Liečba závisí od príčiny anémie. Lieky, ktoré spôsobujú megaloblastické stavy, sa majú vysadiť alebo sa má znížiť dávka.